Xác định tỷ kệ đtđtk ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 1 2010 – 6 2010

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố có tốc độ phát triển nhanh Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể đặc biệt đái tháo đường Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1-14%[20], [28] thai phụ, tuỳ theo vùng địa lý, theo chủng tộc Bệnh có xu hướng tăng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, có Việt Nam [2], [14], [15], [16] Đái tháo đường thai kỳ khơng chẩn đốn điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Trẻ sơ sinh có nguy bị hạ đường máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu vàng da; trẻ đến tuổi dậy dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp đường huyết đái tháo đường Nguy người mẹ tăng huyết áp đặc biệt đái tháo đường type II thực sau [30], [31], [44], [46], [49] Theo khuyến cáo hộ nghị quốc tế lần thứ ĐTĐTK Mỹ, phụ nữ có nguy cao bị ĐTĐTK người thừa cân, béo phì trước mang thai, người có tiền sử đẻ to, tiền sử gia đình ĐTĐ hệ Những phụ nữ có nguy cao bị ĐTĐTK cần sàng lọc chẩn đoán từ lần khám thai đầu tiên.Bởi khơng chẩn đoán điều trị, bệnh ĐTĐTK gây nhiều biến chứng cho mẹ thai nhi.Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu ĐTĐTK nhờ thai phụ có nguy cao chẩn đoán điều trị kịp thời tránh tai biến Tại Việt Nam, năm gần ĐTĐTK bắt đầu tác giả quan tâm Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi cộng nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3,6%[7] Năm 2002 – 2004 Tạ Văn Bình cộng bệnh viện Phụ sản Trung ương Phụ sản Hà Nội 5,7%[4] Theo tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cao 25,2% nhóm khơng có nguy cao 4,8% [16].Các nghiên cứu sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ vào tuần thứ 24 – 28, không phát sớm điều trị kịp thời ĐTĐTK cho thai phụ có nguy cao để tránh tai biến cho mẹ thai Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài “ Xác định tỷ kệ ĐTĐTK nhóm thai phụ có nguy cao bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2010 – 6/2010 ” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ có nguy cao Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose nhóm thai phụ nguy cao ĐTĐTK Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐINH NGHĨA Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) trình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai Định nghĩa áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hay cần điều chỉnh chế độ ăn diễn biến sau đẻ tồn ĐTĐ hay không[7], [12], [19], [48], [63] Những đa số trường hợp ĐTĐTK hết sau sinh Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước ( chưa phát ) xảy đồng thời với trình mang thai 1.2 ĐIỂM QUA LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK Vào đầu thể kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố trường hợp ĐTĐ phát thời kỳ mang thai Đó thai phụ 22 tuổi, mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ với triệu chứng khác như: khát nước,da khơ…được chẩn đốn ĐTĐ, điều trị chế độ ăn kiêng Thai phụ đủ tháng thai nhi chết đẻ cân nặng thai to > 4000g[35] Đến cuối thể kỷ 19, Matthews Ducan lần cơng bố cơng trình nghiên cứu ĐTĐ thai phụ hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882 Quan sát 22 lần mang thai 15 thai phụ có biểu đái nhiều, ơng nhận thấy có 13 thai nhi tử vong Tác giả nhận định rối loạn xuất mang thai ĐTĐ khái niệm cách đơn giản bất thường số lượng chất lượng nước tiểu Tới năm 1940 – 1950, nghiên cứu Mỹ Scotland khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài tác giả thời mang thai có thay đổi tính nhạy cảm với isulin Năm 1954 nghiên cứu bất thường chuyển hoá cacbohydrat thai phụ tiến hành Boston ( Hoa Kỳ ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucose lần sử dụng Năm 1964 O’Sullivan Mahan đưa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK dựa kết làm NPDNG 752 thai phụ Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK O’Sullivan Mahan dựa vào kết NPDNG uống 100g Hội phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng, uỷ ban quốc gia ĐTĐ Hoa Kỳ công bố tiêu chuẩn Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus ”; ĐTĐTK lần đưa Jorgen Pedersen năm 1967 Copenhagen định nghĩa ĐTĐTK thức công nhận hội nghị giới lần thứ ĐTĐTK Chicago năm 1980 Cũng năm 1980, tổ chức y tế giới lần đưa tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK Sau nhiều nghiên cứu chẩn đoán, điều trị, theo dõi ĐTĐTK nước giới công bố 1.3 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.3.1 Thế giới Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi khác tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc Tỷ lệ dao động từ 1% đến 14%[15], [19] Theo số nghiên cứu cho thấy phụ nữ da trắng, tỷ lệ ĐTĐTK thấp so với nhóm phụ nữ Ấn Độ thổ dân Canada Theo nghiên cứu Móe năm 1998 nhóm chủng tộc khác cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác rõ rệt bệnh có xu hướng gặp nhiều phụ nữ Châu Á Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu Mose[48] Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ ( % ) Người Úc 2114 6,1% Người Châu Âu 534 7,1 Người Thổ dân 20 5,0% Người đảo khu 21 9,5% Người Châu Á 90 12,2% Nhóm người khác 129 3,1% vực Thái Bình Dương 1.3.2 Việt Nam Năm 1999, Ngơ Thị Kim Phụng tiến hành nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK quận thành phố Hồ Chí Minh 3,9%[13] Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi cộng nghiên cứu 196 thai phụ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ ĐTĐTK 3,6%[5] Tới năm 2002 -2004, Tai Văn Bình cộng nghiên cứu 1611 thai phụ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ ĐTĐTK 5,7%[4] Năm 2007, Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu 415 thai phụ Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ ĐTĐTK 7,9%[6] Bảng 1.2: Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu Việt Nam Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (% ) N.T.K.Phụng 1999 Quận 4-TPHCM 3,9 N.T.K.Chi 2000 BV phụ sản HN 3,6 2002 – 2004 BV phụ sản HN 5,7 Tạ Văn Bình BV phụ sản TƯ N.T.P.Thảo 2007 BV Bạch mai 7,9 Vũ Bích Nga 2008 BV phụ sản TƯ 7,8 BV Bạch Mai 1.4 Chuyển hoá carbohydrate thai phụ bình thường Chuyển hố glucose thai phụ bình thường có đặc điểm cần ý là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu nồng độ glucose máu lúc đói thấp[3], [27], [33] 1.4.1 Giảm nhạy cảm với insulin Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai song hành với hormone Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, vân Gan tăng sản xuất glucose đói nồng độ insulin đói tăng cao rõ rệt, điều dẫn đến giảm nhạy cảm gan với insulin[28].Vào giai đoạn mang thai, thai phụ giảm 40% nhạy cảm mô ngoại vi với insulin 1.4.2 Tăng insulin máu Nhiều nghiên cứu cho thấy thai phụ co tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu.Sự tiết insulin đáp ứng tăng dần truyền glucose Nồng độ insulin tăng thai phụ thay đổi chức tế bào đảo Ngồi phụ nữ có thaicịn thấy tượng tăng độ thải insulin [26] 1.4.3 Nồng độ glucose máu lúc đói giảm Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ thể Nguồn lượng khuyến tán vận chuyển thơng qua tuần hồn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng “khoảng trống lượng”của thể người mẹ không cung cấp thức ăn liên tục Khi tượng xẩy ra, thể mẹ xuất phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai đảm bảo lượng hoạt động thể người mẹ [3], [8], [27].Các hiệu ứng đặc trưng kháng insulin gây “ tình trạng đói tăng dần lên” Biểu dao động glucose từ trạng đói sang trạng thái no, tăng trữ dinh dưỡng mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton nguồn lượng thể người mẹ Những thay đổi thể mẹ mang thai có khác biệt trạng thái đói trạng thái no mẹ Freinkel gọi thay đổi trạng thái no “ đồng hoá thuận lợi” Trong trạng thái no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi Tổng lượng glucose sử dụng giảm 5070% nhờ có tượng kháng insulin xảy thời gian mang thai Cơ chế tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho lúc thể mẹ bị đói cân lại giáng hoá chất béo giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại,tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrate tiêu hoá cho bào thai Như vậy, tượng kháng insulin mẹ tạo thuận lợi cho nhu cầu cấp thiết thể mẹ, đặc biệt thể Đây đáp ứng sinh lý 1.5.SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Mang thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xuất rối loạn điều hoà đường máu tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK xảy tình trạng kháng insulin sinh lý tăng kịch phát xuất song song thiếu hụt tương đối Sinh lý bệnh ĐTĐK tương tự sinh lý bệnh ĐTĐ typ bao gồm kháng insulin bất thường tiết insulin 1.5.1 Bài tiết hormon thời kỳ mang thai Sản xuất hormon có khuynh hướng tăng thời kỳ mang thai phần lớn hormon góp phần kháng insulin gây rối loạn chức tế bào beta Nữa đầu thời kỳ thai nghén có tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ thể mẹ, tích mỡ đạt mức tối đa vào thời kỳ mang thai Vào sau thai kỳ có tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin thai phụ tăng thai phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố làm cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ nưả sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, rau thai tiết tăng song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau thai làm tăng tiết đảo tuỵ, giảm đáp ứng với insulin tăng tạo ceton ĐTĐTK xuất vào khoảng tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ hormon gây kháng insulin[9], [12] 1.5.1.1 Vai trò estrogen progesteron với kháng insulin Vào giai đoạn sớm thai kỳ, hai hormon tác động hoạt động insulin lại khác Estrogen tăng đáp ứng với insulin progesteron lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy cảm mô với insulin, hai hormon trung hồ cho [55], [66] Nêú người bình thường sử dụng hormon làm tăng nồng độ ceton, tăng triglycerit tăng acid béo tự mà không làm thay đổi nồng độ glucose máu 1.5.1.2 Vai trò cortisol với kháng insulin Nồng độ cortisol tăng mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ cortisol tăng gấp lần người không mang thai[66] Rizza cộng sử dụng kỹ thuật clamp nghiên cứu người truyền liều cao cortisol, tác giả nhận thấy có tăng sản xuất glucose gan giảm nhạy cảm[54] 1.5.1.3 Vai trò prolactin với kháng insulin Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần[65] Skouby thăm dò mối liên quan nồng độ prolactin trình trạng dung nạp đường glucose thai phụ bình thường thai phụ ĐTĐTK cách tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết vào sau thời kỳ thai nghén Tác giả đến kết luận khơng có mối liên quan trình trạng dung nạp glucose nồng độ prolactin[61] Như prolactin không vai trò quan trọng chế bệnh sinh ĐTĐTK 1.5.1.4.Vai trò human placental lactogen với kháng insulin Lactogen có cấu trúc hố họcvà chức miễn dịch giống GH Nồng độ HPL vào thời điểm cuối thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ GH Ngồi tác dụng đồng hố protein ly giải mỡ, HPL cịn có tác dụng lên tuyến vú hồng thể Dùng liều gây trình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ[66] 1.5.2 Các giai đoạn thai kỳ ảnh hưởng tăng glucose máu lên phát triển thai nhi Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ chia thành giai đoạn , giai đoạn kéo dài tháng [10], [13] - Ba tháng đầu thai kỳ: Sự điều hoà glucose giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn hình thành đóng ống thần kinh Tăng glucose máu nặng có gây dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh, sọ nhỏ.Ngoài tănng glucose máu với tăng ceton máu gây nhiều dị tật bẩm sinh khác tháng đầu thai kỳ Vì cần kiểm tra glucose máu cho thai phụ có nguy cao bị ĐTĐTK từ lần khám thai giai đoạn [46] - Ba tháng thai kỳ: Thai nhi tiếp tục phát triển trưởng thành Đây giai đoạn tất tế bào não có mặt suốt đời hình thành Trong trường tăng ceton máu đói toan ceton ĐTĐ giảm hình thành pyrimidin não thai chuột, tác dụng ceton gây ức chế vào bước gần phản ứng hình axit orotic Qua quan sát trên, người ta thấy số lượng tế bào não hoạt động trí tuệ có tương quan tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ trẻ [33] - Ba tháng cuối thai kỳ: Tất hệ thống quan đuợc hình thành đầy đủ, xương sọ thai mềm dễ di chuyển Lúc thai bắt đầu tăng cân lớn nhanh Nếu tăng glucose máu gây thai to, tập trung chủ yếu vùng vùng ngực gây đẻ khó 1.6 Yếu tố nguy ĐTĐTK