Nghiên cứu tổn thương mắt trước sau ghép thận kết quả điều trị từ năm 2021 2023

Những điềucơ hãn vềghép thận Ghép thận có the mang lại một sổ lợi ích so với các lựachọn điều trịkhác đổi với bệnh thận giaiđoạn cuối, bao gồm cai thiện chất lượng cuộcsổng, tàng tuòithọ

NGUYỀN LÊ TRUNG

TRƯỚC - SAU GHÉP THẬN VÀ KÉT QUÁ ĐIÈU TRỊ

LUẬN ÁN TIÊN SỉYHỌC

HÀ NỘI 2023

NGUYÊNLÊ TRUNG

TRƯỚC - SAƯ GHÉP THẢN VÀ KÉT QƯÁ ĐIÈƯ TRỊ

Tòi xin chân thành cam on Ban Giâm hiệu Phòng Dào tạo sau đại học lỉộ

môn Mắt Trưởng Dụi học Y Hà Nội

Ban Gưìm (tốc khoa Mat khoa Thận- lọc mâu Bệnh Viịn Ọuàn Ỵ 103 (tà giúp (tờ và tạo mọi (tiều kiện thuận lọi cho lói trong snot (Ịuã trinh học tập và

hoàn thành luận (ìn này.

Dục biệt, tỏi xm bày tô lòng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS

Phựm Ọuòc Toan, người thây (tà hèt lòng (liu (lát tôi trong quà trình học tập, nghiên cừu và tận tình hưởng (lẫn tòi thực hiện (tề tài giúp lòi giói quyết nhiều khô khán, tụo mọi (tiêu kiỳn thuận hữ (tè giùp lòi hoàn ihành luận án này TÒI

cùng xin bày tó lòng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Vù Anh Tuấn, người thầy đà dìu dal tôi lừ thuở ban dâu khi bước vào chuyên ngành Nhàn khoa cho (ten ngày hôm nay.

TỎI xm chân thành Cam ơn các thầy cỏ n ong Hội dồng, cùng hai nhà

khoa học phan biện độc lập dà nhiệt rình chi báo góp ỳ (tê ròi hoàn thiịn luận án.

Trán trọng biết ơn sâu sắc các anh chị dồng nghiệp, người bệnh và

người nhà cùa người bịnh dà nhiýt lình hỗ trợ phôi hợp thực hiện nghiên cứu

và cung cáp thòng tin so liệu giúp tôi hoàn thành de tài này.

Cuồi cùng, lôi xin dành lình yêu thương cho nhùttg người than trong

gia dinh: Mợ vợ và hai con là chồ dựa vô cùng to lớn ca về vụt chắt lẫn tinh

thần dê tòi thực hiện và hoàn thành (in vãn.

Hà Nội ngày 02 tháng 10 nãm 2023

Nguyễn Lé Trung

Tỏi làNguyễn Lé Trung nghiên cửu sinh khỏa 39 Trường Đại hục Y

Hà Nội chuyênngànhNhànkhoa, xin camđoan:

I Đây là luận án dobanthân tỏi trực tiếp thựchiện dưới sự hướng dầncua PGS.TS Phạm QuốcToánvãTS.VùAnhTuấn

2 Cóng trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đàdượccôngbổtạiViệtNam

3 Cãc số liệu vã thông tin trong nghiên cứu là hoãn toàn chinh xác trung thực vã kháchquan, dà được xác nhận vã chấp nhận cua cơ sớ nơi nghiêncứu

