Đối chiếu hình ảnh x quang siêu âm với soi buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 Đặt vấn đề Các bất thờng buồng tử cung nh: u xơ, polype, u xơ dới niêm mạc, vách ngăn, dính buồng, sản niêm mạc gây rong kinh, rong huyết, máu gây rong kinh, rong huyết, máu bất thờng đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu máu kéo dài Các bất thờng ảnh hởng nhiều đến kinh tế sống ngời bệnh Việc phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh lý giúp thầy thuốc lâm sàng định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa biến chứng, đảm bảo chất lợng sống cho bệnh nhân Ngày nay, để chẩn đoán bất thờng buồng tử cung, biểu triệu chứng lâm sàng, đà có số phơng pháp thăm dò hỗ trợ có tính chất định nh: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn buồng tử cung qua đèn soi đa vào buồng tử cung [10] Siêu âm đơn giản, không độc hại nhng độ nhạy độ đặc hiệu không cao Hiện nay, biện pháp siêu âm bơm nớc vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung xác Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang phát bệnh lý bên buồng tử cung nhng hay cho âm tính giả dơng tính giả [56], gây đau độc hại cho bệnh nhân thầy thuốc Soi buồng tử cung quan sát đợc toàn niêm mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả làm tổ niêm mạc tử cung giai đoạn hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dới niêm mạc tử cung, dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung th niêm mạc tử cung, teo sản niêm mạc Đặc biệt sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học cho phép chẩn đoán sớm ung th tổn thơng tiền ung th [48], [52],[56] PhÉu thuËt qua soi buång tö cung phát triển tới mức cho phép điều trị hầu nh tất tổn thơng buồng tử cung thay thÕ cho kü tht më bơng c¾t bá tử cung có đủ con, hay bảo tồn đợc tử cung trờng hợp vô sinh, có nhu cầu sinh Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh sau viện, sẹo bụng, giảm máu mổ tránh dÝnh ỉ bơng Tai biÕn cđa soi bng tư cung 2,2% không nguy hiểm [20] Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với soi buồng tử cung giúp thấy đợc giá trị soi buồng tử cung, nh giá trị X quang siêu âm chẩn đoán điều trị bệnh lý buồng tử cung Vì vậy, làm đề tài viện nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu số đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với soi buồng tử cung Chơng Tỉng quan 1.1 Gi¶i phÉu tư cung Tư cung nằm chậu hông, phía sau bàng quang, trớc trực tràng, dới quai ruột non đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[9] (hình 1.1) Hình 1.1 Khung chậu cắt đứng dọc (Theo Walter Hartwing (2007), Fundamental Anatomy, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkins, P.301- 2) [51] Tử cung hình nón cụt dẹt trớc sau, đỉnh quay xuống dới có thân hình thang, kích thớc trung b×nh x 4,5cm, cỉ tư cung cã kÝch thíc trung bình 2,5 x 2,5cm phần thắt lại thân cổ gọi eo dài trung bình 0,5cm [3] Lòng tử cung khoang dẹt theo chiều trớc sau thắt lại chỗ eo tử cung chia thµnh hai bng: bng nhá ë díi n»m CTC gäi lµ èng CTC vµ buång to gäi buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi phía hình tam giác Hai thành trớc sau buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3] Hình 1.2 Cấu tạo tử cung (Theo Walter Hartwing (2007) [51] Tử cung đợc cấu tạo từ vào gồm: - Lớp mạc gọi lớp phúc mạc - Lớp khác phần thân phần CTC + phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp gồm thớ dọc, lớp gồm thớ đan chéo quấn lấy mạch máu, lớp chủ yếu gồm thớ vòng + phần CTC mỏng nhiều lớp rối có lớp vòng kẹp hai lớp dọc - Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng dính vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng bong gây tợng kinh nguyệt 1.2 Thay đổi niêm mạc tử cung 1.2.1 Trớc tuổi dậy Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô lớp đệm Lớp đệm đợc cấu tạo tế bào liên kết hình hay hình thoi sợi liên kết, sợi chun, chứa tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động biểu mô lõm xuống tạo Trong thời kỳ này, niêm mạc thân tử cung biến đổi cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4] 1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản Dới tác dụng estrogen progesteron, niêm mạc tử cung biến đổi chia làm ba thời kỳ: 1.2.2.1 Thời kỳ hành kinh Dài 3- ngày, hành kinh, lớp nông niêm mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết Các mạch máu xoắn cực độ vỡ tạo nên đám xuất huyết Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô tuyến, mô liên kết lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử đột ngột bong ra, hµnh kinh [4] 1.2.2.2 Thêi kú sau kinh Dµi 10 ngày, từ ngày thứ đến ngày thứ 14 chu kỳ kinh nguyệt Trong thời kỳ niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo ngày dày thêm tăng sinh tế bào đáy tuyến tế bào liên kết sót lại [4] Biểu mô phủ niêm mạc đợc tái tạo Lúc bắt đầu (từ ngày thứ đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau trở thành hình trụ đa số có lông Những tuyến phát triển, đầu chúng ống ngắn hẹp Tới ngày thứ 10, chúng dài ra, trở thành ống thẳng nằm xa nhau, cong queo, tiến lại gần Từ ngày 14 chu kỳ niêm mạc tử cung dµy tíi 12 mm [4] 1.2.2.3 Thêi kú tríc kinh Còn gọi thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron Niêm mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, biến đổi cấu trú niêm mạc thân tử cung thời kỳ gồm tợng chính: - Sự xung huyết xuất huyết: mao mạch lớp đệm trơng to, giÃn ra, lớp đệm bị phù Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đến cực độ động mạch xoắn lại có đám xuất huyết nhỏ - Số lợng tế bào có lông giảm dần biểu mô phủ niêm mạc - Sự phát triển hoạt động tuyến ngày mạnh, tuyến tử cung ngày dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày rộng chứa nhiều chất tiết - Sự trơng lên tế bào liên kết: tới ngày 22 chu kỳ kinh nguyệt, tế bào liên kết lớp chức tích trữ nhiều chất dinh dỡng trở thành tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát có xu híng biÕn thµnh tÕ bµo rơng [4] 1.2.3 Giai đoạn mÃn kinh Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng dới 4mm [13] Số lợng tuyến lớp đệm giảm 1.3 phơng pháp thăm dò tỉn th¬ng bƯnh lý bng tư cung 1.3.1 Chơp tư cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang 1.3.1.1 Sơ lợc phát triển kỹ thuật chụp tử cung vßi tư cung Kü tht chơp tư cung vßi tư cung lµ kü tht chơp X quang cã chn bị để đánh giá hình thái buồng tử cung thông vòi tử cung cách bơm thuốc cản quang có iod vào buồng tử cung vòi tử cung Trong kỹ thuật ngời ta sử dụng dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo áp lực để bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung vòi tử cung thêi gian thÝch hỵp cđa chu kú kinh ngut (sau kinh từ - ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát tổn thơng