Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTY tại bệnh viện Đại học

Y Dược TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 8 năm 2014

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến yên (UTY) đã trải qua phẫu thuật nội soi lấy u qua xương bướm tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2023.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, vì nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hàng loạt ca nên phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến hết thời gian nghiên cứu và số lượng mẫu lớn hơn 30 ca Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều được đưa vào mẫu nghiên cứu

@ Bệnh nhân được chẩn đoán UTY dựa vào các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng Chỉ định phẫu thuật như sau:

Luận án tiến sĩ Y học

 UTY tiết prolactin: theo tác giả Jane và Laws [51], chỉ định phẫu thuật được đặt ra trong các trường hợp:

Không đáp ứng với điều trị thuốc Không chịu được các tác dụng phụ của điều trị thuốc

Bệnh nhân từ chối việc điều trị thuốc kéo dài

Đột quỵ TY là một tình trạng nghiêm trọng, trong đó u có nang không đáp ứng với điều trị thuốc U này xâm lấn nhiều vào cấu trúc xung quanh và có nguy cơ cao gây dò dịch não tủy do sự co rút nhanh của khối u khi điều trị Việc giảm thể tích u đóng vai trò hỗ trợ quan trọng, giúp tăng hiệu quả của các phương pháp điều trị như thuốc và xạ trị.

Phụ nữ mong muốn có thai, để làm giảm nguy cơ u lớn do thai kỳ

Khối choáng chổ hiện diện trong thai kỳ

 Bệnh Cushing nguyên phát (UTY tiết ACTH)

 UTY tiết hormone kích thích tuyến giáp

 UTY không chức năng có triệu chứng chèn ép

@ Được phẫu thuật lấy u bằng phương pháp nội soi qua XB, có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến của tuyến yên.

Biến số nghiên cứu

2.3.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu

Tuổi được xác định theo năm tròn, dựa trên năm sinh thực tế, có thể khác với ngày sinh trong giấy tờ Nếu không nhớ hoặc không biết năm sinh chính xác, có thể tham khảo năm âm lịch và chuyển đổi sang năm dương lịch.

Thời gian khởi bệnh là khoảng thời gian tính từ khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện cho đến khi bệnh nhân nhập viện, được đo bằng đơn vị tháng.

Tiền sử phẫu thuật UTY: là tình trạng bệnh nhân có hay không có phẫu thuật UTY trước đó

Bệnh nhân nhập viện lần này chủ yếu do các triệu chứng gây ra bởi khối u tuyến yên, bao gồm đau đầu, giảm thị lực và liệt vận nhãn, do khối u chèn ép các cấu trúc xung quanh.

Rối loạn nội tiết có thể gây ra nhiều triệu chứng và hội chứng như mất kinh, rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa, vô kinh, to cực, hội chứng Cushing, suy giảm tình dục và suy tuyến yên Những vấn đề này ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Các biến số xét nghiệm hóa sinh trước và sau phẫu thuật bao gồm các giá trị nội tiết như cortisol máu, cortisol nước tiểu 24 giờ, ACTH, fT3, fT4, TSH, LH, FSH, testosterone, estradiol, prolactin, GH, IGF-1 và điện giải đồ Những giá trị này được so sánh với khoảng giá trị bình thường của từng xét nghiệm để đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân.

Các biến số về hình ảnh học bao gồm các giá trị liên quan đến kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u, và các đặc điểm tín hiệu của khối u trên chuỗi xung T1, T2 và T1 có cản từ.