Tỏi xin hoãntoànchịu trách nhiệm VC nhùng camkết nãy

Hà NỘI ngày 02 tháng J0 nám 2023

Người viết camđoan

Nguyễn Lê Trung

ĐẠTVÁN ĐẼ 1

CHƯƠNG I: TÒNG QUAN 3

1.1 Cơ che bệnhsinhtônthương mat dosuy thận 3

1.1.1.Độtbiếngenyếu tố bố thê 3

1.1.2 Thieu vitaminD 3

1.1.3 Erythropoietin 3

1.1.4 Gen Klotho 3

1.1.5 Hệ thống renin-angiotensin 4

1.1.6 San phẩm tảnggắn kết dường 4

1.1.7 Vừa xơ động mạchtiến triển 4

1.1.8 CystatinC 5

1.2 Những điềucơbán về ghép thận 5

1.3 Thuổc chổng mien dịchthườngdùng sau ghépthận và nhùng anh hường đen mất 6

1.3.1 Thuốc ức chếcalcineurin 7

1.3.2.Thuổc ức chcmTOR 9

1.3.3 Glucocorticoid 9

1.4 Các bệnh lý mắt thườnggập trước vàsau ghép thận 10

1.4.1.Tốnthương thị lực 10

1.4.2 Đao động nhàn ãp 11

1.4.3.Nhũngdạng tôn thươngthườnggập 13

1.4.4 Nhũng dạng tôn thương ít gộp 18

1.5 Nhùng yểu tổ liênquangiữathậnvà mắt 22

1.5.1 Rối loại chức nâng thận 23

1.5.2 Tảnghuyếtãp 24

1.5.3 Đái thàođường 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phươngphápnghiêncứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Phươngtiện nghiên cứu 30

2.2.3 Cácbướctiếnhành nghiên cứu 30

2.2.4 Các biểnsổ.chi sỗ nghiêncửu 34

2.2.5 Các tiêu chuẩn chi định, phânloại sứ dụng trong nghiên cứu 38

2.3 Xử li số liệu 46

2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cúu 47

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CƯU 49

3.1.Đặc diem đối tượng nghiên cữu 49

3.1.1 Đặc điềm chung 49

3.1.2.Đặc điểm tốn thươngbệnh lý thậntrước- sau ghép thận 50

3.2 Tốnthươngmắttrước sau ghép thận 56

3.2.1 Thilực cũa bệnhnhân trước - sau ghép thận 56

3.2.2.Nhàn ãp cua bệnhnhântrước- sau gliép thận 57

3.2.3 Canxi hoảkct giác mạc 58

3.2.4 Đục thuý tinh thê 59

3.2.5.Khỏmat 59

3.2.6.Tốn thương vòng mạc 61

3.3 Mơi liên quangiữacácbiểu hiện tốn thươngtại mátvớitìnhtrạngtoàn thân trước ghép thận, các yểu tốsau ghép thận và kết quađápúng vói thuốc diều trị 63

3.3.1 Mổi liên quangiừa các biêu hiện tụi mắt với tìnhtrạngtoàn thân trước ghép thận 63

3.3.2 Các yếutố sau ghépthận và đápủngvớiđiềutrị 79

4.1.1 Đặc điểm chung 85

4.1.2.Dặc diem tốn thươngbệnh lý thận trước- sau ghép 86

4.2 Tốnthươngmắttrước sau ghép thận 93

4.2.1 Thị lục của bệnhnhànghép thận 93

4.2.2 Nhàn áp cùa bệnhnhãnghép thận 95

4.2.3 Canxihoákct giác mạc 96

4.2.4 Dụctlmỳ tinh thê 97

4.2.5 Khòmắt 98

4.2.6 Tồnthương vòng mạc 101

4.3 Mối liên quangiữacácbiêuhiện tôn thương tạimắt với tinh trọngtoàn thân trước ghép thận, cácyểutổ sau ghép thậnvà kết quá đáp ứng với thuốc điểu trị 105

1.3.1 Mỗi liênquan giữa cãc biêu hiện tại mắt với biêu hiện toàn thân trước ghép thận 105

4.3.2 Các yếu tơ sau ghépthậnvàđápủngvởithuốcđiềutrị 115

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 124

NHŨNG ĐỎNG GÓP MÓI CỦA LUẬN ÁN 125 TẢILIỆUTHAM KHẢO

PHỤ LỤC

AGES :Advanced Glycation Endproducts

(san phẩm thoái giáng Glycation ben vừng)

: Calcineurin inhibitor (ức chế calcineurin)

: Đái tháodiròng

:Erythropoietin

: Human Papilloma Virus

:mammalianTargetof Rapamycin

(dẫn truyền tin hiệunhắmdell Rapamycin)