buồng tử cung nh vị trí mức độ tắc nghẽn vòi tử cung Kỹ thuật đợc Cary thực năm 1914 Mỹ với chất cản quang collargol Tại Pháp thời gian này, Dimier thầy thuốc phụ khoa thực kỹ thuật với thuốc cản quang collargol Đến năm 1924 Potret lần đà dùng lipiodol, thuốc cản quang tan dầu để chụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol Năm 1929, Claude Beclere đà có công trình nghiên cứu có giá trị kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung vòi tử cung rõ nét Kỹ thuật đánh giá đợc hình thái buồng tử cung, tổn thơng buồng tử cung thông thơng hay tắc nghẽn vòi tử cung Ngời ta nhận thấy có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tư cung b»ng thc tan dÇu [17] Tuy vËy, thuốc cản quang tan dầu (lipiodol) có độ nhớt cao nên bơm đợc vào đến vòi tử cung mà trớc việc bơm thông suốt khó thực kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung vòi tử cung [17] Thêm vào đó, thuốc cản quang tan dầu gây biến chứng tắc mạch thuốc ngấm vào mạch máu Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đà áp dụng kỹ thuật từ năm 1959 đến 1966 [17] Đến nay, thuốc cản quang tan dầu đợc thay thuốc cản quang tan nớc 1.3.1.2 Phơng pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan níc (Telebrix) Telebrix (Meglumine ioxitalamate) lµ thc cản quang đơn phân (monome) ion hoá, tan nớc, có tỷ lệ nguyên tử iod phần tử dung dịch 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt Đây thuốc cản quang đợc dùng thông dụng kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung, thay thuốc cản quang lipiodol Sư dơng thc c¶n quang níc (iodamic meglumin) không vào tác dụng dợc lý thuốc mà dựa vào phân bố tiết thuốc thể Các hợp chất iod hữu tăng khả hấp thu X quang qua thể đợc sử dụng để đồ hoạ cấu trúc thể nơi thuốc tiếp giáp Mức độ cản quang phụ thuộc vào nồng độ thể tích chất cản quang chứa iod đờng cđa tia X [22],[15] Trong kü tht chơp tư cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix đợc đa vào buồng tử cung, vòi tử cung, sau thuốc đợc lu thông vào ổ bụng ngấm vào máu sau đợc thải trừ theo đờng tiết niệu [22],[15] Tác dụng phụ thuốc cản quang telebrix: kü tht chơp tư cung vßi tư cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, có có phản ứng dị ứng nhẹ nh mẩn, ngứa Đối với bệnh nhân có tâm trạng lo lắng, không yên tâm mặt bệnh tật hay gặp phản ứng gây co thắt trơn bệnh nhân có triệu chứng nh đau bụng, buồn nôn gây rong kinh, rong huyết, máu 1.3.1.3 Ưu điểm kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan níc Kü tht chơp tư cung vßi tư cung víi thc c¶n quang cã iod tan níc cã u điểm sau: - Đây kỹ thuật dễ thực - Cho hình ảnh rõ nét, cố định phim - Cho phép đánh giá tình trạng hình th¸i bng tư cung nh: thĨ tÝch bng tư cung, dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai sừng ) Các tổn thơng buồng tử cung nh: viêm dính niêm mạc buồng tử cung, sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dới niêm mạc buồng tử cung * Các tai biến gặp chụp buồng tử cung - Đau - Choáng phản vệ với iod - Chảy máu: cặp cổ tử cung - Thủng tử cung - Nhiễm trùng: gây viêm phúc mạc tiểu khung viêm dính chỗ 1.3.2 Siêu âm 1.3.2.1 Định nghĩa siêu âm Siêu âm sóng âm có tần số cao 1600 hertz (Hz) mà thính giác ngời nghe đợc Sóng siêu âm truyền đợc môi trờng vật chất gây biến đổi học có tác dụng nh lực làm chuyển động phần tử môi trờng [13] Trong chẩn đoán, siêu