Do vậy, để hạn chế tối đa những biến chứng không mong muốn do phẫu thuật lấy thai gây ra, thì ngoài trình độ chuyên môn nghiệp vụ của đội ngũ phẫu thuật viên, thì không thể không kể đến
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Chỉ định mổ lấy thai
1.1.Tổng quan về phẫu thuật lấy thai Định nghĩa về phẫu thuật lấy thai (PTLT): PTLT là trường hợp lấy thai và rau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [12].
1.2.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (chủ động)
Khung chậu hẹp toàn diện: tất cả các đường kính của khung xương chậu đều giảm bao gồm cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 cm trở xuống
Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng): đo hình trám Michaelis không cân đối và đường kinh nhô- hậu vệ đo được từ 8,5cm trở xuống.
Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm khung eo dưới hẹp, eo trên rộng Thai lọt dễ dàng qua eo trên tuy nhiên khó sổ hoặc không sổ được qua eo dưới Khung chậu được đo bằng đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính này nhỏ khoảng 9cm thai sẽ không sổ ra được, nên có chỉ định mổ lấy thai chủ động.
Trong những trường hợp trên cần làm thêm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho sinh đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai không to), nếu thất bại thì có chỉ định mổ lấy thai.
*Đường ra của thai bị cản trở
Khối u tiền đạo: khối u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, thường gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai đi ra Một số khối u tiền đạo hiếm gặp là khối u ở âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u ở tiểu khung như u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi
Nhau tiền đạo trung tâm hay nhau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ Trong những trường hợp rau tiền đạo trung tâm cần phải dựa vào kết quả siêu âm để đưa ra chỉ định mổ lấy thai chủ động *Tử cung có sẹo mổ trong trường hợp sau
Những sẹo mổ ở thân tử cung lần trước: sẹo bóc u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt xén góc tử cung, sừng tử cung.
Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung từ hai lần trở lên hoặc lần mổ lấy thai trước cách chưa đến 24 tháng.
*Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ
Mẹ bị mắc các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu sinh đường dưới có thể có nguy cơ gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ (bệnh tim nặng, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật).
Những bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục.
Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.
*Nguyên nhân về phía thai
Thai bị suy dinh dưỡng/chậm tăng trưởng trong tử cung nặng.
Thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ nếu không lấy thai ra thì có khả năng thai bị chết lưu trong buồng tử cung
1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
*Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ
Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh: tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm.
Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố sinh khó khác.
*Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai
Thai to trên 4.000g không phải do thai bất thường.
Các ngôi bất thường: ngôi vai/ngang, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông. Đa thai: nếu thai thứ nhất không phải là ngôi đầu.
Chuyển dạ có diễn tiến suy thai khi chưa đủ điều kiện sanh đường dưới
*Chỉ định mổ lấy thai vì bất thường trong chuyển dạ
Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các loại thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành công.
Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Ối vỡ non/sớm làm cuộc chuyển dạ ngưng tiến triển, giục sanh thất bại. Bất tương xứng đầu thai với khung chậu. Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co tử cung đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết. 1.2.3 Chỉ định PTLT vì các tai biến trong chuyển dạ
Chảy máu vì nhau tiền đạo, nhau bong non.
Dọa vỡ và vỡ tử cung.
Sa dây rốn khi thai còn sống.
Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công.
Những vấn đề cần chú ý ở bà mẹ sau đẻ can thiệp và mổ lấy thai
Tai biến gần: người mẹ có thể tử vong trong ca mổ.
Chảy máu do chạm phải động mạch tử cung, đờ tử cung – tăng nhiều hơn khi gây tê, mê để mổ, do rách thêm đoạn dưới khi lấy thai.
Nhiễm trùng thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc, có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời gian hậu phẫu.
Tai biến phẫu thuật như phạm phải các cơ quan lân cận như ruột, bàng quang, khâu phải niệu quản, rò bàng quang – tử cung, rò bàng quang – âm đạo.
Các tai biến do gây mê – hồi sức.
Sẹo mổ trên thân tử cung có thể nứt trong những kỳ thai sau.
Lạc nội mạc tử cung.
Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê, bị chạm thương trong khi phẫu thuật, hít phải nước ối Tiên lượng cho con cũng tùy thuộc vào kỹ thuật lấy thai trong những trường hợp ngôi bất thường.
Những lưu ý sau khi mổ:
Sự tiết sữa: Cho dù còn đau sau mổ mẹ nên cho con bú sớm, phản xạ bú của trẻ sẽ giúp kích thích tiết sữa.
Cho con bú: Mẹ nên cho con bú sữa mẹ nếu không có chống chỉ định của bác sĩ vì ngoài những ưu điểm của sữa mẹ so với sữa nhân tạo, việc nuôi con bằng sữa mẹ còn có nhiều lợi ích khác cho cả mẹ lẫn con Một trong những lợi ích đó là giúp tử cung co hồi tốt hơn trong thời kỳ hậu sản, có thể phòng thiếu máu.
Sản phụ nên tránh làm việc nặng trong 3 tháng sau mổ, ít nhất là trong 6 tuần sau mổ.
Chỉ sinh hoạt vợ chồng nếu thấy khoẻ, không còn ra huyết âm đạo.
Nếu mẹ không triệt sản phải ngừa thai ít nhất là 2 năm.
Bà mẹ đã mổ lấy thai có thể sinh một cách bình thường trong lần sau Tuy nhiên, một bà mẹ có một vết mổ cũ trên tử cung luôn được coi là một bà mẹ có nguy cơ cao:
Vì sẽ có nguy cơ bị những tai biến trong lúc mang thai và chuyển dạ cao hơn một thai phụ không có vết mổ cũ.
Thêm nữa, các thai phụ đã có một vết mổ cũ trên tử cung có thể phải mổ lấy thai ở lần mang thai tiếp theo.
Nếu đã có hai lần mổ lấy thai thì không được mang thai nữa vì nguy cơ vỡ tử cung trong lần mang thai sau đó là rất cao.
Nội dung chăm sóc, theo dõi sản phụ trong 6 giờ đầu sau mổ đẻ theo hướng dẫn của Bộ Y tế
Mục đích: Đề phòng tai biến cho người bệnh ngay sau mổ:
- Suy hô hấp sau mổ, tụt lưỡi tắc đờm dãi
- Chảy máu (trong ổ bụng, ngoài vết mổ)
- Thoát mê chậm, kéo dài
- Người thực hiện: Điều dưỡng (ĐD), hộ sinh (HS) (trang phục đúng quy định)
- Nơi thực hiện: phòng hậu phẫu
+ Tư thế nằm: đầu ngửa và nghiêng sang một bên
+ Máy hút, ống thông hút vô khuẩn cỡ số phù hợp
+ Huyết áp kế, đồng hồ bấm giây
+ Ống thông tiểu vô khuẩn, bô dẹt
- Nơi thực hiện: tại giường bệnh phòng hậu phẫu khoa Mổ
- Điều dưỡng, Nữ hộ sinh rửa tay thường quy a Theo dõi toàn thân:
Tình trạng người bệnh mê hay tỉnh
Nằm yên hay vật vã, giãy giụa
Quan sát da: hồng hào, tím tái, ấm, nóng hay lạnh
Nhiệt độ b, Theo dõi hô hấp:
Người bệnh còn nội khí quản hay không Nếu còn ống nội khí quản phải đề phòng người bệnh cắn ống nội khí quản. Đo nhịp thở: 15 phút/lần hoặc 20 phút/lần (trong 2 giờ đầu), 1 giờ/lần sau giờ đầu
Thở oxy theo chỉ định của bác sĩ: c, Theo dõi tuần hoàn: Đo huyết áp, mạch: 15 phút/lần hoặc 20 phút/lần (trong 2 giờ đầu), 1 giờ/lần sau giờ đầu d, Theo dõi truyền dịch và truyền máu:
Trường hợp truyền máu phải kiểm tra nhóm máu của người bệnh và người cho Làm phản ứng chéo ngay tại giường trên lam kính.
Luôn kiểm tra vị trí truyền.
Tốc độ truyền (giọt/phút) theo chỉ định.
Thay chai huyết thanh hoặc chai máu khi gần hết
Theo dõi phát hiện kịp thời những phản ứng trong khi truyền e, Theo dõi về tiết niệu:
Người bệnh tự đái hay đặt ống thông
Nước tiểu: số lượng, màu sắc f, Theo dõi chảy máu và vết mổ:
Vết mổ khô hay rỉ máu
Có ra máu âm đạo hay không
Nếu có ra máu theo dõi: số lượng, màu sắc
Xác định sự co hồi tử cung (mổ đẻ): chiều cao tử cung, mật độ tử cung cứng, mềm, máu chảy qua đường âm đạo?
Theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu choáng do chảy máu trong (sắc mặt nhợt nhạt, chân tay lạnh, huyết áp hạ, mạch nhanh) g, Dinh dưỡng:
Mổ sản phụ khoa không có liên quan đến đường tiêu hóa nên có thể cho người bệnh uống nước (sau 2 giờ đầu sau mổ) nhưng chỉ uống ít một (15 – 20 ml/lần) cách nhau 1 -2 giờ/lần. Đánh giá
Ghi các chỉ số theo dõi và tình trạng NB vào bảng gây mê hồi sức (đặc biệt chú ý, nhịp thở, mạch, huyết áp, thời điểm bệnh nhân tỉnh)
Báo ngay với bác sĩ trực khi NB có biểu hiện sau: huyết áp hạ dần, mạch nhanh dần, mê kéo dài sau mổ, khó thở, nhịp thở nhanh, sắc mặt tím tái hoặc bệnh nhân có biểu hiện bất thường.
Khi bệnh nhân tỉnh hẳn sau khoảng 3h có thể cho người bệnh uống chút nước cho đỡ khô miệng
*Hướng dẫn NB và gia đình
Hướng dẫn NB cách vận động và chế độ ăn, uống sau mổ nhất là những ngày đầu sau mổ
Chế độ ăn hàng ngày
Hướng dẫn phương pháp tự chăm sóc NB sau mổ.
1.5.Vai trò của ĐD, HS trong công tác chăm sóc NB [4, 5]
Người ĐD, HS luôn tự hào rằng họ chính là người đem lại sự khỏe mạnh cho người bệnh thông qua các hành động chăm sóc như thay quần áo, chăm sóc vết thương, thực hiện thuốc và cho người bệnh ăn Có rất nhiều công việc người điều dưỡng, hộ sinh thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, tuy nhiên cũng có rất nhiều công việc người ĐD, HS phải chủ động thực hiện và đưa ra các quyết định để có những chăm sóc phù hợp với từng người bệnh.
Cho dù cả người thầy thuốc, ĐD, HS đều có vai trò điều trị và chăm sóc, nhưng đối với người thầy thuốc, thì vai trò điều trị là chính còn vai trò chăm sóc là phụ, ngược lại đối với ĐD, HS thì vai trò chính là vai trò chăm sóc Điều trị và điều dưỡng là hai nghề có định hướng khác nhau: Trong khi bác sĩ làm nhiệm vụ chẩn đoán và điều trị thì nhiệm vụ của điều dưỡng viên là chăm sóc và đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh về thể chất, tinh thần và xã hội. Để đảm bảo và nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh, giúp người bệnh sớm bình phục sức khỏe thì đối tượng nào cũng phải hoàn thành tốt vai trò nghề nghiệp của mình đồng thời cần phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa người thầy thuốc và bác sĩ.
Trong quá trình chăm sóc sức khỏe, người ĐD, HS tiếp xúc với cả người khỏe và người bệnh do vậy người ĐD, HS vừa có vai trò là người chăm sóc, người tư vấn, người giáo dục và còn có vai trò là nhà nghiên cứu Người ĐD,
HS phải có trách nhiệm tìm hiểu ra các phản ứng của cơ thể trước những vấn đề liên quan đến bệnh tật để từ đó đáp ứng các nhu cầu đó giúp cho người bệnh phục hồi và tăng cường sức khỏe Để thực hiện được những vai trò này người điều dưỡng cần có kiến thức, năng lực và độc lập trong suy nghĩ và hành động chăm sóc.
Vai trò chức năng của ĐD, HS chủ yếu là:
+Người truyền đạt thông tin
+Người biện hộ cho người bệnh. ĐD, HS có bốn trách nhiệm cơ bản: Nâng cao sức khỏe, phòng bệnh,phục hồi sức khỏe và làm giảm bớt đau đớn cho NB Trách nhiệm về mặt đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng viên bao gồm: điều dưỡng viên với NB, điều dưỡng viên với nghề nghiệp, điều dưỡng viên với phát triển nghề nghiệp về điều dưỡng viên với đồng nghiệp.
Nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh của ĐD, HS.
- Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Chăm sóc về tinh thần
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân
- Chăm sóc phục hồi chức năng
- Chăm sóc NB có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
- Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho NB
- Chăm sóc NB giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong
- Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Theo dõi, đánh giá người bệnh
- Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc NB.
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
Năm 1998, WHO đã công bố hướng dẫn thực hành chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh sự trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ đã đưa ra hướng dẫn thực hiện chăm sóc sau sinh theo mô hình 6-6-6-6 vào các thời điểm chăm sóc sau sinh như sau: từ 3 – 6 giờ sau sinh, 3-6 ngày sau sinh, 6 tuần sau sinh và 6 tháng sau sinh Tuy nhiên, trên thực tế các hoạt động chăm sóc sau sinh cần được tiến hành sớm hơn để khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời cho các sản phụ để hạn chế những vẫn đề không mong muốn xảy ra trong quá trình chăm sóc hậu phẫu và mang lại nhiều lợi ích hơn cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh Các thực hành chăm sóc sớm đối với bà mẹ ngay sau sinh bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho con bú Hướng dẫn này còn nhiều bất cập vì không đề cập đến thời gian nằm ở trong phòng đè số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ và con với cán bộ y tế cũng như nội dung thực hiện ởnhững lần tiếp xúc đó Và hướng dẫn này cũng cung cấp ít thông tin liên quan đến những HIV mang thai vị thành niên và các vấn đề về tâm thần [18]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ước tính mỗi năm khoảng 585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, 99% số đó là ở các nước đang phát triển Như vậy hàng ngày trung bình cứ một phút qua đi lại có một bà mẹ chết do hậu quả hoặc những biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ.
Có ít nhất 7 triệu phụ nữ sống sót sau sinh phải đối mặt với những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng, và hơn 50 triệu phụ nữ phải gánh chịu những hậu quả có hại cho sức khoẻ sau khi sinh Bệnh tật và tử vong của người mẹ là nguy cơ của bệnh và tử vong ở trẻ Khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu, thì trong đó có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong hai mươi tám ngày đầu sau sinh đẻ Tại các nước đang phát triển,mang thai và sinh đẻ là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, bệnh tật và tàn phế cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, chiếm ít nhất 18% gánh nặng bệnh tật ở nhóm tuổi này,nhiều hơn bất kỳ một vấn đề sức khoẻ nào khác Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới [18]
Nghiên cứu của Bùi Hải Yến tại khoa Sản Bệnh viện Phụ Sản Tỉnh Thái Bình năm 2019 đã có những kết luận sau Thực hành chăm sóc sau mổ lấy thai của bà mẹ có tỷ lệ đạt là 29,2%, tỷ lệ bà mẹ không đạt thực hành về chăm sóc sau sinh là 70,8%. Kiến thức chăm sóc sau mổ lấy thai của các bà mẹ là tỷ lệ bà mẹ mổ lấy thai có đủ kiến thức sau sinh là 32,3% đạt, tỷ lệ bà mẹ không đủ kiến thức về chăm sóc sau sinh là 67,7% Các yếu tố liên quan đến kiến thức sau sinh của bà mẹ là trình độ học vấn, khu vực sống và điều kiện kinh tế gia đình Trong đó so với nhóm các bà mẹ sống ở khu vực nông thôn, trình độ học vấn thấp, gia đình thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo thì tỷ lệ bà mẹ có đủ kiến thức chăm sóc sau sinh cao hơn ở nhóm các bà mẹ ở khu vực thành thị [16]
Nghiên cứu của Mai Trọng Dũng, Lê Hoài Chương và cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 có ghi nhận có 11166 trường hợp PTLT chiếm tỷ lệ (54,4%) Trong số các ca phẫu thuật 55,45 phẫu thuật chủ động; thời gian PTLT: 510,3% tại thời điểm thai ≥39 tuần; 34,2% tại thời điểm thai 38 tuần và 14,5% tại thời điểm thai ≤ 37 tuần Nhóm có tiền sử PTLT phẫu thuật chủ động64.56%, nhóm PTLT lần đầu phẫu thuật chủ động 46,31%, nhóm hỗ trợ sinh sản phẫu thuật chủ động 26,81%, nhóm song thai phẫu thuật chủ động 62,76% - Kết quả phân tích cho thấy PTLT chủ động có mối liên quan đến đặc điểm của các trường hợp (bao gồm tiền sử PTLT, phẫu thuật lần đầu, điều trị hô trợ sinh sản,song thai) (p
