Tình trạng dinh dưỡng khối cơ ở bệnh nhân nặng và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện bạch mai năm 2022 2023

NGƯYỀN HÁI LINH CHI

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHÓI co Ở BỆNH NHÂN NẶNG

VÀ MỘT SÓ YẾU TÓ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2022-2023

LUẬN VÂN THẠC si Y HỌC

Hà Nội - Năm 2023

NGUYÊN HAI LINH CHI

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHÓI co Ở BỆNH NHÂN NẶNG

VÀ MỘT SÔ YẾU TÓ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2022-2023

Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mà SỐ : 8720401

LUẬN VĂN THẠC sỉ Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DÂN KHOA HỌC: TS NGUYÊN HỮU QUÁN GS.TS LÉ THI HƯƠNG

Hà Nội Nim 2023

Tói xin bày to lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu Phòng dào tạo Đại học trường Đại học Y I là Nội cùng toàn the các thầy cô cua Bộ môn Đinh dường và An toàn thực phàm Viện Đào tạo Y hục dự phòng và Y tế công cộng dà lận tinh giang dạy và giúp đờ tôi trong suốt thời gian học tập lại trường.

Tôi xin bảy tó lòng biẽt ơn chân thành vả sâu síc tới TS Nguyễn Hữu Quân vi dã luôn un tương, ung hộ lôi và luôn hò irợ tẩt ca những khô khản nay sinh khi thực hiện nghiên cửu này

Tôi xin bây to lòng bict ơn chân thành và sâu sấc tới GS.TS Lê Thị Hương, đà luôn tận tinh chi dạy định hướng, tạo cơ hội hục tập vã truyền lưa tinh yêu với nghe chơ tòi trong suốt quá trinh học tập và nghiên cửu.

Tói xin bày to lòng bict ơn chân thành và sâu sắc tới PGS TS Đỗ Ngọc Sơn vã PGS TS Vù Đãng Lưu vi dà tạo mọi điều kiện, hỗ trợ tỏi trong quá trinh thực hiện, triển khai nghiên cứu lại Trung tâm.

Tôi xin chân thành cam ơn Ths BSNT Trần Việt Tiến đã dồng hành, dưa ra những lới khuyên quỹ bâu, như một người dông nghiệp và một người anh.

Tôi xin chân thảnh cam ơn Ths BSNT Lẽ Hoàng Khóe dà nhiệt tinh hở trự phân tich những hĩnh anh trên phim chụp cất lớp vi tinh Tôi xin chân thành cam ơn Ths BSNT Đặng Duy Hiên vi đả kiên nhẫn, nhiệt tinh thực hiện các kì thuật siêu âm.

Tôi xin chân thành cam ơn Trung tâm cắp cửu A9 vá Trung tàm Hồi sức Tich cực Trung tám Diện quang Bệnh viện Bạch Mai dà tạo điều kiện giúp đừ tôi trong quã trinh học tập vả thu thập số liệu Tòi cùng xin giri lời cam tạ và lời chúc sửc khoe dền các bệnh nhàn diều trị nội trú tại bệnh viện dà kiên tri không ngại mệt mói dẻ giúp dữ tói hoãn thảnh nghiên cứu nãy.

Cuối củng, luận văn này tỏi xin dược dành tặng cho gia dinh nho cua tôi, cho anh.

Hừ Mội ngày 22 thùng li năm 2o22

Học viên

Nguyền Hài Linh Chi

Tỏi lã Nguyễn Hai Linh Chi học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 46 chuyên ngành Dinh dường Trường Đạt học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây lã luận án do ban thân tôi trục tiếp thục hiện dưới Sự hướng dẫn cùa

TS Nguyền Hữu Quàn vá GS TS Ị.è Thị Hưưng

2 Còng trinh náy không trùng lập VỚI bắt kỳ nghiên cứu nào khác dà được còng bố tại Việt Nam

3 Các sổ liệu và thõng tin trong, nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác trung thục vả khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận cùa cơ sơ noi nghiên cứu Tôi xin hoãn toàn chịu trách nhiệm trưỏc pháp luật về nhùng cam kết nãy.

Hà Nội ngày 22 thũng IỊ nám 2023

Học viên

Nguyền Hai Linh Chi

CHƯƠNG I TÔNG QUAN TÀI LIỆU 3

I I I Các giai đoạn đáp ửng chuyên hỏa ờ bộnh nhân nặng 3

1.2.2 Nguyên nhàn và hậu qua suy dinh dưỡng ỡ bệnh nhãn nậng 6 1.3 Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dường ơ bệnh nhàn nặng 7 1.3.1 Ý nghĩa cùa sàng lục vã dành giã linh trạng dinh dường ớ bệnh nhàn nặng

7 1.3.2 Sàng lọc nguy cơ dinh dường 8 1.3.3 Đánh giá tình trụng dinh dường 11 1.4 Tiếp cận khói cơ ớ bệnh nhãn nặng 13 1.4.1 Ý nghĩa lâm sàng cua khối cơ ơ bệnh nhân nặng 13 1.4.2 Ý nghĩa cùa việc đánh giá khối cơ ớ bệnh nhân nặng 14 1.5 Các phương pháp đánh giã khói cư ớ bệnh nhàn nặng 15

1.5.2 Cắt lớp vi tinh (CT Scanner) và cộng hương lử (MR1) 18

1.5.4 Phàn tích trơ kháng diện sinh học (BIA Bioclcctrical impedance analysis) 26

1.6.2 Thang diêm APACHE II 30

CHƯƠNG 2 ĐÒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 31

2.1 Thời gian vả địa diêm nghiên cứu •»••••••••••»•■««••«•«••••••••»••••»•••••»••••••» 31

2.2 Dối lượng nghiên cữu 31

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.2.2 Tiêu chuân loại trữ 31

2.3 Thict kế nghiên cứu 31

2.4 Cừ màu và chọn màu nghiên cứu 32 2.5 Biến số chi sổ nghiên cứu 32

2.5.1 Thông tin chung cùa dối tượng nghiên cứu 32 2.5.2 Biến số chi sổ mục tiêu I: Đánh giá tinh trụng dinh dường, khối cơ cua đổi tượng nghiên cứu 32

2.5.3 Biên sổ/chi so mục tiêu 2: Một so veil tô lien quan den tinh trạng dinh dường, khối CƠ cùa dõi tượng nghiên cứu 33 2.6 Kì thuật sư dụng trong nghiên cữu và các tiêu chi đánh giá 33 2.6.1 Sàng lọc nguy cơ dinh dường NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) 33 2.6.2 Nguy cơ dinh dường ớ bệnh nhân nặng hiệu chinh mNUTRIC Score (modified Nutrition Risk in Critically ill) 33

2.6.3 Chắn đoản suy dinh dường với tiêu chi GI IM 201X (Global leadership initiative on malnutrition) 34 2.6.4 Chụp vi tinh cảt lớp 34

2.6.8 Chu vi bắp chân 41

2.7 Sai sổ nghiên cứu 41

2.7,1 Các sai số GÔ Ihc gặp phaiM •••••• •■••••III••■■•••II•«•••••••*.«•••• •«•«••«•««•»•<«•■••* lUtlllM 41 2.7.2 Cách khắc phục sai số 42

2.8 Phân tich và xư li sổ liệu 42

2.9 Dạo đức nghiên cửu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUÁ NGHIÊN cữu 45

3.1 Đặc diêm chung cua đôi tượng nghiên cữu 45 3.2 Tinh trạng dinh dưỡng cua dối tượng nghiên cứu 48 3.2.1 Đánh giá tinh trạng dinh dường theo BMI 48 3.2.2 Sàng lọc nguy cơ dinh dường theo NRS 2002 và mNƯTRIC 48 3.2.3 Chân đoán suy dinh dường theo tiêu chi GLIM 49 3.3 Đánh giá tinh trụng khối cơ cua dối lượng nghiên cứu 50 3.4 Một số yếu tổ liên quan đền tình trạng dinh dường, khối cơ 53 3.4.1 Ycu tồ liên quan tới tinh trạng dinh dường 53 3.4.2 Ycu tố liên quan tới tinh trạng khối cơ 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Dặc diem cùa đỗi tượng nghiên cứu 67

4.2 Tình trạng dinh dường cua dồi tượng nghiên cứu 68 4.2.1 Tinh trạng dinh dường theo BMI 68

4.2.2 Nguy cơ dinh dường theo NRS 2002 và mNUTRIC 69

4.2.3 Chân đoán suy dinh dường theo tiêu chi GLIM 70

4.3.2 Các phép do nhân trẩc hục 75

4.3.3 Siêu ảm dành giâ khơi cơ 76

4.4 Một số yen lố lien quan đen linh (rạng dinh dường, khối cơ cứa dối lượng nghiên cửu 76

4.4.1 Một số yếu tố lien quan đến tinh trụng dinh dường 76

4.4.2 Các yểu tố liên quan tới khối cơ 80 4.5 Hạn che cua nghiên cữu 87

KÉ T LƯẬN 89

KHUYẾN NGHI 91

TÀI LIỆU THAM KHÁO 92

PHỤ LỤC 105

Health Evaluation

ASPEN American Society for Parenteral and Hiệp hội Đinh dường dường Tiêu

AWGS Asian Working Group for Sarcopcnia

Hiệp hội Sarcopenia Châu Ã

BIA Bioclcctrical Impedance Analysis Phân tích trớ kháng điện sinh học

CCI Charlson Comorbidity Index Chi sổ bệnh dồng mắc cua Charlson

DEXA Dual-energy X-ray Absorptiometry' Do hãp thụ tia X nâng lượng kep ESPEN European society of Nutrition and Hiệp hội Dinh dường lâm sàng và

GLIM Global leadership initiative on malnutrition

Tiêu chí GLIM

MAC Mid-upper arm circumference Chu vi vông cánh tay MAMC Mid-upper arm muscle

Chu vi khối cơ giửa cánh tay

mNUTRIC The modified NUT RIC score Thang diêm NI TRIC hiệu chinh MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

NRS Nutritional Risk screening Sàng lọc nguy cơ suy dinh dường

ROC Receiver operating Characteristic Dường cong ROC

SMD Skeletal Muscle Density Mật độ cư vân

TSF triceps skinfolds thickness Bẽ dày nep gap da cơ tam đâu

Bang 1.0.1 Các kĩ thuật xác dịnh khói lượng cơ sư dụng trong lãm sàng vả ứng dụng trong các dơn vị hồi sức 16 Bang 8.1 Phàn độ chắt lượng hĩnh anh khối cơ trẽn siêu âm 38 Bang 3.1 Dậc diem chung của đối tượng nghiên cứu (n - 100) 45 Bang 3.2 Đặc diem lâm sàng cua dối lượng nghiên cứu (n 100) 45 Bang 3.3 Đặc diêm các bệnh dồng mấc theo Charlson (CCI) (n 100) 47 Bang 3.4 Tinh trạng dinh dưỡng cua dổi tượng nghiên cứu theo BMI 48 Bang 3.6 Nguy cơ dinh dường theo NRS 2002 và mNUTRIC (n - 100) 48 Bang 3.7 Chân đoán suy dinh dưỡng theo tiêu chi GLIM vói hai phương pháp đánh giá khối cơ (n 100) 49 Bang 3.9 Phàn loại chất lượng khối cơ trên hình anh siêu ám 50

Bang 3.11 Phân loại khối cơ bàng CT và nhàn trắc học (n 100) 52 Bang 3.12 Dặc diem chung, nhân trắc, lâm sàng và xẽt nghiệm phản loại theo tiêu chi GLIM* 53 Bang 3.13 Lien quan giữa nguy cơ dinh dường với khối cơ 55 Bang 3.14 Liên quan giữa phân loại BM1 theo tiêu chi GLIM và khối cơ 55 Bang 3.15 Mổi liên quan giữa BMI phân loại theo WHO và khối cơ 56 Bang 3.16 Mức độ tương dồng cua 2 thang diem NRS 2002 vã mNƯTRĨC trong sàng

Bang 3.17 Đặc diêm khối cơ theo tuồi 57

Bâng 3.19 T trong quan giữa khối cư, chì số khối cư trên CT L3 và điếm APACHE II 60

Bang 3.20 Diêm APACHE II theo phân loại chi số khối cơ trên e r 1.3 60 Bang 3.21 Tương quan giữa SMA CT L3 với một sỗ ycu tỗ khác 61

tinh 63 Bang 3.25 Giá trị cua phương pháp nhân trắc trong đảnh giá khối cơ’ 64 Bang 3.26 Xác định diem cắt cua các phương pháp trong đánh giá khối cơ’ 66

Hình l.l Các giai đoạn chuyên hóa ư bệnh nhãn nặng, phong theo hướng dẫn cua

Hình 1.2 Phân loại suy dinh dường theo cản nguyên 6 Hình 1.3 Hình anh phân tích thành phần Cử thế trên DEXA*’ IX Hình 1.4 Phạm vi đậm độ cùa mõ cơ vân mờ nội tạng, mờ dưừi da và mờ trong cơ

Hình 8 Móm ngang trái và phai cùa 1.3 dược xãc dinh trên CT 35 Hình 9 Thành phần CƯ thê được xác định trên mặt cắt CT L3 36 Hình 10 Phàn độ chất lượng hình ành khối CƯ trên siêu âm 39 I linh 11 Bẽ dày khối CƯ và lớp mờ dưới da trên siêu âm mật cat ngang lại diêm trước đùi 39

Bièu dỗ 3.1 Ket qua sàng lọc đành giã bằng các cóng cụ khác nhau 49

Biêu dỗ 3.2 Diện tích cơ vân (SMA) trẽn CT L3 theo giới tinh 51

Biểu đồ 3.3 Chí sổ cơ ván (SMI) trên CT L3 theo giới tinh 51

Biểu đồ 3.4 Độ dày khối cơ trên siêu âm 52

Biêu dồ 3.5 Phân loại khổi cơ bang CT và nhân trắc học 53

Biêu dồ 3.6 Tương quan giữa khối cơ trẽn CT L3 vã tuồi 58 Biêu dồ 3.7 Phân bố khối cơ trẽn CT theo nhóm tuỏi vã giới tinh 59 Biểu dỗ 3.8 Tương quan giữa khỏi cơ trẽn CT L3 và BMI 59 Biêu đồ 3.9 Tương quan giữa SMA CT 1.3 (cm2) thực tề và ước tinh 63 Biểu dồ 3.10 Đồ thị Bland-Altman dành giá sự phú hợp giữa SMA thực tế và ước tinh 64 Biêu dồ 3.11 Giá trị cùa các phương pháp trong xác định khối cơ thắp (nam) 65 Biêu dỗ 3.12 Cìiả tri cua các phương pháp trong xác định khối cơ thấp (nữ) 65

làm sàng xằu ớ người bệnh điểu Irị nội írú bao gồm các dơn vị diều irị lích cực (ICU)1: Ti lộ SDD ớ người bệnh nhập khoa hồi sức dao động lừ 38-78%* ■* ó người bênh nguy kịch, quá trinh dị hóa mạnh dàn tới mất khối lượng dự trừ protein nội sinh, mất khòi lượng mó cơ ơ cơ xương vã các cơ quan khác Mật khác, suy dinh dưỡng gây suy giam hệ thống mien dịch, tảng phan ứng viêm, suy giam chức nãng đa cơ quan, giám khá nãng vận dộng vã chậm lành vet thương, rất ca những yểu tố này củng nhau dàn tới các biển chững, ti lệ tư vong cũng như tâng gánh nặng y tề cho các vân dê hậu 1CU vã suy giam chât lượng cuộc sông Đáp ứng cua tửng người bệnh riêng biệt dối với liệu pháp dinh dưỡng phụ thuộc vào nhiều yểu tố trong đó bao gồm tinh trạng dinh dưỡng vã bệnh li kèm theo Các chiền lược diều trị có thể dược nâng cao nhờ các cõng cụ sàng lọc vã dánh giá hiệu qua dê xác dinh những bệnh nhân nào sẻ dược hương lợi nhiều nhắt tữ các can thiệp dinh dường.

Các hiệp hội dinh dường lâm sàng lớn trên thế giới dà cùng phát triền tiêu chi chắn đoán suy dinh dưỡng GLIM (Global leadership initiative on malnutrition) nhầm chuẩn hóa quã trinh chấn đoản suy dinh dưỡng và giam thiếu chậm trễ trong chân đoán cùng như dicu tri trong thực hành lảm sàng Ó các bệnh nhãn nặng, so sánh với bộ công cụ đánh giá tông thê chú quan (Subjective Global Assessment - SGA) tiêu chuẩn GLIM có độ nhạy và dộ dộc hiệu tương dổi cao"; dồng thời nó là một yếu tồ nguy cơ dộc lập với thời gian diều trị và tái nhập ICU? cũng như ti lệ tứ vong-'.

Hiện chưa có bộ công cụ sàng lọc chuyên biệt não dược xãc định dành cho bệnh nhân nặng Năm 2016 Hội Dinh dường dường Tiêu hóa và Tính mạch Hoa Kỳ (ASPEN), dựa trên sụ dồng thuận cùa nhóm chuyên gia khuyển cão xác định nguy cơ dinh dường tại thời diêm nhập ICL bang còng cụ Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) vã Nutrition Risk in the Critically III (NITRIC)6.1 lai bộ công cụ này có tiềm nâng vi sự dơn gian nhanh chóng cùa NRS 2002 vã dè tiếp cận cua mNUTRIC trong môi trường ICU, đặc biệt với sự phát ưiền cua cóng nghệ thông tin và bệnh án diện tư Tuy vậy trong thực hãnh lãm sàng, không phái lúc nào 2 thang diêm nãy

cùng cho kct qua tương đương nhau trong dảnh giã nguy cư dinh dường ư bệnh nhãn hổi sức tich cực.

Một trong các tiêu chi kiêu hình cua còng cụ GLIM 2018 là đánh giá khối cơ Cơ vân cò vai trỏ quan trọng duy tri cấu trúc và vận dộng, là mô cơ quan có mức dộ chuyền hóa cao với cãc dục tinh miền dịch, dự trừ acid amin tham gia sứa chừa tế bào và giừ vị trí tiên quyết chi phổi quá trinh chuyên hóa nãng lượng và protein *, dồng thời dà được xác định là một yểu lổ nguy cơ dộc lập cho ti lộ lư vong, là tiên lượng quan trụng cho quá trinh phục hồi hậu ICƯ Tuy nhiên hiện tụi không có sự đồng thuận về do lường và ngưởng xác dịnh khối cơ giam ớ bệnh nhãn nặng Điều này dật ra yêu cầu cần phát triền một phương pháp có thế dẻ dàng áp dụng tại giường bệnh đề (I) xác định những dổi tượng có khối lượng cơ thấp dè hương lựi từ các can thiệp sớm tích cực và (2) đánh giá các biện pháp can thiệp nhản) giam sự hao mòn khối lượng vã chắt lượng khối cơ vân ư bệnh nhãn trong ICU.

Gằn đây siêu âm khối cơ có thê sừ dụng ca theo hướng định lượng, định tinh và dang nòi lèn như một kì thuật đánh giá lảm sàng có tiềm nãng mạnh mè trong các dơn vị hồi sức tích cực’ 11 Phương pháp nãy hữa hẹn có thê ảp dụng rộng rãi với kha năng tiếp cận tương dồi de dâng, cùng như chi phi tương dối thấp, tinh dĩ dộng, an toàn, không sư dụng bữc xạ ion hóa không xâm lấn và dẻ sư dụng sau khi dược đào tạo1’.

Vì nhưng li do trên, chúng tôi tiến hành de tài “Tình trạng dinh dường, khai

cơ ờ bịnh nhún nặng và một sổ ycu tồ Hên quan tại Bệnh viện Hạch Mai nãin 2022- 2022”. với hai mục tiêu:

1 Mò ta tinh trụng dinh dường, khui cơ ứ hệnh nhãn nụng tụi Hệnh viỳn Bạch Mai nàm 2022-2022.

2. Phàn rich một sò yềit tồ liên quan tin tình trụng dinh dường và khơi cơ ớ nhòm bịnh nhàn nghiên cìru.

CHƯƠNG 1

TÓNG QUAN TÀI LIỆU

l ỉ Đáp ứng chuyên hóa ớ bệnh nhân nạng

ỉ.ỉ.l Các giai doụn dủp ừng chuyển hóa ở bệnh nhún nặng

Khi một tinh trụng de dọa tói tinh mạng xay ra (ví dụ nhiêm trùng, nhiễm dục bong, trang thái sốc chấn thương, các phẫu thuật lớn) gáy ra bệnh lý nặng (hay nguy kịch), kha nâng sồng sót được quyết định một phần bới kha nàng đáp ứng thích họp cua cư the1' Phan ứng này liên quan lới nhùng thay đòi phức tạp về chuyên hóa, hormone, mien dịch và hệ thong da cơ quan13 Vào nãm 1942 David Cuthbertson dà mỏ ta lần đầu tiên hai giai doạn trao đồi chất khác nhau trong bệnh lý cấp nặng: pha triều xuống (ebb phase) và theo sau bơi pha triều len (flow phase) hay pha dị hóa (catabolic phase)14.

Pha triều xuống dược đặc trưng bơi sự không ổn định về huyết dộng, phan ứng tức thời cùa hệ thần kinh trung ương (CNS) hoạt hóa hộ thần kinh giao cam cùng trục dưới doi-tuycn yên vã sự thay đói sản xuất, sư dụng hormone (vi dụ như tình trụng kháng insulin) nhảm ưu lien cung cấp các cư chất tạo năng lượng cho các mô quan trọng14 '.Cơ chế nãy dẫn den hiện tượng tân tạo glucose nội sinh cùng như việc tiêu hao nâng lượng thấp hơn tạm thời so với trước khi măc bệnh nặng1-'lí Trong giai đoạn này dáp ứng chuyến hóa liên quan trực tiếp với việc cung cấp nâng lượng và protein de dam bao việc lãnh mõ tôn thương vã duy tri chức nâng cãc cơ quan quan trọng13.

Pha triều len dược dậc trưng bơi sự phân giai các mõ (bao gồm ca cơ vân) dê cung cấp cơ chất đáp ímg nhu cầu tức thì cho phan ứng chiến-hay-chạy (fight-or- ílight) cũa cư thê (ví dụ như giáng hóa mô cơ vân de cung cap acid amin sử dụng cho quá trinh tàn tạo dưỡng), trong khi dó nàng lượng chuyên hóa táng lỗn” l*.

Bén cạnh sụ thay dồi chuyên hóa dien tiến theo thời gian, chuyên hóa ơ bệnh nhãn nặng anh hường bơi rất nhiều yếu tó: các yếu tồ bệnh lý bao gồm dáp ứng viêm (với các thương tôn do chần thương hay phẫu thuật, nhiễm trùng, ung thư ), bán

thân tinh chất bệnh lý nặng cấp tinh, một số thuốc diều trị (như thuốc hạ huyết áp thuốc an thần vã thuốc giam đau): ngoài ra còn phụ thuộc vào các đặc diem VC tuồi, giới, cân nặng, chi số cơ thè thảnh phần cơ the tinh trạng dinh dường1 ”.

Hiện tại chưa cỏ dấu hiệu sinh học hay lâm sàng nào có the xác dịnh trên bệnh nhân nặng thời diem chuyến đối qua các giai đoạn khác nhau Thời gian cua mỏ! pha chuyến hóa sè khác nhau, phụ thuộc vào tinh chất, mức độ bệnh lý nguy kịch mắc phái, câe biến chứng xáy ra và việc dáp ứng với cảc liệu pháp diều trị Tuy nhiên, dè có thê dưa ra các khuyên nghị can thiệp dinh dường cõ ỷ nghĩa thực tiền, các hướng dẫn lâm sảng cua Hiệp hội dinh dường kìm sàng và chuyên hóa châu Áu(ESPEN)đà dề xuầt ba giai đoạn biến dối chuyến hỏa: (I) pha triều xuồng sớm (Early "ebb" phase) xay ra khoang 24 đến 48 giờ dằu (2) pha triều lên dị hóa ("Flow" catabolic phase) từ ngày 3 den ngày 7 vả (3) pha phục hỗ! dồng hóa (Anabolic recovery phase) sau ngày thử 7 nhập ICU19 Trong pha thứ ba này khi mức tiêu thụ nâng lượng vẫn dang ơ mức cao quá trinh tồng hợp lại các mô cơ thê bị mất đi có xu hướng diễn ra và kha nâng dung nạp với các can thiệp dinh dường dược hồi phục dáng kè1- -°.

Hình 1.1 Các giai (loạn chuyến hóa ư bệnh nhàn nàng, phong theo hưóng dẫn cùa ESPEN”

1 1.2 Chuyên hóa protein ờ bệnh nhân nặng

Khối cơ dược duy tri thông qua sự diều hoà tông hợp phàn giai protein và bị anh hương bơi các tác nhàn kích thich dồng hoá và dị hoá khác nhau'0-'1 Ô những bệnh nhàn nặng, sự suy giam tỏng hợp protein gẵn bó chặt chè với quá trinh phân giai protein, dàn tới trạng thãi dị hoã suy mòn cơ vân một cách nhanh chỏng và dáng kê với lượng cơ mắt di phụ thuộc vào mức độ nguy kịch cùa bệnh cầp::" Trong thời gian nằm tại khoa hồi sức người bệnh có thê sụt giàm tới 18% khổi lượng mỏ cơ trong võng 10 ngày" Theo thời gian, trụng thái dị hoá nãy giam di chu yếu là do sự tàng tống hợp protein (khoáng từ ngày thứ 30 sau nhập ICU):o:ỉ.

Khối lượng cơ vân dược duy tri thông qua cán cân dối trọng giừa quá trinh tông hợp protein và phân huy protein Cơ che cua sự phá vờ càn bang nội môi protein ư bệnh nhàn nặng phan lớn chưa dược hicu rô nhưng đưực cho là do da nguyên nhãn.

Các nguyên nhân thúc dây quá trình phân huy protein ứ bệnh nhân nặng

Quá trinh viem stress oxy hóa bất thường chuyên hóa lipid và bất dộng ơ nhừng bệnh nhàn nặng kích hoạt hệ thống ubiquitin gây phân huy protein" Rỗi loạn diều hòa tự thực bào làm tích tụ các protein bị hư tôn và độ hại trong co Việc giai phóng các hormone dị hoá được kich thích bơi các cytokine tiền viêm, dần đen quá trinh đường phàn và lân tạo đường trong gan nhằm huy dộng glucose cho mô và tể bào sư dụng làm nguồn nâng lượng chinh Các kho dự trừ glycogen nhanh chóng bị cạn kiệt vá chẩt beo nội sinh cùng protein trớ thành nguồn nâng lượng chinh1’.

Các nguyên nhân ngủn cán quá trình tông hụp protein cơ ờ bệnh nhân nặng

- ơ nhừng bệnh nhàn nặng, giam tòng hợp protein cơ có the là ket qua cua việc suy giam sổ lượng vá hoặc chất lượng ti the diều mã có the là kết qua cua việc giam sứ dụng cơ chat bao gồm ca glucose'1 Protein bị giãi phỏng từ cơ và phân giai thành các acid amin di vào vòng tuần hoàn nhầm dáp ứng nhu cẩu trao đồi chất Các cytokine tiền viêm (CRP IL-I IL-6 TNF a) thay đôi tin hiệu cân bang nội mõi cua protein và làm suy giam khối lượng cơ vàn Sự bất động vá hạn che vận cơ gày ra suy giam khói cư.

Tinh trạng kháng insulin (có hên quan tới việc hạn che vận dộng) dóng một vai trò chu chốt dần đến suy giám tồng hợp protein.

1.2 Tinh trạng suy dinh dưỡng ứ bệnh nhân nặng

1.2.1 Dịnh nghĩa suy dinh dưỡng

Với cách tiếp cận trên cơ sơ dinh dưỡng lâm sàng liên quan tới việc phòng ngừa, chấn đoán và quán lý các thay đôi dinh dường và trao dôi chất, có/khỏng tình trụng bệnh lý bệnh cẩp tinh hoậc mụn tinh ESPEN dà dề xuất dịnh nghía suy dinh dường lã "một tinh trụng thiếu cung cấp hay hấp thu dinh dường dản đến lãm thay dối thành phần cư the (giam khối không mờ) vã khối tế bào cư thế làm giam chức nàng về linh thần, thế chất và giam kết cục lãm sàng cua bệnh**24.

Suy dinh dường có the xay ra do dõi do bệnh tụt luôi già hoặc kết hợp cua những yếu tó này Trong hướng dàn do Hiệp hội Đinh dường lãm sàng vã Chuyên hóa Châu Âu (ESPEN) dưa ra nảm 2017 các rối loạn dinh dường vã tinh trụng liên quan đen dinh dường dều dược đánh giã trong khái niệm dinh dường làm sàng Theo định nghĩa này SDD dược phân loụi theo các nguyên nhàn: SDD liên quan tới bệnh có tinh trạng viêm SDD lien quan den bệnh không có tinh trạng viêm và SDD không liên quan đến bệnh (llinh 1.2)

Hình 1.2 Phản loại suy dinh dưỡng theo cản nguyên

1.2.2 Nguyên nhãn và hận qua suy dinh dưỡng ờ bịnh nhân nặng

Trong các dơn vị chain sóc đặc biệt (ICU) bệnh nhân nặng có nguy cơ SDD cao dần tới kết cục làm sàng kenr Nhìn chung, nguyên nhãn gây SDD bao gốm:

thiều cung cấp giam tiêu hóa và hấp thu tàng nhu cầu do táng mất chất dinh dường SDD ơ bệnh nhàn nặng có thê tồn tại từ trước do bệnh li mạn tinh kèm theo trước khi nhập viện Tinh trạng dinh dường ơ bệnh nhàn nặng ticn tricn xấu di nhanh chóng sau khi nhập viện là hậu qua cua các quá trinh dị hỏa do stress bệnh lý bào cytokine và hormone, ngay ca trẽn những bệnh nhản dược nuỏi dường tốt Các yểu tố khác góp phần gãy ra tinh trạng suy dinh dường trong ICƯ là mức dộ nặng cùa bệnh, phan ứng viêm hệ (hống, biền cố bệnh li cấp tinh, cỏ/không thông khi xàm nhập, tương tác thuốc - dinh dường, biến chứng nhiẻm trùng và ca những khó khàn trong V iệc dự đoán nhu cầu năng lượng cùng như trong công tác hỏ trự dinh dường Các liệu pháp thay thề thận liên tục dẫn tới mất chắt diện giai, protein, vitamin tan trong nước và các chất vi lượng khác Các triệu chứng ơ dường tiêu hóa cùng thường gặp ư nhóm bệnh nhân này liên quan tới dinh dường qua dường ruột và các tác nhân khác như thuốc an thằn, giàn cơ tảng nhu dộng, vận mạch vã opioid’5.

SDD đà được xác định là yêu tố nguy cơ độc lập dàn tới kết cục lâm sàng xấu ư người bệnh điểu trị nội trú bao gồm các dơn vị điều trị tích cực (ICƯ)U ơ người bệnh nguy kịch, quá trinh dị hóa mạnh dẫn tới mất khối lượng dự trử protein nội sinh, mất khối lượng mô cơ ờ cơ xương và các cơ quan khác Một khãc SDD gây suy giâm hộ thong miền dịch, tảng phan ứng viêm, suy giam chức nâng da cơ quan, giam kha nâng vận động và chậm lãnh vết thương Tất cà nhùng yểu tổ này cùng nhau dần tới tàng thời gian diều trị chi phi y tể nguy cơ tái nhập ICƯ thời gian thơ máy làng biến chững (như nhiêm trùng, loét ti dè), ti lệ tư vong ICU cùng như ti lộ tư vong sau 28 ngây*26'

1.3 Sàng lục và đánh giá tình trạng dinh dưởng ờ bệnh nhân nặng

1.3 ỉ Ỷ nghĩa cua sàng lọc rà dành giá finh trạng dinh dưững ứ bệnh nhân nặng

Các phân tích gộp và tông quan hệ thòng cho thây ti lệ SDD ớ người bệnh nhập khoa hồi sức dao dộng từ 38-78%34 Đáp ứng cua từng người bệnh riêng biệt dôi với liệu pháp dinh dường phụ thuộc vào nhiêu yêu to trong dô bao gom tinh trụng dinh dường và bệnh li kèm theo Một điều cần được nhộn thức rò ve hỗ trự chuyên hóa cho người bệnh hồi sức dó lã mỏi người bệnh cần phai dược “do ni dõng giãy" 7

Do việc can thiệp dinh dường có the có những tác dộng khác nhau dền kết cục lâm sảng, về mặt li thuyết các chiến lược diet! trị có thê dược nâng cao nhờ các công cụ sàng lọc và đánh giá hiệu qua đê xãc định nhùng bệnh nhân não sè dược hương lợi nhiều nhất tử các can thiệp dinh dường Việc sư dụng liệu pháp dinh dường ờ bệnh nhân nặng là nhảm mục đích dạt dược sự tối ưu hóa quã trinh trao đôi chất vã làm giám anh hương xấu của các phan ứng mien dịch và stress ơxy hỏa gây ra chử không chi là đè tránh tinh trụng suy dinh dường Trong nhùng năm gần đây dà có sự chuyên dói lữ khái niệm hò trợ dinh dường sang liệu pháp dinh dường Trong điều kiện li tướng nhất, mụi bệnh nhân ICƯ dều dược chàm sóc dinh dường cá the hóa Tuy nhiên trong diều kiện hiện nay nguồn lực y tế còn thiếu thốn, việc xcp loại ưu tiên các bệnh nhân cần can (hiệp là vó cùng cần thiết Dê thiết lập liộu trinh cá thê hóa cần thực hiện dánh giá dinh dường trong những giờ dầu tiên sau khi nhập ICU.

ỉ ì.2 Sùng lọc nguy cư dinh dường

Theo ASPEN, sàng lọc là “quá trinh nham xác định một cá nhân bị SDD hoặc có nguy cơ SDD đe xác dinh xem có tiến hành đánh giá tinh trụng dinh dường hay không" Trong khi trọng tâm cùa ASPEN lã xác định những cã nhãn cần đánh giá dinh dường sâu hon thi ý nghĩa cua sàng lọc dinh dường theo ESPEN là de tiên lượng kết cục tử những yểu tố liên quan tới dinh dường hiện có và xem xét kha nâng cá nhân dó có thè hương lợi từ các can thiệp dinh dường Bất chắp nhùng khác biệt nãy cá hai hiệp hội đều đồng tinh ư 3 diêm sau: (I) sàng lục dinh dường phai là bước dầu tiên trong quy trinh châm sóc dinh dường vã dược thực hiện trên tất ca các bệnh nhãn nhập viện; (2) các cõng cụ sàng lọc dinh dường cần có độ nhạy cao de xác định các bệnh nhãn cỏ nguy cơ và (3) các bệnh nhân có nguy cơ dinh dường cần dược đánh giá dinh dường chi tict để xác định tinh trạng dinh dường và chiên lược can thiệp.

Hiện chưa có bộ cóng cụ sàng lọc chuyên biệt nào dược xác định dành cho bệnh nhân nặng ESPEN khuyển nghị tất ca người bệnh diều trị trên 48 giờ tại các dem vị hòi sức đều cô nguy cơ dinh dường và cân dược can thiộp dinh dường do nhừng tảc dộng từ stress bệnh li và tinh trụng dị hóa khô có the tránh khói'9 Một khác ASPEN khuyến cáo xác định nguy cơ dinh dường lại thời diêm nhập ICƯ bang

công cụ Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) và Nutrition Risk in the Critically III (NUTRIC) (phiên ban gốc hoặc phiên ban sứ đôi không có giá trị interleukin 6) do 2 bộ công cụ này có xét đen mức độ nặng cua tình trạng bệnh6 Mặc dù có bằng chửng VC giá trị tiên lượng kết cục cua bộ công cụ NUTRIC ơ nhùng bệnh nhân nặng, đề xuất này bị chi trích vi nó chi dựa vào các nghiên cứu quan sãt và thang diem này không bao gồm tiêu chi dinh dường nào’*.

1.3.2.1 Sàng lục nguy cơ dinh dường - XRS 2002 (Nutritional Risk Screening 20021

Được Kondrup và cộng sự phát triền vào năm 2002 nhàm xác dịnh vần đe dinh dường gắn trực tiếp tới mức độ nặng cua bệnh, công cụ nãy không chi nhộn định tinh trạng suy dinh dường ngay tại thời diêm sàng lọc mà còn phát hiện nguy cơ suy dinh dường thứ phát do tác dộng cua bệnh lý hay qua trinh diều trị” Do đó NRS-2OO2 là cóng cụ phủ hợp de phát hiện tình trụng suy dinh dường cua bệnh nhãn trong bệnh viện, dà dược nghiên cứu trẽn nhiêu bệnh lý khác nhau vã dược các tô chức y khoa khuyến nghị sảng lục cho bệnh nhân nội trú629 Công cụ gồm cãc càu hoi liên quan sụt cân BMI dien biến khâu phần àn mức độ nậng cua bệnh NRS-2002 cùng đe cập tới yểu tố tuỏi trẽn 70 tuỏi dược COI là một yểu lố nguy cơ Trong một sổ tông quan hệ thống NRS-2002 dược chứng minh là có giá trị tiên lượng cho kết cục lảm sàng kém 4-2632 và có độ nhạy cao với còng cụ Đánh giá lồng thê chú quan (Subjective Global Assessment - SGA) trong việc xác định người bệnh hồi sức SDD nặng (SGA-C)”.

Tuy nhiên, trong tiêu chi liên quan đen độ nặng cua bệnh li với 3 diêm cho các bộnh nhãn hoi sức có diem APACHIX0 thi hau het bệnh nhân trong ICU dều dược phàn loại là có nguy cơ dinh dường Do đó ASPEN đề xuất một cách tiếp cận mới đê phàn loại NRS-2002 ở bệnh nhân hồi sức là <5 diêm - không có nguy cơ dinh dường vã > 5 diem có nguy cơ dinh dường6.

Tuy nhiên, ngường cắt cho công cụ NRS mà ASPEN de xuât dê phàn loại bệnh nhàn có nguy cơ DD cao hay phân loại nguy cơ DD trong môi trường ICƯ lả khuyến nghị cùa chuyên gia6 Kondrup và cộng sự31 đà phát triển bộ còng cụ này dê sàng lọc nguy cư DD cho bệnh nhân nhập viên, và ngưởng cất 3 diêm là được sư dụng cho những bệnh nhân không trong tình trạng nguy kịch Cho tới nay chi có 4 nghiên cửu

đảnh giá mỗi liên quan giừa nguy cư DD cao (NRS > 5 diem) vả kểt cục làm sàng ư bệnh nhãn nguy kịch34 Stcllo vã cộng sự đe xuất ngưỡng cắt NRS > 4 diêm cho đối tượng bệnh nhân nặng, nhưng các nghiên cứu sứ dụng ngưỡng này còn rắt hạn che34

1.3.2.2 Nguv cơ dinh dường ơ bệnh nhỡn nặng NUTRIC Score (Nutrition Risk in Critically ill)

Được Heyland và cộng sự phát tricn vào núm 2011 là còng cụ sáng lục dinh dường cho bệnh nhàn nậng, thường là các bệnh nhàn tụi ICU thang diem nãy đánh giá nguy cư xay ra các kềt cục lâm sảng bất lợi mà có thê thay dồi dược bàng can thiệp dinh dường (tứ vong, thư máy) Nó bao gồm 6 biền sổ: tuồi, mức độ nghiêm trọng cùa bệnh dược phan ánh bang diem APACHE II35 diêm SOFA36, bệnh đổng mắc sổ ngày nhập viện trước khi nhập 1CU và chi sổ intcrlcukin-6 (IL-6) Tỏng diêm dao động từ 0 den 10 diem vã bệnh nhãn có diem NUTRIC > 6 diem được coi là có nguy cơ cao vả liên lượng xấu hơn3 Do nhiều khô khàn trong xét nghiệm IL6 huyết thanh Rahman vã cộng sự đà phát tricn diem NƯTRIC hiệu chinh (mNUTRIC) với chi sổ 11.6 được loại bo Diem NUTRIC) Tỏng diêm dao dộng từ 0 den 9 diem và bệnh nhàn cỏ diêm mNUTRIC > 5 diem dược coi là có nguy cơ cao và tiên lượng xẩu hơn” Tuy thang diem gốm nhiều chi số đánh giá nhưng với sự phát triền cua hồ sư bệnh án diện lư trong tương lai việc dánh giá chi sổ này có thê dược thực hiện tụ dộng trong 24 48 giờ dầu nhập ICU.

Giá trị cua diem NƯTRIC hay mNUTRIC trong việc tiên lượng kết cục lâm sàng4:63' là có thê dự đoán dược do nó bao gồm các biến số liên quan tới mức độ nghiêm trọng cùa bệnh như APACHE II và SOFA, lã những yểu tố dự báo li lệ lư vong và kết cục lâm sàng dã dược xác minh Thèm vào dó cõng cụ nảy không bao gồm bất cử thông sổ dinh dường cô dien nào do vậy nên xem xét tinh ứng dụng cua nó như một chi sô nguy cơ dinh dường hay lien lượng hiệu qua can thiệp dinh dường Một phàn lích thứ cẩp từ thư nghiệm lãm sàng cho thầy người bệnh có diêm mNƯTRIC cao có nguy cư giam khối cư xương trong 7 ngày đau cao hơn3’ mNƯTRIC tại thòi điểm nhập viện cùng dưực cho lã yếu tố tiên lượng dộc lập cho sụt giám cơ hô hấp ư bệnh nhàn nặng thờ máy40

Các nghiên cứu đánh giá bệnh nhản có the hương lựi từ can thiệp dinh dường sau khi phân loại bảng diem NUTRIC cùng rất hạn chế Một nghiên cứu quan sát năm 2023 cho thầy hổ trợ dinh dưỡng ơ bệnh nhãn nặng có nguy cơ dinh dường cao theo thang diêm niNUTRIC ơ giai doạn phục hổi cỏ liên quan tới ti lệ tư vong 28 ngày thấp hơn41 Lew và cộng sự sử dụng một mô hình tiên đoán mời kết hợp diem mNƯTRIC vã SGA cho thấy việc hỏ trợ dinh dường dài hạn cùng có liên quan tới ti lộ tư vong 28 ngày thấp hơn‘:.

1.3.3 Dãnh giũ tinh trạng dinh dirững

Hiện chưa có bộ công cụ đánh giá tinh trụng dinh dường chuyên biệt nào dược xác định dành cho bệnh nhân nặng ESPEN khuyến cáo đánh giá làm sàng một cách tòng quát, bao gồm liền sư dinh dường như giam cân không chu ý hay giam hoạt động thê chất, các triệu chứng anh hương tới tiêu hóa dinh dưỡng, thành phần cơ thê khối lượng cơ xương hay chức nâng, sire mạnh cơ (nếu có the)2’ Công cụ dãnh giá dược sư dụng cần kết hợp cá yếu tố dinh dường và yếu tố bệnh nặng kèm theo2*30.

Từ nám 2016 các hiệp hội dinh dường lâm sàng lớn trên thế giới đã cùng phát triền tiêu chi chân đoán suy dinh dường GLIM (Global leadership initiative on malnutrition) nhằm chuán hóa quá trinh chân đoán suy dinh dường và giam thiêu chậm trẻ trong chấn đoán cùng như điều trị trong thực hành lâm sàng43 Một lồng quan hộ thống và phàn lích gộp trên 20 nghiên cứu bao gồm 10781 bệnh nhân cho thấy lieu chi GI.IM có độ nhụy 72% độ dặc hiệu 82% và cỏ tiêm nàng sư dụng lãm tiêu chuân váng de chân đoán SDD trên lâm sáng Ớ các bệnh nhàn nặng, so sánh với bộ công cụ đánh giá tông thê chu quan (Subjective Global Assessment - SGA) tiêu chuẩn GLIM có độ nhạy lổng thê là 63.5% (KTC 95%: 34.5-86.9%) và độ đậc hiệu tông thê lã 88.8% (KTC 95%:51.8-97.8%)’' Một nghiên cứu gằn dây cua Milancz (2023ỹ thực hiện trên 450 bệnh nhân hồi sức sừ dụng chu vi bap chán đánh giá khối cơ có 83.8% người bệnh có thè đánh giá bằng tiêu chi GLIM và trong đó li lệ SDD chiêm 65.5% Độ nhạy và giã tri dự đoản âm tính so vói SGA >90% độ đặc hiộu và giá trị dư đoán dương tinh >70% cho thấy sự thống nhắt giữa các còng cụ Nghiên

cứu cùng chi ra SDD theo tiêu chi GLIM là yếu tố dự bão dộc lập keo dài thòi gian diều trị tại ICƯ và ti lộ lái nhập ICƯ.

Khuyến nghị cua GLIM là cách licp cận gồm 2 bước: (I) sàng lọc nguy cơ SDD bằng cách sư dụng bắt cử một cóng cụ sàng lọc dâ dược xác nhận vã (2) dánh giá đe chân đoán, phân loại mức độ SDD dựa trên it nhất I tiêu chi kiêu hình và I liêu chi cân nguyên4’ Tiêu chi GLIM đà kềl hợp yếu lố bệnh (cẳp linh hoặc màn tinh) và dành giá thành phần cơ the dục biýl là khối lượng cơ Ve mật nguyên tắc bước thử 2 cua tiêu chi GL1M không được thực hiện ncu kết qua sàng lọc không có nguy cơ dinh dường Tuy nhiên trong khuôn khố nghiên cứu nãy chúng tòi thực hiện dánh giá bộ công cụ này cho tất ca các dổi tượng đưa vào nghiên cửu mà không dựa vào kểt qua cua bước sàng lọc.

Cỏ 03 tiêu chi kiêu hình: (I) giam cân không chu ý (2) BMI thấp và (3) giam khối lương cơ Ngưởng cut-off cua chi số BMI trong lieu chi GLIM cho người bệnh châu Ả dược Maeda” de ra dựa trên quần thê tham chiếu gồm 6783 người bệnh Nhật Ban (> 40 tuôi) với kết cục làm sàng là ti lệ tư vong bệnh viện Các nghiên cứu khác sau dó cũng sư dụng cut-off này cho thầy SDD nặng theo lieu chi GL1M cỏ thê tiên lượng ti lệ tư vong và thôi gian nằm viện kéo dài‘‘44 Ngưỡng diều chinh như sau:

< 70 tiiời > 70 tuồi

Hiện tại không có sự dông thuận vê cách tổt nhẩt dè do lường và ngưỡng xác định khối lượng cơ giam GLIM khuyến nghị sử dụng DEXA, trứ kháng diện sinh học siêu âm CT MRI hoặc các biện pháp thay thế là nhân trắc học như chu vi vòng cánh tay hoặc chu vi bãp chân Các ngưỡng dặt ra cân lưu ý ca chung tộc độ tuôi và giới tinh Trong nghiên cứu này mức giam khổi cơ dược đánh già băng chu vi võng bắp chân và chi số cơ vân ngang mức đổt sổng that lưng thứ 3 (SMI CT L3) Ca hai dều dược Hiệp hội Sarcopenia Châu Ả (AWGS - Asian Working Group for

Sarcopcnia) khuyển cáo trong đồng thuận nâm 2019* vã hướng đản cua ESPEN đánh giá khối cơ đê chân đoán theo tiêu chi GLIM'5

Trong chân đoán mức độ SDD theo ticu chí GLIM, chủng tôi se không đánh giá niửc mất cơ nặng hoặc trung binh do thiếu những nghiên cứu xác djnh diem cat phũ hợp Thêm vào đỏ Akazawa49 và cộng sự dã xác định ngưởng cất cua chi số BMI CÓ thê phân loại mức độ SDD tương tự như tiên chi khối cư.

1.4 Tiếp cận khôi cơ ớ bệnh nhân nặng

1.4 Ị Ỷ nghĩa lâm sàng cùa khôi cư ứ bệnh nhân nặng

Cơ vãn (cơ xương) là loại mò chiếm nhiều nhắt trong cơ thế <40-50% khối lượng toàn cơ thề), chứa 50-75% lượng protein toàn cơ thề và lã thành phản chú yểu tạo nen khối nạc ° Ngoài việc cơ vân có vai trò quan trọng duy trì cẩu trúc và vận dộng cua cư the, nó còn là một mò cư quan cỏ mức độ chuyên hóa cao với các dộc tinh miễn dịch, là nguồn dự trử chu yếu các acid amin tham gia sửa chửa te bào khi cần thiết và giừ vị trí tiên quyct chi phối quá trinh chuyên hóa náng lượng nói chung và protein nói riêng 5 Trong khuôn khô luận vãn này chúng tỏi sứ dụng cụm tử "khối cơ” có ý nghía tương tự với thuật ngừ “khỏi cơ vãn”.

Ngày câng có nhiều các nghiên cứu xem xét mồi quan hộ giừa khối lượng cư cua người bệnh hồi súc khi nhập ICƯ với kết cục lâm sàng51 !1 sổ lượng các nghiên cứu này đà tàng lên dáng kẽ trong thập ki qua Đóng góp không nho cho sự phát trièn nãy là việc sư dụng hình anh chụp cat lứp vi tinh (CT) được thực hiện cho mục đích lâm sàng de dành giá khối cơ (chi tiết sè dược dề cặp trong mục 1.5.2) Nhiều nghiên cứu dà sư dụng hình anh CT xung quanh thời diêm nhập ICƯ đê chi ra mối liên quan mạnh me giừa giam khối lượng cơ vã kết cục lâm sàng, bao gồm: tư vong nội viện, ti lộ tư vong 6 tháng, sỗ ngày nằm lợi ICU số ngây thơ máy í: * Giam khối lượng cơ vàn là một trong nhùng tiêu chi chính trong tiêu chuàn chân đoản mới cua Sáng kicn Lành dao Toàn cầu về Suy dinh dường (the Global Leadership Initiative on Malnutriiion-GLIM)13 Điều này khảng định tam quan trụng cùa việc đánh giá sảng lọc người bệnh có khoi lượng cơ thấp khi nháp ICƯ đê tiên lượng, phân tầng nguy cơ

và xác định những dối tượng cỏ thê dược hương lợi ích từ các can thiệp sớm (vi dụ như dinh dường chuyên sâu vi hoậc vật lý (rị liệu).

Tương tự song song với MỘC phát hiện và chứng minh vai trò quan trọng cua khối lượng cơ ngây càng có nhiều nghiên cứu chi ra chất lượng mỏ cơ vân tại thời diêm nhập ICU dưỡng như cùng có một vị tri đáng kề cho quá trinh diều trị và phục hồi hậu ICƯ Chất lượng mô cư có the bị anh hường tiêu cực bưi sự thâm nhập cùa mô mờ vìhoặc mò xơ sợi vào mờ cơ vân5’ Nguyên do cùa nhùng thay đời mờ học tiêu cực này chưa được mó ta dầy du rò ràng, song được cho là có liên quan đen tuổi cao giam hoạt dộng the chất và rỗi loạn chuyền hóa (vi dụ như tinh trạng kháng insulin)60 Một số nghiên cứu đà chi ra rằng chắt lượng cơ có mối liên quan tới kết cục lâm sàng như là ty lộ tư vong ơ các thời diêm khác nhau (6 tháng 180 ngày 1 nám)416: Bẽn cạnh khối lượng và chất lượng cơ xác định tại thời diem nhập 1CU sự thay dồi cua chúng trong thời gian diều trị cùng trục tiềp anh hương tới quá trinh hồi phục Suy giam chức năng the chất và vận động, có ánh hương lớn tới chất lượng cuộc sổng, vẫn tồn tại ờ những người sống sót sau 5-8 nám63 Với hơn một phần tư sổ bệnh nhãn sau mác hội chứng suy hỏ hấp cấp tiến triền (z\cutc Respiratory Distress Syndrome - ARDS) không the trơ lại làm việc và test đi bộ 6 phút chi dạt 76% khoang cách dự doán nhùng bệnh nhân này bị hạn che nghiêm trụng trong hoạt dộng thè chắt hàng ngày Một trong những nguyên nhân lớn gây nên nhùng vấn dề này là do sự thoái biến nặng ne cua khôi cơ vàn.

1.4.2 ý nghĩa cùa việc đánh giá khôi cơ ờ bệnh nhân nặng

Rất khó theo dõi sự thay đôi càn nậng cua người bệnh trong các đơn vị 1CƯ vi tinh trạng phù dịch truyền vã khối nạc bị hao mòn nhanh chóng Do đó càn nặng và chi sổ khối cơ the (BMI) không phan ánh chinh xác tinh trạng suy dinh dường Tuy nhiên điêu dáng quan tàm hem chi sỏ BM1 (cỏ thê binh thường dù dang SDD) chinh là tinh trụng sụt giam khối nạc Trong nlìừng năm gằn đây mối quan tâm chinh dà chuyên dịch sang đành giá thành phần cơ thê đẽ xác định người bệnh có nguy cơ SDD và dự trừ sinh lý hạn chế Định lượng khối nạc cỏ thè dục biột hữu ích trong việc lựa chụn lượng protein trong can thiệp dinh dường Xét rộng hơn phạm vi liệu pháp dinh

dường trong giai đoạn cấp xác đinh khối nạc cỏ thè hừu ich trong việc dinh lượng liều thuốc và cung cẩp thông tin VC tinh trạng trước nhập viện (có thê ánh hương tới lựa chọn phương hướng điều trị), dồng thời lèn kế hoạch sớm phục hồi chức nàng và hò trợ dinh dường làu dài hậu ICU góp phần giam ti lệ tái nhập hổi sức và nâng cao chức nàng the chất cua người bệnh64.

Bất ki can thiệp nào cùng cần có công cụ đánh giã hiệu quà Sau khi xác định dược các chiền lược và phương pháp dinh dường mới tiềm nâng dê xác định những bệnh nhàn cỏ thê hương lợi các nhà nghiên cứu cần minh chửng sự thành cõng cua nó Đồng thời, là một phần cua tiêu chi GLIM, cần có các còng cụ vả phương pháp có giá trị, kha thi nhanh chóng dê đánh giá khối cơ Các phương trinh ước tinh khối lượng cơ không chinh xác và thưởng đưa ra ket qua quá cao so với khối lượng cơ thực cô ư bệnh nhàn nặng do tinh trạng phủ65 Mặt khác, các cóng cụ dược cho là tiêu chuân vãng như phương pháp phân tích kich hoạt neutron in vitro (in vitro neutron activation analysis - IVNAA) chụp cộng hương từ toàn thân (MRI) hoặc phương pháp do hấp thụ tia X năng lượng kep (DEXA) không kha thi ơ dơn vị hồi sửc Trong những nâm gần dãy việc sư dụng hình anh chụp cắt lớp VI tinh (CT) siêu âm cơ vả phân tích trớ kháng diện sinh hục (BIA) đê đânh giá thành phần cơ the nói chung và khối cơ nói riêng đà ngày một trơ nên phô biến và dành dược sự quan tâm cùa các nhà nghiên cứu Việc biêu rờ nguyên lý diêm mạnh và hạn che cua chúng là diet! cần thiết dê CO the dien giai dũng nhất ket qua thu được và lựa chọn phương pháp phù hợp trong (inh huống nhất định.

1.5 Các phương pháp đánh giá khải cơ ớ bệnh nhân nặng

Các phương pháp được COI là tiêu chuãn vàng hay kì thuật tham chiếu đẽ đánh giá thành phần cơ thê nói chung vá khối cơ nỏi riêng sư dụng trẽn lâm sáng bao gồm do hấp thụ tia X nâng lượng kep (DEXA) chụp cụng hướng từ toàn thán (MRI) và cât lớp vi tinh (CT) Các phương pháp khác tiền hành tại giường bệnh bao gồm các phép do nhãn trắc, siêu âm cơ và phân tích trơ kháng điện sinh học (BIA).

Bang I I tóm tắt một sỏ phương pháp dành giá khối cơ sư dụng trong các dơn vị hồi sức và ưu nhược diêm cua chúng.

Băng 1.0.1 Các kĩ thuật xác định khối lượng cơ sứ dụng trong lâm sàng và úng dụng trong các don vị hoi sức

Ki thuật (hực hiện tụi giường

Các kì thuật tham chiếu

DEXA Sư dụng tia X bức xạ thấp với 2 mức nâng lượng, từ dó á) thề do khối lượng xương và thành phần mô mềm cùa cơ thê (cơ, mỗ) Khối lượng cư dược tinh bang tổng lượng cơ cua tử chi, trừ mô và xương Tuy nhiên, so với CT và MR1 DXA không cung cấp dù thông tin về lượng mỡ trong cơ hoặc mỡ nội tạng

the hoặc không phũ hụp khi chi định phương pháp chụp DEXA cho người bệnh hồi sức dè đánh giá thành phần cơ thê.

CT.MRI

Cầu trite khối cơ thề được ước tinh qua một hình anh cắt ngang tại một số sũng đục biệt Dựa vảo đậm độ khác nhau cua các mỡ và bang các phan mằn chuyện dụng CT và MRI cho phép phân biệt được phần mờ vã cơ cua cơ the cùng như lượng mờ trong cơ.

XX ✓ • Có the sư dụng trong các don vị ICƯ khi hình ánh CT được chi định cho

Sư dụng thước dây vã compa chuyên dụng Phan ánh gián tiếp dự trừ cơ bap và lượng mở’ Ước tinh

✓ ✓ X - Độ tin cậy và dộ chinh xác trong ICU không cao do bị anh hương bời tinh

*) Không hoặc it phơi nhiềm vởi bửc xạ ion hỏa

khối nục cua cơ thề cỏ the thu dược (hông qua các phương trinh.

trụng phũ \á tư thề do không thống nhất.

BiA Một dòng diện nhó truyền vào cơ thè thông qua các ban diện cực dật ơ các chi thê từ dó xác định diện trơ dien kháng và dung kháng Dòng diện chạy qua phụ thuộc vào thảnh phần cơ the (vi dụ như mô cư và máu có độ dàn cao còn xương và mó mờ thi không) Máy dưa ra các thông so VC trọng lượng khối mờ vá khối không mỡ cũng như các chi số khác (VD: pha góc tòng lượng nước trong, ngoài te bào)

tinh phụ thuộc chung tộc tham chiêu trên quần the thay dối nlianh chỏng Thêm vào dó diều kiện do đạc li tương không được dam báo.

Siêuàni

ỉ\) dãy khối cơ đưực do dục tụi một số Vị tri như vùng cơ tam dằu cơ tứ dầu dũi.

/✓ X Thiết bị sản có trong hầu hết các đon vị ICƯ

- Độ tin cộy độ chinh xãc chưa dược xãc thực

- Diêm cát phụ thuộc vã quằn thê.

1.5.1 ỉ)o hấp thụ tia X nâng lượng kèp (DEXAỉ

Ban đầu được phát triên đê do mật độ chẩt khoáng cua xương trong đánh giá và nghiên cứu loãng xương, cẩu tạo máy DEXA và phần mềm dà dược cai tiến và ngày nay dược chắp thuận rộng rài như một thước đo chinh xác VC thành phần cơ thỏ.

không xâm lấn an toàn (bệnh nhân bị phoi nhiêm với bức xạ ơ mức dộ thấp) vả chi phi thấp hơn nhiều (so với CT và MRI)m Hiện tại các tiêu chuẩn chân đoán Sarcopcnia trcn the giới đang áp dụng phương pháp này Tuy nhiên, máy DEXA không phai là thiết bị sẫn có cùng như không thực tc de áp dụng trong nhiêu tinh trạng bệnh vã nhiều cơ sờ y te.

DEXA đánh giã thành phần cư thế ơ cấp độ phân lư (hình 1.2) trên mó hĩnh 3 ngãn gồm khối mờ khối nục mem và khoáng chất trong xưong Trong khi dó CT và MRI lạt khao sát thánh phần cơ the ơ mức độ mô-cư quan, khiển cho việc so sánh trực tiếp các phương pháp là một trơ ngụi So với CT và MRI, DXA không cung cấp du thòng tin về lượng mờ trong cư hoặc mờ nội tụng (chiếm khoang 15% lượng cơ) Cho tới nay một số nghiên cứu đà thông báo mối liên quan chặt chè giừa DXA với MRI và CT trong phép do đảnh giá khối cơ và khối mỏ* 6S.

l-»c«r« -2.0 JHH^HHL_ <B| >■*•»« *1-2

Mờ Nục mềm Khoảng xương

liinh 1.3 Hình anh phân tích thành phần cơ thể trên DEXAW

1.5.2 Cất lứp vi tinh (CT Scanner) và cộng hướng từ (MRỈ)

Cắt lớp vi tinh và cộng hướng từ cho biết hộ thống hình anh chinh xác có thế phân biệt được phần mờ vã cơ cua cơ the cùng như lượng mờ trong cơ Cá hai phương pháp đều cớ tru diêm lã do đirợc lượng nục qua một vũng đục biệt cua cơ thê vã dành giá dược chất lượng cư So với DXA cá CI vã MRI dều cho kết qua tốt hơn khi can dành giá nhùng thay đòi nho cua khối cơ Tuy nhiên, do giã thành cao và sự phơi nhiễm phỏng xạ, kỳ thuật nây còn nhiêu hạn chề Chụp MRI vã CT thường được sứ dụng đê phân Itch thành phần cư thẻ trên lãm sàng trong nhiều tinh trụng bệnh lỷ khác

nhau °, dặc biệt là CT vi chúng dược thực hiện thường quy trong chân đoán ờ nhiều dối tượng như ung thư xơ gan ' Trong các đơn vị hổi sức chụp MRI không dược thực hiện thường xuyên cho các mục đích lâm sàng, trong khi CT (bao gồm mặt cắt L3) dược thực hiện thường quy cho một sỗ nhóm bệnh nhàn trong ICU (như chấn thương, viêm tụy cấp viêm ruột) và thường dược sử dụng đê theo dôi (như các biến chửng sau phàn thuật đường lieu hóa) Trong khuôn khỏ nghiên cứu này chúng tòi sứ dụng CT làm tiêu chuẩn vàng dê đảnh giã khối cơ.

1.5.2 Ì Diỷn tích cơ vân trẽn một hit cắt dơn

Các kĩ thuật này sư dụng một từ trường mạnh (MRI) hoặc bức xạ liều cao (CT) dê tạo ra các hình anh mật cất cớ độ phân giai cao từ dô cõ thề sư dụng phần mềm phân tích thành phần cư the ớ cấp độ mô-cơ quan, định lượng diện tích mô cơ vân hoậc mô mở Các vùng cư vả mờ trẽn CT dược xác định bằng các dơn vị HU cụ the hay dụm độ cùa chúng (Hình 1.4) Như vậy ranh giới vũng cơ vàn có thê dược xác định bằng cách đánh dầu thu công hoặc bán tự dộng dựa trên ngưỡng đơn vị HU (Hĩnh 1.5) Ngoài ra hiện nay vói sự phát triền cùa tri tuệ nhân tạo (AI) thi sư dụng thuật toán tự động, học sâu (Deep Learning), hục mây (Machine Learning) vã mạng nư-ron nhân tạo (Neural Network) de xác định vùng cơ vãn xuất hiện ngày càng nhiều trong các nghiên cứu.

Dụm độ vùng cư vân thấp nhất trong CT khừng can quang (29 ± 8.9 HU), cao hơn trong pha dộng mạch cua CT có tiêm thuốc (32.4 ± 9.3 HU) và cao nhẩt trong pha tĩnh mạch cưa (39.9 ± 9.4 HƯ) Sự khác biệt quan sát dược về mật dộ cơ vã khối lượng cư cũng như mô giửa các giai đoạn cùa chụp CT là cỏ ý nghĩa thống kê nhưng nhó’2 Trong nghiên cứu này VỚI các CT có tiêm thuốc can quang, hình anh CT sè dược phân tích tại pha trước tiêm.

Hình 1.4 Phạm ví đậm độ cua mô cơ vân, mỡ nội tạng, mở dưới da và mỡ trong cơ theo đơn vị HƯ”

Hình 1.5 Hình anh chụp CT mức 13 và phân tích mặt cắt ngang mô cơ vãn, mô mỡ theo dơn vị Hounsfeild

Máu dó: cơ vàn (-29 150 HU), màu vãng: mỡ nội tạng (-150 - -50 HU), màu xanh lá: mờ trong cơ (-190 - -30 HU) và mâu xanh da trời: mờ dưới da (-190 - -30 HU)

(hình anh lây từ nghiên cứu)

ỉ ỉ 2.2 ước tinh khối lượng cơ toàn thân từ diện tich cơ trên một hít cất dơn

Chụp CT vã MR1 toàn thán có thè dịnh lượng khối lượng cơ và mỡ trên toàn cơ the Tuy nhiên việc chụp CT hoặc MRI toàn thân de chân đoán không dược thực hiện rộng rãi như chụp từng vùng (sọ nào, lồng ngực bụng, tiêu khung) Điều này gợi ra cho các nhã nghiên cứu và làm sàng lien hành xem xét xem khổi cơ đánh giá tại mặt cắt ngang liệu có tương ứng với khối cơ toàn cơ the hoặc liệu cỏ the lien lượng dược kết cục cùa bệnh nhân Từ càu hoi nãy Shcn vả cộng sự (2004) 1 dã kháo sát trẽn 328 tình nguyên viên khóe mạnh dê kiêm tra đánh giá sự thống nhất giữa diện

tich mật cat cơ vân trcn MR! ồ bụng tại cãc lát cat khác nhau và khối lượng cơ trẽn MRI toàn thân Kct qua quan sãt và phản tích cho thấy mối liên hệ mạnh nhất tại lát cat ngang đốt sống thắt lưng thứ ba (L3) (hệ số xãc định R; ^ 0,85) Mỗi liên hệ tương tự cùng dược chi ra với công cụ khao sát lã DEXA vã CT 5 6 (R: = 0.79 vã 0.92) Hiện nay với sự thống nhất tuyệt vời giữa các phần mềm chuyên dụng, các kĩ thuật viên bác sĩ có thê tinh được kềt quá vời độ tin cậy cao với hệ số biến thiên (CV: coefficient of variation) là l.0-l.9%7 Phân tích một lát cắt đơn le ngang mức L3 hiện lá moc khao sát thướng xuyên dược sư dụng nhất de dánh giã khối cơ trong một sổ quần thề lảm sàng.

1.5.2.3 úìig dụng CTdành già khồi cư ứ bịnh nhân nặng

Các nghiên cứu sư dụng CT dánh giá khối cư ờ bệnh nhân nặng cho thầy mối lien quan giữa khối lượng cơ thấp tại thời diêm nhập viện với tâng tý lệ tư vong, số ngày thờ máy và số ngày nằm hồi sức’1 ?J “ * Ngoài sổ lượng cơ vân chất lượng cua khối cơ cùng dược xem xét nghiên cửu Chất lượng cơ lã thước do sức mạnh cua cơ so với kích thước cua nó (khối lượng hoặc thê tich) Với chụp cắt lớp vi tinh, chất lượng cơ có thê thu dược bằng cách phân tích dặm độ hay mật độ (density) trưng binh cua mô cơ (dược biếu thị bằng don vị I lounsficld) Nghiên cứu cùa Looijaard vả cộng sự trên bệnh nhân ICƯ dà chi ra dụm độ cư vân thấp trên CT, độc lập với sổ lượng cư có mối liên quan đen ti lộ tứ vong trong 6 tháng cao hơn6*.

Hình 1.6 thê hiựn hĩnh anh chụp CT L3 cua hai dối tượng trong nghiên cửu cua chúng tôi có cùng chi sứ BMI (30 kg'nr) nhưng khác nhau về thành phần cư thê - (a) một người có chất lượng cơ cao hơn (ít mờ trong cơ hơn vả đậm độ khối cơ cao hơn) và (b) người còn lại có chất lượng cơ thầp hơn (nhiều mờ trong cơ hơn và đậm dộ khối cơ thắp hơn).

Phân tích hình anh CT cung cầp cho chúng la diện tích mặt cắt cơ vân (SMA) (em’) Diện tích này có the dược diều chinh bằng cách chia cho chiểu cao-' (cm:/nr )M 5'' ^ cùn nặng (enr kg) ’ hoặc BMI [enr/(kg m')] ’ ■ dê đánh giá dược gọi lã chi số cơ vãn (skeletal muscal indice: SMI) Trong khi SMA nên được sứ dụng dè xác định khối lượng cơ vãn loàn thân, như các phương trinh ước tinh ước lượng khỏi cơ toàn thân trên MRI hay DEXA đà đề cập ớ trên 4 6 thi SMI nên dược sứ dụng de so sánh giừa các doi tượng khác nhau Sè không hợp li khi so sánh SMA giừa hai cá thế vì mỏi dổi tượng có tụng người (somatơtypcs) khác nhau

Diêm cằt cho khối cơ vàn thấp dược xác dịnh bưi nhiều phương pháp khác nhau: -2SD giá trị ining binh, bách phân vị thử 5,h T-scorc Z-scorc hoặc dựa vào diem cắt cua DEXA trong nghiên cứu tương quan \ Ngoài ra còn có the xác định ngưỡng liên quan tới kết cục như ti lệ tư vong, thời gian nam hồi sức thời gian nằm viện, thời gian thớ máy kha nãng phẫu thuật triệt căn.

Nói chung, cho tời bây giờ chua cỏ bầt ki sự đống thuận quốc tì’ nào cho giá trị diêm cắt chi số nào nên dược sư dụng hay phương pháp xác dịnh chúng Do sự không dồng nhất cua quần thể bệnh nhân nặng, khi đánh giá tinh trụng khối cư bảng cách sứ dụng các ngưỡng hiện có cằn xem xét mức độ dụi diện cua quần the tham chiếu dối với quần thè nghiên cứu (như chủng tộc tuồi tác hay tinh trạng lâm sàng tương tự) Hiệp hội Sarcơpcnia châu Âu ơ người cao tuồi (European Working Group on Sarcopcnia in Older People - EWGSOP) vã Hiệp hội Sarcopcnia Châu Á (Asian Working Group for Sarcopcnia - AWGS) nảm 2019 dà de xuầt dật diem cat (cut-off point) cho khối lượng cơ vân thấp ơ mức độ lệch -2SD giá trị trung binh cua quần thê dân số tham chiếu tre và khoe mạnh51 Dựa trên khuyến cáo này nàm 2021 một nghiên cứu da trung tâm tại Trung Quốc trẽn 1787 người trương thành khoe mạnh, sứ dụng bách phân vị 5lh dà dưa ra giá trị tham chiếu cho khối lượng cơ xương thắp là 40.2 enr/nr ỡ nam và 31.6 em nr’ ờ nữ*2 Một số nghiên cữu khác dà kháo sát mối liên quan giừa khối cơ vân thấp xác định bơi CT L3 tại thời diêm nhập ICƯ và kểt cục lãm sàng Nghiên cứu cua Ching Choe Ng vã cộng sự"' nảm 2019 thực hiện trên 228 bệnh nhân nặng người Châu Ả dà chi ra diêm cải cua SMI (SMA/chiều cao2) cho ti suất tư vong tụi viện là <42.0 enr/nr (AUC: 0.637 độ nhạy: 66.7% độ đậc hiệu 56.8%) trong đó <46.5 enr/nr ơ nam và <35.3 em2 m2 ờ nữHạn chế cua phương pháp dảnh giá khỗi cơ bằng CT ơ bệnh nhãn nặng

Mặc dù dược dành giả cao ve độ tin cậy và chinh xác cùng như de tiêp cận hơn về mặt lâm sàng so với DEXA ơ nhiêu quần thê phân tích hĩnh anh CT vần có nhiều hạn chê như chi phi tinh khá dụng, nii ro khi vận chuyện bộnh nhân vã mức độ phơi nhiẻm với bức xạ Việc phàn tich các lát cất yêu cầu phần mềm chuyên dụng mà có the không truy cập được trong các cơ sờ y tẽ Hơn nừa chụp CT cho mục đích dánh giá

(hãnh phần cơ the ơ bịnh nhân nậng là không kha thi gảy hạn che cho việc diều tra đe phản lích hồi cứu hay nghiên cứu theo dỏi dục dê đánh giá thay đòi khối cơ tại các mốc thời gian khác nhau Vi những li do nãy các nhà nghiên cửu và các bác sì lâm sàng nên phát triển một phương pháp cơ dộng, không xâm lấn và de dàng áp dụng de do dạc hoặc ước tính khối cư tại giường trong cãc dơn vị ICU.

1.5.3 Siêu ủ UI cư

ì 5 ỉ ì Úng dung siêu tìm trong dành giã khồi ca

Trong nhiều thập ki siêu ảm đã được sư dụng dè phân lich thánh phần cơ thè bắt dầu là dũng dè do bề dày lớp mò dưới da sau đô là khao sát mô cơ trong chần thương và y học thế thaow ° Siêu àm còn là còng cụ sàng lọc một chi số đánh giá mức độ nghiêm trọng và lien then cua các bệnh thần kinh cơ” Siêu ám đo độ dày khói cư như một ước lượng tương dồi cho khối nạc dà được nghiên cứu tròn dồi tượng người bệnh suy da tạng34, người bệnh xơ nang5', người cao tuồi36 ” người bệnh bất dộng tụi giường92, hội chứng xơ cứng tco cơ một bên*5 và người bệnh sau đột quỵ nào91 Gằn dày siêu âm khối cư vân có thê sư dụng ca theo hướng định lượng và định tinh và đang nỗi lẽn như một kì thuật đánh giá lâm sáng cỏ tiềm nâng mạnh mè trong các đơn vị hồi sửc tích cực9 11 Phương pháp nãy hứa hẹn có thề áp dụng rộng râi với khá nâng tiếp cận tương đỏi de dàng (hầu hết các dơn vị ICU đều cỏ một thiết bị), cùng như chi phi tương dối thấp, tinh di động, an loàn, không sư dụng bức xụ ton hóa không xàm lằn và dẻ sư dụng sau khi được dào tạo12.

Siêu âm cỏ the dược sứ dụng dê ước tinh khối lượng cơ bang việc khao sát các mặt cầt ngang tại các mốc giai phẫu xác định trước, sau đó phán tích hình anh thu được dê tinh toán độ dày hoặc diện tích mật cất ngang (cross-sectional area CSA) cua (các) nhóm cơ (Hĩnh 1.7) Các phép do dộ dãy hoặc diện tích mật cắt ngang kết hợp cùng câc phương trinh dự đoàn, cỏ thê dưa ra các ước tinh vè khỏi lượng cơ của một vùng hoậc toàn bộ cơ the91 95 9Í Mục dủ việc thực hiện tinh toán diện tích mặt cất ngang cua một cư cỏ thê cung cấp một phân tích toàn diện lum về cẩu trúc cơ so với phép do độ dãy việc do độ dãy khối cư thường dược ứng dụng nhiều lum Nguyên nhân là do thời gian thực hiộn ngan lum và việc xác djnh ranh giới cân cư ranh giới

cơ-xương dẻ dàng hưn so với xác định toàn bộ ranh giới cua một cơ hoặc nhóm cơ Hơn nữa mậl cải ngang có thè quá lớn de ticp cận trong một hinh anh siêu âm duy nhất sứ dụng dằu dò tuyến tinh (linear).

Hình 1.7 Hình anh siêu âm dãnh giá khối co5’

Kháo sãt mật cẵt ngang qua giừa dùi: (A) Dương thẩng dứng biêu thị độ dày khói cơ (em), được đo tir lớp cân cư tới bề mặt xương dũi (B) Đường vòng cung biêu thị

diện tich mịl cat ngang (em') cua cơ tháng dùi.

1.5.3.2 Các quy trinh hiện cà (tẽ (to (tộ dày hhoi ca hàng siêu àm

Cho den nay van chưa có sụ đồng thuận quốc lể về một quy trinh tối tru đe dưa ra dược các phép đo tin cậy vã chinh xác ước lượng khối lượng và chất lượng cơ vãn tại giường’’0 Một số quy trình (hay giao thức, protocol) siêu âm dà dược de xuắt vã phát trìên dê do độ dày khối cơ bằng cách khao sát tụi nhiêu mốc giai phẫu khác nhau'00 Mộc dũ việc nghiên cứu sư dụng siêu âm dê dành giã vã theo dòi khối cơ ngây một nhiêu, chi có quy trinh do 9 vị tri dược chứng minh tương dối chinh xác ờ quằn the khỏe nninh” 99 103 Tuy vậy nó không kha thi de cỏ thê tiến hành trên lảm sàng, dục biột là trong các đơn vị hối sức nơi mà người bệnh thường không the dứng V ừng Với mục dich lỗi ưu thời gian đảnh giá sàng lọc Fischer cùng đưa ra vị tri siêu âm lã diêm trước dùi phai với liên hộ lương dồi tốt (R- = 0.73)J.

J.5.3.3 Kỉ thuật (to và (tộ till cậy cùa phiamg pháp

Phần lớn các nghiên cứu hiện nay sử dụng kĩ thuật nén tối thiêu trong khi tiền hành siêu âm khối cơ* •9195 lw Đe dạt dược diều này cản sứ dụng một lượng lớn gcl siêu ảm hoặc pad siêu âm hoặc kết hợp ca haiiw Ó những bệnh nhân nặng, thường xay ra tinh trạng quá tái dịch Do dó Paris vã cộng sự sứ dụng lực nén tối da vi cho rằng có thê “đầy dịch ra khôi cư" ’°0 Tuy nhiên với độ tin cậy giù.t nhiều người đánh giá (inter-rater reliability), sư dụng lục nén tồi thiêu to ra vượt trội lum và có tương quan mạnh hon với lượng khổi nục do bằng DEXAW Trong nghiên cữu này siêu âm dược các bác sì hồi sức và chán doán hình anh thực hiện ờ phia bên phai bệnh nhân, với lục nén tói thiêu vã mật cắt ngang.

1.5.3.4 Hựn chè cua phương pháp dành già khôi cơ hãng siêu âm

Hiện tại chưa có một sự dồng thuận nào cho thấy siêu âm có thè dự đoản được khối nạc toàn cơ thê Chưa có sự thống nhất VC các phương pháp siêu âm mửc dộ nén cùng như cách đánh giá két qua và phương trinh dự đoản I lơn nữa các quẩn thê nghiên cứu đà được cóng bố hiện nay tương đối cụ thê hạn chế kha nâng áp dụng kểt qua cho nhiều đối lượng bệnh nhân Siêu âm cô the xãc định tồt nhùng bệnh nhân có khổi cư thắp trên CT : 5 lw Tuy nhiên do diêm cắt khối cơ trẽn CT L3 khác nhau về giá trị chi số sư dụng (SMA hay SMI) phương pháp xác định cùng như quần thê nghiên cứu nên việc xác định diêm cắt cua siêu âm tới thời diem này là một thách thức lớn.

1.5.4 Phân tích trờ khàng diện xinh học (KIA - Kioelectricưl impedance analysis)

Phàn tích trớ kháng diện sinh hục (BIA) sử dụng một dòng điện chạy qua cơ thẻ giừa các điện cực đật trên bàn tay và bân chân cua đối tượng Giả trị thỏ thu được bời BIA là diện trờ (R) dung kháng (Xc) và trờ kháng (Z) và từ đó máy phân tích vã dưa ra dược khối lượng cơ mờ trong cơ thê Từ mối quan hệ giữa R và Xc pha góc (phase angle) dược tinh toàn và dược xem xét như là thước do vê sự lành lận cua màng tê bão Trong một nghiên cứu thực hiện trên 931 bệnh nhãn ICU pha góc thắp vào ngày dầu tiên nhập khoa có liên quan lõi ti lộ tứ vong cao trong 28 ngây3.

BIA là một phương pháp phân tích thành phần cư thê đơn gian, di dụng, chi phi tháp và không xâm lấn cùng như không gãy anh hưởng từ các bức xụ ion hóa.