Tổng quan về dinh dưỡng lâm sàng

Suy dinh döôõng beänh nhaân naèm vieän. AÛnh höôûng SDD ñeán dieãn tieán laâm saøng. Caùc loïai cheá ñoä aên beänh lyù. Dinh döôõng hoã trôï So với những bệnh nhân đủ dinh dưỡng, những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nhiều khả năng phải: Ở lại bệnh viện lâu hơn1,2 Tỷ lệ tái nhập viện cao hơn3 Chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn4,5

TỔNG QUAN VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG

Ts Bs Lưu Ngân Tâm

Trưởng khoa- khoa Dinh dưỡng- BV Chợ Rẫy

Food is medicine

-hence let your medicine be your food

(Hippocrate- 400 BC)

Dinh dưỡngBệnh tật

NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN DDLS

Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.

Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm sàng.

Các lọai chế độ ăn bệnh lý.

Dinh dưỡng hỗ trợ

Nguyên nhân suy dinh dưỡng

dưỡng không đúng

Nguyên nhân suy dinh dưỡng

Tăng lượng mất

thuốc nhuận trường

thận khác

Tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện ???

Tại Châu Âu và Bắc Mỹ

Edington, Clinical Nutr

Đối với những bệnh nhân sụt cân, LOS (thời gian ở lại bệnh viện) tiếp theo kéo dài hơn 50% so với những bệnh nhân không sụt cân

Trong cuộc khảo sát được thực hiện vào Ngày Dinh dưỡng 2007, > 40% số bệnh nhân được báo cáo là bị sụt cân trong thời gian 3 – 6 tháng trước khi nhập viện tại các bệnh viện Châu Âu

Suy Dinh Dưỡng: 48,1%SDD nặng: 12,5%

Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients Waitzberg DL, Nutrition, 2001

Tác động của Suy dinh

dưỡng đối với Bệnh nhân Nhập viện

Tác động của Suy dinh dưỡng đối với Bệnh nhân Nhập viện

So với những bệnh nhân đủ dinh dưỡng, những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nhiều khả năng phải:

1 Masotti và đồng sự 2000 Aging Clin Exp Res 12:35-41.

Thời gian nằm viện lâu hơn

Masotti và đồng sự 2000 Aging Clin Exp Res 12:35-41.

Thời gian ở lại bệnh viện (gọi tắt là LOS) của Bệnh nhân Lớn tuổi bị Viêm phổi

Bị suy dinh dưỡng nặngBị suy dinh dưỡng

có liên quan rất nhiều đến việcở lại bệnh viện lâu (p=0.01)

Tăng Tỷ lệ Tái nhập viện

Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Hoa Kỳ tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe dành cho

Làm chậm quá trình Chữa lành Vết thương

thực hiện tại Ấn Độ (n = 100), lượng protein trong huyết thanh thấp (< 6 mg/dL) có liên quan đến việc làm chậm đáng kể quá trình

 Trong quá trình theo dõi hậu phẫu đối với những bệnh nhân bị cắt cụt bàn chân, 86% số bệnh nhân có chế độ ăn uống phù hợp được chữa lành một cách thành công trong khi chỉ có 20% bệnh nhân suy dinh dưỡng được chữa lành vết thương tốt.

Làm chậm quá trình Chữa lành Vết thương

Dickhaut S và đồng sự 1984 J Bone Joint Surg Am 66:71-75.

Suy dinh dưỡng làm chậm lành vết thương

Baseline BMI versus length of stay for wound care provided by community nursing service For each unit decrease in BMI, length of stay increased by a factor of 2.37 (adjusted R2 = 8.6%, P= 0.046) Collins

Collins CE Nutrition2005;21:147-155

 42% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng phải chịu

nhiều biến chứng lớn

 9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng ở mức trung

bình phải chịu nhiều biến chứng lớn

 Những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng có khả

năng phải chịu nhiều biến chứng hậu phẫu gấp 4 lần so với những bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt.

Detsky và đồng sự 1994 JAMA.