 Kích thước u: được phân độ theo tác giả Ludecke [61], chia UTY thành 4 độ dựa vào đường kính lớn nhất của u

 T1: đường kính lớn nhất của u < 10 mm

 T2: đường kính lớn nhất của u 10 -20 mm

 T3: đường kính lớn nhất của u 21 -30 mm

 T4: đường kính lớn nhất của u > 30 mm

 Mức độ xâm lấn: là các dạng xâm lấn của UTY trên hình ảnh CHT[61]

 Xâm lấn xuống hố yên

 Xâm lấn hố yên và xoang hang

 Xâm lấn hố yên và lên trên

 U lan rộng cả ba hướng

 Đặc điểm tín hiệu u ghi nhận trên hình ảnh CHT với chuỗi xung T1:

 Đặc điểm tín hiệu u ghi nhận trên hình ảnh CHT với chuỗi xung T2:

Trong quá trình phẫu thuật, các biến số quan trọng cần được chú ý bao gồm thời gian thực hiện phẫu thuật, mật độ tổ chức u được ghi nhận và các biến chứng có thể xảy ra trong suốt quá trình mổ.

 Thời gian phẫu thuật: được tính thời điểm phẫu thuật viên bắt đầu mổ cho đến khi kết thúc cuộc mổ

 Mật độ tổ chức u: là tính chất mô u mà phẫu thuật viên ghi nhận trong lúc mổ; gồm: mềm – dễ lấy, xơ dai, hay có máu đen loãng

 Các biến chứng xảy ra trong lúc mổ: chảy máu, chảy dịch não tủy

Các biến số về biến chứng sau phẫu thuật: là những tình trạng lâm sàng không mong muốn xảy ra sau cuộc mổ và liên quan đến cuộc mổ:

Đái tháo nhạt là một tình trạng bệnh lý được chẩn đoán khi người bệnh tiểu nhiều với thể tích nước tiểu vượt quá 250ml/giờ, tỉ trọng nước tiểu dưới 1,003, hoặc độ thẩm thấu nước tiểu thấp hơn 200 mOsm/L Ngoài ra, nồng độ natri trong huyết tương thường ở mức bình thường hoặc có thể tăng cao.

 Nặng thêm về rối loạn thị giác

 Các biến chứng về mũi: mất mùi, viêm xoang bướm, chảy máu mũi, tê môi và răng hàm trên

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật bao gồm kết quả xét nghiệm nội tiết, đánh giá thị lực, kết quả hình ảnh chụp CHT về khối u, và thời gian nằm viện.

 Thời gian nằm viện: tính bằng ngày, là hiệu của thời điểm xuất viện – thời điểm nhập viện

 Thị lực: bệnh nhân được khám lâm sàng và đánh giá thị lực so với trước mổ tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng

 Thị lực cải thiện so với trước mổ

 Thị lực không thay đổi so với trước mổ

 Thị lực giảm so với trước mổ

Kết quả lấy u trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ (CHT) cho thấy bệnh nhân đã được chụp CHT sau khi tiêm thuốc cản từ vào các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật, nhằm đánh giá mức độ lấy u.

 Chỉ sinh thiết: lấy được < 50% u

 Lấy u bán phần: lấy được > 50% u

 Lấy u hoàn toàn: không thấy u trên CHT

Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

Tuổi Liên tục Tính bằng hiệu năm hiện tại- năm sinh dương lịch

Tiền căn phẫu thuật UTY

Lý do nhập viện Danh định Là lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện lần này

Liên tục Tính bằng tháng, hiệu của thời điểm hiện tại - thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Đau đầu Nhị biến 1 Có

Rối loạn thị giác Nhị biến 1 Có

Tiết sữa Nhị biến 1 Có

To cực Nhị biến 1 Có

Suy tuyến yên Nhị biến 1 Có

Liệt vận nhãn Nhị biến 1 Có

Các loại rối loạn thị giác

Danh định 1 Giảm thị lực

Các xét nghiệm hóa sinh trước và sau phẫu thuật

Liên tục Giá trị xét nghiệm Bảng câu hỏi

Kích thước u Danh định Theo phân loại tác của giả

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

4 T4 Mức độ xâm lấn Danh định 1 Không xâm lấn

2 Xâm lấn xuống hố yên

4 Xâm lấn hố yên và xoang hang

5 Xâm lấn hố yên và lên trên

6 U lan rộng cả ba hướng

Bảng câu hỏi Đặc điểm tín hiệu u

Danh định 1 Tín hiệu thấp

Liên tục Tính bằng phút, hiệu của thời điểm kết thúc cuộc mổ - thời điểm bắt đầu phẫu thuật

