Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng biến đổi nồng độ feno trong điều trị bệnh nhân hen phế quản

Đẻ hoàn thành luận vãn này tói xin bày tỏ lòng biết ơn sáu sắc đền:Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau dại học và Bộ môn Nội lông hợp Trường Đại học Y Hà Nội Ban lanh đạo Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai và tập thế Trung tám hô hap, khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai dà lạo diều kiện thuận lợi cho tôi trong quà trình học tập và hoàn thành luận vân này.

Tôi xin gừi lời câm ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Thu Phương, người thầy dà tận tinh dạy bão và hướng dãn cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện dề tài này.

Tôi cùng xin gừi lời càm ơn chân thành tới thầy cô trong hội dồng dã cho tôi những nhộn xét quý báu dể tôi có the hoàn thành luận vãn này.

Cuối cùng, tói xin bày tò lòng biết ơn sáu sẳc tới gia dinh, bạn bè và dồng nghiệp dã luôn ùng hộ và lạo mọi diều kiện tổt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận vãn.

Hà Nội ngày 06 tháng 10 năm 2022

Học viên

Phan Thị Hạnh

Tôi lả Phan Thị Hạnh, Lớp Chuyên khoa II khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:

I Dày là luận vàn (lo bàn thân tôi trực tiếp thực hiện (lưới hướng (lần của PGS.TS Phan Thu Phương.

2 Công trinh này không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào khác (là (lược công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác, trung thực và khách quan, (lã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

'Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết nãy.

Hà Nội ngày 06 tháng 10 năm 2022

Học viên

Phan Thị Hạnh

: American Thoracic Society - Hội lồng ngực I loa Kỳ : Body mass index - Chi sổ khối cơ the

: European Respirator)' Society - Hội hô hấp Châu Âu : Corticoid dường hít

: Hen phế quàn : Hôi phục phế quân

: Bệnh trào ngược dạ dày thực quân

: Fractional exhaled nitric oxide - Nồng dộ nitric oxide trong khí thờ ra

: The tích thờ ra tối da ờ giây dầu tiền : Dung tích sống gắng sức

: Lưu lượng dinh : Khoảng tin cậy

: Global initiative for asthma - Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh hen

: World health organization - Tồ chức y tể the giới

1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc dường thờ 8

1.4 Các tiêu chí đánh giá mức dộ kiểm soát hen phổ quân 9

1.4.1 Vai trò Nitric Oxit trong khí thở ra 10

1.4.2 Vai trò của Nitric Oxide trong hen phe quàn 17

1.4.3 Vai trò Nitric Oxide trong các bệnh lý khác 22

Chương 2 DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 27

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Phương pháp chọn mầu 29

2.3.3 Quy trinh thu thập sổ liệu 29

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 29

2.3.5 Các bước tiến hành 35

2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu 37

2.3.7 Khống chế sai số trong nghiên cứu 37

2.3.8 Đạo dức trong nghiên cứu 37

3.3.9 Sơ đồ nghiên cứu 38

3.1.6 Đặc diem về thời gian dược chẩn đoán hen phế quân 41

3.1.7 Tiền sử gia dinh cỏ bệnh dị ứng 42

3.1.8 Đậc diểm VC triệu chứng cơ năng và thực thể 42

3.1.9 Đặc điểm trên phim Xq ngực 43

3.1.10 Đặc điểm về số lượng bạch cầu ái toan trong máu 43

3.1.11 Đặc diem VC chức nàng hô hấp 44

3.1.12 Đặc điềm về FENO 45

3.1.13 Đặc điểm về thang diem ACT 45

3.1.14 FENO ờ các nhóm bệnh nhân khác nhau 46

3.1.15 Sự phàn bố FENO theo ACT 47

3.1.16 So sánh FENO và ACT 48

3.1.17 Mối tương quan FENO và F VC, FEVI, FEVI/FVC 48

3.1.18 Mối liên quan FENO và tinh túng dáp ứng dường thờ 49

3.1.19 Mối tương quan giữa FENO và bạch cầu trung tính - bạch cầu ái toan trong máu 49

3.2 Kết quả diều trị sau 03 tháng 50

3.2.1 Sự thay dổi chức năng hô hấp 50

3.2.2 Sự thay dồi FENO - ACT - bạch cầu ái toan 51

3.2.3 'l ương quan sự thay dổi % FEV1 - FENO - ACT sau 03 tháng 51 3.2.4 Mối liên quan FENO và mức kiểm soát hen theo ACT 52

3.2.5 Giá trị tiên đoán tình trạng lãng bạch cầu ái toan trong máu dựa vào FENO 53

4.1.1 Đặc điểm giới 54

4.1.2 Đặc điểm tuồi 55

4.1.3 Độc điềm tinh trạng hút thuốc 56

4.1.4 Tiền sử mắc hcn và cơ địa dị ứng 56

4.1.5 Bệnh dong mác 57

4.1.6 Đặc diem VC thời gian chần doán hen phế quàn 58

4.1.7 Đặc điềm về tiền sử gia dinh 59

4.1.8 Đặc điểm về triệu chửng cơ năng và thực thể 60

4.1.9 Đậc điềm trên phim X quang ngực 61

4.1.10 Đặc điểm số lượng bạch cầu ái toan trong máu 61

4.1.11 Đặc diem VC chức nâng hô hấp 62

4.1.12 Đặc điềm về FENO 63

4.1.13 Đặc điềm về thang điềm ACT 65

4.1.14 Mối liên quan FENO và thang diem ACT 65

4.1.15 Mối lien quan FENO và chức năng hô hấp 66

4.1.16 Môi liên quan FENO với bạch cầu da nhân trung tính và bạch cầu ái toan trong máu 67

4.2 Kết quà sau 03 tháng diều trị 68

4.2.1 Sự thay dổi VC chức năng hô hấp - điểm ACT - FENO - Bạch cầu ái toan trong máu 68

4.2.2 Mối liên quan FENO và mức kiềm soát hen theo ACT 70

4.2.3 Mối liên quan FENO và bạch cầu ái toan 70

KÉT LUẬN 72TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỰC

Bâng 3.2 Dậc diem về tuổi cùa người bệnh 39

Bâng 3.3 Tinh trạng hút thuốc cùa người bệnh 40

Bâng 3.4 Tien sử mắc hen và cơ dịa dị ứng 40

Bâng 3.5 Dậc điểm phân bố các bệnh dồng mẳc cùa người bệnh 41

Bâng 3.6 Đặc điềm về thời gian dược chẩn đoán hen phế quàn 41

Bâng 3.7 Tiền sử gia dinh cỏ bệnh dị ứng 42

Bâng 3.8 Đặc diem về triệu chứng cơ núng và thực thề 42

Bàng 3.9 Đặc diêm trên phim Xquang ngực cùa người bệnh 43

Bâng 3.10 Dậc điểm về số lượng bạch cầu ái toan trong máu 43

Bàng 3.11 Đặc diêm lest hồi phục phế quán cúa người bệnh 45

Bâng 3.12 Đặc diem về thang điềm ACT của người bệnh 45

Bâng 3.13 Đặc diem FENO theo nhóm bệnh nhân 46

Bâng 3.14 Trung bình ACT theo FENO 48

Bâng 3.15 Trung bình FENO theo kết quà lest HPPQ 49

Bâng 3.16 Sự thay dồi FENO - ACT - bạch cầu ải toan sau 3 tháng 51

Bâng 3.17 Chi sổ tương quan % FEV1 - FENO - ACT sau 03 tháng 51

Bâng 3.18 Mối liên quan FENO và mức kiểm soát hen theo ACT tháng dầu vàu sau 03 tháng 52

Biêu đô 3.1 Chức nàng thông khí phổi cùa người bệnh 44

Biểu đồ 3.2 Đặc diem VC FENO cùa người bệnh 45

Biểu đồ 3.3 Sự phân bổ FENO theo ACT của người bệnh 47

Biểu dồ 3.4 Mối tương quan FENO và FVC, FEV1, FEV1/FVC 48

Biêu dô 3.S Môi tương quan FENO và bạch cảu ái toan - bạch câu da nhân trung tính 49

Biểu dồ 3.6 Chức năng hô hấp sau 03 tháng 50

Biếu dồ 3.7 Đường cong ROC FENO - BCAT dầu tiên và sau 03 tháng 53

Hình 1.1 Cơ chể tổng hợp nitric oxide 12 Hình 1.2 Sự chuyển hóa nitric oxide trên dường thờ 13 Hình 1.3 Độ nhạy, dộ dặc hiệu NO trong chần đoán hen trên bệnh nhàn

triệu chứng hô hấp không đậc hiệu 17

Hình 1.4 Nitric oxide tổng hợp (NOS) - arginine - ADMA Nitric oxide (NO) dược hình thành từ arginine bời các NOS khác nhau 25

Hen phố quân (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mọc phế quàn làm tâng phàn ứng cùa phế quân thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, có thê hổi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giàn phế quân.