âm đợc giới hạn khoảng 1-10 MHz Siêu âm sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đờng bụng, từ 5-10 MHz cho đờng âm đạo [13] 1.3.2.2 Sơ lợc lịch sử siêu âm Năm 1880, Pierre Curie đà khám phá tác dụng áp điện cho phép sản xuất sóng siêu âm nhân tạo Năm 1954, Holmes với Howry đà áp dụng kỹ thuật tạo hình ảnh quan ổ bụng nh gan, lách, thận, bàng quang Tuy nhiên, bất lợi cho hình ảnh rõ nét vật cần khảo sát đợc ngâm nớc Cuối năm 1952 Minneapolis Wild Reid JM đà nghiên cứu thực nghiệm siêu âm mode- B lần dùng để chẩn đoán bệnh nhân có u xơng Đây sở chế tạo máy siêu âm chiều mà áp dụng Năm 1955, Donald Brown đà tạo tiếp xúc siêu âm với môi trờng nớc hoàn thiện phơng pháp siêu âm chiều Từ năm 1970, nhờ cách mạng điện tử điện toán, siêu âm đà phát triển vợt bậc nh siêu âm 3- chiều, siêu âm bơm nớc buồng tử cung cho phép chẩn đoán xác c¸c bƯnh lý bng tư cung 1.3.3 Soi bng tư cung 1.3.3.1 LÞch sư soi bng tư cung Má vÞt dụng cụ cổ đợc sử dụng kỹ thuật nội soi sản khoa, đợc biết đến từ thời cổ Hy Lạp đợc sử dụng nhiều dới thời trung cổ kỷ sau Sau năm 1805, Bozzini đà thiết kế dụng cụ dùng để khảo sát hang động tự nhiên: ống khoét rỗng đợc chiếu sáng từ bên cách dùng ánh sáng phản xạ từ nến [55] Vào năm 1853, Désormaux đà dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên cho dụng cụ đợc dùng lĩnh vực y khoa ống nội soi ống khoét rỗng có đèn có ống thông [55] Năm 1879, lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đà đặt sở cho ngành nội soi đại Dụng cụ nội soi ông đợc khép kín hệ thống thấu kính nguồn sáng đặt từ cực ống nội soi đợc dẫn vào thông qua ống đựng nớc Năm 1898, Clado áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ công bố kỹ thuật điều trị quan trọng nội soi buồng tử cung [55] 10 Năm 1907, Charles David đà áp đặt nguyên tắc Nitze vào nội soi buồng tử cung Đèn có sợi đốt đợc đặt vào đầu bên ống soi đợc đóng chặt vít ngăn không cho máu chảy vào, nhờ ngời ta quan sát đợc cách rõ ràng [55] Năm 1925, Rubin đà sử dụng không khí, sau khí cacbonic để tách thành tử cung soi bng tư cung, nhiªn kü thuật ông sau lại không đợc tiếp tục [55] Năm 1928, Gauss đà mở đầu loạt trờng hợp soi buồng tử cung sử dụng nớc để làm căng buồng tử cung Vì máu chảy hoà lẫn vào nớc cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phơng pháp không tiện lợi Hơn tác giả Gauss, Schroeder Segond lại quan tâm tới rủi ro níc vµo ỉ bơng vµ lät vµo hƯ thèng mạch máu Năm 1962, Silander đà cố gắng làm giÃn buồng tử cung cách đa bóng suốt vào nhng kết [55] Nhờ cải tiến dụng cụ quang học chiếu sáng nh chất trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật đà có nhiều tiến rõ rệt * Các kỹ thuật đại soi buồng tử cung từ xa + Làm căng buồng tử cung: Sau năm 1970, tác giả Lindemann Đức Porto Pháp đà sử dụng lại kỹ thuật đà cải thiện việc làm căng tử cung khí CO Việc hoàn chỉnh kỹ thuật bơm làm cho cố khí CO tràn ạt vào mạch máu khó xảy + Dụng cụ quang häc: Dơng quang häc ®· cã bíc tiÕn quan trọng năm 1960, Hopkins thay thÕ c¸c thÊu kÝnh máng b»ng thủ tinh c¸c ống soi cổ điển đũa thuỷ tinh dài đợc ngăn cách "thấu kính không khí" mỏng Dụng cụ có độ chiếu sáng cao ®é më réng cho phÐp gi¶m bít ®êng kÝnh èng soi không cần nong CTC Các thiết bị quang học mềm dẻo đợc làm màng sợi thuỷ tinh vốn đợc sử dụng nhiều lĩnh vực néi soi nhng kh«ng tiƯn dơng soi bng tư cung [55] + Nguån chiÕu s¸ng: