Suy dinh döôõng beänh nhaân naèm vieän. AÛnh höôûng SDD ñeán dieãn tieán laâm saøng. Caùc loïai cheá ñoä aên beänh lyù. Dinh döôõng hoã trôï So với những bệnh nhân đủ dinh dưỡng, những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nhiều khả năng phải: Ở lại bệnh viện lâu hơn1,2 Tỷ lệ tái nhập viện cao hơn3 Chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn4,5
Trang 1TỔNG QUAN VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
Ts Bs Lưu Ngân TâmTrưởng khoa- khoa Dinh dưỡng- BV
Chợ Rẫy
Trang 2Food is medicine
-hence let your medicine be your food
(Hippocrate- 400 BC)
Trang 3Dinh dưỡng Bệnh tật
Trang 4NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
ĐẾN DDLS
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.
Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm
sàng.
Các lọai chế độ ăn bệnh lý.
Dinh dưỡng hỗ trợ
Trang 5Nguyên nhân suy dinh dưỡng
dưỡng không đúng
- Giảm lượng thực phẩm do nhiều nguyên nhân (dự trữ…)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài
Trang 6Nguyên nhân suy dinh dưỡng
Tăng lượng mất
thuốc nhuận trường
thận khác
Trang 7Tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân
nằm viện ???
Trang 8Tại Châu Âu và Bắc Mỹ
Edington, Clinical Nutr
Trang 9Không sụt cân
37%
Tăng cân 10%
Không biết
Đối với những bệnh nhân sụt cân, LOS (thời gian ở lại bệnh viện) tiếp theo kéo dài hơn 50% so với những bệnh nhân không sụt cân
Trong cuộc khảo sát được thực hiện vào Ngày Dinh dưỡng 2007, > 40% số
bệnh nhân được báo cáo là bị sụt cân trong thời gian 3 – 6 tháng trước khi
nhập viện tại các bệnh viện Châu Âu
Trang 11Suy Dinh Dưỡng: 48,1%
SDD nặng: 12,5%
Hospital malnutrition: The Brazilian national
survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients Waitzberg DL, Nutrition, 2001
Trang 13SGA- C SGA- B
220
33 56
Trang 14Tác động của Suy dinh
dưỡng đối với Bệnh nhân Nhập viện
Trang 15Tác động của Suy dinh dưỡng đối với Bệnh nhân Nhập viện
So với những bệnh nhân đủ dinh dưỡng,
những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nhiều
khả năng phải:
1 Masotti và đồng sự 2000 Aging Clin Exp Res 12:35-41.
Trang 16Thời gian nằm viện lâu hơn
Masotti và đồng sự 2000 Aging Clin Exp Res 12:35-41.
Thời gian ở lại bệnh viện (gọi tắt là LOS) của Bệnh nhân Lớn tuổi bị Viêm phổi
(Ý)
Protein trong huyết thanh Albumin trong
huyết thanh
13 15 17 19 21 23
Bị suy dinh dưỡng nặng
Bị suy dinh dưỡng
có liên quan rất nhiều đến việc
ở lại bệnh viện lâu (p=0.01)
Trang 18Tăng Tỷ lệ Tái nhập viện
Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Hoa Kỳ tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe dành cho
Trang 20Làm chậm quá trình Chữa lành Vết
thương
thực hiện tại Ấn Độ (n = 100), lượng protein trong huyết thanh thấp (< 6 mg/dL) có liên
quan đến việc làm chậm đáng kể quá trình
Trang 21 Trong quá trình theo dõi hậu phẫu đối
với những bệnh nhân bị cắt cụt bàn chân,
86% số bệnh nhân có chế độ ăn uống phù
hợp được chữa lành một cách thành công
trong khi chỉ có 20% bệnh nhân suy dinh
dưỡng được chữa lành vết thương tốt.
Làm chậm quá trình Chữa lành Vết thương
Dickhaut S và đồng sự 1984 J Bone Joint Surg Am 66:71-75.
Trang 22Suy dinh dưỡng làm chậm lành vết thương
Baseline BMI versus length of stay for wound care provided by community nursing service For each unit decrease in BMI, length of stay increased by a factor of 2.37 (adjusted R2 = 8.6%, P= 0.046) Collins
Collins CE Nutrition2005;21:147-155
Trang 23 42% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng phải chịu
nhiều biến chứng lớn
9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng ở mức trung
bình phải chịu nhiều biến chứng lớn
Những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng có khả
năng phải chịu nhiều biến chứng hậu phẫu gấp 4 lần so với những bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt.
Detsky và đồng sự 1994 JAMA.
Nhiều Biến chứng Khác
Trang 24Nhiều biến chứng khác
Trong số những bệnh nhân đã qua phẫu
thuật, trừ phẫu thuật tim, tại một bệnh viện lớn
ở Hoa Kỳ (n = 5.031), những người bị suy
dinh dưỡng (sụt cân > 10% trong 6 tháng
trước đó) có nguy cơ rất cao sẽ bị nhiễm
nuôi dưỡng thích hợp (p = 0,011) 1
1 Malone và đồng sự 2002 J Surg Res 103:89-95.
Trang 25Nhiều biến chứng khác
Những bệnh nhân Ái Nhĩ Lan được cấy ghép
gan, sụt < 90% trọng lượng cơ thể lý tưởng trước khi phẫu thuật cần được tiêm thuốc kháng sinh vào tĩnh mạch để trị những trường hợp nhiễm
một cách đáng kể
(p = 0,001)
McCormick và đồng sự 2003 Ir Med J 96:140-142.
Trang 270 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000
Trang 2929 Cederholm T và đồng sự 1995 Am J Med 98: 67-74.
Tăng Tỷ lệ Tử vong
(Suy dinh dưỡng protein-năng lượng)
Số tháng sau khi nhập viện
Trang 30Giảm Chất lượng Cuộc sống
Các mức tỷ lệ chức năng của bảng câu hỏi EORTC QLQ C-30 được
thực hiện với những bệnh nhân ung thư
Ravasco và đồng sự 2004 Support Care Cancer 12:246-252.
Vùng bị ung thư Tiếp nhận dinh dưỡng Sụt cân
Hóa trị Phẫu thuật Giai đoạn bệnh
Tiếp nhận dinh dưỡng 20%
Sụt cân 30%
Các yếu tố khác
50%
Trang 31Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
cơ thể.
Trang 32Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
Trang 33Chức năng cơ
Vài ngày bị đói
-> giảm chức năng
cơ, lâu ngày -> mất
lượng lớn khối cơ
Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
cơ thể.
Trang 34Chức năng tim và thận.
Mất khối cơ tim -> giảm cung lượng tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp
Giảm khối cơ tim có thể làm giảm 40% thể tích tim
Thiếu Vit B1 -> suy tim; rối loạn điện
Trang 35Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
cơ thể.
Chức năng hô hấp.
Thiếu đạm trên 20% ->
giảm khối cơ hoành, giảm
thông khí tối đa, giảm sức
cơ hô hấp
Ở bn SDD, oxi hít vào
giảm, tăng CO2 trong
máu -> khó khăn trong
việc cai máy thở
Trang 36Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
cơ thể.
Chức năng tiêu hóa.
SDD nặng -> giảm hấp thu đường và béo
-> giảm bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật
-> giảm chức năng rào cản của ruột
Tiêu chảy, nặng thêm tình trạng SDD
Trang 37Gi m Ch c n ng Mi n d ch ả ứ ă ễn dịch ịch
Gi m Ch c n ng Mi n d ch ả ứ ă ễn dịch ịch
Suy dinh dưỡng về protein và protein-năng
lượng dẫn đến việc giảm các phản ứng của kháng thể và tế bào trung gian
Luân chuyển các globulin miễn dịch
Chức năng của đại thực bào
Hồi phục mơ
Stress oxy hĩa
Selmi C và đồng sự 2004 Trong Sổ tay Dinh dưỡng và Miễn dịch, Gershwin ME, editor Humana Press.
Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
cơ thể.
Trang 38Lành vết thương sau phẫu thuật phụ thuộc vào
các chất nội sinh
Suy dinh dưỡng
Giảm khối tế bào
Thiếu chất nội sinh cho lành vết thương
Biến chứng (bung vết mổ,
nhiễm trùng)
Trang 39Suy dinh dưỡng bệnh nhân trong
bệnh viện làm:
miễn dịch
(nhiễm trùng, bung vết mổ)
Trang 42SDD là vấn
đề lớn
Trang 48Liệu pháp dinh dưỡng
Kế hoạch điều trị và theo dõi dinh dưỡng
Trang 49MÔ HÌNH QUẢN LÝ DINH DƯỠNG TẠI BV CHỢ RẪY
Trang 50KHOA LÂM SÀNG
BẾP ĂN TIẾT CHẾ
KHOA DINH DƯỠNG
Trang 51CHỨC NĂNG- NHIỆM VỤ
KHOA DD
của bếp ăn
Trang 52NHÂN SỰ
Bác sĩ: 2
Điều dưỡng trưởng: 1
Kỹ thuật viên: 1
Trang 531 Định chuẩn chế độ ăn bệnh lý
độ ăn trong bệnh viện” của Bộ Y Tế, 2006.
ăn.
Trang 54Các lọai chế độ ăn tại BV Chợ Rẫy:
Thông thường
Bệnh lý: Tim mạch, rối lọan lipid máu, đái tháo
đường, suy thận cấp- mãn, thận nhân tạo, bệnh gan mật, dạ dày tá tràng, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giàu năng lượng, trẻ em… ( trên 20 lọai).
Mỗi ngày 2.000 suất ăn (trong đó bệnh lý gần 55- 58%)
QUI ĐỊNH BYT Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện
Trang 552 Kiểm tra, giám sát chuyên môn bếp ăn tiết chế
Chất lượng suất ăn bệnh nhân
Kiểm tra an tòan vệ sinh thực phẩm.
Tiếp nhận phản ảnh của các khoa -> Giải quyết, hoặc báo cáo lãnh đạo BV.
Trang 563 Hội chẩn lâm sàng
Trang 57Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện
Lợi ích:
Tránh tình trạng tự lo ăn
uống -> Nặng thêm các rối
lọan về dinh dưỡng do
bệnh lý-> Ảnh hưởng đến
kết quả điều trị.
Điều chỉnh những rối lọan
dinh dưỡng liên quan bệnh
lý.
Đảm bảo tuyệt đối về an
tòan vệ sinh thực phẩm.
Khó khăn
Biếng ăn là hậu quả của tình
trạng bệnh lý.
Kém hấp thu do bệnh lý: nặng, phẫu thuật…
Không hợp khẩu vị.
Trang 58HỖ TRỢ DINH DƯỠNG HỖ TRỢ LÀ
CẦN THIẾT
Trang 59Liệu pháp dinh dưỡng
Nutritional support- network (BS, ĐD)
-BMI, Nutritional screening tool (SGA)…
- Xét nghiệm -Đánh giá chức năng
Kế hoạch điều trị và theo dõi dinh dưỡng
Khoa Dinh
Dưỡng
Trang 604 Khám và tư vấn dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng tiền phẫu.
Dinh dưỡng hậu phẫu (tiêu hóa)
Bệnh lý chuyển hóa:
Trang 615 Đào tạo
sở.
Trang 646 Nghiên cứu khoa học
2008.
Trang 65KHOA LÂM SÀNG
BẾP ĂN TIẾT CHẾ
KHOA DINH DƯỠNG
Bệnh nhân
Trang 66NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
ĐẾN DDLS
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.
Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm
sàng.
Các lọai chế độ ăn bệnh lý.
Dinh dưỡng hỗ trợ
Trang 67Xây dựng chế độ ăn bệnh lý
Các kiến thức cơ bản về dinh dưỡng:
Các dưỡng chất sinh năng lượng
Các vi chất dinh dưỡng.
Trang 68Xây dựng chế độ ăn bệnh lý
Biết cảm quan thực phẩm
Tương tác giữa các thực phẩm (đông y)
Tương tác thực phẩm với thuốc
Trang 69NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
ĐẾN DDLS
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.
Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm
sàng.
Các lọai chế độ ăn bệnh lý.
Dinh dưỡng hỗ trợ
Trang 70HỖ TRỢ DINH DƯỠNG HỖ TRỢ
Trang 71Suy dinh dưỡng thiếu năng
lượng và đạm Mất khối nạc cơ thể
Chậm lành
vết thương, hở vết mổ
Suy giảm chức năng
miễn dịch
Tăng nhiễm trùng, nhiễm
khuẩn huyết SIRS- MOD- MOF
Tăng tử vong
Dinh dưỡng hỗ trợ
Năng lượng, đạm, vitamin, muối khóang
Vi lượng
Dinh dưỡng hỗ trợ
Năng lượng, đạm, vitamin, muối khóang
Vi lượng
Dưỡng chất điều trị
Glutamin, Arginine dầu cá, omega 9 antioxidants
Dưỡng chất điều trị
Glutamin, Arginine dầu cá, omega 9 antioxidants
Aûnh hưởng SDD lên diễn tiến
bệnh
Trang 72Dinh dưỡng
qua đường
tiêu hóa (EN)
Một phần EN + 1 phần dinh dưỡng tĩnh mạch (PN)
PN + EN tối
thiểu
Dinh dưỡng hoàn toàn qua tĩnh mạch
Trang 73Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
(EN).
Trang 741 Chỉ định:
Khi ruột còn hoạt động tốt, không có chống
chỉ định EN
2 Ích lợi:
Tránh teo niêm mạc ruột, bảo vệ hàng rào
n.m ruột trước sự xâm lấn của vi khuẩn
Tăng sức đề kháng đối với nhiễm trùng
Kích thích nhu động ruột
Rẻ hơn tĩnh mạch
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
(EN).
Trang 753 Chống chỉ định (tuyệt đối)
Đau bụng cấp
Thủng ruột
Xuất huyết ống tiêu hóa
Liệt ruột do cơ học
Thiếu máu ruột
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
(EN).
Trang 76Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu.
Để duy trì chức năng ống tiêu hóa và tính
toàn vẹn của niêm mạc ruột khi không thể tiến hành EN đầy đủ
Ví dụ: 50ml * 6 cữ (súp hoặc sữa dinh dưỡng)
Trang 77Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
1 Ăn qua đường miệng:
Khi bệnh nhân ăn kém nên bổ sung thêm
sữa dinh dưỡng
Lượng sữa bổ sung: 150- 200ml sữa * 2-3
lần
Phù hợp: ung thư, bệnh tai mũi họng, thần
kinh, trẻ em, người già hoặc dinh dưỡng trước mổ
Trang 78Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
2 Qua ống thông
Mũi dạ dày:
Thường hay sử dụng trong lâm sàng.
Cho những bệnh nhân ăn uống không đủ nhu cầu
năng lượng (< 2/3 nhu cầu).
Thường bơm hay nhỏ giọt liên tục
Trang 79Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
Mũi hỗng tràng:
Cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hay trào ngược dung lượng lớn.
Bệnh ICU, viêm tụy cấp
Chỉ dùng dạng nuôi ăn nhỏ giọt.
Bắt đầu ít rồi tăng dần, tốc độ nhỏ giọt chậm.
Trang 80Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
3 Qua da:
dài trên 20 ngày.
Trang 82Khi nào bắt đầu EN?
Trong vòng 12- 24 tiếng sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau phỏng…
Ngay sau hết chống chỉ định EN
Phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch để đạt đủ dinh dưỡng cho người bệnh
Trang 83Phương pháp cho ăn qua sonde?
1 Dạng bơm (bolus)
Chỉ dùng trong nuôi ăn tại dạ dày
2 Dạng nhỏ giọt có chu kỳ
Có thể dùng trong nuôi ăn tại dạ dày hay
bắt buộc trong nuôi qua hổng tràng
Khả năng tiêu chảy ít, hấp thu sẽ tốt hơn
Nguy cơ hít sặc sẽ ít hơn
3 Dạng nhỏ giọt liên tục
Trang 84Các sản phẩm sữa dinh dưỡng
Sữa dành cho bệnh thông thường: Sữa
Ensure, Nutricomp Fiber…
Sữa bệnh lý:
Tiểu đường: Glucerna
Suy thận có chạy thận như Nutricomp Renal.
Ung thư: Prosure
Bột đạm: Nutricomp Protein
Bột đường: Nutricomp caloric
Trang 85Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Trang 86Dinh dưỡng tĩnh mạch
Đưa trực tiếp các chất dinh dưỡng (đạm, béo, đường, vitamin và muối khóang)
vào tĩnh mạch
Trang 88Chỉ định
Khi có chống chỉ định nuôi ăn qua tiêu hóa, hay khi không thể đạt đủ nhu cầu dinh
dưỡng qua EN (PN phối hợp)
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và qua tĩnh mạch không cạnh tranh nhau mà hỗ trợ cho nhau
Trang 89Các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch
Trang 90Dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi
Chỉ dùng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày (< 5 ngày), thực tế có thể giữ đường truyền lâu hơn, tuỳ vào tình trạng tĩnh mạch của từng người bệnh
Thường phối hợp với EN
Áp lực thẩm thấu của dịch truyền < 1000
mmosm/L (G< 20%, Aminoplasmal 5-10%, Lipofundin)
Trang 91Dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm
Dùng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài hay
DD tĩnh mạch toàn phần
Tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, cổng truyền dưới da (Inflantofix)
Áp lực thẩm thấu dịch truyền có thể
>1000mmosm/L
Phù hợp trong ruột ngắn, ung thư
(Inflantofix)
Trang 92Khi nào bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch?
Thường 12- 24 tiếng sau phẫu thuật, sau
chấn thương hay sau khi ổn định huyết động học
Trang 94Các loại dịch truyền
Trang 95Tóm lại
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện cao, 25- 50%:
SDD cộng đồng.
Biếng ăn hay kém hấp thu do bệnh lý.
Tăng chuyển hóa do bệnh lý.
Do bị “bỏ đói”
Chế độ ăn điều trị là lựa chọn hàng đầu
Điều trị dinh dưỡng: qua ống thông hay qua tĩnh mạch