: Tear break uptime(thờigianvò mãng phimnướcmắt): ửc chc miền dịch

Bang 3.1 Thin gianpháthiệnsuy thận 51

Báng 3.2 Chi sỗ khối cơ the trước-saughép thận 52

Bang 3.3 Giã trị trung binh huyết áp trước sau ghép 53

Bang 3.4 Tý lệ sư dụngcãc nhóm thuốc điềutrịlãnghuyết áp 53

Bang 3.5 Các bệnh lý kèmtheo trước sau ghép thận 54

Bang 3.6.Chi sỗ sinh hoâ trước-saughép thận 55

Bang 3.7 Phác dồ và thuốc ƯCMD sau ghépthận 12tháng 55

Báng 3.8 Lieu lượng thuốc ƯCMD sau ghépthận 12tháng 56

Bang 3.9.Thị lực trước - sau ghép thận 56

Bâng 3.10 Giátrị trung bình thị lực trước - sau ghép thận 57

Bang 3.11 Mứcđộnhãn áp trước sau ghép thận 57

Bang 3.12.Giátrị trung binhnhàn áp trước sau gliép thận 5S Bang 3.13 Mứcđộcanxihoá trước saughép thận 58

Bang 3.14 Mứcđộ dục thuy tinh thê trước sau ghép thận 59

Bang 3.15 Các chi sỗ đánh giá khô mất trước - sau ghépthận 1 tháng 60

Bang 3.16 Cácmứcđộkhò mãi trước - sau ghép thận 60

Bang 3.17 Các hìnhthái tôn thương vòng mạc trước sau ghép thận 61

Bang 3.18 Mứcđộtôn thương vòng mạc trước sau ghép thận 62

Bang 3.19 Giã trị thị lực theonhóm tuồi 63

Bang 3.20 Liên quan giữa thị lực với tinh trạng huyết áp 63

Báng 3.21 Liên quangiừa thị lựcvớimứcdộtâng huyết áp 64

Bang 3.22 Liên quan da biêngiữa thị lục với cãcyếutổ 64

Báng 3.23 Mứcđộnhàn áp theo nhỏm tuồi 65

Bang 3.24 Mứcđộnhàn áp theocácphươngphápdiêutrịthaythềthận 65

Bang 3.27 Liênquan giìra tý lộ mấccanxihoákct giác mạc vớithờigianphát

hiệnsuy thận 68

Bang 3.28 Mồi liênquan da biến giũa canxihoá với cácyelltồ 69

Báng 3.29 Tý lệdục thúy tinhthếtheo nhóm tuổi 70

Bang 3.30 Tý lộ đục thuý tinh thề theothờigiansuy thận 70

Bang 3.31 Mối liênquan da biếncùa dục thuỵ tinh the với các yếu tố 71

Bang 3.32 Mốiliênquan da biển cua khỏmắt với cãc yếu tố 75

Bang 3.33 Mứcđộ thị lire theovịtri tôn thương vòng mạc 76

Bang 3.34 Mứcđộ nhãn áp theo hĩnh thái tốn thươnggaithị 77

Báng 3.35.Mốiliênquangiừa tinh trạngtảng huyết áp với mứcđộ tốn thươngvỏng mạc 77

Bang 3.36 Mối liênquandabiếncua tốn thương vòng mạc vói cácyếutố 78

Bang 3.37 Mối liênquan đục thuỷ tinh the với một số dặc diêm ờ bệnhnhân sau ghép thận 79

Bang 3.38 Mơiliênquan teo gai với một sổ đặc diem ờ bệnh nhàn 80

Bang 3.39.Dặc diêm bệnhnhânghépthận bị khỏ mat 81

Bang 3.40.Đặc diêm tạimắt cua bệnhnhânghépthận bị khòmất 82

Bang 3.41 Ketquadiềutrịkhòmắttạicácthờidiêm S3 Bang 3.42 Nhùng yelltổliênquanđếnmứcđộ khỏmảt sau ghép thận 84

