Tổng quan
Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trớc trực tràng, dới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[9] (hình 1.1).
Hình 1.1 Khung chậu cắt đứng dọc giữa (Theo Walter Hartwing (2007), Fundamental Anatomy, 2 nd Edition, Lippincott
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trớc sau, đỉnh quay xuống dới có thân hình thang, kích thớc trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thớc trung bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [3]. Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trớc sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dới nằm trong CTC gọi là ống CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía hình tam giác Hai thành trớc và sau của buồng tử cung áp sát vào nhau,chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3].
Hình 1.2 Cấu tạo tử cung (Theo Walter Hartwing (2007) [51]
Tử cung đợc cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Lớp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc.
- Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC.
+ ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng.
+ ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp cơ Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiện t- ợng kinh nguyệt.
Thay đổi niêm mạc tử cung
Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.Lớp đệm đợc cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và ít sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động do biểu mô lõm xuống tạo ra Trong thời kỳ này, niêm mạc thân tử cung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4].
1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản
Dới tác dụng của estrogen và progesteron, niêm mạc tử cung biến đổi chia làm ba thời kỳ:
Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, lớp nông của niêm mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám xuất huyết Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [4].
Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt. Trong thời kỳ này niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót lại [4] Biểu mô phủ niêm mạc đợc tái tạo Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ và đa số có lông Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng nằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau
Từ ngày 14 của chu kỳ niêm mạc tử cung dày tới 12 mm [4].
Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron.
Niêm mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú niêm mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tợng chính:
- Sự xung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trơng to, giãn ra, do đó lớp đệm bị phù Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đến cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ.
- Số lợng các tế bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ niêm mạc.
- Sự phát triển và hoạt động của các tuyến ngày càng mạnh, những tuyến tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiÒu chÊt tiÕt.
- Sự trơng lên của các tế bào liên kết: tới ngày 22 của chu kỳ kinh nguyệt, những tế bào liên kết ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chất dinh dỡng trở thành những tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát nhau và có xu hớng biến thành tế bào rụng [4].
Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dới 4mm [13] Số lợng các tuyến trong lớp đệm cũng giảm.
Các phơng pháp thăm dò tổn thơng bệnh lý buồng tử cung
1.3.1 Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
1.3.1.1 Sơ lợc về sự phát triển kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.
Trong kỹ thuật này ngời ta sử dụng một dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cung trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5 ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổn thơng ở buồng tử cung cũng nh vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung
Kỹ thuật này đợc Cary thực hiện năm 1914 tại Mỹ với chất cản quang collargol Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier một thầy thuốc phụ khoa cũng thực hiện kỹ thuật này với thuốc cản quang collargol Đến năm 1924 thì Potret lần đầu tiên đã dùng lipiodol, một thuốc cản quang tan trong dầu để chụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol.
Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị trong kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét Kỹ thuật này có thể đánh giá đợc hình thái buồng tử cung, các tổn thơng buồng tử cung và sự thông thơng hay tắc nghẽn vòi tử cung Ngời ta cũng nhận thấy có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong dầu
[17] Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm đợc vào đến các vòi tử cung mà trớc đó việc bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và vòi tử cung
[17] Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm
1959 đến 1966 [17] Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu đợc thay thế bằng thuốc cản quang tan trong nớc.
1.3.1.2 Phơng pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong níc (Telebrix)
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân (monome) ion hoá, tan trong nớc, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt Đây là thuốc cản quang đợc dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol Sử dụng thuốc cản quang trong nớc (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dợc lý của thuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể Các hợp chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và đợc sử dụng để đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp Mức độ cản quang phụ thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đờng đi của tia X [22],[15].
Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix đợc đa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc đợc lu thông vào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó đợc thải trừ theo đờng tiết niệu [22],[15].
Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì có phản ứng dị ứng nhẹ nh nổi mẩn, ngứa Đối với những bệnh nhân có tâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp các phản ứng gây co thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng nh đau bụng, buồn nôn… gây ra rong kinh, rong huyết, ra máu
1.3.1.3 Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong níc
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong níc cã nh÷ng u ®iÓm sau:
- Đây là kỹ thuật dễ thực hiện.
- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim.
- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung nh: thể tích buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai sừng ) Các tổn thơng buồng tử cung nh: viêm dính niêm mạc buồng tử cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dới niêm mạc buồng tử cung.
* Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung
- Choáng phản vệ với iod
- Chảy máu: do cặp cổ tử cung
- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ
Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác con ngời không thể nghe đợc Sóng siêu âm chỉ truyền đợc trong môi trờng vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng nh một lực làm chuyển động các phần tử của môi trờng đó [13].
Trong chẩn đoán, siêu âm đợc giới hạn trong khoảng 1-10 MHz Siêu âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đờng bụng, từ 5-10 MHz cho đờng âm đạo [13].
1.3.2.2 Sơ lợc lịch sử siêu âm
Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điện cho phép sản xuất những sóng siêu âm nhân tạo.
Năm 1954, Holmes cùng với Howry đã áp dụng kỹ thuật tạo ra hình ảnh của các cơ quan trong ổ bụng nh gan, lách, thận, bàng quang Tuy nhiên, vẫn bất lợi là chỉ cho hình ảnh rõ nét khi vật cần khảo sát đợc ngâm trong nớc.
Cuối năm 1952 tại Minneapolis Wild và Reid JM đã nghiên cứu thực nghiệm siêu âm mode- B và lần đầu tiên dùng để chẩn đoán bệnh nhân có u x- ơng Đây là cơ sở chế tạo máy siêu âm 2 chiều mà hiện nay chúng ta đang áp dông.