Danh định 1 Mềm – dễ lấy

Bảng câu hỏi Được đánh giá bởi phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật Các biến chứng trong lúc mổ

Bảng câu hỏi Được đánh giá bởi

4 Khác phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật

Xử trí trong mổ Danh định 1 Nhét mèche mũi

Các biến chứng sau phẫu thuật

Danh định 1 Đái tháo nhạt

6 Nặng thêm về rối loạn thị giác

7 Các biến chứng về mũi

Bảng câu hỏi Đái tháo nhạt sau mổ

Rò dịch não tủy sau mổ

Viêm màng não sau mổ

Xuất huyết não sau mổ

Tử vong sau mổ Nhị biến 1 Có

Nặng thêm về rối loạn thị giác

Các biến chứng về mũi

4 Tê môi và hàm trên

Thị lực tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng

Danh định 1 Thị lực cải thiện so với trước mổ

2 Thị lực không thay đổi so với trước mổ

3 Thị lực giảm so với trước mổ

Kết quả lấy u trên hình ảnh

CHT tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng

Danh định 1 Chỉ sinh thiết: lấy được < 50% u

2 Lấy u bán phần: lấy được > 50% u

3 Lấy u hoàn toàn: không thấy u trên CHT

Phương pháp tiến hành

Sau khi đã được thông qua đề cương nghiên cứu tại Hội đồng khoa học của trường Tiến hành các bước như sau:

Thông qua Hội đồng khoa học của bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định là nơi tiến hành nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đều được khảo sát bệnh sử và tiến hành khám lâm sàng kỹ lưỡng Các biến số lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học được đánh giá theo mẫu bệnh án đã được thiết lập sẵn Xét nghiệm nội tiết được thực hiện tại khoa Nội tiết của bệnh viện để đảm bảo độ chính xác và đáng tin cậy.

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và không có tiêu chí loại trừ sẽ được chỉ định điều trị phẫu thuật, trong đó sẽ được giải thích và giới thiệu về nghiên cứu Thảo luận sẽ bao gồm chỉ định phẫu thuật, phương pháp thực hiện, tỷ lệ thành công, khả năng biến chứng và theo dõi sau phẫu thuật Đánh giá khả năng tuân thủ của bệnh nhân và giải thích bản đồng thuận là rất quan trọng, giúp bệnh nhân hiểu rõ ưu nhược điểm của phương pháp điều trị Các bước tiến hành cụ thể sẽ được thực hiện theo quy trình đã định.

2.4.1 Thu thập các dữ liệu lâm sàng trước phẫu thuật

Dữ liệu lâm sàng bao gồm thông tin về tuổi tác, giới tính, thời gian khởi phát bệnh, lý do nhập viện, tiền sử phẫu thuật ung thư tuyến yên (UTY), các triệu chứng do khối u gây chèn ép, và các hội chứng lâm sàng liên quan đến rối loạn nội tiết.

2.4.2 Thu thập các dữ liệu cận lâm sàng trước phẫu thuật

Data on pre-surgical tests including blood cortisol, 24-hour urine cortisol, ACTH, fT3, fT4, TSH, LH, FSH, testosterone, estradiol, prolactin, GH, IGF-1, and electrolyte levels were collected using a pre-existing data collection table.

Bệnh nhân được chụp CHT có tiêm chất cản từ, đánh giá tín hiệu u trên chuỗi xung T1, T2 và T1 sau tiêm chất cản từ

2.4.3 Thu thập các dữ liệu trong lúc phẫu thuật

Trong lúc phẫu thuật, xác định tính chất u, ghi nhận các biến chứng rò dịch não tủy, chảy máu, nhét mèche mũi và thời gian phẫu thuật

Mô u được gửi đọc giải phẫu bệnh lý tại khoa Giải phẫu bệnh

Phương pháp mổ theo tác giả De Divitiis và Cappabianca gồm các giai đoạn sau:

Hình 2.1: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan

(a): vách ngăn mũi, (b): lỗ mũi sau, (c): thành trước XB,

(d): cuốn mũi giữa, (e): cuốn mũi dưới

Hình 2.2: Giai đoạn khoang mũi

(a) đẩy cuốn mũi giữa ra ngoài, (b) lỗ bướm đã được xác định

Vách ngăn mũi Cuốn mũi giữa

Hình 2.3: Bộc lộ thành trước XB

Hình 2.4: Lấy đi thành trước XB x x

Hình 2.5: Lấy đi thành sau XB bằng Kerrison và hình ảnh sau khi mở rộng thành sau

(a): thành sau XB, (b): màng cứng

Hình 2.6: Lấy u bằng thìa nạo vòng a b

Hình 2.7: Lấy u bằng thìa nạo vòng và hình ảnh khi lấy hết u

2.4.5 Đánh giá kết quả sau mổ Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân (đau đầu, rối loạn thị giác, rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa, liệt vận nhãn, thiểu năng tình dục, suy tuyến yên), kết quả xét nghiệm nội tiết khi xuất viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm Đánh giá các biến chứng sau mổ và lâu dài: tử vong, xuất huyết hố mổ, đái tháo nhạt, viêm màng não, rò dịch não tủy, biến chứng về mũi

CHT được thực hiện trong 3 tháng đầu, sau đó là 1 năm và tiếp theo mỗi năm hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tái phát Đánh giá kết quả sau khi lấy u trên CHT sẽ được thực hiện 3 tháng sau mổ.

 Chỉ sinh thiết: lấy được < 50% u

 Lấy u bán phần: lấy được > 50% u

Để đánh giá kết quả phẫu thuật u, cần đạt được mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn khối u, không còn thấy u trên hình ảnh chẩn đoán Đối với các khối u chế tiết, việc đánh giá sẽ dựa vào sự hồi phục của nội tiết tố so với mức trước phẫu thuật Tiêu chí đánh giá sự cải thiện bệnh lý sau mổ bao gồm các yếu tố liên quan đến tình trạng nội tiết và sự biến mất của triệu chứng.

 U tiết GH: mức GH < 2,5 ng/ml và IGF-1 bình thường theo tuổi

 U tiết prolactin: mức prolactin < 20 ng/ml ở phụ nữ và prolactin

 U tiết ACTH (bệnh Cushing): mức cortisol/máu buổi sáng trở về bình thường (5-25 mcg/dl) và nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu

24 giờ trở về bình thường (50-250 nmol/24 giờ)

Nồng độ FT3, FT4 và TSH trong máu cần trở về mức bình thường sau khi điều trị u tiết TSH Nếu còn u trên CHT sau mổ, bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị bằng xạ trị tia gamma Trong trường hợp tái phát, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật lại, có thể qua đường bụng hoặc qua sọ.

2.4.5 Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng:

Rò dịch não tủy có thể được phát hiện và xử lý trong quá trình phẫu thuật bằng cách đặt mỡ bít lỗ rò tại hố yên, kết hợp với dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng liên tục trong 7-10 ngày Đối với trường hợp rò dịch não tủy xuất hiện sau phẫu thuật, phương pháp điều trị cũng bao gồm dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng liên tục trong khoảng thời gian tương tự Dẫn lưu thắt lưng sẽ được rút khi không còn rò dịch não tủy Nếu tình trạng rò vẫn tiếp diễn, cần tiến hành phẫu thuật lại bằng nội soi qua mũi để bít lỗ rò.

Chảy máu trong lúc mổ: thường là chảy máu từ các tĩnh mạch gian xoang hang, xử trí bằng cách dùng spongel ép vào vị trí chảy máu

Viêm màng não được chẩn đoán thông qua việc chọc dò thắt lưng để lấy dịch não tủy, sau đó thực hiện các xét nghiệm sinh hóa, tế bào và cấy vi trùng Điều trị bệnh thường bao gồm kháng sinh theo phác đồ cụ thể tại các bệnh viện Nếu kết quả cấy vi trùng cho thấy dương tính, kháng sinh sẽ được điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ.