HPQ dược xcm là một vấn dề sức khỏe toàn cầu Theo Tồ chức Y Tể Thể Giới (WHO) ước tính, có hơn 300 triệu người bị HPQ trôn phạm vi toàn cầu và dển năm 2025, con số này sè tăng lên khoảng 400 triệu người' Hàng nám trên thế giới, có khoáng 250000 người tử vong do hen nhưng có den 85% trường hợp do hen có thề tránh dược Ờ Việt Nam, tỳ lệ bệnh chiếm 5% dân số, xấp xi khoảng 4 triệu người 2

Mặc dù có những tiến bộ trong chẩn đoán và diều trị, HPQ vẫn Là gánh nặng kinh tố cho các quốc gia trên the giới, đậc biệt là các nước phát triển Ngày nay, với sự hiểu biết ngày càng nhiều hơn ve sinh lý bệnh học cùa HPQ và sự ra dời cùa nhiều loại thuốc dự phòng dã giúp các thầy thuốc lâm sàng chuyền từ mục tiêu diều trị cơn kịch phát sang mục tiêu kiểm soát tốt dược bệnh HPQ? Trên thực hành lâm sàng, bộ câu hòi đánh giá mức dộ kiểm soát hen ACT (asthma control test) cứa Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ dược sữ dụng rộng rãi Bộ câu hỏi chia 3 mức kiểm soát hen là kiểm soát tốt, kiểm soát một phần và không kiểm soát dược xếp loại dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn Tuy nhiên cách đánh giá mức dộ kiềm soát như vậy có xu hướng mang tính chù quan vì dựa hòa toàn vào chủ quan nhận thức cùa bệnh nhân và không dánh giá được tình trạng viêm dường thờ.

Đo nong dộ Nitric Oxide (NO) trong khí thở ra (Fractional exhaled nitric oxide - FENO) là một phương pháp thâm dò không xâm nhập dược sừ dụng rộng rãi trên thế giới hiện nay dể đánh giá viêm dường thờ Phương pháp này có thề thực hiện trên cà người lớn và trò em Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) dà dưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng đánh giá vai trò cùa FENO

trong dó khung định FENO liên quan den viêm dường hô hẩp có tang bạch cầu ái toan, hồ trợ chần doán hen, dự đoán khả nâng dáp ứng với corticoid, đánh giá kiểm soát hen và nguy cơ đợt cấp4 FENO tăng cao có ý nghía ờ bệnh nhân hen phế quàn dự báo nguy cơ xuát hiện cơn hen phế quàn cấp hoặc tình trạng mất kiểm soát hen5 Bệnh nhân hen phế quân cỏ triệu chímg, FENO tâng cao, việc tàng lieu 1CS giúp kiểm soát triệu chứng4 6 Đo dó, FENO dược sừ dụng dể đánh giá dáp ứng diều trị hoặc tổi ưu hỏa hiệu quá diều trị bằng ỈCS Ngoài ra sự thay dổi FENO giừa các lần tái khám có thề phàn ánh hiệu quà kiềm soát hen7-8 Từ năm 2018 GINA dà dưa ra khuyến cáo sữ dụng FENO trong theo dõi bệnh nhân hen phe quản9.

Tại Việt Nam dà có nhiều nghiên cứu sử dụng các kỳ thuật thăm dò chức nâng hô hấp hoặc bộ câu hỏi trong theo dõi diều trị, đánh giá tình trạng kiểm soát hen Tuy nhiên việc sừ dụng FENO trong theo dõi diều trị, đánh giá kiểm soát hen, hỗ trợ diều trị hen nhất là trên người trưởng thành chưa nhiều Vì vậy, chúng tôi lien hành dề tài “Đục điềm lăm sửng, cận lâm sàng, biển (lồi nồng

độ FENO và kết quà điều trị bệnh nhân hen phe quàn" với 2 mục tiêu:

l Mô tà Học client lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhãn hen phe quản điều trị ngoại trú tại Trung Tám ỉ lô Hấp — ỉìệnh viện ỉĩạch Mai

2 Nhận xét biến đồi nồng Hộ FENO trong điều trị bệith nhãn hen phế quàn điểu trị ngoại trú tại Trung Tâm ỉ lô Help - Bệnh viện Bạch Mai.

Chuong 1 TỎNG QUAN

1.1 Khái niệm hcn phe quân

Hen phe quân dược mô tã gồm một tập hợp các triệu chửng khò khè, ho, nặng ngực, khó thờ có liên quan với sự thay dỗi hay càn trờ cùa luồng không khí Tuy nhiên không có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm dơn dộc nào dủ dể chẩn doán xác định HPQ Đà có nhiều nồ lực dể dạt dược một sự dồng thuận trong định nghĩa cùa HPQ bao gồm các khia cạnh lâm sàng, dịch te học và sinh bệnh học cùa bệnh này.

Tố chức y tể thể giói (WHO) định nghĩa10: Hen phe quản là tình trạng bệnh mạn tính xày ra trên cả người lớn và tre em Bệnh dạc trưng bởi các dường dẫn khí trong phổi trờ nên hẹp do viêm và co thát các cơ trơn phe quàn, dần đến triệu chửng: ho, thở rít, khó thờ và nặng ngực Những triệu chứng này không liên tục và thường xấu di vào ban dem hoặc khi gắng sức Tác nhân gây bệnh khác nhau ờ mồi người nhưng có thể bao gồm: nhiễm virus (cảm lạnh), bụi, khói, thuốc lá, thay dối thời tiết, phấn hoa, lòng dộng vật, xà phòng và nước hoa.

Định nghĩa về HPQ theo GINA 201611: hen phế quân là một bệnh lý da dạng, thường dặc trưng bời viêm dường thở mạn tính Hen phe quân dược dặc trưng bời sự hiện diện của tiền sữ có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thờ, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đồi theo thời gian vã cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thờ ra dao dộng.

Định nghía này dược xác lập bởi sự dồng thuận, dựa trên việc xem xét các triệu chứng điển hình của HPQ và những khác biệt với các tình trạng hô hấp khác.

Triệu chửng và giới hạn luồng khí có the biến mất lự nhiên hoặc do diều trị và có thể dôi lúc không hề xuất hiện trong hàng tuân hoặc hàng tháng Mật khác bệnh nhân có the bị các dợt kịch phát hen, de dọa mạng song, làm tảng gánh nâng lén gia dinh vả cộng dồng.

Hen dặc trưng bởi phản ứng quá mức của dường thở với các kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp và các triệu chứng viêm mạn tính dường thở Các đặc diềm này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng không còn hoậc chức nâng hô hấp binh thường, nhưng có thế trở lại binh thưởng sau khi diều trị".

1.2 Địch tễ học cùa HPQ

Thông tin dịch tề học trên toàn thế giới về bệnh hen thu thập từ kho lưu trừ trao dồi dữ liệu y tế toàn cầu (GHDx: the Global Health Data Exchange) năm 2017: tỷ lệ mắc bệnh hen là 43,12 triệu ca mắc mới/ năm (0,56%), tỷ lệ mắc vả tữ vong lần lượt lâ 272,68 triệu ca (3,57%) và 0,49 triệu ca (0,006%) Mặc dù số trường hợp mắc hen tàng dáng ke trong 25 năm qua, so năm sống dược diều chinh theo tình trạng khuyết tật (DALYs: disability-adjusted life years) và từ vong liên tục giảm12 Tỷ lệ mắc hen dạt dinh diem trước 5 tuổi, tỷ lệ tử vong do hen tâng lén khi già di, dạt dinh diem sau 80 tuổi Gánh nặng dịch tề học và tử vong lãng cao ờ nữ giới hơn nam giới Mối tương quan nghịch dào có ý nghĩa được tim thấy giữa chi số xà hội học và tỷ lệ mắc hen (r= -0,98) và tý lệ tử vong (r= -0,96)l2.

Tại Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Van Đoàn (2011), khi liến hành kháo sát lại 7 tinh thành, dại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý trong cã nirớc là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy dộ lưu hành HPQ ớ Việt Nam là 3,9%, trong dó dộ lưu hành hen ở trỏ em là 3,3% và ở người lớn là 4,3% Nam giới có tỷ lệ mặc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/ nữ ở trê em là 1,63/1

và ờ người lớn là l ,24/1 Độ lưu hành hen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp nhất ở Bình Đương (1,5%).

1.3 Co' chế bệnh sinh HPQ

HPQ là bệnh lý viêm đường hô hấp đậc trưng bời tinh trạng viêm và thay dổi cấu trúc, tùng phân ửng dường thờ, tắc nghèn sự lưu thông khí Viêm dường thờ dược xem là dặc trưng cơ bân của HPQ.

1.3.1 Viêm dường thở

Viêm dường thờ dược biểu hiện ờ hen dị ứng, hen không dị ứng và viêm gập ờ tất cà mức dộ hen Câu hỏi dặt ra là những bệnh nhân HPQ ở các mức dộ nặng khác nhau có tinh trạng viêm giống nhau hay không? Các nghiên cửu hiện tại cho thấy có sự không dồng nhất cùa viêm dường thờ trong HPQ.