Biếu đồ 3.1 Týlệ giới 49

Biêu đồ 3.2 Tý lộ cácnhóm tuổi 50

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhângây tồn thương thận 50

Biểu đồ 3.4 Các phương phápđiềutrị trước ghép thận 51

Bicu dỗ 3.5 Thờigian lọc máu trước ghép 52

Biểu dồ 3.6 Tinh trạng nhiẻm khuẩntoànthânsaughépthận 54

Biểu dồ 3.7 Ty lộ khỏmắttrước sau ghép 1 tháng 59

Biểu dỗ 3.8 Mỗi tươngquangiừatest Schinner 1 vời tuồi 72

Biêu dồ 3.9 Mỗi tươngquangiũatest TBUT với tuôi 72

Biêu đồ3.10 Mối tươngquangiữa OSD1 với tuồi 73

Biêu dồ3.11 Mỗi tươngquangiừa Schinner 1 vớithingiansuy thận 73

Biêu đồ3.12 Mối tươngquangiữa TBƯT vóithờigiansuy thận 74

Biêu dồ3.13 Mỗi tươngquangiừa OSDI với thingiansuy thận 74

Hinh 2.1 Canxihoảđộ5 41

Ilinh 2.2 Đục thuỷ tinh thê dưởi bao sau 41

Hỉnh 2.3 Sao hoàng điềm dotảnghuyết áp ác tinh 45

Hinh 2.4.Teo gai thị + xuất huyết vòng mạc trung tâm 45

Hinh 2.5 Tấc động mạch thãi dương dưới 46

Trongkct luận cua hội nghị dành giá chất lượng kểtquabệnh thận, hiệphội thậnquốcgia Hoa Kỳ khang định: “Hiện nay gliép thậnvầndược coi là phươngpháp diều trị hiệu qua và kinh tề nhất đối với người bệnlisuy thậngiaiđoạn cuối".1 Những ngườibệnh có chiđịnhghépthậnthườngđược khám tống quát dể đảnh giátôn thương ờcáccơquan có liênquanđenbệnh thận, trong dó có mắt Tuy nhiên, việc khám mất và các bộphận liênquan vần làcan thiềt ớ thời giansaughépthận

Với sự pháttriéncua liệuphápdiềutrị ức che miễn dịch và phàn thuật,người bệnh sau ghép thận đà đượccai thiện thêm thengian sồng vãchất lượng cuộcsổngcáithiện.-' Bèn cạnh nhùng lợi ích cua việcghépthận, vẫn có nhùng nguy cơ cho ngườisaughépthận đe bị tón thương bôi các vấn de sire khóe,baogồm bệnh về mat Trong một nghiêncúncắt ngang, it nhất một phát hiệnbẳtthuồng về mấtđược tim thấyờ89%người sau ghépthậnvã một số nghiêncửukháccùng dà báocáonhùngbệnhmatdáng kê trongnhómdốitượng này?4 Cácnghiêncinicũngchấpnhận rằng suy giâm thị lực lã một yếu tổ nguycơ ờnhũng người sau ghép thận.' Sựbiến đối các yếu tồ nguycơơngườibệnh sau ghépthậndặt ranhũngtháchthức dơi vớibác sĩ mất ngườicũngphaitham giaphốihợp Ưnhômchàm sóc sau ghép thận

Trên thegiới dàcônhùng ngỉìièn cứuVC tốn thương mắt ơngườibệnhtrước ghép thận, cụ the lá ơ ngườibệnh suy thận giai đoạncuối có lọc mâuchu ki.6 Cácnghiên cửunàychi ra nhũng bệnh li thưởnggặp tạimăt gồm bệnh dục thuỷ tinh the.canxi hoá kết giác mạc.khòmắt và bệnh vòng mạcdotâng huyết áp tinh trạngbiến dôi nhản áp vớitýlệmắc bệnh khác nhautheotừng nghiên cứu

cùng chưa thấythực sự lã cẳp thiết do vẩn de toànthân Nhưng sau ghépthận,ngườibệnh lạiđánhgiã cao vai trò cùa thị lire trong việccài thiện chấtlượngcuộc sống Trong một nghiên cửu đánh giá nhu cầu màngườibệnhquantâmnhắtsau khi ghéptạng là thị lire và khanâng di lại sinh hoạt sau mổ/