Luận án tiến sĩ Y học Đái tháo nhạt: theo dõi lượng nước tiểu Nếu lượng nước tiểu vượt quá

1 lít trong 4 giờ và tỷ trọng nước tiểu giảm còn 1,000 thì điều trị sớm bằng thuốc chống lợi niệu

Xuất huyết hố mổ có thể xảy ra ngay sau phẫu thuật hoặc sau một thời gian, với các triệu chứng như nhìn kém, nhức đầu sau hốc mắt và thay đổi tri giác Để đánh giá và theo dõi điều trị, cần thực hiện chụp CT-Scanner Biến chứng này thường gặp nhiều hơn khi khối u lớn, do đó việc lấy hết u là cách hiệu quả để phòng ngừa.

Viêm xoang bướm: được điều trị kháng sinh.

Vai trò của người nghiên cứu

Là người thu thập số liệu, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu tại

Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã hợp tác với Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong việc thu thập số liệu, với sự hỗ trợ của bác sĩ Trần Hoàng Ngọc Anh, giảng viên Bộ môn và Phó Trưởng khoa Ngoại Thần kinh.

Là phẫu thuật viên chính trực tiếp thực hiện tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dưới sự tư vấn của người hướng dẫn

Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót

Theo dõi tiến độ thu thập số liệu là rất quan trọng để kịp thời giải quyết các vướng mắc và sai sót trong quá trình thực hiện Cần đảm bảo việc lấy mẫu diễn ra thuận tiện cho đến khi đạt đủ kích thước mẫu cần thiết.

Quản lí hồ sơ nghiên cứu

Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu.

Xử lý và phân tích số liệu

Mỗi bảng câu hỏi sẽ được phân loại và gán mã số Chúng tôi sẽ kiểm tra mức độ hoàn tất, tính hợp lý và độ chính xác của dữ liệu Sau đó, dữ liệu sẽ được mã hóa theo quy ước cho từng biến số và nhập vào phần mềm SPSS 16.0.

Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa

 Biến số định tính: được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm

 Biến số định lượng: tính giá trị nhỏ nhất, lớn nhất, trung bình và độ lệch chuẩn

Để khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và sinh hóa máu với kết quả phẫu thuật, chúng tôi đã áp dụng phân tích đơn biến, sử dụng kiểm định Paired sample T-test và phép kiểm chi bình phương.

Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95% Mức ý nghĩa được chấp nhận với p30 mm) chiếm tỷ lệ 24,4% UTY nhỏ chỉ gặp trong 7% trường hợp

Có 42 (93,3%) trường hợp trong nhóm nghiên cứu, u xâm lấn vào các cấu trúc lân cận Dạng xâm lấn hố yên và lên trên là dạng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 42,2% U xâm lấn xoang hang có 10 trường hợp, chiếm tỷ lệ 22,2% Có 8 trường hợp (chiếm tỷ lệ 17,8%) u lớn xâm lấn xuống hố yên, lên trên vùng trên yên và cả xoang hang

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 19 trường hợp (42,2%) có tín hiệu thấp, 11 trường hợp (24,4%) có tín hiệu cao, 9 trường hợp (20,0%) có tín hiệu hỗn hợp và 6 trường hợp (13,3%) đồng tín hiệu với mô não Sau khi bơm thuốc tương phản, có đến 42 trường hợp (93,3%) cho thấy sự bắt thuốc.

Trong hình ảnh T2, có 26 trường hợp (57,8%) thể hiện tín hiệu cao, 7 trường hợp (15,6%) có tín hiệu thấp, 9 trường hợp (20,0%) có tín hiệu hỗn hợp, và 3 trường hợp (6,6%) đồng tín hiệu với mô não.