Nhiều Biến chứng Khác

Nhiều biến chứng khác

Trong số những bệnh nhân đã qua phẫu

thuật, trừ phẫu thuật tim, tại một bệnh viện lớn ở Hoa Kỳ (n = 5.031), những người bị suy

dinh dưỡng (sụt cân > 10% trong 6 tháng trước đó) có nguy cơ rất cao sẽ bị nhiễm

nuôi dưỡng thích hợp (p = 0,011).1

1 Malone và đồng sự 2002 J Surg Res 103:89-95.

Nhiều biến chứng khác

Những bệnh nhân Ái Nhĩ Lan được cấy ghép

gan, sụt < 90% trọng lượng cơ thể lý tưởng trước khi phẫu thuật cần được tiêm thuốc kháng sinh vào tĩnh mạch để trị những trường hợp nhiễm

một cách đáng kể

(p = 0,001).

McCormick và đồng sự 2003 Ir Med J 96:140-142.

Nguy cơ bị Suy dinh dưỡng

Không có Nguy cơ bị Suy dinh dưỡng

Chi phí Chăm sóc Sức khỏe Cao hơn

Chế độ ăn nghèo nàn trong bệnh viện có liên quan đến

29 Cederholm T và đồng sự 1995 Am J Med 98: 67-74.

Tăng Tỷ lệ Tử vong

(Suy dinh dưỡng protein-năng lượng)

Số tháng sau khi nhập viện

Giảm Chất lượng Cuộc sống Các mức tỷ lệ chức năng của bảng câu hỏi EORTC QLQ C-30 được

thực hiện với những bệnh nhân ung thư

Ravasco và đồng sự 2004 Support Care Cancer 12:246-252.

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng

Chức năng cơ

Vài ngày bị đói -> giảm chức năng cơ, lâu ngày -> mất lượng lớn khối cơ

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.

Chức năng tim và thận.

Mất khối cơ tim -> giảm cung lượng tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp.

Giảm khối cơ tim có thể làm giảm 40% thể tích tim.

Thiếu Vit B1 -> suy tim; rối loạn điện giải -> loạn nhịp.

Giảm tưới máu thận –> độ lọc cầu thận-> giảm bài tiết muối nước ->phù.

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.

Chức năng hô hấp.

 Thiếu đạm trên 20% ->

giảm khối cơ hoành, giảm thông khí tối đa, giảm sức cơ hô hấp.

 Ở bn SDD, oxi hít vào giảm, tăng CO2 trong máu -> khó khăn trong việc cai máy thở.

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.

Chức năng tiêu hóa.

 SDD nặng -> giảm hấp thu đường và béo.

-> giảm bài tiết acid dạ dày, men

Gi m Ch c n ng Mi n d chảứăễn dịchịch

Gi m Ch c n ng Mi n d chảứăễn dịchịch

Suy dinh dưỡng về protein và protein-năng lượng dẫn đến việc giảm các phản ứng của kháng thể và tế bào trung gian

Luân chuyển các globulin miễn dịch Chức năng của đại thực bào

 Hồi phục mơStress oxy hĩa

Selmi C và đồng sự 2004 Trong Sổ tay Dinh dưỡng và Miễn dịch, Gershwin ME, editor Humana Press.

Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.

Lành vết thương sau phẫu thuật phụ thuộc vào các chất nội sinh

Suy dinh dưỡng

Giảm khối tế bào

Thiếu chất nội sinh cho lành vết thương

Biến chứng (bung vết mổ, nhiễm trùng)

Suy dinh dưỡng bệnh nhân trong bệnh viện làm:

miễn dịch.

(nhiễm trùng, bung vết mổ)

SDD là vấn đề lớn

Liệu pháp dinh dưỡng

Đánh giá sớm và đúng tình trạng dinh

dưỡng bệnh nhân

-Đánh giá chức năng

Kế hoạch điều trị và theo dõi dinh dưỡng

MÔ HÌNH QUẢN LÝ DINH DƯỠNG TẠI BV CHỢ RẪY

CHỨC NĂNG- NHIỆM VỤ KHOA DD

của bếp ăn

NHÂN SỰ

Bác sĩ:2

Điều dưỡng trưởng: 1Kỹ thuật viên:1

1 Định chuẩn chế độ ăn bệnh lý

độ ăn trong bệnh viện” của Bộ Y Tế, 2006.

ăn.

Các lọai chế độ ăn tại BV Chợ Rẫy:

Thông thường

Bệnh lý: Tim mạch, rối lọan lipid máu, đái tháo

đường, suy thận cấp- mãn, thận nhân tạo, bệnh gan mật, dạ dày tá tràng, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giàu năng lượng, trẻ em… ( trên 20 lọai).

 Mỗi ngày 2.000 suất ăn (trong đó bệnh lý gần 55- 58%).

QUI ĐỊNH BYT

Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện

2 Kiểm tra, giám sát

chuyên môn bếp ăn tiết chế

Chất lượng suất ăn bệnh nhân

Kiểm tra an tòan vệ sinh thực phẩm.

Tiếp nhận phản ảnh của các khoa -> Giải quyết, hoặc báo cáo lãnh đạo BV.

3 Hội chẩn lâm sàng

Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện

 Lợi ích:

Tránh tình trạng tự lo ăn

uống -> Nặng thêm các rối lọan về dinh dưỡng do

bệnh lý-> Ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Điều chỉnh những rối lọan dinh dưỡng liên quan bệnh lý.

Đảm bảo tuyệt đối về an tòan vệ sinh thực phẩm.

 Khó khăn

Biếng ăn là hậu quả của tình

trạng bệnh lý.

Kém hấp thu do bệnh lý: nặng, phẫu thuật…

Không hợp khẩu vị.

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG HỖ TRỢ LÀ CẦN THIẾT

Liệu pháp dinh dưỡng

Đánh giá sớm và đúng tình trạng dinh

dưỡng bệnh nhân

-Đánh giá chức năng

Kế hoạch điều trị và theo dõi dinh dưỡng

Khoa Dinh Dưỡng

4 Khám và tư vấn dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng tiền phẫu.

Dinh dưỡng hậu phẫu (tiêu hóa)

Bệnh lý chuyển hóa:

5 Đào tạo

sở.

6 Nghiên cứu khoa học

2008.

NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN DDLS

Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.

Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm sàng.

Các lọai chế độ ăn bệnh lý.

Dinh dưỡng hỗ trợ

Xây dựng chế độ ăn bệnh lý

 Các kiến thức cơ bản về dinh dưỡng:

Các dưỡng chất sinh năng lượng

Các vi chất dinh dưỡng.

Chất xơ…

 Biết được nhu cầu dinh dưỡng trong từng lọai bệnh lý, nguyên tắc dinh dưỡng.

 Biết lựa chọn thực phẩm theo từng lọai nguyên tắc đó.

 Biết xây dựng kết cấu món ăn, thực đơn theo từng miền.

Xây dựng chế độ ăn bệnh lý

 Biết cảm quan thực phẩm

 Tương tác giữa các thực phẩm (đông y)  Tương tác thực phẩm với thuốc.

NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN DDLS

Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.

Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm sàng.

Các lọai chế độ ăn bệnh lý.

Dinh dưỡng hỗ trợ

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG HỖ TRỢ

Suy dinh dưỡng thiếu năng lượng và đạm

Mất khối nạc cơ thểChậm lành

vết thương, hở vết mổ

Suy giảm chức năng

Dinh dưỡng hỗ trợ

Năng lượng, đạm, vitamin, muối khóang

Vi lượng

Dinh dưỡng hỗ trợ

Năng lượng, đạm, vitamin, muối khóang

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).

1 Chỉ định:

 Khi ruột còn hoạt động tốt, không có chống chỉ định EN.

2 Ích lợi:

 Tránh teo niêm mạc ruột, bảo vệ hàng rào n.m ruột trước sự xâm lấn của vi khuẩn.

 Tăng sức đề kháng đối với nhiễm trùng  Kích thích nhu động ruột.

 Rẻ hơn tĩnh mạch.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).

3 Chống chỉ định (tuyệt đối)  Đau bụng cấp.

 Thủng ruột.

 Xuất huyết ống tiêu hóa  Liệt ruột do cơ học.

 Thiếu máu ruột.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).

Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu.

 Để duy trì chức năng ống tiêu hóa và tính toàn vẹn của niêm mạc ruột khi không thể tiến hành EN đầy đủ.

 Ví dụ: 50ml * 6 cữ (súp hoặc sữa dinh dưỡng)

Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa

1 Ăn qua đường miệng:

 Khi bệnh nhân ăn kém nên bổ sung thêm sữa dinh dưỡng.

 Lượng sữa bổ sung: 150- 200ml sữa * 2-3 lần.

 Phù hợp: ung thư, bệnh tai mũi họng, thần kinh, trẻ em, người già hoặc dinh dưỡng trước mổ.

Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa

2 Qua ống thông  Mũi dạ dày:

Thường hay sử dụng trong lâm sàng.

Cho những bệnh nhân ăn uống không đủ nhu cầu năng lượng (< 2/3 nhu cầu).

Thường bơm hay nhỏ giọt liên tục

Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa

 Mũi hỗng tràng:

 Cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hay trào ngược dung lượng lớn.

Bệnh ICU, viêm tụy cấp

Chỉ dùng dạng nuôi ăn nhỏ giọt.

Bắt đầu ít rồi tăng dần, tốc độ nhỏ giọt chậm.

Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa

3.Qua da:

dài trên 20 ngày.

Khi nào bắt đầu EN?

 Trong vòng 12- 24 tiếng sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau phỏng…

 Ngay sau hết chống chỉ định EN.

 Phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch để đạt đủ dinh dưỡng cho người bệnh.

Phương pháp cho ăn qua sonde?

1 Dạng bơm (bolus)

 Chỉ dùng trong nuôi ăn tại dạ dày 2 Dạng nhỏ giọt có chu kỳ

 Có thể dùng trong nuôi ăn tại dạ dày hay bắt buộc trong nuôi qua hổng tràng

 Khả năng tiêu chảy ít, hấp thu sẽ tốt hơn  Nguy cơ hít sặc sẽ ít hơn.

3 Dạng nhỏ giọt liên tục.

Các sản phẩm sữa dinh dưỡng

 Sữa dành cho bệnh thông thường: Sữa Ensure, Nutricomp Fiber…

 Sữa bệnh lý:

Tiểu đường: Glucerna

 Suy thận có chạy thận như Nutricomp Renal.

 Ung thư: Prosure

 Bột đạm: Nutricomp Protein  Bột đường: Nutricomp caloric.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

Dinh dưỡng tĩnh mạch

 Đưa trực tiếp các chất dinh dưỡng (đạm, béo, đường, vitamin và muối khóang)

vào tĩnh mạch.

Chỉ định

 Khi có chống chỉ định nuôi ăn qua tiêu hóa, hay khi không thể đạt đủ nhu cầu dinh

dưỡng qua EN (PN phối hợp).

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và qua tĩnh mạch không cạnh tranh nhau mà hỗ trợ cho nhau.

Các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch

Dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi

 Chỉ dùng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày (< 5 ngày), thực tế có thể giữ đường truyền lâu hơn, tuỳ vào tình trạng tĩnh mạch của từng người bệnh.

 Thường phối hợp với EN

 Áp lực thẩm thấu của dịch truyền < 1000 mmosm/L (G< 20%, Aminoplasmal 5-10%, Lipofundin).

Dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm

 Dùng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài hay DD tĩnh mạch toàn phần.

 Tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, cổng truyền dưới da (Inflantofix).

 Áp lực thẩm thấu dịch truyền có thể >1000mmosm/L.

 Phù hợp trong ruột ngắn, ung thư (Inflantofix)

Khi nào bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch?

 Thường 12- 24 tiếng sau phẫu thuật, sau chấn thương hay sau khi ổn định huyết động học.

Các loại dịch truyền

Tóm lại

 Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện cao, 25- 50%:

SDD cộng đồng.

Biếng ăn hay kém hấp thu do bệnh lý.

Tăng chuyển hóa do bệnh lý.

Do bị “bỏ đói”

 Chế độ ăn điều trị là lựa chọn hàng đầu

 Điều trị dinh dưỡng: qua ống thông hay qua tĩnh mạch