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu âm với môi trờng nớc và hoàn thiện phơng pháp siêu âm 2 chiều.
Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán, siêu âm đã phát triển vợt bậc nh siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nớc buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn các bệnh lý buồng tử cung
1.3.3.1 Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất đợc sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa, nó đợc biết đến từ thời cổ Hy Lạp và đợc sử dụng nhiều hơn dới thời trung cổ và những thế kỷ sau đó.
Bệnh lý buồng tử cung và các phơng pháp chẩn đoán
1.4.1 U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dới niêm mạc)
Hình 1.3 Hình ảnh u xơ tử cung dới niêm mạc
- U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Đây là khối u hay gặp Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản của ngời phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh cha rõ ràng [6],[10] Bệnh xảy ra ở ngời da đen nhiều gấp 3 lần ở ngời da trắng.
- Nguyên nhân gây u xơ tử cung cha biết rõ, không có dấu hiệu chứng tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc U xơ tử cung tăng kích thớc khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai, giảm kích thớc hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [5].
Chẩn đoán đợc trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim đã xả thuốc ra Đáy của phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng là chỗ có u xơ kỹ thuật này có thể bỏ qua u xơ dới nội mạc tử cung [14].
Siêu âm thờng có thể thấy khối giảm âm sát niêm mạc nhng trong một số trờng hợp khó phân biệt đợc u xơ dới niêm mạc với u xơ tổ chức kẽ, hoặc polype buồng tử cung.
Siêu âm bơm nớc buồng tử cung có thể phân biệt rõ ràng u xơ dới niêm mạc với u xơ tử cung trong tổ chức kẽ hoặc polype niêm mạc tử cung U xơ tử cung dới niêm mạc là khối giảm âm liên tục từ lớp niêm mạc lồi vào buồng tử cung [14].
Soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác hơn, cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất của các khối u, kích thớc khối u, vụ trí khối u, và cho phép quyết định có nên cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật soi buồng tử cung hay không [34],[60].
1.4.2 Polype niêm mạc tử cung
Là khối u lành tính của BTC, polype niêm mạc tử cung đợc hình thành do sự tăng sinh khu trú của niêm mạc tử cung dới tác động của estrogen Nó gồm các tuyến và tổ chức đệm xung quanh trục mạch là một hay nhiều động mạch xoắn.
Polype niêm mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhng tỉ lệ cao nhất ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trớc tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50 [5] Tần suất gặp polype niêm mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung. Đặc điểm của polype niêm mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn hoặc bầu dục, kích thớc có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn bộ buồng tử cung Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo [26],[53], polype có thể có cuống hoặc không có cuống(khi chân bám rộng), polype có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác nh: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, ung th biểu mô tuyến.
Hình 1.4 Hình ảnh Polype nội mạc tử cung (Theo Walter Hartwing (2007) [51]
Lâm sàng: 6-8% không có triệu chứng lâm sàng, chỉ chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa định kì; rong kinh, rong huyết là triệu chứng hay gặp nhất, đặc biệt ổ những polype to, nếu polype hoại tử có thể gặp đau và tăng tiết dịch [16]. ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:
+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype niêm mạc tử cung [35], [32] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều.
+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung [42].
+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [42].
Trên chụp X quang, polype thờng kích thớc nhỏ, thấy hình khuyết trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thờng là điểm chẩn đoán phân biệt polype niêm mạc và polype xơ Cuống polype có hình mảnh thờng khó phân biệt Tr- ờng hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chẩn đoán khó hơn, cần có các phơng pháp khác để thực hiện chẩn đoán [14].
Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhỏ, những polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhng khó xác định đợc vị trí chân polype Siêu âm bơm nớc có thể phát hiện đợc những polype có kích thớc rất nhỏ và còn có thể phát hiện đợc chính xác kích thớc, vị trí của chân polype. Polype có hình ảnh tăng âm đợc bao bọc xung quanh là vùng trống âm của n- íc [14].
Soi buồng tử cung cho phép xác định chính xác vị trí, kích thớc, tính chất polype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung luôn trong lúc làm thủ thuật.
1.4.3 Quá sản niêm mạc tử cung
Quá sản niêm mạc tử cung là hiện tợng dầy lên bất thờng của lớp niêm mạc tử cung cả về số lợng lẫn mật độ các thành phần của lớp niêm mạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cờng estrogen hoặc do suy giảm progesteron của hoàng thể [8],[62].
Các tổn thơng quá sản niêm mạc tử cung có thể c trú hay lan toả, mức độ tổn thơng có thể thay đổi từng chỗ [31].
Trong ung th niêm mạc tử cung bệnh phẩm đợc lấy trực tiếp từ niêm mạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung th niêm mạc tử cung và quá sản niêm mạc tử cung [23],[56].
Trên phim chụp buồng tử cung cho phép chẩn đoán niêm mạc tử cung qua hình ảnh sau:
- Nếp gấp to thẳng hàng cách biệt nhau bằng các rãnh nhỏ mịn, hình ảnh
“gợn mây” gặp trong quá sản niêm mạc tử cung đơn thuần.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám vì vô sinh và ra máu bất thờng, đợc điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong năm 2008 có các tiêu chuẩn sau:
- Có kết quả soi buồng tử cung
- Có hoặc không có phim chụp X quang buồng tử cung, siêu âm.
- Chảy máu nặng ở tử cung
- Bệnh ác tính ở cổ tử cung
- Viêm nhiễm đờng sinh dục
- Tử cung to khi đo buồng tử cung kích thớc > 10 cm
2.2 địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, năm 2008.
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đợc thực hiện theo phơng pháp hồi cứu mô tả, cắt ngang, dựa vào những thông tin thu thập đợc trong bệnh án của những bệnh nhân đợc soiBTC từ 1/1/2008 đến 31/12/2008 đợc lựa chọn theo các tiêu chuẩn trên.
Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Cỡ mẫu đợc tính theo công thức sau: n Z 1−α 2 / 2 p.q
- p = 0,3 là tỷ lệ có polype nội mạc tử cung khi soi buồng tử cung, đây là một tổn thơng buồng tử cung thờng gặp (NC của Deutschmann [29])
- : 0,05 tơng ứng với độ tin cậy 95%.
- : khoảng sai lệch mong muốn là 0,2.
- Z1-/2: giá trị Z thu đợc từ bảng Z cùng với giá trị đợc chọn
Z1-/2= 1,96, giá trị thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05.
Cỡ mẫu nghiên cứu là 300 bệnh nhân.
Chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ 01/01/2008 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại.
Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán
2.5.1 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
- Phấn bố tuổi của đối tợng nghiên cứu
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Kết quả chụp X quang buồng tử cung + Kết quả siêu âm
+ Kết quả soi buồng tử cung+ Kết quả mô bệnh học
* Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm và soi buồng tử cung
- Đối chiếu kết quả chụp X quang và soi buồng tử cung
- Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung
2.5.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học Đây là chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh lý buồng tử cung.
Chẩn đoán mô bệnh học các bệnh phẩm sinh thiết theo tiêu chuẩn phân loại của khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện PSTƯ.
2.5.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên soi buồng tử cung
Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung trên soi buồng tử cung lấy theo tiêu chuẩn phân loại của Barbot và cộng sự trong EMC [55].
* ống cổ tử cung: ống CTC có những nếp hình quạt, mở ra những rãnh, tất cả đợc phủ bởi lớp tế bào tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch.
- Niêm mạc tử cung ở thời kỳ hoạt động sinh sản
Hình thái của niêm mạc thay đổi theo chu kỳ kinh và tình trạng nội tiết của ngời phụ nữ Soi buồng tử cung đánh giá đợc sự xung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẵn hay dày của niêm mạc tử cung.
Niêm mạc xanh mỏng trong suốt, nhũ trúc màu xanh tím và trên là những nang nhỏ lão hóa bao bọc bởi biểu mô thiểu sản.
Quan sát tốt nhất khi làm căng buồng tử cung bằng CO2 khi hai sừng tử cung không ở sâu quá và niêm mạc tử cung không dày Độ mở của lỗ phụ thuộc vào áp lực căng buồng tử cung Khi lỗ hé mở, có thể nhìn thấy phần gốc của lòng vòi tử cung Một nếp niêm mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt bao quanh lỗ vòi tử cung.
* Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung
+ Viêm niêm mạc tử cung
Niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện tợng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh Niêm mạc tử cung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết.
+ U xơ dới niêm mạc tử cung Đó là một khối tròn lồi vào trong buồng tử cung, niêm mạc phủ thờng là thiểu sản, sáng hơn niêm mạc tử cung Các mạch máu ở bề mặt có thể chảy máu, nhng biến mất khi áp lực của môi trờng tăng hoặc tiếp xúc với máy soi. + Polype niêm mạc tử cung
- Polype cơ năng thờng có kích thớc nhỏ bởi vì nó tự phá bỏ một phần khi hành kinh Cuống ngắn và thờng khá mềm Màu sắc và các mạch máu giống nh là niêm mạc ở xung quanh Ngời ta có thể nhầm với một quá sản tại chỗ.
- Polype thực thể có thể đạt tới kích thớc lớn và cuống dài, bị ép giữa các thành của tử cung Màu vàng đỏ và thờng bị hoại tử, áp lực của CO2 làm nó dính vào thành tử cung, rất di động nên đầu ống kính soi khó thăm dò mật độ của nó.
- Polype có vỏ thiểu sản ở phụ nữ có tuổi có cuống ngắn, bề mặt bị đội lên bởi những nang nhỏ màu xanh trong Polype dạng lạc niêm mạc có một số nét của polype và một số nét của u xơ dới niêm mạc tử cung.
Trờng hợp quá sản khu trú, hoặc vùng không đặc trng giữa những vùng quá sản lan toả cần phải sinh thiết có chọn lọc trớc khi nạo, nếu không, tổn th- ơng sẽ bị bỏ qua khi xét nghiệm mô bệnh học.
+ Quá sản niêm mạc tử cung
- Quá sản đơn thuần: qua soi buồng tử cung thấy niêm mạc tử cung dày, có thể tới 20 -30 mm bề mặt nhẵn và lấp lánh đôi khi mấp mô màu hồng nhạt các mạch máu niêm mạc dễ bị vụn ra khi tiếp xúc với ống soi, nói chung có thể nghi ngờ khi nhìn thấy hình ảnh niêm mạc không tơng ứng với thời điểm trong vòng kinh hoặc khi ấn đèn soi lên bề mặt niêm mạc thì thấy có rãnh sâu
> 5mm, chứng tỏ có quá sản.
- Quá sản dạng polype chẩn đoán dễ vì có đặc tính điển hình nh niêm mạc có dạng polype, màu sắc, mật độ của các mạch máu biểu hiện một niêm mạc tăng sinh kéo dài.
- Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của niêm mạc Các tuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bề mặt niêm mạc.
+ Ung th niêm mạc tử cung
- Cho phép nhìn đợc thơng tổn, mức độ lan rộng theo bề mặt và định h- ớng sinh thiết, nhng không thể đánh giá đợc sự lan tràn theo chiều sâu.
- Dạng giống polype: rất giống polype thông thờng nhng khác ở bề mặt không nhẵn, có nhiều mạch máu giãn và ngoằn ngoèo.
- Dạng nốt cục: bề mặt không đều, chân bám rộng, các mạch máu không ®iÓn h×nh.
- Dạng nhú: bề mặt sần sùi, tua tủa, bị giăng ra và chuyển động trong môi trờng nớc.
- Dạng loét: có thể là các dạng trên sau đó bị nhiễm trùng và hoại tử hoặc là những ung th lan tỏa và ít biệt hóa, thờng chảy máu.
+ Teo niêm mạc tử cung
Hình ảnh soi buồng tử cung rất đặc trng: niêm mạc tử cung rất mỏng, các mạch máu lộ rõ và có những điểm xuất huyết Trong trờng hợp teo nặng, biểu mô rất nhẵn, trắng.
Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập đợc nhập bằng chơng trình EPI-INFO 6.04 và phân tích bằng chơng trình STATA 8.0 với các thuật toán thống kê nh: n, tỉ lệ %, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính… gây ra rong kinh, rong huyết, ra máu
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Khi tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc sau:
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng chứ không nhằm mục gì khác.
- Đây là một nghiên cứu hồi cứu, sử dụng các số liệu đã có trên hồ sơ bệnh án chứ không can thiệp trực tiếp vào đối tợng, vì vậy không vi phạm đạo đức nghiên cứu.
- Tất cả các thông tin đều đợc mã hóa và giữ bí mật.
- Đề tài đã đợc hội đồng đạo đức trong nghiên cứu khoa học của trờng Đại học Y Hà Nội thông qua và phê chuẩn.
Kết quả nghiên cứu
Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của đối tợng nghiên cứu
- Nhóm tuổi từ 25- 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 33%
- Không có ngời bệnh nào ở nhóm tuổi 50- 59 tuổi.
Bảng 3.1 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
(*Lý do khác: đau bụng, ra nhiều khí h, khám định kỳ )
- Lý do vào viện chính của nhóm nghiên cứu là vô sinh (chiếm 83,7%).
- Rong kinh, rong huyết và ra máu bất thờng chiếm 12,3%.
Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa của nhóm nghiên cứu
Tiền sử SK Số lần Số bệnh nhân
Số lần sinh đủ tháng
Số lần sảy thai, đẻ non
Biều đồ 3.2 Tiền sử sản khoa của đối tợng nghiên cứu
Số lần sinh đủ tháng Số lần đẻ non Số lần nạo hút
- Tỷ lệ đẻ con so là 63,7%, con rạ là 35,3%.
- Có 1,0% ngời bệnh có tiền sử đẻ non.
- Có 47% ngời bệnh đã từng nạo hút thai ít nhất 1 lần.
Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu
- Trong nhóm nghiên cứu, có 47,3% ngời bệnh là cán bộ công chức, 10,7% là công nhân và 18,0% làm ruộng.
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhân
Mật độ tử cung Bình thờng 292 97,3
CBCC Công nhân Nông dân Nghề khác
- Có 17% ngời bệnh có cổ tử cung bất thờng với các biểu hiện: phì đại, lộ tuyến, loét trợt và polype.
- Tỷ lệ ngời bệnh có kích thớc tử cung bất thờng, mật độ tử cung bất th- ờng và di động tử cung bất thờng lần lợt là 8,7%, 2,7% và 3,0%.
Bảng 3.4 Kết quả chụp Xquang buồng tử cung
X quang Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Kích thớc buồng tử cung bất thờng 8 3,2
Không đánh giá đợc buồng tử cung 3 1,2
Biểu đồ 3.4 Kết quả chụp Xquang NhËn xÐt:
- Có 62,1% ngời bệnh có hình ảnh Xquang bất thờng, trong đó:
+ Hình ảnh hình khuyết chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,0%, biến dạng (12,9%), bờ không đều (10,9%), dính buồng tử cung (10,9%)
+ Một số hình ảnh ít gặp nh: kích thớc buồng tử cung bất thờng (3,2%), quả sản (0,8%), tử cung 2 sừng (1,2%).
Bảng 3.5 Kết quả siêu âm
Biến dạng Dính BTC KT BTC bất thường
Không đánh giá được TC
Siêu âm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Polype niêm mạc tử cung 43 14,4
U xơ tử cung dới niêm mạc 21 7,0
Niêm mạc tử cung mỏng 1 0,3
Niêm mạc tử cung dày 6 2,0
Biểu đồ 3.5 Kết quả siêu âm NhËn xÐt:
- Có 24,3% trờng hợp có hình ảnh siêu âm bất thờng với các hình ảnh:
+ Polype niêm mạc tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,4%.
Bảng 3.6 Kết quả soi buồng tử cung
Soi buồng tử cung Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Polype niêm mạc tử cung 55 18,3
Quá sản niêm mạc tử cung 74 24,7
Ung th niêm mạc tử cung 1 0,3
Teo niêm mạc tử cung 8 2,7
Vách ngăn buồng tử cung 4 1,3
TC 2 buồng NMTC mỏng NMTC dày Bình thường
Biều đồ 3.6 Kết quả soi buồng tử cung
- Có 36,7% ngời bệnh có hình ảnh soi buồng tử cung bình thờng.
- 63,3% ngời bệnh có hình ảnh soi buồng tử cung bất thờng với các hình ảnh sau gặp nhiều nhất:
+ Quá sản niêm mạc tử cung, chiếm tỷ lệ cao nhất là 24,7%. + Polype niêm mạc tử cung là 18,3%.
+ Dính buồng tử cung là 13%.
Bảng 3.7 Kết quả mô bệnh học
Mô bệnh học Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Viêm niêm mạc tử cung 3 4,1
Polype niêm mạc tử cung 16 21,9
Quá sản niêm mạc tử cung 24 32,9
Ung th niêm mạc tử cung 1 1,4
Lạc niêm mạc tử cung 1 1,4
Dính BTC Vách ngăn BTC
Biểu đồ 3.7 Kết quả mô bệnh học
- Có 79,5% ngời bệnh có kết quả mô bệnh học bất thờng Trong đó: + Quả sản niêm mạc tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,9%.
+ Polype niêm mạc tử cung là 21,9%.
Bảng 3.8 Thủ thuật can thiệp những tổn thơng qua soi buồng TC
Loại thủ thuật Số trờng hợp Tỷ lệ %
Nong cổ tử cung do chít hẹp 18 6,0
Nạo buồng TC do quá sản 57 19,0
Gai rau Vết tích bào thai
Biểu đồ 3.8 Các thủ thuật can thiệp qua soi buồng TC
- Thủ thuật can thiệp những tổn thơng nhiều nhất khi soi buồng TC là nội soi can thiệp (40,3%)
- Một số thủ thuật khác: sinh thiết (26,3%), nạo buồng TC (19%), cắt Polype buồng TC (18%), gỡ dính buồng TC (13%)… gây ra rong kinh, rong huyết, ra máu
Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh
Kháng sinh Số trờng hợp Tỷ lệ %
- Có 99% các trờng hợp đợc sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị.
Nạo BTC Cắt polype BTC
Sinh thiết Nội soi Cắt vách
Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện
- Thời gian nằm viện của bệnh nhân 4- 5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,7%, thời gian từ 3 ngày trở xuống là 42%.
Biểu đồ 3.10 Tai biến sau soi buồng tử cung NhËn xÐt:
- Có 1,4% trờng hợp có tai biến trong và sau soi buồng tử cung Đó là rách cổ tử cung (0,7%), thủng tử cung (0,7%).
3.2 đối chiếu hình ảnh x quang- siêu âm với soi buồng tử cung
3.2.1 Đối chiếu hình ảnh X quang với soi buồng tử cung
Rách CTC Thủng TC Không tai biến
Bảng 3.10 Đối chiếu kết quả chụp X quang bờ không đều với soi buồng tử cung
- Trong 27 trờng hợp có hình Xquang là bờ không đều, khi soi buồng
TC, kết quả bình thờng chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,7%.
- Tiếp theo là các chẩn đoán quá sản NMTC (25,9%), dính buồng TC18,5%.
Bảng 3.11 Đối chiếu kết quả chụp X quang hình khuyết với soi buồng tử cung
- Trong 52 trờng hợp có hình ảnh Xquang là hình khuyết, khi soi buồng
TC, kết quả bình thờng chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,5%.
- Có 23,1% là quá sản NMTC, 21,2% là dính buồng TC và 11,5% là polype buồng TC… gây ra rong kinh, rong huyết, ra máu
Bảng 3.12 Đối chiếu kết quả chụp X quang biến dạng tử cung với soi buồng tử cung
- Trong 32 trờng hợp chụp X quang là biến dạng buồng tử cung, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thấy:
+ Soi buồng tử cung bình thờng chiếm tỷ lệ cao nhất là 46,9%.
+ Quá sản NMTC chiếm 28,1%; dính buồng TC (9,4%).
Bảng 3.13 Đối chiếu kết quả chụp X quang dính buồng tử cung với soi buồng tử cung
Trong 27 trờng hợp chụp X quang là dính buồng TC, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thấy:
- Dính buồng TC chiếm tỷ lệ cao nhất, 55,6%.
- Bình thờng (22,2%), quá sản NMTC (11,1%).
Bảng 3.14 Đối chiếu kết quả chụp X quang bình thờng với soi buồng tử cung
Trong 94 trờng hợp chụp X quang là bình thờng, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thấy:
- Buồng TC bình thờng chiếm tỷ lệ cao nhất, 54,3%.
- Có đến 29,8% là quá sản NMTC.
3.2.2 Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung
Bảng 3.15 Đối chiếu kết quả siêu âm polype NMTC với soi buồng tử cung
Siêu âm Soi buồng TC
Trong 43 trờng hợp siêu âm là polype NMTC, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thấy:
- Có 83,7% trờng là polype NMTC.
- Có 11,6% trờng hợp là quá sản NMTC và 4,7% là u xơ TC.
Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả siêu âm niêm mạc tử cung dày với soi buồng tử cung
Siêu âm Soi buồng TC
Trong 6 trờng hợp siêu âm niêm mạc tử cung dày, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thấy:
- Có 66,6% là quá sản NMTC.
Bảng 3.17 Đối chiếu kết quả siêu âm là u xơ tử cung với soi buồng tử cung
Siêu âm Soi buồng TC
Trong 21 trờng hợp siêu âm là u xơ tử cung, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thấy:
- Chỉ có 14,3% là u xơ tử cung.
- Có 28,6% trờng hợp bình thờng; 23,8% là polype NMTC; quá sản NMTC 19%.
Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả siêu âm bình thờng với soi buồng tử cung
Trong 227 trờng hợp siêu âm bình thờng, khi soi buồng tử cung, kết quả cho thÊy:
- Có 54,6% trờng hợp bình thờng.
- Có 26,9% trờng hợp quá sản NMTC; 15,9% là dính buồng TC.
Bảng 3.19 Kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học
Siêu âm Có Không Tổng
- Độ nhạy của siêu âm trong việc chẩn đoán quá sản niêm mạc TC là 13% (3/24).
- Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán quá sản niêm mạc TC là 100% (49/49).
- Giá trị chẩn đoán dơng tính là 100% (3/3).
- Giá trị chẩn đoán âm tính là 70% (49/70).
Bảng 3.20 Kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua soi buồng TC đối chiếu với mô bệnh học
- Độ nhạy của soi buồng tử cung trong việc chẩn đoán quá sản niêm mạc TC là 71% (17/24).
- Độ đặc hiệu của soi buồng tử cung trong chẩn đoán quá sản niêm mạc
- Giá trị chẩn đoán dơng tính là 68% (17/25).
- Giá trị chẩn đoán âm tính là 85% (41/48)
Bảng 3.21 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học
Siêu âm Có Không Tổng
- Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán polype buồng TC là 81% (13/16).
- Giá trị chẩn đoán dơng tính là 43% (13/30).
- Giá trị chẩn đoán âm tính là 93% (40/43).
Bảng 3.22 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối chiếu với mô bệnh học
Soibuồng TC Có Không Tổng
- Độ nhạy của soi buồng TC trong chẩn đoán polype buồng TC là 100%
- Độ đặc hiệu của soi buồng TC trong chẩn đoán polype buồng TC là
- Giá trị chẩn đoán dơng tính là 46% (16/35).
- Giá trị chẩn đoán âm tính là 100% (38/38).
Bảng 3.23 Kết quả chẩn đoán u xơ tử cung qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học
Siêu âm Có Không Tổng
- Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán u xơ TC là 67% (6/9).
- Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán u xơ TC là 94% (60/64).
- Giá trị chẩn đoán dơng tính là 60% (6/10).
- Giá trị chẩn đoán âm tính 95% (60/63).
Bảng 3.24 Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu với mô bệnh học
Soibuồng TC Có Không Tổng
- Độ nhạy của soi buồng TC trong chẩn đoán u xơ TC là 56% (5/9).
- Độ đặc hiệu của soi buồng TC trong chẩn đoán u xơ TC là 98% (63/64).
- Giá trị chẩn đoán dơng tính 83% (5/6).
- Giá trị chẩn đoán âm tính 94% (63/67).
Bàn luận
Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
4.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu
Kết quả tại biểu đồ 3.1 của chúng tôi cho thấy: nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 25- 29 tuổi, chiếm 33% Tiếp theo là các nhóm tuổi: 30- 34 tuổi (30%); 35- 39 tuổi (21%); 20- 24 tuổi (7%); 40- 44 tuổi (7%) Không có bệnh nhân nào ở nhóm tuổi từ 50- 59.
Kết quả của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Santiago Dexens (dẫn theo [20]) Theo tác giả nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 46- 55 tuổi, chiếm 29,5% Theo Đặng Thị Minh Nguyệt [20], nhóm tuổi từ 26- 35 chiếm tỉ lệ cao nhất (29,3%) Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả cho thấy nhóm tuổi 56- 65 tuổi chiếm tỉ lệ khá cao là 24,9%; 46- 55 tuổi là 22,2%.
Sở dĩ có sự khác biệt trên là do đối tợng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân vô sinh còn đối tợng của các tác giả trên chủ yếu là ra máu âm đạo bất thờng Hiện nay, bệnh nhân đến điều trị vô sinh tại các viện sớm hơn nên nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 25- 29 tuổi.
Kết quả tại bảng 3.1 của chúng tôi cho thấy: lý do vào viện chiếm tỉ lệ cao nhất là vô sinh (83,7%) Hiện nay, tỉ lệ vô sinh đang có xu hớng gia tăng và viện phụ sản Trung Ương là bệnh viện đầu ngành về chẩn đoán và điều trị các trờng hợp vô sinh Bệnh nhân vô sinh có rất nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có các bệnh lý và tổn thơng tại tử cung nên thờng đợc chỉ định soi buồng tử cung để chẩn đoán và điều trị.
Ngoài ra, có một số các lý do khác làm cho bệnh nhân phải vào viện nh: rong kinh (7,0%); ra máu âm đạo bất thờng (4,0%); rong huyết (1,3%) và các lý do khác (4,0%)
Theo một nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt về đánh giá kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua soi buồng tử cung cho thấy lý do vào viện chiếm tỉ lệ cao nhất là ra máu âm đạo bất thờng chiếm 67,8% Lý do vô sinh chiÕm 20,1% [19].
4.1.3 Tiền sử sản khoa của nhóm nghiên cứu
Theo Đặng Thị Minh Nguyệt, quá sản niêm mạc TC qua soi buồng tử cung cho thấy số lần có thai trung bình của nhóm nghiên cứu là 3,8; số lần đẻ trung bình là 2,7; số lần nạo hút trung bình là 0,8 và số lần sảy thai trung bình là 0,4 [19].
Kết quả bảng 3.2 cho thấy: tỉ lệ bệnh nhân cha có con chiếm tỉ lệ rất cao là 63,7%; chỉ có 5,7% bệnh nhân có 2 con trở lên
Có 1,0% bệnh nhân có tiền sử đẻ non và 47% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai Trong đó, có 22,3% bệnh nhân nạo hút thai 1 lần; nạo hút thai 2 lần là 18,7% và ≥ 3 lần là 6%.
4.1.4 Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu
Kết quả biểu đồ 3.3 cho thấy: nghề nghiệp là cán bộ, công chức chiếm tỉ lệ cao nhất (47,3%) Tiếp theo là nông dân (18%); công nhân (10,7%) và các nghề khác (24%).
Cán bộ, công chức là đối tợng có hiểu biết tốt hơn về sức khỏe, có điều kiện về kinh tế cũng nh khả năng tiếp cận tốt với các dịch vụ y tế nên họ thờng đến viện khám và điều trị sớm hơn các nhóm đối tợng khác Tuy nhiên, các nhóm nghề nghiệp khác nh công nhân và nông dân cũng chiếm tỉ lệ khá cao. Điều này cho thấy soi buồng tử cung không liên quan đến nghề nghiệp của bệnh nhân mà liên quan đến bệnh lý mà họ đang mắc phải.
Kết quả bảng 3.3 cho thấy:
- Có 83% bệnh nhân có cổ tử cung bình thờng; 12,3% cổ tử cung bị lộ tuyến; phì đại (2,7%); loét trợt (1%); polype (1%) Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt [20] Theo tác giả có 24,9% các trờng hợp có bất thờng ở cổ tử cung nh viêm cổ tử cung, polype cổ tử cung Các bất thờng ở cổ tử cung có thể là một dấu hiệu gợi ý cho việc thăm khám, từ đó có cơ hội phát hiện các bệnh lý tại buồng TC hoặc vòi TC.
- Có 91,3% bệnh nhân có kích thớc tử cung bình thờng Kích thớc tử cung to thờng gặp ở những trờng hợp u xơ dới niêm mạc tử cung hoặc ung th niêm mạc tử cung Theo Đặng Thị Minh Nguyệt, có 26,7% bệnh nhân khi thăm khám thấy kích thớc tử cung to hơn bình thờng [20]
- 97,3% bệnh nhân có mật độ tử cung bình thờng Mật độ tử cung không có giá trị để định hớng loại trừ tổn thơng, trừ những trờng hợp tử cung chắc, to hơn bình thờng nghĩ tới u xơ dới niêm mạc tử cung hoặc tử cung mềm, to hơn bình thờng, có ra máu sau mãn kinh thì phải loại trừ ung th niêm mạc tử cung
- 97% bệnh nhân có đi động tử cung bình thờng và 3% bệnh nhân có di động tử cung hạn chế Đây là những bệnh nhân có kèm theo tổn thơng vòi tử cung và bệnh lý quanh vòi tử cung, triệu chứng này ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý buồng tử cung.
Nh vậy, xét về triệu chứng lâm sàng về tình trạng cổ tử cung, kích thớc tử cung, mật độ tử cung và di động tử cung, hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng bình thờng Điều này cho thấy chúng ta cần các phơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán xác định chính xác bệnh lý của buồng tử cung và vòi trứng nh chụp Xquang tử cung- vòi trứng, siêu âm và soi buồng tử cung.
4.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng
4.1.6.1 Kết quả chụp X quang buồng tử cung- vòi trứng
Theo Wamsteker Kees và cộng sự, chụp X quang buồng tử cung- vòi trứng chủ yếu đợc dùng ở các bệnh nhân vô sinh để phát hiện bệnh lý buồng tử cung và vòi tử cung [52].
Trong 300 bệnh nhân của chúng tôi, có 248 bệnh nhân đợc chụp X quang Kết quả đợc trình bày ở bảng 3.4:
Đối chiếu hình ảnh x quang- siêu âm với soi buồng tử cung
4.2.1 Đối chiếu kết quả chụp X quang với soi buồng tử cung
Kỹ thuật chụp X quang tử cung- vòi trứng là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng và vòi tử cung.
Tuy nhiên, theo Cisse, chụp X quang là một phơng tiện chẩn đoán cơ sở nhng những hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai Chẩn đoán trung thành nhất vẫn phải đợc mô tả bởi soi buồng tử cung [62].
Nghiên cứu của Jacques Hamou và cộng sự có 21,8% không phù hợp giữa kết quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung (dẫn theo [20]).
Wamsteker Kees và cộng sự cho rằng: soi buồng tử cung đã chỉ ra kết quả âm tính sai và dơng tính sai của chụp X quang buồng tử cung- vòi trứng. Soi buồng tử cung xác định đợc bản chất bệnh lý buồng tử cung mà chụp X quang đã gợi ý và xác định khả năng điều trị qua soi buồng tử cung [52].
Trong nghiên cứu này trong 106 trờng hợp có kết quả soi buồng tử cung bình thờng thì có đến 55 trờng hợp có hình ảnh chụp X quang bất thờng, chiếm 51,9% Điều này cho thấy chụp X quang có kết quả dơng tính sai khá cao và biện pháp này hiệu quả không cao trong việc chẩn đoán các bệnh lý của buồng tử cung.
Theo Valle và Sciarra, những trờng hợp soi buồng tử cung có thơng tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bình thờng trên phim chụp X quang đối với bệnh nhân ra máu và 50% đối với bệnh nhân vô sinh (dẫn theo [20]).Nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt [20] cho rằng có 9 tr ờng hợp tổn thơng buồng tử cung nhng hình ảnh Xquang buồng tử cung hoàn toàn bình thêng, chiÕm 10%. Đối chiếu hình ảnh chụp X quang với soi buồng tử cung, nghiên cứu này nhËn thÊy:
- Trong 94 trờng hợp có hình ảnh X quang buồng tử cung bình thờng, có 43 trờng hợp có tổn thơng buồng tử cung qua soi buồng tử cung, chiếm 45,7% Trong đó, tổn thơng có sự khác biệt nhiều nhất là quá sản niêm mạc tử cung, có 28 trờng hợp có hình ảnh Xquang bình thờng (bảng 3.14) Một số chẩn đoán khác qua soi buồng tử cung trên các trờng hợp có phim chụp X quang bình thờng nh: polype NMTC (6,4%); teo NMTC (4,3%); dính buồng
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Barbot Theo tác giả chụp Xquang buồng tử cung sai trong 30- 50% các trờng hợp polype NMTC, u xơ dới NMTC và quá sản NMTC [50].
Theo Baldauf J và cộng sự, chụp tử cung- vòi tử cung đối với quá sản niêm mạc tử cung: đến 50% các trờng hợp chụp Xquang không gợi ý đợc hình ảnh quá sản và thờng bỏ sót tổn thơng nhỏ Chụp tử cung- vòi trứng chỉ còn đ- ợc sử dụng khi có những chỉ định đặc biệt (dẫn theo [20]) Barbot J và cộng sự cho rằng soi buồng tử cung trong chẩn đoán quá sản NMTC là một trong những chỉ định đợc u tiên khi bệnh nhân có ra máu bất thờng từ tử cung, chỉ định này thờng chiếm đến 48- 49% các trờng hợp [55].
Nh vậy, trên lâm sàng, khi chụp X quang buồng tử cung có hình ảnh chụp bình thờng không có nghĩa là buồng tử cung không có bệnh lý Tốt nhất chúng ta cần sử dụng thêm các phơng pháp cận lâm sàng khác nh soi buồng tử cung để có chẩn đoán chính xác Vì vậy, giá trị của chụp X quang buồng TC- vòi TC thờng chỉ đợc áp dụng nhiều trong vô sinh.
- Đối chiếu kết quả chụp X quang bờ không đều với soi buồng tử cung, kết quả tại bảng 3.10 cho thấy:
Chỉ có 35,3% các trờng hợp trên có kết quả soi buồng tử cung là bệnh lý Trong đó, quá sản NMTC là bệnh lý gặp với tỷ lệ cao nhất là 25,9%, tiếp theo là dính buồng tử cung (18,5%) Kết quả này cho chúng ta thấy, nếu chụp
X quang có hình ảnh bờ không đều có thể gợi ý bệnh lý quá sản NMTC và dính buồng TC Tuy nhiên, cũng không thể loại trừ đợc một số các bệnh lý khác nh: u xơ TC, vách ngăn TC, ung th NMTC, teo NMTC.
Có đến 64,7% trờng hợp trên có kết quả soi buồng TC bình thờng Nh vậy, khi chụp buồng TC thấy hình ảnh bờ không đều không đợc chẩn đoán là bệnh lý vì tỷ lệ sai sẽ rất cao Những ngời bệnh đó nên đợc soi buồng tử cung trớc khi chẩn đoán chính xác bệnh và điều trị.
- Đối chiếu kết quả chụp X quang có hình khuyết với soi buồng tử cung, kết quả tại bảng 3.11 cho thấy:
Có 36,5% trờng hợp soi buồng tử cung bình thờng Kết quả này thấp hơn đối chiếu giữa hình ảnh bờ không đều (X quang) với soi buồng tử cung.
Nh vậy, hình ảnh hình khuyết trên phim X quang có giá trị chẩn đoán bệnh lý buồng tử cung hơn hình ảnh bờ không đều
Bệnh lý có giá trị gợi ý nhất khi chụp X quang có hình khuyết là quá sản NMTC (23,1% đúng với soi buồng TC) Tiếp đó là các bệnh: dính buồng
TC (21,2%) và polype buồng TC (11,5%).
- Đối chiếu kết quả chụp X quang có hình ảnh biến dạng tử cung với soi buồng tử cung, kết quả tại bảng 3.12 cho thấy:
Có 46,9% trờng hợp có kết quả soi buồng TC bình thờng Điều này cũng cho thấy giá trị chẩn đoán của hình ảnh biến dạng buồng TC không cao. Tơng tự nh hình ảnh bờ không đều, khi chụp X quang có hình ảnh biến dạng, các bác sĩ không nên chẩn đoán là có bệnh vì tỷ lệ sai sẽ cao.
Hình ảnh biến dạng bờ tử cung gợi ý những bệnh lý buồng TC sau (đối chiếu với soi buồng TC): quá sản NMTC (28,1%); dính buồng TC (9,4%); polype NMTC (9,4%).
- Đối chiếu kết quả chụp X quang là dính buồng TC với soi buồng tử cung, kết quả tại bảng 3.13 cho thấy:
Dính buồng là hình ảnh rất có giá trị trên phim chụp X quang vì có đến55,6% là phù hợp so với kết quả soi buồng tử cung Nh vậy, đây thực sự là hình ảnh có giá trị trong phơng pháp chụp X quang tử cung, giúp bác sĩ lâm có thể chẩn đoán sớm và khá chính xác loại tổn thơng này.
Tuy nhiên, hình ảnh dính buồng TC trên phim chụp X quang vẫn có thể nhầm với các trờng hợp sau của buồng TC: buồng TC bình thờng (22,2%); quá sản NMTC (11,1%); teo NMTC (7,4%)