Về mối liên quan giữa loại u và kích thước u:

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa loại u và kích thước u

Tất cả các u không chế tiết trong nghiên cứu đều có kích thước lớn, với đường kính lớn nhất trên 10 mm Trong nhóm u có kích thước trên 30 mm (T4), 9/11 trường hợp (89,9%) là u không chế tiết Ngược lại, có 3 trường hợp u kích thước nhỏ (T1) và tất cả đều là u chế tiết Đối với nhóm u tiết GH, phần lớn là u kích thước lớn, với 7/8 trường hợp (87,5%) Tỷ lệ u kích thước lớn trong nhóm u tiết Prolactin đạt 75% (3/4 trường hợp).

Về mối liên quan giữa kích thước u và sự xâm lấn xoang hang: Bảng 3.8: Mối liên quan giữa kích thước u và sự xâm lấn xoang hang

Tổng Không Một bên Hai bên

Sau 24 tháng Không thay đổi Nặng thêm Cải thiện

Trong nhóm nghiên cứu có 11 trường hợp u xâm lấn XH Chúng tôi nhận thấy kích thước u có liên quan đến mức độ xâm lấn XH: 9 trường hợp

(chiếm tỷ lệ 30%) trong tổng số 30 trường hợp u có kích thước > 20 mm và chỉ 2 (13,3%) trường hợp trong tổng số 15 trường hợp có kích thước u

< 20 mm Có 1 trường hợp u xâm lấn XH hai bên, liên quan đến u có kích thước > 30 mm.

Kết quả phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều cải thiện triệu chứng khi xuất viện Theo dõi trong khoảng thời gian 3 tháng, 6 tháng,

12 tháng và 24 tháng, chúng tôi ghi nhận số bệnh nhân có triệu chứng cải thiện giảm dần, số bệnh nhân có triệu chứng không thay đổi tăng dần

Biểu đồ 3.1: Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật

Bảng 3.9: Kết quả phẫu thuật Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đặc điểm mô u trong lúc phẫu thuật

Cải thiện thị giác khi xuất viện

Cải thiện thị giác sau phẫu thuật 3 tháng

Luận án tiến sĩ Y học Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Hình ảnh chụp CHT sau 3 tháng

Tỷ lệ lấy toàn bộ u ở nhóm u chế tiết

Mức độ lấy u ở nhóm UTY không chế tiết

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 97,8% trường hợp u có mật độ mềm, dễ lấy trong phẫu thuật, trong khi chỉ 2,2% trường hợp có mật độ mô dai Đặc biệt, 26,7% trường hợp ghi nhận có máu đen loãng trong u, có khả năng liên quan đến chảy máu củ trong ung thư tuyến yên.

Tỷ lệ lấy hết u sau mổ 3 tháng trên hình ảnh CHT đạt được với tỷ lệ 80% Lấy bán phần u đạt 17,8% Chỉ có 1 trường hợp còn >50% u Đây là

Trong nghiên cứu tiến sĩ Y học, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật đối với các trường hợp u lớn lan lên vùng trên yên Do tính chất u xơ dai, chỉ có thể lấy phần u trong hố yên, trong khi phần u ở trên vùng trên yên được lấy qua đường mổ sọ Đối với nhóm u chế tiết, tỷ lệ lấy u toàn bộ đạt 80%, tuy nhiên, tỷ lệ này đối với u tiết GH chỉ đạt 62,5% (5/8 trường hợp), trong khi các loại u khác đều đạt tỷ lệ lấy toàn bộ là 100% Đối với nhóm u không chế tiết, tỷ lệ lấy toàn bộ u đạt 80% trong các trường hợp.

6 bệnh nhân (20%) CHT sau mổ 3 tháng ghi nhận còn u < 50% thể tích 3 (10%) trong số đó được điều trị tiếp tục bằng xạ trị Gamma knife

U tái phát xảy ra trong 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,7%, sau 1 và 2 năm phẫu thuật Cả 3 bệnh nhân đều mắc u tuyến yên không chế tiết và đã được phẫu thuật lại bằng phương pháp nội soi qua xương bướm.