Ờ người lớn mắc hen phế quân, viêm dường thờ dược mô tả bời sự tập trung bất thường của bạch cầu ái toan, bạch cảu da nhân trung tính, tể bào lympho, tế bào mast, bạch cầu ưa bazơ, dại thực bào, các tế bào đuôi gai, nguyên bào sợi cơ ờ thành phế quản1 Các kiểu hình khác nhau có thể dược xác dinh bời sự có mặt hay vắng mặt cùa bạch cầu ái toan và bạch cầu da nhân trung tính Trong một nghiên cứu trên bệnh nhàn hen dai dẳng ờ người lớn, một sổ bệnh nhân triệu chứng hen dai dằng có dặc diểm dường thờ không khác biệt so với người khỏe mạnh13.

Các yếu tố khởi phát hen khác nhau có thể gây dáp ứng viêm dường thờ khác nhau, tác nhân dị ứng gây dáp ứng viêm tàng bạch cầu ái toan, nhiễm virus dường hô hấp gây dáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Hen tăng bạch cầu ái toan

Bạch cầu ái toan là bạch cầu có nhân và các hạt bào tương chuyển sang màu dò cam khi nhuộm eosin, chúng dược sinh ra từ tùy xương Sự biệt hóa của bạch cầu ái toan dưới ành hường của các cytokine Các cytokine giải

phỏng ra từ các tế bào lympho T hoạt dộng như IL-5 hoạt hóa và kẽo dài sự sổng của các bạch cầu ái loan.

Đường dần khí cùa bệnh nhân hen dược dộc trưng bởi sự xâm nhập bạch cầu ái toan, sổ lượng bạch cầu ái toan dà hoạt hỏa trong dường dẫn khí tâng lên khi hít phải dị nguyên Bạch câu ái toan gây lũng đáp ứng phế quản thông qua việc tiết các protein cơ bàn và các gốc oxy hóa tự do Bạch cầu ái toan dược huy dộng dến dường dần khi bằng cách chúng bám dính vào tế bào nội mô mạch máu trong hệ tuần hoàn của dường dần khi do sự tương lác giừa các phân tử bám dính, di chuyên vào lớp dưới niêm do tác dộng cũa các chemokincs và sau dó chúng dược hoạt hóa và kéo dài thời gian sống còn Việc ức chế kháng thề chổng lại IL-5 làm giảm số lượng bạch cầu ái toan trong màu và trong dởm một cách rõ rệt và kéo dài, nhưng không làm giâm tình trạng lãng dáp ứng phế quàn hoặc triệu chứng hen, mặc dù có thề lâm giâm sổ dợt kịch phát ở một số bệnh nhân chọn lọc có tâng bạch cầu ái toan trong dường dần khí nhưng kháng corticoid Bạch cầu ái toan cỏ thể quan trọng trong việc tiết yếu tố tâng trướng gây tái cấu trúc phế quàn vả trong câc dợt kịch phát11.

Nhừng bệnh nhân diều trị băng corticoid có giâm dáng kể sổ lượng bạch cầu ái toan và cãi thiện các triệu chứng lâm sảng.15

Bạch cầu ái toan dường thờ dóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học UPQ Đốm sổ lượng bạch cầu ái toan trong dờm hữu ích cho chẩn doán hen, mức độ nặng cúa hen và mức dộ kiêm soát Khi bạch cầu ái toan > 300 te bào/pl máu hoặc > 3% trong dòm đạc biệt trong dợt cấp dược xem là trường hợp hen tăng bạch cầu ái toan.15

Hen không táng hạch cầu ái toan (Non- eosinophilic asthma NEA) Hen không tâng bạch cầu ái toan gôm hen tăng bạch cầu da nhân trung tinh (neutrophilic asthma) vâ HPQ không tàng bạch cầu hạt (paucigranulocytic

asthma) Mặc dù hen không tăng bạch cầu ái toan (NBA) không phải là kiểu hình hen được biết den nhiều nhất và phổ biến nhất nhưng tầm quan trọng không thề bị đánh giá thấp Kiểu hình này dặc trưng bói tình trạng viêm dường thờ với sự vẳng mặt của bạch cầu ái toan, sau dỏ là sự hoạt hỏa con dường miền dịch loại Th2 không chiếm ưu thế, được xác dinh bằng so lượng bạch cầu ái toan < 2% trong dờm Hcn không tăng bạch cầu ái toan liên quan den các yếu tố môi trường và/ hoặc cơ địa như hút thuốc lá, ô nhiễm, công việc, nhiễm trùng và béo phì Các yếu tổ nguy cơ này dơn lè hoặc kết hợp có the hoạt hóa các con dường tể bào và phân từ dần den viêm không phái Th2 Đặc điểm lâm sàng là phàn ứng kém với các phương pháp diều trị hen tiêu chuẩn, dặc biệt là với ICS, dần đến bệnh nặng hơn và khó kiểm soát hơn Hen không tăng bạch cầu ái toan chiếm khoáng 50% các trường hợp hen nặng Các liệu pháp sinh học hiện tại dều nhắm mục tiêu den các kiểu hình hen loại Th2 ví dụ hcn dị ứng hoặc hen tảng bạch cầu ái toan nặng không kiềm soát dược, nên rất thiếu các phương pháp diều trị hiệu quà cho hen không tăng bạch cầu ái toan Các nồ lực nghiên cứu dang tập trung vào việc làm sáng tỏ các kiểu hình cơ bân cùa hen không phái Th2 và một số nghiên cửu dang tiến hành với các loại thuốc sinh học mới trong nồ lực kiềm soát hen không tâng bạch cầu ái toan.16

1.3.2 Táng phàn ứng dường thở (AĨỈR)

Tăng dáp ứng dường thờ là một dặc trưng cơ bàn cùa HPQ Sự phát triển của các phép đo AHR từ 40 năm trước dà đóng góp nhũng hiểu biết quan trọng VC bệnh hcn và các bệnh lý hô hẩp khác Các phàn ứng bất thưởng cùa bệnh nhân hen với các kích thích không đặc hiệu dược Tiffeneau và Đeauvallct mô tả lần dầu tiên vào năm 1945 và sau dó dược phát triển trong những năm 1960 ờ cà Châu Âu và Hoa Kỳ.

Đây là (inh trọng dáp ứng co thắt phe quàn quá mức với các yểu tố kích thích dường hít mà các kích thích này vô hại ờ người bình thường Việc tâng tình trạng tỉng dáp ứng đường dần khí liên quan dển tần suất triệu chứng hen, do đó Làm giám tỉnh trạng này là mục tiêu diều trị quan trọng Phế quàn co thắt khi dáp ứng với các chất kích thích trực tiếp, như histamine, methacholinc, vả các yeu to kích thích gián tiếp, yếu tố khiến dưỡng bào tiết chất co thắt phe quàn hoậc kích hoạt dày thần kinh câm giác Hầu hết các yểu tố kích phát triệu chứng hen dường như tác dộng gián tiếp Các yếu tố này bao gồm dị nguyên, gang sức, tâng thông khí, sương mù (bằng cách kích hoạt dường bào) và bụi kích ứng, khi sulfur dioxide (qua phân xạ phó giao câm).17

/.3.3 Tắc nghẽn (tường thở

Viêm dường thờ, tắc nghèn sự lưu dẫn khí và tâng phân ứng dường thở là các dặc điềm chính của hen phế quân Trên lâm sàng, sự tắc nghẽn lưu thông khi có thể hồi phục hoặc không hồi phục HPQ ớ trỏ nhò thường hồi phục hoàn toàn, một số tre em hoặc người lớn mác HPQ, sự tắc nghèn lưu thông khí có thể không hồi phục hoặc chi hồi phục một phần.’8

/.3.4 Tái tạo tại cấn trác dường thừ

Các thay dổi về tế bào học và mô bệnh học trong cấu trúc đường thờ có the giải thích tình trang giâm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân HPỌ Sự tái tạo bao gồm tâng sàn các te bào dưới biều mô, xơ hóa lớp nội mô, tâng số lượng và kích thước các vi mạch dưới lớp chất nhầy, tâng sản và phi đại lớp cơ trơn, phì đại câc tuyên dưới lớp chài nhầy.

Trong HPQ, người ta tìm thấy bằng chứng cùa sự thay dổi cẩu trúc dường thờ trong các mãnh sinh thict (sự lang dọng collagen trên lớp màng dáy) Hậu quả bao gồm hẹp đường thờ hồi phục không hoàn toàn, AMR, phù

nề dường thở, tàng bài tiết chất nhầy gây ra các triệu chứng lâm sàng như khó thớ, khô khè, khạc dờm Sự thay đổi này có the góp phần là nguyên nhàn gày từ vong do tắc nghèn dường thờ, hậu quả cùa co thắt cơ trơn, phù nề, tàng tiết đởm Sự tái Lạo cấu trúc dường thớ được xem là nguyên nhân dần dến tắc nghèn lưu thông khí không hồi phục, lũng AHR vả cơn hen nặng Khí dung corticoid liều cao có thề làm giảm số lượng các le bào viêm vả một sổ thành phần tham gia vào sự thay đổi cấu trúc đường thở như sự dày lên của màng dây, các mạch mâu ớ thành dường thở, corticoid khí dung liều thấp chi tác dộng lên sự thâm nhiễm tế bào dường thở.2

Các nghiên cứu trong cộng dồng cho thấy, bệnh nhân hen cỏ tình trạng sụt giâm chức năng hô hấp nhanh hơn người khỏe mạnh; tuy nhiên hầu hết bệnh nhân hen có chức năng hô hấp bỉnh thường hoặc gần bình thường suốt dời nếu họ dược diều trị hen hợp lý Sự sụt giâm chức nâng hô hấp nhanh lên ớ một sổ bệnh nhân hen, dậc biệt là bệnh nhân hen nặng Có bảng chứng cho thấy, sử dụng ICS sớm sè làm chậm sự sụt giâm chức năng hô hấp.2’

1.4 Các tiều chí đánh giá mức độ kiểm soát hen phe quàn

Mức kiểm soát hen là mức độ mà các biêu hiện hen có the được quan sát trên bệnh nhân, hoặc làm giảm xuống hoặc biến mất nhờ điều trị.22 23 Mức độ kiểm soát được quyết định bời sự tương tác giữa nền tâng gcn cùa bệnh nhàn, các dien tiến của bệnh gốc, diều trị dang tiến hành, môi trường và các yếu tố tâm lý - xã hội22 Kiểm soát hen có hai lĩnh vực: kiềm soát triệu chứng (trước dây gọi là ‘kiểm soát lâm sàng hiện tại’) và nguy cơ cùa kết quà bất lợi trong tương lai Bao giờ cũng nên đánh giá cà hai Chức năng hô hấp là phần đánh giá quan trọng trong đánh giâ nguy cơ tương lai; cần đo lúc bắt đầu điều trị sau diều trị 3- 6 tháng (đề xác dinh kết quà tốt nhất của bệnh nhân) và định kỳ sau dó dể liên tục đánh giá nguy cơ*

Các bác sỷ lâm sàng thưởng dành giá mức dộ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA, tuy nhiên cách dánh giá này khó dược áp dụng rộng rài do có tiêu chuẩn về do chức nâng hô hấp Thực tê không phải cơ sờ y tể nào cùng có săn máy do và nhân viền y te dược dào tạo VC do chức năng hô hấp I lơn nừa, chức năng hô hấp không đánh giá được viêm dường thở.

Bủng trắc nghiệm đánh giá mức độ kiểm soát HPQ (Asthma control Test _ ACT) dược Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ đà nghiên cứu từ năm 2001 den năm 2004 và cuối cùng dưa ra 5 bộ câu hỏi tầm soát bệnh hcn dược phổi biển rộng rài trên the giới từ tháng 5/2005 và phát triền bàng c-ACT (Childhood Asthma Control Test) năm 2007, nhận dược sự ủng hộ của hầu hết các hội hô hấp trên thế giới nhờ tính đơn giàn, dẻ hiểu và không cần do chức nâng hô hấp, cho kết quà kiểm soát HPQ nhanh chóng và hiệu quà Tuy nhiên nhược điểm cùa bộ câu hỏi này là không phàn ứng mức dộ viêm dường thờ và phụ thuộc vào chú quan nhận thức cùa bệnh nhân và gia dinh bệnh nhân.

1.4 ỉ Vai trò Nitric Oxit trong khí thở ra

Nitric Oxide (NO) là chất khí sinh học có vai trò sinh lý học lâu dời hơn cã khí oxygen Với dặc tính hóa học này, NO vừa dược sử dụng ớ dạng khí hít vào và vừa có the phát hiện trong khí thở ra cùa bệnh nhân 20 năm sau ấn bân dầu tiên cùa Gustafsson và cộng sự, việc đo nồng độ khí NO trong khí thờ ra (FENO) đà trở thảnh một phương pháp định lượng tinh trạng viêm đirờng hô hấp không xâm lấn dang dược sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện lớn Hai hiệp hội hàng dầu thế giới về hô hấp là Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - A I S) và Hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society - ERS) đà ấn bản những khuyến cáo dầu tiên liên quan

den NO từ năm 1997 Từ dó, các khuyến cáo liên tục dược cập nhật cho thấy tiềm nâng rất lớn cùa phương pháp do này trong các bệnh lý hô hấp25.

ì.4.1.1 Nguồn gổc NO trong khí thở ra

Sinh tổng hợp cùa gổc NO từ L-argininc và phàn tử oxygenc, dược diều khiển bời họ enzyme tổng hợp NO (NO synthase - NOS), bao gồm 3 dạng dồng phân (NOS-1, NOS-2, NOS-3) khác nhau về chức năng, vị trí te bào và các dặc diem sinh hóa2627.

NOS-1 và NOS-3 là dồng phân cơ cấu, trong khi dạng NOS-2 là câm ứng vì chi xuất hiện khi có tình trạng bệnh lý như sốc nhiễm khuẩn, hoặc bệnh lý viêm man tinh trong dó có hen Kích thích các dồng phân cơ cấu (NOS-1 và NOS-2) dần dến sàn xuất ngắn hạn NO một lượng nhò với các vai trò sinh lý khác nhau dưới diều kiện sinh lý, từ việc điều hòa trương lực mạch máu đến cãc cơ chế thần kinh liên quan den tri nhớ Do dó, 2 dạng dồng phân này gần như hiện diện khắp nơi và giữ vai trò sinh lý cơ bân của cơ thể Ngược lại, một khi có kích thích gen tạo NOS-2 sẽ dần đến tổng hợp protein này và trờ nên hoạt dộng liên lục một khi xuất hiện Do đó hoạt dộng NOS-2 chịu trách nhiệm nhiều hơn so với NOS cơ cấu cho sự lâng sàn xuất NO Đường hô hấp là một ngoại lệ mà ờ đó NOS cảm ứng thường xuyên hiện diện trong biêu mô phế quân, do hậu quà của việc tiếp xúc thường xuyên với các tác nhân môi trường bên ngoài Điều này giải thích vì sao tồn tại nồng dộ NO lương dôi cao và có ihể do được trong khí ihở ra Trong diêu kiện bình thường cơ bàn, các dạng dồng phân protein NOS hiện diện trong các phế nang ờ một nồng dộ thấp hơn so với trong phe quàn28.

ĩ/ình ỉ ĩ Cư chề tổtiỊỊ hợp nitric oxideỊ 4.1.2 Sự ton# hợp NO tụi phoi

Tại phôi, nhiều loại tế bào (gồm te bào biểu mô, tế bão thân kinh, te bào nội mạc mạch mâu và tế bào viêm) đều có thể săn xuất NO2’’ L — arginine được vận chuyển vào trong tế bão nhờ hệ thống vận chuyên amino acid (CAT) và có thề chuyền hóa bời NOS và arginase Trẽn đường hô hấp, NO ờ nồng độ thẳp (khoáng picomolar) cỏ nguồn gốc từ các dong phân cơ hừu làm trung gian cho rất nhiều các phàn ứng sinh lý, bao gồm phát triển phổi, giàn cơ trơn dường thờ bào vệ phe quản chống lại các lác nhân kích thích gây co thải phe quàn và nhu dộng lòng chuyển29,30.

Ngược lại, việc giãi phỏng NO (khoáng nanomolar) từ NOS cảm ứng cỏ liên quan den khá năng miền dịch chổng lại các lác nhàn gây bệnh và le bào ác linh, các bệnh viêm mạn linh Hầu hết nhùng lác động này phụ thuộc vào phàn ứng giừa NO và anion superoxide (02-) dược hình thành trong đường thờ trong quá trinh viêm tạo ra peroxy nitrile (0N00-), một chất oxy hóa

có phan ứng mạnh29*10 Arginase (arginase I và II) có the chuyền hóa L - arginine bằng cách xúc tác quá trình tổng hợp polyamine và I -proline thông qua việc chuyên dổi L-argininc thành L-omithine Ngoài ra ADMA (asymmetric dimethyl arginine) là chat ức chế nội sinh của sự tông hợp NO bằng con dường arginine/NOS bằng cách làm giâm lượng L-arginine nội bào ADMA ức chể cạnh tranh NOS bàng cách can thiệp vào liên kết với I - arginine, do dó mức ADMA cao làm giàm sự tổng hợp NO và làm tăng hĩnh thành superoxide và peroxynitritc1’ ‘Stress oxy hóa nito' (gây rổi loạn chức nàng protein và tôn thương tể bào) do tác dộng cùa ADMA.

Hình 1.2 Sự chuyên hóa nitric oxide trên đường thớ1.4 ỉ ĩ Phép đo NO trong khi thơ ra

Việc đo NO là phân tích khi NO trong một lần thờ ra Việc phàn tích mối tương quan giừa vận tốc lưu lượng dòng khi thờ ra với nồng dộ NO cho phép xác định nguồn gốc tạo ra NO từ phế quản và trong phê nang giúp phân biệt nồng độ NO từng phẩn của 2 thành phần riêng biệt này Các kỹ thuật do khác giúp định lượng chính xác hơn và chi với thê lích khi lưu thông dang dược nghiên cứu phát triền”.

Công nghệ do NO dầu tiên (phép do tham chiếu) sử dụng phương pháp hoá huỳnh quang, bảng cách dem số photon phát ra từ các phân tử NO2 trong quá trình trở về mức hẳng định Tuy nhiên giá thành cùa các công cụ do này rất cao do dó chi dược trang bị tại một số ít viện trường lớn trên thể giới.

Kỳ thuật do dựa trên phương pháp diện hơá học đà dược phát triền sau dó như là một công nghệ thay thế với ưu diem có thể xách tay, do I lần, với lưu lượng thở ra duy nhất 50 mL/giây và dà dược khuyến cáo bởi các hội nghị quốc tế Phương pháp nảy ít phú hợp khi do NO nóng dộ thấp Hiện nay, dà có ít nhất 3 loại thiết bị sử dụng kỷ thuật này dược lưu hành trên thị trường Với giá thành giám hơn rất nhiều so với thiết bị dầu tiên sử dụng hoá huỳnh quang, máy do NO thế hệ mới này dà dược phổ biến rộng rãi hơn, thậm chí dà dược trang bị tại các cơ sờ y tế công28.

ỉ 4 /.4 Cảc yếu lồ ánh hướng đến nồng độ FENO

Giới tính: nhiều nghiên cứu khác nhau trên số lượng lớn quản thể cùa cùng một chúng tộc cho thấy không có mối liên quan giừa FENO và giới, một số nghiên cứu khác cho ràng nừ có nồng dộ FENO thấp hơn nam giới có thề do chiều cao nữ thấp hơn nam nên diện tích cơ thể và thể tích lồng ngực thấp hơn’2.

Chiều cao: FENO có mối liên quan chặt chè với chiều cao Ờ trê nhỏ chiêu cao là một biến số độc lập có mối liên quan tốt nhất với FENO Sự thay dổi chiều cao từ 120cm den 180cm có the làm tâng gấp đôi nồng độ FENO từ 7ppb lên 14 ppb Mối liên quan này có thể do sự lãng khẩu kính và tiết diện của niêm mạc dường dàn khi làm tang mức độ hinh thành và khuểch tán NO ờ người có chiều cao”.

Tuổi: Các nghiên cứu ờ người trưởng thành không thấy mối liên quan giừa tuổi và FENO.

Cân nặng: mối liên quan giữa cân nặng hoặc chi số khối cơ thể và FENO vần chưa thống nhất trong các nghiên cứu Một số nghiên cứu trẽn quần thể cho thấy mối liên quan tuyến tính thuận35, trong khi một sổ trường hợp khi giâm cân ở người béo phì cũng ghi nhộn sự giảm chi số FENO.

Thuốc lá: Người dang hút thuốc lá có the làm giâm nồng độ FENO từ 40-ỘO%35 Có mối liên quan giữa mức dộ giâm FENO và thời gian hút thuốc lá FENO tăng khoáng 10 phin ngay sau khi hút thuốc lá và trờ VC binh thường sau 30 phút Trước khi tiến hành do FENO, cần tuyệt dổi ngưng hút thuốc lá trước I giờ, cần biết rõ tiền sir hút thuốc lá chú dộng hoặc thụ dộng cùa bệnh nhân.

Người cai thuốc lá cũng cỏ khả nâng làm giám FENO Không có mối liên quan giữa nồng dộ NO và mức tiêu thụ thuổc lá trước dỏ cũng như khoáng thời gian ngừng hút thuốc lá.

Cơ địa dị ứng: cơ dịa dị ứng tăng IgE có liên quan den tâng FENO Mức dộ tăng FENO ờ người cỏ cơ dịa dị ứng có liên quan tuyến tinh thuận với số lượng các dị nguyên và nồng dộ IgE cùa các dị nguyên dặc hiệu.

Khẩu kính đường dần khí: nghiệm pháp gây co thắt phế quân trong chẩn đoán xác định lình trạng lãng phàn ứng phe quàn cùng có ihể làm giâm FENO ờ người bình thường và người bị hen Điều này gợi ý mối liên quan giữa FENO và khẩu kính phế quàn, cỏ thể do giâm diện tích bề mật niêm mạc đtrờng dần khí và làm giâm mức độ khuyểch tán NO34 Việc dùng các thuốc giàn phế quân tác dụng chậm kéo dài có thể làm tăng nồng dộ FENO dồng thời với cài thiện FENO, cần ghi nhận thời điềm dùng thuốc giàn phế quân trước dó cùa người bệnh khi do FENO và có thể do dồng thời FEV1 dể có giá trị tham khảo.

Đo chức năng hô hấp: do chức năng hô hấp trước khi do FENO có thể làm giâm FENO Tuy nhiên một số nghiên cứu gần dây cho thấy không có sự

ánh hường của đo chức năng hô hấp irước khi đo FENO ở người khỏe manh một sô nghiên cứu khác thấy có sự giảm FENO khoáng 10% lừ 5-10 phút sau khi do chức năng hô hấp ớ trê hen phe quán35.

Gắng súc: ánh hướng cùa gắng sức đến kct quà do FENO chưa dạt dược sự dồng thuận tuyệt dối Một sổ nghiên cứu cho thấy có sự giảm 10% nông độ FENO đo ngay sau khi gắng sức ờ người khỏe mạnh và bệnh nhân HPQ Nồng độ FENO trờ về mức binh thường trong vòng vài phút sau khi gắng sức ở bệnh nhân hen, còn ở người bình thường FENO dạt mức cao hơn khoáng 5ppb (20%) so với ban dầu vào 5 phút sau khi gắng sức và trờ về binh thường sau 30 phút36 Theo khuyến cáo chi nên do FENO sau khi ngưng gắng sức 1 giờ.

Ché độ ăn: dồ ăn thức uống giàu nitrat sè lảm tâng FENO một cách có ý nghĩa FENO có the lâng 1,5 lần sau khi ăn 200gram cài bó xôi và kéo dài khoảng 15 giờ, rau xà lách làm lăng FENO cao 2 giờ sau ân vả kéo dải nhiều giờ sau dó37 Người bệnh không nên sứ dụng ihức ân, dồ uống giàu nitrat một ngày trirớc khi do NO Nên do FENO sau ăn 1 giờ.

Nhịp sinh học: một so nghiên cứu không thấy có sự thay dổi FENO trong ngày ờ người khỏe mạnh và HPQ Một số nghiên cứu khác trên người bình thường cho thấy FENO tăng khoảng 15% vào buổi chiều so với buổi sáng3’ Vi vậy khi thực hiện nghiên cứu hoặc theo dõi bệnh nhân nên do FENO vào một thời điềm nhất định trong ngày.

Nhiễm trùng: nhiễm virus dường hô hấp trên hoặc dưới đều làm lủng FENO ờ bệnh nhân ỈỈPQ Chi nên đo FENO khi tình trạng nhiễm virus hồi

phục hoàn toàn.

Thuốc: bệnh nhân HPỌ dùng corticoid dạng hít hoặc uống đều làm giâm FENO, thuốc kháng Leucotrien cùng lâm giâm FENO.

ỉ.4.2 Vai trò của Nitric Oxide trong hen phế quản1.4.2 ỉ Giả trị NO trong chấn đoán hen

Đo NO trong khí thờ ra có thề giúp chẩn đoãn hcn khi các triệu chứng lâm sàng không điển hình và test chức năng phối bình thường39,10 FENO có tương quan với viêm đường dẩn khí, và chính nó cũng tương quan với các triệu chứng lâm sàng gợi ý hen, là một lý lè rẩt mạnh trong bệnh lý này (Bàng 1).

FENO còn có giá trị tiên đoán tốt hơn các test đo chức năng hô hấp thường làm khác như do thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1), tỷ lệ FEV1/ tổng dung tích sổng găng sức (FVC) và sự thay dổi của lưu lượng dinh thở ra (PEF)39 Hơn nừa, giá trị dự đoán của FENO trong chẩn đoán hen là lương dương với các test kich thích phế quàn (mcthacholine, gắng sức, adenosine-5’-monophosphate)41 So với các test kích thích phế quàn đo FENO có ưu điềm thực hiện nhanh hơn vừa không có nguy cơ gây co thắt phế quàn”.

í * 'Tljiviy’jirlChần đoán hen trên những bệnh

nhân cỏ triệu chứng đường hò 20 bpp

Hình 1.3 Độ nhạy, dộ dặc hiệu NO trong chun đoán hen trên bệnh nhân triệu chứng hô hấp không đặc hiệu

Bên cạnh đó, việc chần đoán hen tăng bạch cầu ái toan dựa trên việc do số lượng bạch cầu ái toan trong đờm, đây là một phương pháp tốn thời gian và cần kỳ thuật đặc biệt Do dó các dấu ấn sinh học như bạch cầu ái toan trong máu, IgE huyết thanh, perioslin, và FENO được sử dụng thay thế Bạch

THU VÔ • TRUÔNG ĐẠI HOC Y HÁ NỘI

cầu ái toan trong máu và FENO có độ chính xác chẩn đoán cao nhất, dặc biệt khi được sử dụng kct hợp dề loại trừ bệnh hcn tăng bạch cầu ái toan’2.