TạiViệtNam chưa có báo cáo nào ve những dối tượngnày trong khidóngười bệnh suy thận cùng như những người bệnh sau ghép rất cần dượcquan tâm châm sócsứckhoe dôi mat Họdược coi là nhùng ngườiyếuthếtrong xă hội vi vậy việc tiếp cận những kiến thức cùng như sự hiểu biết

về dịchvụy tể cònhạn chề

Tại Bệnh việnQuâny 103 hàngnămcókhoanghơn 100 bệnhnhãndượcghépthận Những bệnhnhân này đềuđược tiến hanh khám tông quáttheoquytrinh ghép thận,trong đó có khám mất Trong quá trinh khám, chúng tôi ghinhận thấy có nhùng tôn thương tại mắt liên quan đến tinh trạng suy thận.Nhưng do ưu tiên cho việc ghép thận nên việc đảnh giá chi tiết tòn thươngcũngnhư việc theo dõi liến triển và điềutrịbệnhvần chưa dượcliêntục.mớichi dừnglại ỡ mứcđộ tư vấnsửckhoe trước khi ghépthận

Dê khẳc phục nhùng hạn che này chúng tôi tiến hành nghiên cứu de tài:

“Nghiên cứu tấn thương mắt ưưởc - sau ghép thận và kết qua diều trị từ nàm 2021 dền năm 2023" vói hai mụctiêu:

1 Nghiên cữu tốn thương mắt ơ bệnh nhãn trước và sau ghép thận từ nàm

2021 dền II ã III 2023 lụt Bệnh viỷn Ọtiàny 103.

2 Phân tich mồi hèn quan giừa các biếu hiện tồn thương tạ! mất vin tinh

trạng toàn thân trước diều trị, các yến tổ sau ghép thận vã kết qua dàp

ừng vời diều trị.

CHƯƠNG 1TÔNG QUAN1.1 Cơ chếbệnh sinhtổn thương mắt dosuy thận

Những nghiên cứu về sinh bệnhhọc đà cho thấy cỏ s yếu tố liênquantinning được dê cập khi có tòn thương ỡ ca thận vã mât

/ / 1 Dột hiền gen yen tố hô thê

Yelltồbỗthe Iỉ ngánngừa thiệt hại qua trung gianbố sung cho chinh tềbão ơ những bệnh nhãn suy thậnmạn tínhcỏ hiện lượng dột biến cuagen yếu tổbốthèH(CFHh nầm tiên nhiễmsắcthè lq31 Hiện tượng nàycùngtimthấy ơ bợthnhàn bị thoáihoá hoàng diêm tuồi giã.s

1.1.4 Gen Klotho

Gen Klotho là genchồnglào hoá khi bịkhiếm khuyết dầnđen xơ vừadộng mạch và rối loạn chức năng nội mò Họ protein Klotho bao gồm a-

klotho p-kỉotho và Ỵ-klotho trong đỏa-klothođượcthêhiện cao trong thận

và Ỵ-klothodược thehiện ờ càthậnvã mắt.12 Nghiên cứu trênđộngvật dã chi

rỏvai trò cuaKlothotrong thế thuỷ tinh và võng mạc

1.1.5 Hự thang renin-angiotensin

Hệ thông renin-angioiensin-aldosicronc được tim thấy trong cãc thành phần khác nhau cùavõng mạc bao gồm các vi sinh, tế bão Muller, tế bãohạch và biểu mò sắc tố vỏng mạc Khi nồng độ tàng cao gây ra tâng sinhmạch máu Việc ức chề hệ thống rcnin-angiotcnsin-aldostcronc là cần thiết trong điều trị bệnh vòng mạc Hộ thống renin-angiotensin-aldosterone liênquan đen bệnh sinh bệnh glôcòm.1J Khi ửc che sê lãm giam san xuất thuý dịch.14 Ngoái ra captopril (mộtchất ửc chếenzyme chuyên đổi angiotensin)

và candesartan (một chắt đối kháng thụ the angiotensin II) dà được chúngminhlàbáo vệ thần kinh chổnglạiviệcmấttế bào hạch võng mạc

1.1.6 Sân phẩm tăng gắn kết dường

Cãc sân phẩm đường gây gan kềt (AGEs) dược hĩnh thảnh trong diềukiện stress oxy hỏa cao hoặc tâng đường huyết.1' Trong mắt vai trò cuaAGEs trong sự hình thành dục thê thuỳ tinh la rõ ráng nhất.16 Cho đến nay hon 15 AGEs đà dượcxác định có trong mắt cùa người bị dục thê thuỹ tinh.Trong bệnh li vỏngmạc dái tháo đường, nhùng khoang gianbàolàmụctiêuchính cho cáctácdộng dộc hụi cua AGEs Khi nồngđộ AGEs huyết thanh ờ bệnhnhãn bị suythậnmạn tinh có the gày rabệnh võng mạctương tự như ờ bệnhnhãndáitháođường

ỉ.ỉ 7 rữa xư dộng mạch tiến triên

Bệnh thậnmạn tính thúc đấy nhanh quá trinhxơvữa dộng mạchthôngqua

cư chếlãnghomocysteine huyết tlianh và lipoproteúi giam yếu tổ tàng trưởng

biến đỏi- 01 và tângápoxyhóadẫn đến lắng đọng cácchấtthãitạogốc tự donitơ 1 Lắng đọng lipid trong cúng mạc và canxi hỏa màng Đruch dần đểntảng áp lục ỡ lớp hắc mạc.tăng yen tỏtảngtrương nội mômạchmáudầnđềnsinh tânmạcvàxuấttiết trong thoái hoá hoàng diem tuổi già.

1.2 Những điềucơ hãn vềghép thận

Ghép thận có the mang lại một sổ lợi ích so với các lựachọn điều trịkhác đổi với bệnh thận giaiđoạn cuối, bao gồm cai thiện chất lượng cuộcsổng, tàng tuòithọ và giám chi phi châm sóc sức khoe trong thời gian dài.19 Trước khi có thethực hiệnghép thận, bệnhnhànphái trái qua một cuộc đánhgiá kỹlường lựachọnđồitượng phù họp cho phẫu thuật Quá trìnhđánhgiánày bao gồm cácxétnghiệmy tế dè đánhgiã sức khỏe tổng thế phân loại dêtim người hiêntặng phù hợp dong thời đánh giá tâm lý và xà hội dè dambaobệnh nhãnđượcchuẩn bị về linh thanchocãc thu thuật vàchâm sóc sau ghép.Nguồn thận ghépđược lấytửngười hiểnthậnkhoemạnh hoặc ngườichếtnào Saughépthận thi vẩn de thai ghépdượcdật lên hãngđầu Do dó sau ghép thận thi liệu pháp sư dụng thuốc ức chề miền dịchđược sư dụng hàng ngày dế kéodài thời gian tồn tại cua thận ghép vã làm giám nguy cơ thai ghép

Chi định ghép thận: dược chiđịnhcho người bệnh suy thận mụn giaiđoạncuối là giai đoạn 5 theo tiêu chuân cua hiệp hội bệnh thận Hoa Kỳ với mức lọc cầu thận < 15 ml/ phút/1.73 nr Ve mật li thuyếtcỏthê ghép thậnđược ờ các độ tuỏi nhưng cần cân nhắc lựa chọn tuối người ghép thận phũ hợp?0 Các bệnh nhân dược tuyên chọn đánh giá toàn diện trước ghép, cânnhấc rủi rovã lợi ich.Toànthân có tinh trạngmạchmáu vùng hố chậu tốt dê tiền hànhghép thận, tinh trạng tim mạch, huyết ãp phaidược kiêm soát toi.Chổngchiđịnh:

+ Bệnh lý áctinh: sứ dụngức chế miền dịch làm nặng thèm tinh trạng,

de doạ tínhmạng bệnhnhãn, ảnh hương đen thậnghép Nhiễmkhuâncàp tinh: càndiềutrịhếtnhiễm trùng do việcsir dụng thuốcứcchcmiendịchsaughép.+ Bệnh lý timmạch:suy tim suy mạchvành

+ Các bệnh lý rối loạndỏngmâu

1.3 Thuốc chổng miễn dịch thường dùng sau ghép thận và những ánhhưởng đen mắt

Vai tròtrung tâm cua tế bãoT trong việc dàothai tạng trongthời dạicay ghép dà khiên nó trưthành mục tiêuchinh cua các hàng dược san xuấtthuốc ức chề miền dịch Mô hỉnh kíchhoạt tể bào Tvới mụctiêu cua các loại thuốc ức che miền dịch khác nhau dà dược thực hiện vã ghi nhận các biếnchửng tại mất Hầu hết phác đỗ ửc chếmiền dịch sau ghép thận, bao gồmthuốc ức chể calcineurin (CNls) chúng hạn như tacrolimus hoặc cyclosporine, một chất chống chuyên hóa (mycophenolatc mofelil hoặc azathioprine) vàmột glucocorticoid, về cảc biếnchứngtại mắt liênquan den thuốc thi CNIs.thuốc ức chế rapamycin (tnTOR) và glucocorticoid lả dáng ke nhất Các biếnchứng nhiễm trùng và ung thư củngrắtquantrọng

ì 3.1 Thuốc lire chế Cíileinen rin (CNIs )

Cơ chế hoạt dộng cua các CNIs như tacrolimus ửc chế calcineuũnphosphatase và cãc tin hiệu hạ nguồn cùa nó dẫn đền ức chế te bão T.Cyclosporine CNIs ban đầu (kết họp với steroid) là trụ cột chinh cua liệupháp

ức chề miền dịch trước khi dược thay thế bơi tacrolimus trong hai thập kyqua Vớitác dụng hướng thần kinh, mạchmảu và traodơi chất cùachúng, không có gi ngạc nhiên khi nhiêu bệnh lý khácnhau có liênquan đen CNIs.Hội chứng năo sau có hồi phục (Posterior reversible encephalopathysyndrome - PRES) là một tinhtrạngthầnkinhdượccholãphát sinh do huyết

áp tâng cao kẽm theo sự thắt bại trong quá trinh tựđiều hòa dinhdiêm là

rò lìmao mạch, phù mạch và rơi loạn chức nâng hàng ràơ máu nào Nó có thê phát triển ư một số bệnh toàn thân Sư dụng CNISs có thề gày trạngthái giong nhưngười bịtôn thương do ma túy Dấu hiệu cô diên ữên hinh ánh lã nhùng thayđôichắttrắnghaibên ờ thủy đinh-chẩm có thêbiêuhiệnlảm sàng với trạng thái tâm thần, thị giác và các thiêu hụtthần kinh khác.21Bệnh thần kinh thịgiác do tacrolimus (TION) là một bệnh lý hiềm gặpvới nhiều biêuhiện khác nhau từ suy giàm nhẹđếnmắt thị lựcnglũêm trụng hơn Sựxuất hiệnbiến dôi cùadâythần kinh thị giác cùng tương tự nhưgaithị bao gồm phù nề và xuất huyết quanhmao mạch." Đà cô báo cáo thấy hĩnh anh chụp mạch mâu vồng mạc bất thường, phân ánhtinhtrạng viêm daidẳngdầnđếntốnthươngthị giácdo thiếu máu cục bộ kliông hồi phụcthần kinh.25 Kha nànghồiphụckhingùngthuổcnày dã dược mỏ ta lãm nòi bụt tầmquantrọng cua việc nhộn biết sớm.22 Biêu hiện lâmsàngrộng và nồngđộ thuốc cótươngquankẽm với bệnh, khiến khó xác định cơ che bệnh sinh chinh xáccùatinh trạngnày

Bệnh thầu kinh thị do cyclosporine đâ dược báo cáo trong một loạttrường hợp lớn ngườighép sau ghéptạng (trong dó 71% là người ghépthận)

lã giam chức nâng thị giác, cụ thê là suy giam khanăng phânbiệtmàu sắc vàgiamthị lực.21Nhóm nghiên cứu này dàđề xuất làm xét nghiệm kích thich diệnthevonãochấm (VEP) trong việcchâm sóc nhùngbệnhnhãn, khi thấy

độ tre tânglênthiđó lã dầu hiệu bão trước tôn thươngthần kinh,từ đó có thènhìn thấy trước dược triệu chứng Mù vó não cũng dã dược bão cáo khi sư dụng cyclosporine sau khi ghépgan.mặcdù có khanăngphục hổi nhưngvănliênquanđến Sựkhữ men cua hệ thầnkinhtrung ương trong thòi giandãi.Các tác dộng không đánh vào thần kinh cua CNIs nhưng vẫn có liênquan den chúng rơi loạn thị giác cùngđược công nhận rò ràng Một vai tròcủa CNIs trong sự phát triền cúa tắc tĩnh mạchvỏng mạctrung tâm đà dược