Trong 24 trường hợp có rối loạn về thị giác trước phẫu thuật, 23 bệnh nhân có cải thiện triệu chứng sau 3 tháng, 1 trường hợp không cải thiện Đây là bệnh nhân có khối u lớn, tích chất u xơ dai nên trong lúc mổ không lấy được phần u lan lên vùng trên yên Đánh giá về rối loạn thị giác ở thời điểm

12 và 24 tháng sau phẫu thuật, có 4 trường hợp không cải thiện triệu chứng và

Hai bệnh nhân có tình trạng nghiêm trọng hơn đều liên quan đến việc tái phát u Phân tích bốn trường hợp không cải thiện rối loạn thị giác cho thấy những diễn biến phức tạp trong quá trình điều trị.

12 tháng và 24 tháng, chúng tôi ghi nhận tất cả các bệnh nhân này đều có tình trạng teo gai thị trước phẫu thuật

Trong nhóm nghiên cứu, chỉ có 3 (6,7%) trường hợp cần nhét mèche mũi sau mổ do chảy máu 93,3% bệnh nhân không cần nhét mèche mũi sau mổ

Bảng 3.10: Hướng điều trị tiếp theo sau 3 tháng Hướng điều trị tiếp theo Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Xạ trị với Gamma knife 4 8,9

Sau 3 tháng, có 4 bệnh nhân được điều trị tiếp theo bằng xạ trị dao Gamma do khối u còn lại trên CHT 14 (31,1%) trường hợp tiếp tục điều trị nội khoa là những bệnh nhân có các rối loạn nội tiết trước và sau mổ

@ Kết quả về mặt nội tiết sau phẫu thuật trong nhóm u chế tiết Bảng 3.11: Thay đổi nội tiết sau phẫu thuật ở nhóm u chế tiết

Loại u/thời gian Nồng độ chất nội tiết

3 tháng so với trước phẫu thuật

Loại u/thời gian Nồng độ chất nội tiết

U tiết ACTH – nồng độ cortisol máu (mcg/dl)

Trước phẫu thuật Bệnh nhân 1 15,50

U tiết ACTH – nồng độ cortisol NT/24 giờ (nmol/24 giờ)

Trước phẫu thuật Bệnh nhân 1 562,86

Sau 3 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng

Nhận xét: Ở nhóm u tiết prolactin: nồng độ prolactin máu giảm nhanh sau phẫu thuật và trở về bình thường ở thời điểm 12 tháng và 24 tháng sau phẫu thuật

Phẫu thuật làm giảm nồng độ prolactin trong máu, với sự giảm này có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm 3, 12 và 24 tháng sau phẫu thuật, với các giá trị p < 0.05 Đối với nhóm u tiết GH, nồng độ GH cũng giảm nhanh chóng ngay sau phẫu thuật.

Nồng độ GH giảm đáng kể sau phẫu thuật lấy u, với sự giảm này có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng (p < 0.05) Trong nhóm u tiết ACTH, có 2 trường hợp UTY tiết ACTH, cả hai đều biểu hiện bệnh lý Cushing mà không có triệu chứng đau đầu hay rối loạn thị giác Sau phẫu thuật, cả 2 bệnh nhân đều đạt được nồng độ cortisol/máu và cortisol nước tiểu/24h trở về giá trị bình thường.

Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 1 trường hợp u tiết TSH, kết quả cho thấy phẫu thuật giúp làm giảm và đưa giá trị TSH trở về bình thường.

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

3.6.1 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kích thước u và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng

Tất cả các trường hợp u tuyến giáp nhỏ, chúng tôi đã đạt tỷ lệ 100% trong việc lấy toàn bộ khối u sau phẫu thuật Tuy nhiên, đối với các khối u có kích thước lớn hơn 30 mm, tỷ lệ lấy toàn bộ khối u chỉ đạt 45,5% Phân tích bằng phép kiểm Chi bình phương cho thấy có mối liên hệ rõ ràng giữa kích thước khối u và tỷ lệ lấy hết khối u, với tỷ lệ thành công cao hơn ở nhóm khối u có kích thước ≤ 30 mm so với nhóm lớn hơn 30 mm (p=0.001).