Tuy nhiên, điểm hạn chẻ trong chẩn đoán hen của FENO do tinh viêm dường thớ không dồng nhất và FENO không có mối tương quan với một số kiều hình dặc biệt như hen tăng bạch cầu da nhân trung tinh Các nghiên cứu cho thấy âm lỉnh già trong trường hợp diều trị corticoid dường uổng hoặc dùng ICS’3 FENO rất quan trọng trong đánh giá dáp ứng diều trị corticoid trong bệnh hen Gằn dày các hướng dần thực hành lâm sàng dà chi ra ngưỡng FENO 26ppb là giá trị ‘cutofT có ý nghĩ với tăng bạch cầu ái toan trong dởm’.

Theo khuyển cáo của ATS 201 r’, với bệnh nhân hen còn triệu chứng FENO trên 50ppb ờ người lớn (35ppb ờ trỏ em) cho thấy: liều ICS không dù, vần tiếp xúc với các dị nguyên hoặc nguy cơ xuất hiện dợt cáp Ngược lại nếu bệnh nhàn không còn triệu chứng mà FENO trên 50ppb ờ người lớn (35 ppb ờ trẻ em), việc giâm liều ICS có thể dần dến tái phát dợt cấp Bệnh nhân hen còn triệu chứng mà FENO dưới 25 ppb với người lớn (20 ppb ờ tre em) có thể cho thảy không có lợi khi tăng liều ICS Trường hợp bệnh nhân hen không côn triệu chứng mà FENO dưới 25 ppb ờ người lớn (20 ppb ờ trỏ em) có thể giâm liều ICS hoặc ngừng ICS.

ỉ 4.2.2 Giá trị NO trong tiên đoản đáp ứng với corticoid

Corticosteroid vẫn là diều trị kháng viêm chuẩn trong hen Sử dụng corticosteroid hít được khuyến cáo như là diều trị nền cùa hen dai dằng, trong khi corticosteroid uống thì thường cần thiết trong da số trường hợp hen nặng Tuy nhiên, dâp ứng với corticosteroid có sự thay dổi rất lớn giùa các cá thể và, ngay cà trong một cá thể, sự dáp ứng cũng thay dổi theo thời gian tùy theo quá trinh diễn biến bệnh hen và dộ nặng cùa viêm.

Nhiều bài báo cho thấy FENO trong sự tương quan với viêm tăng bạch cẩu ái loan, thể nhạy câm với corticoid, là một công cụ liên đoản tối

hơn so với các test phổi khác, như do FEV1, dáp ứng gian phe quân và sự biến thiên PEF44 Một nghiên cứu mới đây mờ rộng giá trị tiên đoán cùa FENO trong đánh giá dáp ứng với corticoid trong các kiều hình hen khác, ke cà hen không cỏ bạch càu ái toan ’5, về câc giá trị diem cắt để tiên đoán, Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ hướng dần khi FENO dưới 25 ppb ờ người lớn (và dưới 20 ppb ờ trê em) là một chì diểm không đâp ứng với diều trị corticoid dạng hít (ICS), ngược lại với FENO trên 50 ppb ờ người lớn (và trên 35 ppb ờ trò em) là chi điểm bệnh nhân dáp ứng với diều trị ICS4.

/.4.2.3 Già trị NO trong điều chinh liều corticoid

Do FENO là một chi điểm viêm cùa dường hô hấp theo hướng lãng bạch cầu ái toan và có thể dự doán dược tinh trạng dáp ứng của bệnh nhân dôi với ICS nên nhiều tác giã dà dề xuất phương pháp dicu trị lấy FENO làm kim chi nam dề hiệu chinh liều thuốc cho bệnh nhân Trong phương pháp can thiệp này, bệnh nhân dược tăng liều khi FENO tâng và giàm liều khi FENO giảm Mục tiêu của cách can thiệp này là nhằm kiềm soát tổt nền viêm cùa bệnh hen với lượng thuốc ICS phù hợp nhất nhằm tránh việc dủng thuốc quá mức (khi viêm đà ổn) hay dưới mức (khi nền viêm còn cao) Các nghiên cứu so sánh hiệu quà cùa 2 cách diều trị hen dựa vào FENO và dựa vào hướng dần hiện hành dựa lấy các tiêu chí như tần số cơn hen cấp và lượng conicoid dưa vào cơ thể dề đánh giá Smith và cộng sự phân bố ngầu nhiên 97 bệnh nhân hen diều trị ICS vào 2 nhóm: nhóm điều chinh diều trị dựa trên FENO và nhóm dựa trên hướng dẫn thông thường So với nhóm chứng, liệu pháp có hướng dần FENO giâm dáng kể liều ICS (641 so vói 370 pg; p= 0,003), kèm theo giâm tỷ lệ dợt cấp (0.49 so với 0,9)44.

Powell và cộng sự dà sử dụng FENO dể tối ưu hóa diều trị ICS ờ phụ nừ mang thai mắc hen và không hút thuốc Bệnh nhân dược lựa chọn ngầu nhiên vào 2 nhóm: 1 nhỏm diều chinh dựa vào FENO và nhóm dựa vào triệu

chứng lâm sàng Trong nghiên cứu này liều ICS được lãng lên ờ nồng độ FENO >29ppb và giảm <16ppb Kết quà cho thấy lieu ICS trung bình và tỷ lệ dợt cáp thấp hơn ở nhóm có hướng dần FENO46.

Một nghiên cứu mù dơn trên 118 BN hen từ 20 đến 81 tuổi cùng phân nhóm ngẫu nhiên tương tự với 2 chiến lược can thiệp lương tự47 Cùng vậy, không có sự khác biệt về mức độ kiềm soát hcn và tần số cơn kịch phát giữa 2 nhóm đổi tượng47 Đen cuổi cuộc nghiên cứu, nhóm chiến lược diều trị dựa trên FENO cho phép giảm lieu 1CS đen 338 ug/ngây nhưng nhìn chung qua

12 tháng nghiên cửu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê47.

Một sổ các nghiên cứu khác đà ghi nhận việc diều trị hen có hướng dần FENO không mang lại nhiều lợi ích hơn khi so sánh với các chiên lược thông thường7,47,48 Szefler và cộng sự dà thực hiện một nghiên cứu ngầu nhiên, mù dôi, song song 546 thanh thiếu niên (tuổi từ 12-20) mắc hen dai dẳng và chứng minh việc bổ sung FENO vào hướng dẫn diều trị dẫn den ICS cao hơn dáng kề (chênh lệch 118,9pg/ngày, p = 0,001) mà không có cải thiện quan trọng về lâm sàng trong kiểm soát hen Tuy nhiên có giàm dáng kề nguy cơ cần sir dụng prednisone các dợt cấp cùa hen48.

2020, Dương Quý Sỳ và cộng sự dà thực hiện nghiên cứu trên 176 bệnh nhân hen dược chia nhóm ngẫu nhiên: nhóm diều trị 1CS theo hướng dần G1NA và nhóm diều trị theo hướng dẫn GINA + FENO, theo dõi trong 9 tháng Kết quà sự cải thiện về thang điểm ACT sau 9 tháng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (12±6 vs 10±5; p > 0,05) và liều ICS trung bình hàng ngày ờ nhỏm GINA + FENO thấp hơn có ý nghía so với nhóm GINA49.

Hiện nay, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chưa có một kểt luận rõ ràng về phương thức quán lý hen dựa trên FeNO trên những bệnh nhân hen Các kết quà không dồng nhất giữa các nghiên cứu có the do không dồng nhất về các tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu cùng như là kết cục chính

cúa lừng nghiên cứu hướng tới Tưy nhiên, các nghiên cứu đã lượt qua có thề xác định NO có vai trò nhất định trong hiệu chinh điều trị trong hen.

Ị.4.2.4 Giá trị NO trong dành già kiêm soát hen

Khi bệnh nhân dã được chần đoán hen mà diều trị không hiệu quả thì ngoài lý do bệnh nhân bị thề hen không dáp ứng với corticoid hay phác dồ diều trị không dứng thì còn một lý do nừa là bệnh nhân không tuân thù diều trị Do vậy FENO cao hoặc dang ồn định lại gia tâng là một chi diêm dề các thầy thuốc rà soát lại lỉnh trạng luân thú diều trị cùa bệnh nhân trước khi quyết định thay dổi diều trị cho họ Các tác giã Koster và McNicholl nhận thấy múc dộ FENO có liên quan chặt chẽ với tính luân thú diều trị cùa bệnh nhân50,51.

Nghiên cứu cắt ngang của Nguyền Như Vinh và cộng sự thực hiện tại thành phổ Hồ Chi Minh trên 278 bệnh nhân hen > 18 tuồi nhận thấy FENO không có mối tương quan với mức dộ nặng của hen theo GINA, nhưng có liên quan đến lình Irạng kiểm soát hen và có thê dự đoản hen không dược kiềm soát và dược kiểm soát tổt (Diện tích dưới dường cong KOC (AUC) cho FENO dự đoán hen không kiểm soát là 0,730 (KTC 95%: 0,637-0,823) với điểm cắt tối ưu FENO> 50 ppb AUC dể phát hiện hen dược kiểm soát lốt là 0,601 (KTC 95%: 0.534-0,668) với điểm cắt lối ưu là FENO <25 ppb)52.

Hiện nay thẻ giới chưa sáng tỏ phương pháp liên lượng bệnh nhàn người lớn hay trê em mới mắc hen Các nghiên cứu cắt ngang cho thay sự suy giảm FEV1 theo thời gian, nhưng yếu lố nguy cơ làm suy giảm chức năng phổi vẫn chưa xác định Một vài nghiên cứu gần dây cho thấy FENO nền cao có liên quan đen việc giâm tâng trường chức năng phổi ờ trê em hen53 và tăng nhanh sự suy giâm chức năng phối ở người lớn51’55 Trong nghiên cứu nhi khoa Trung Quốc 193 trê bị hen, tuổi trung bình là 9,7 tuổi

dược theo dôi trong 5 năm53 Một phần lư dà giâm tâng trường chức năng phổi ở nhóm tre nữ có FENO cao hơn Nghiên cứư của Hannekc và cộng sự trên 200 người lớn mới mắc hen, theo dõi trong 5 năm, nhận thấy nhóm có FENO cao (> 57ppb) và chi số khối cơ the (BMI ) thấp < 23 có sự suy giâm nhanh chóng chức nũng phổi55.

Như vậy FENO không chi cỏ vai trô quan trọng trong chẩn doán, theo dõi diều trị hen mà còn có ý nghía trong tiên lượng bệnh.

1.43 Vai trò Nitric Oxide trong các bệnh lý khác.1.43 ỉ Rệnh phối tắc nghèn mạn tinh (RPTNMT)

Vai trò FENO trong BPTNMT hiện nay vẫn còn tranh cãi nhưng người ta nhận thấy thói quen hút thuốc và mức độ nặng cùa bệnh là những yếu lố quan trọng nhất ảnh hường den giá trị FENO ờ những bệnh nhân này56 Những người dang hút thuốc và BPTNMT mức độ nặng (dặc biệt có bệnh hô hấp dồng mắc khác) có mức FENO thấp hơn nhùng người dã lừng hút thuốc và BPTNMT mức dộ nhẹ/ trung binh.57-58 Tảng nồng dộ FENO dà được báo cáo ờ bệnh nhân dợt cấp BPTNMT59 Điều thú vị là nồng dộ FENO trờ lại giá trị kiểm soát chì vài tháng sau diều irị bằng steroid trên nhùng bệnh nhân dó, cho thấy cơ chế viêm khác nhau giữa BPTNMT và hen phế quàn dáp ứng với steroid59 Khói thuốc lá, tác nhân chủ yếu gày BPTNMT, làm giảm FENO, gây ảnh hường đến việc theo dõi bệnh, tiên lượng bệnh Mối quan hệ giữa FENO và FEV1 phù hợp với giả thuyết FENO nội sinh đại diện cơ chế bào vệ, dặc biệt trên bệnh nhân BPTNMT giải phóng NO dề bão vệ chổng lại vi khuẩn và duy tri sự phù hợp thông khí/ tưới máu trong phổi.

Một sổ nghiên cửu nhận thấy FENO tăng cao trong BPTNMT là dấu hiệu cùa sự dáp ứng ICS qua sự tăng dáp ứng trên phế dung ke60'62 Hơn nữa, FENO tăng ờ dợt cấp BPTNMT so với mức quan sát thấy ờ bệnh nhân giai đoạn ổn dinh Gần đây, Sorter và cộng sự dà chứng minh FENO

là dấu ấn sinh học tốt cho tình trạng viêm tâng bạch cầu ái toan ờ bệnh nhân BPTNMT65.

Bệnh nhân có dặc diem của cà hen và bệnh phổi tắc nghèn mạn tính dược gọi là hội chúng chồng lấp hen - BPTNMT (ACO) Nhóm bệnh nhân này có sự suy giâm chức năng hô hấp nhanh hơn, chât lượng cuộc Sống kem hơn và nhiêu biến cổ bất lợị hơn nhỏm bệnh hen, BPTNMT dơn thuần Một trong nhùng dấu ấn sinh học hứa hẹn dược sứ dụng trong thực hành lâm sàng dề phân biệt ACO và BPTNMT là FENO Năm 2018, hiệp hội hô hấp Nhật Bân dà dưa 2 biomarkcr là FENO và IgE dề chần đoán nhóm bệnh nhân ACO64 Phàn tích cắt ngang 197 BN BPTNMT ờ Anh trong dó cỏ 23% bệnh nhân hội chứng chồng lấp, nhận thấy FENO tảng cao ờ nhóm ACO hơn BPTNMT dơn thuần (trung bình 21,2 ppb so với 13,0 ppb, khác biệt 8,2 [95% Cl, 0,2 đến 16,2], FENO tâng cao ờ nhóm ACO dà dừng hút thuốc hơn nhỏm copd ko hút thuốc mộc dù sự khác biệt ko có ý nghĩa, về dộ nhạy de chần đoán ACO bang FENO không dủ với diện tích dưới dường cong ROC 0,63 (95% CI, 0.54 to 0.72)65 Nghiên cứu cùa Meng Li và cộng sự nhận thấy FENO và bạch cầu ưa acid tăng có ý nghĩa trong nhóm bệnh nhân ACO so với BPTNMT ngoài ra có moi liên quan tuyến tính thuận giữa FENO và FEVl^ Đổ phân biệt ACO và BPTNMT giá trị cut-off FENO trong nhóm đang hút thuốc là 31,5ppb (dộ nhạy 70%, dộ dặc hiệu 89,9%), nhóm không có tiền sử sử dụng ICS giá trị cut-off là 39,5 ppb (dộ nhạy 58,3%, độ dặc hiệu 84,9%)66.

Ị.4.3 2 FENO trọng tăng áp lực động mạch phổi

Tăng áp lực dộng mạch phổi (PAH: Pulmonary arterial ypcrtension) dạc trưng bời tâng áp lực dộng mạch phổi và tăng sức cán mạch phổi dản đến suy giâm chức năng tim phổi và tử vong sớm PAH thường do bệnh phổi hoặc bệnh hệ thống gầy ra, PAH vô căn (1PAH: idiopathic pulmonary

arterial hypertension) chẩn đoán khi không xác dinh dược nguyên nhân gây bệnh.

1PAH là bệnh dặc trưng bời sự tăng sinh tể bào nội mô và cơ trơn, phì dại gian mạch và huyết khối tại chồ Tăng sức cân mạch máu do sự mất cân bằng giừa co mạch và giãn mạch cục bộ, liên quan den lãng sinh tế bào và tái tạo mạch máu NO là một trong những chất trung gian sinh lý bệnh quan trọng cùa sức càn mạch phổi676S NO dược tạo ra dường hô hấp trên và dưới bời NOS cảm ứng ảnh hường den trương lực mạch phôi cùng với NO do NOS cơ hữu tạo ra trong nội mỏ mạch máu NO sau khi dược tạo ra có khả nâng khuếch tán cao và kích hoạt guanylate / cyclase hòa tan trong te bào cơ trơn mạch phổi dể tạo ra guanosine 39-59-cyclic monophosphate, gây giàn cơ trơn mạch và sau đó giàn mạch Bệnh nhân có PAH cho thấy giá trị FENO thấp Bệnh nhân PAH cùng cho thấy nồng dộ NO trong dịch rửa phế quàn phế nang thấp hơn bình thường, tỷ lệ nghịch với mức dộ tăng áp động mạch phổi69 Thuốc ức che phosphodiesterase loại 5 kéo dài quá trình giàn mạch qua trung gian NO70 Nhùng bệnh nhân PAH dáp ứng với liệu pháp cho thấy mức FENO cao hơn Sự hiện diện cùa nồng dộ FENO giảm ờ những bệnh nhân PAH và sir gia lâng sau khi diều trị cho thấy hiệu quà điều trị.

CAD, DM, HTN, PAH ? other

Hình L469: Nitric oxide tống hợp (NOS) -arginine-ADMA Nitric oxide (NO) dược hình thành từ arginine hởi các NOS khác nhau ADMA dược tạo ra do sự thoái hóa cùa các protein bị methyl hóa Nó cạnh tranh với arginine và ngân chận sàn xuất NO bằng cách hoạt dộng như một chat nen già cho NOS ADMA dược thận thanh thài một phần, nhưng con dường thanh thài chinh là

hoạt dộng chuyến hóa bởi dimethylarginine dimethyỉaminohydroỉase (DDAH) Chức năng DDAH cõ thề bị ức chế bởi các quá trình bệnh lý khác nhau (PAH, bệnh dộng mạch vành, tâng huyết áp, dái tháo dường) dẫn den

tich tụ ADMA, cỏ tác dụng chức nãng là "thiểu hụt NO".1.4.3.3 Bệnh xơ vừa hệ thong (SSC)

Bệnh xơ vừa hệ thống là nhóm bệnh mô liên kết chưa rõ nguyên nhân, dặc trưng bời sự tồn thương da cơ quan trong dó có phổi: biểu hiện lảng áp lực dộng mạch phổi có hoậc không tổn thương phổi kẽ NO liên quan cơ chế bệnh sinh của PAH và bệnh phổi kê (1LD) Nghiên cứu so sánh giá trị FENO giữa nhóm bệnh nhân ssc và nhóm chứng cho thấy FENO ờ nhóm ssc cao hơn nhóm chửng, và bệnh nhân có bệnh phổi kê có/ hoặc không có PAH FENO thấp hơn nhóm không có PAH Mối lương quan nghịch giừa mức độ nậng tâng áp dộng mạch phổi với giá trị FENO '.