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa sự xâm lấn xoang hang và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng

Tỷ lệ lấy hết u ở các trường hợp có xâm lấn xâm lấn XH chỉ đạt 36,4% (4/11), trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm không xâm lấn XH lên tới 94,1% Kết quả kiểm định Chi bình phương cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa sự xâm lấn XH và tỷ lệ lấy hết u, với tỷ lệ lấy hết u ở nhóm không xâm lấn XH cao hơn đáng kể so với nhóm có xâm lấn XH (p30 mm (p=0.001)

Nghiên cứu của Juraschka cho thấy rằng đối với UTY lớn và khổng lồ, đường kính lớn nhất của u (≥ 3 cm) và thể tích u (≥ 10 cm³) là yếu tố tiên lượng quan trọng, với mức độ lấy u có liên quan đến đường kính (R = 0,367, p = 0,002) Khi phân nhóm u theo đường kính (3 – 4 cm, 4 – 4,9 cm và ≥ 5 cm), có sự khác biệt thống kê về mức độ lấy u giữa các nhóm này (p = 0,04) Tương tự, nghiên cứu của Hofstetter cũng chỉ ra rằng đường kính u lớn nhất > 3 cm là yếu tố tiên lượng cho việc lấy toàn bộ u (p = 0,01).

Khái niệm UTY khổng lồ được nhiều tác giả trong y văn chấp nhận, dựa vào đường kính lớn nhất của u Wang và cộng sự cho thấy UTY khổng lồ chiếm tỷ lệ 10%, với tỷ lệ lấy toàn bộ u đạt 76%, cao hơn so với 47,2% của Komotar Tỷ lệ lấy toàn bộ u cao trong nhóm UTY khổng lồ của Wang được giải thích nhờ vào việc ứng dụng công nghệ hình ảnh trong mổ và hệ thống định vị thần kinh Hai hệ thống này được áp dụng cho tất cả các ca phẫu thuật UTY có kích thước lớn hơn 3 cm Ứng dụng công nghệ hình ảnh trong phẫu thuật UTY qua XB đã được báo cáo từ năm 2001.

Luận án tiến sĩ Y học hợp phẫu thuật UTY qua XB đã chỉ ra rằng, trong lần chụp CHT đầu tiên trong lúc mổ, chỉ có 10 bệnh nhân (34%) đạt mức độ lấy u tối ưu, trong khi 19 trường hợp còn sót u và tiếp tục được lấy u sau khi chụp CHT Phần u còn sót thường nằm ở vùng trên yên hoặc gần kề XH, và vị trí này được xác định rõ ràng qua hình ảnh CHT trong lúc mổ Tác giả kết luận rằng, việc ứng dụng CHT trong lúc mổ là an toàn và hợp lý, giúp đánh giá khách quan mức độ lấy u đối với UTY lớn trong phẫu thuật qua XB Nghiên cứu của Jane cũng khẳng định tính hiệu quả của CHT trong phẫu thuật UTY lớn qua XB.

CHT trong mổ làm gia tăng tỷ lệ lấy phần u còn lại khó khảo sát được dưới kính vi phẫu

Mức độ lấy u trong phẫu thuật UTY có mối liên hệ chặt chẽ với kích thước u, đóng vai trò là yếu tố dự đoán tiên lượng phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy thể tích u trước mổ cũng là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê với mức độ lấy u, đặc biệt khi thể tích u lớn hơn 10 cm³, điều này dự đoán khả năng cao của việc lấy bán phần u (p = 0,001).

Phân tích mối liên quan giữa yếu tố xâm lấn xung quanh (XH) và tỷ lệ lấy u cho thấy tỷ lệ lấy hết u ở nhóm không có xâm lấn XH cao hơn nhóm có xâm lấn XH (p

Tiêu đề	Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Qua Xoang Bướm Điều Trị U Tuyến Yên
Tác giả	Phạm Anh Tuấn
Người hướng dẫn	PGS.TS.Trương Văn Việt
Trường học	Bộ Giáo Dục Và Đào Tạo
Chuyên ngành	Ngoại Thần Kinh – Sọ Não
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2017

Định dạng
Số trang	152
Dung lượng	2,87 MB