1.4.3.4 Ilội chừng ngtnig thớ khi ngủ (OSA: obstructive sleep apnea)

Ngưng thớ khi ngũ do tắc nghẽn là một rối loạn giấc ngủ phổ biến, dược dặc trưng bời các dợt tẳc nghèn dường hô hấp trên lập di lập lại trong khi ngủ dần den giâm oxy máu và thường xuyên bị vi thức Vói tỷ lệ hiện mắc cao, từ 9%- 38% trong dân số chung71, OSA dược coi là mối quan tâm về sức khỏe cộng dồng vì nó có liên quan chặt chè với các bệnh lý tim mạch72 Vì cấu trúc và chức năng dường thờ trên bị thay dổi là một nguyên nhân cúa OSA73’74, các quá trình sinh lý bệnh như viêm dường hô hấp trên có thổ khuyết dại những bất thường này và làm tồn hại thêm sự lưu thông dường thờ trên khi ngủ Nhiều bang chứng thực nghiệm chi ra bệnh nhân OSA có biểu hiện viêm dường thở chú yếu do chấn thương cơ học cùa ngáy tái phát và stress oxy hóa75,76, ngoài ra quá trình thiểu oxy/ tái oxy hóa lặp di lập lại làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương nội mô mạch máu ờ bệnh nhân OSA Do dó, việc dánh giá viêm dường hô hấp có thể là một yểu tổ dự báo OSA và các biền chứng cúa nỏ77.

Do FENO là một phương pháp không xâm lấn trong đánh giá viêm dtrờng thờ Tuy nhiên giá trị NO trong bệnh lý OSA vần còn nhiều tranh cãi Một phân lích tổng hợp 208 nghiên cứu lừ 1996 đến 2016 nhận lhẩy7s FENO cao hơn bệnh nhân OSA so với nhóm chứng (6,32 ppb, khoáng tin cậy 95% [CI] 4,46-8,33, p <0,001) FENO lăng lên dáng kề (4,00 ppb, 95% C1 1,74- 6,27, p = 0,001) sau ngủ đêm ờ bệnh nhân OSA, nhưng không ở nhóm chứng khỏe mạnh Ngoài ra, liệu pháp áp lực dường thở dương (CPAP) liên lục trong thời gian dài lảm giâm mức FENO (—5,82 ppb, 95% CI -9,6 xuống —2,01, p <0,001) Tuy nhiên, mức CANO (NO phế nang) và mức J’awNO (NO dường dần khí) không khác biệl dáng kể giừa nhóm OSA và nhóm không OSA7s. Một nghiên cứu trên 27 bệnh nhân OSA dược theo dõi FENO và crp hs máu trong 3 tháng diều trị thở máy CPAP nhận thấy có sự lăng lên ý nghĩ FENO và crp hs sau 3 tháng79 MỘI vài nghiên cứu gần dây nhận thấy có mối liên quan giữa FENO và mức độ nặng của bệnhsu, cùng như hướng nghiên cứu về các thuốc giâm viêm trong diều trị OSA.

Clitrong 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cưu

2.1 Din điểm và thòi gian tiến hành nghiên cửu

- Nghiên cứu được thực hiện tụi Bệnh viện Bạch Mai - Thời gian tử tháng 8/2021 dền tháng 8/2022

2.2 Dối tượng nghiên cứu

2.2 ỉ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chần đoán xác định hcn phế quản theo hướng dẫn chẩn doán và diều trị hen phế quàn và tré em >12 tuổi của Bộ Y rể 2020 - Tuồi trên 16 tuồi

- Bệnh nhàn theo dõi điều trị ngoại trú tại phòng khám ngoại trú Trung Tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân dong ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 ỉ ỉ Tiên chuẩn chấn đoán xác định hen phe quàn Bộ Y Te 2020"

I Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay dồi

Các triệu chứng dien hình là thờ khò khè, khỏ thờ, nặng ngực và ho - Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên; - Các triệu chứng biến dối theo thời gian và cường dộ;

- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc;

- Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí Lạnh;

Các triệu chứng thường xày ra hoặc trờ nên xẩu di khi nhiễm vi rút.

2 Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biển dổi

ít nhất một lần trong quá trình chần đoán có FEV1 thấp, ghi nhận ti lộ FEV1/FVC thấp hơn giá trị bình thường tháp Ti lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 dối với người lớn và hơn 0,85 dổi với trỏ cm.

- Ghi nhận biển doi chức năng hô hấp cao hơn ờ người khỏe mạnh Ví dụ: + FEV 1 lãng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban dầu (ờ trê em, >12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phe quản Được gọi là “giãn phế quân hồi phục”.

+ Trung bình hằng ngày LLĐ thay dổi >10% (ở trè em, >13%)

+ FEV 1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban dầu (ờ trỏ em, > 12% giá trị dự đoán) sau 4 tuần diều trị bằng thuốc khángviêm (ngoài các dạt nhiễm trùng hô hấp)

- Sự thay dồi vượt mức càng lớn trong nhiều lẩn đánh giá thì việc chẩn đoán HPQ càng chắc chắn hơn.

- Việc thăm dò nên dược lặp lại trong khi có các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giàn phế quàn.

- Hồi phục phổ quàn có thề không thầy trong dợl cấp nặng hay nhiễm vi rút Nếu hồi phục phế quàn không thấy trong thăm dò chức năng hô hấp lần dầu, thì bước tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách cùa lầm sàng và sự sằn có của các thăm dò khác.

- Làm thêm các thăm dò khác đề hỗ trợ chẩn đoán, bao gồm cá thử nghiệm gây co thắt phế quàn

2.2 /.2 Dợt cấp hen phế quàn

Chẩn đoán: biểu hiện một sự thay dổi nặng lên cùa các triệu chứng và chức năng phôi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân Giàm lưu lượng thờ ra có thể dược định lượng bằng lưu lượng thờ ra đinh (LLĐ) hoặc thề tích thờ ra gắng sức 1 giầy dầu (FEV1) so với trị sổ lý thuyết81.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không the thực hiện được đo chức năng hô hấp hoặc FENO - Bệnh nhân hen có kèm theo các bệnh lý cấp tính như: viêm mũi xoang

cấp, nhiễm trùng hô hấp trên, dưới do vi khuẩn hoặc virus, suy tim, nhồi máu cơ tim, phình tách dộng mạch chủ, nhồi máu phối

- Bệnh nhãn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Bệnh nhân không tái khám dù số lần theo nghiên cứu - Bệnh nhân không tuân thủ diều trị

2.3 Phuong pháp nghiên cứu

2.3 ỉ Thiết ke nghiên cứu

Nghiên cứu liến cứu theo dõi dọc

2.3.2 Phuong pháp chọn mầu

Cỗ mẫu thuận tiện: tất cà các bệnh nhân HPQ điều trị ngoại trú tại Trung Tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai dủ tiêu chẩn tham gia nghiên cứu.

2.3.3 Quy trình thu thập sổ liệu

Mau bệnh án dược thiết kế riêng nhàm thu thập thông tin cần thiết của nghiên cứu

Chọn các bệnh nhân trên 16 tuổi chẩn đoán hen ngoại trú tại phòng khám trung tâm hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

Thu thập dầy đù các thông tin theo mầu bệnh án nghiên cứu, quán lý số liệu theo các file

- Tien sử: Bàn thân và gia dinh Bàn thân: Hút thuốc lá thuốc lào

Viêm mùi dị úng, viêm da dị ứng

DỊ ứng khác: thuốc, thức ăn, hóa chất, mạt nhã

Gia dinh: tiền sử hen/ dị ứng của bố, mẹ, con, ông, bà, anh chị em ruột Mỏi trường sống: khói bụi, nuôi chó mèo

- Khám lâm sàng:

+ 1'oàn thân: ý thức, cân nặng, chiều cao, BM1

+ Triệu chứng cơ nàng: ho, khó thờ, khò khè, nặng ngực

+ Triệu chửng thực the: dấu hiệu suy hò hấp, tiếng ran bệnh lý phôi

2.3.4.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu

- Vi sinh: ký sinh trùng trong phân, dờm với trường hợp tăng bạch cầu ái toan trong máu.

- Chụp XỌ ngực: đánh giá + Bình thường

+ Bầt thường:

Dau hiệu căng phồng phổi bao gồm:

Hình ảnh phối ứ khí: trường phổi sáng, cơ hoành phăng, khoảng sáng sau xương ức > 2,5cm (tính từ bờ sau xương ức den dường ranh giới quai dộng mạch chù)

I lình ânh cơ hoành hạ thấp: vòm hoành phải thấp hơn cung trước xương sườn số 7.