đe xuất trong các báo cáo ớ những người saughép tạng, cỏ thê hìnhdung rang cùngvớicácyen tổ nguy cơ diên hình (nhưdái tháo dường, tàng huyết

áp tàng lipid vã tàngđòng máu) gây rối loạn chức năng nội mô thi sự hoạthóa tiêu cầu do CNIs gây ra cùng dẫn đến biền chủngnáy.25 Như dà dề cập ơ trẽn, mồi liên hệ cua tacrolimus với sựkhơiphát cua bệnhdáitháo dường saughéptạngcũngdượcxác dinh rỏ ràng

Kha nâng tự hồi phục cua cácbệnh lý mắt liênquan den CNIs thòngquangùng sứ dụng thuốc phai dược cân nhẳc với nguycơ ngùng thuốc.24 Dodó.nhữngngười bị anh hươngnén dượcgiới thiệu quay lọi bác sì ghéplạngcùa

họ dè xem xét các phác đồ không sưdụng CNIsnếu khathi Rỏ ráng là rốiloạn tế bàothần kinh chứngminhchoviệcngừng sứ dụng thuốc khấncấp

Ị 3.3 Glucocorticoid

Bất chấp các tác dụng phụve chuyên hóa dã bict.steroid vần là thànhphần quan trụng cùa hầu hết các phác dồ diều trị bằng thuốc ức chế miềndịch Steroid toànthân có liênquan dền sự hĩnh thành đục thế thuy tinh, bệnhtàng nhàn áp góc mờthửphátcũng nhưbệnh hac vông mạc trung tâm thanh dịch Trong một nghiên cứu bệnh dục bao sau thề thuý tinh tại cá hai mất phát triển ơ 45% dổi tượng với thời gian trung binh là 7.4 tháng và một nghiên cứu cắt ngang khác cho thấy, tý lộ hiện mắc là 87.5% từ 6 den 48 tháng sau ghép thận? • Nguycơ hĩnh thành dục thê thuỹ linhdượccho là phụ thuộc vào liều lượng Một lần nửa lợi ích cuaviệc dừng sứ dụng thuốcphái dượccânbangvớinguycơ tiếp lục dùng thuốc trong nhừngcánhân này

1.4 Các bệnh lý mất thường gặp trước và sau ghép thận

Gánhnặngbệnhtật 0 mắttrongquầnthè người mắc bệnhthậnmạntính,suy thận giai đoạncuối và ghépthận dà được mò tarỗràng, cần lưu ỷ ràngthin gian sổng cùa bệnhnhãntâng thi nhùngyếutổ nguy cơ gày bệnh về mấtcùng thayđồi táng lẽn cùng với nhùngtiếnbộ trong còng tác quan lý bụnhthậnmạn tinh, phươngthứclọcmâu và phương phápdiềutrịcấyghép

1.4.1 Tôn thương thị lực

Giám thị lực là triệuchứngthườngxuyên, dặc biệt là trong giaiđoạn đầu điềutrị chạy thậnnhãntạo Đụcthê thuý tinh có thếgập ơ bệnhnhânlọcmâunhưng thường không phànnân về thị giác.Xuất huyết mạchmâuvỏngmục có thexày ra ơ bệnhnhàn lọc máu và dơđỏ gây anh hươngđen thị lực Thị liregiâm có the do nhiêm trùng mảt khi sư dụng thuốc corticoid kéo dãi tôn thương nãy gặp nhiều hơnơbệnhnhàn sau ghép

Trong một nghiên cửu dựatrẽn dân số (n 9.434) do cơquandáng ký Địch tẻhọc cãc bệnh về mắt (SEED) cua Singapore Wong vã cãc cộng sự (2016) dà báo cáo tỷ lệ suy giảm thị lực cao hơn có ý nghĩa thống kẻ (36.1%)

vàmác các bệnh về mắt (84.7%) trongsố các ngươi bệnh ơ tất ca cãc giaiđoạn cua bệnhthậnmạntinh dưa trẽntýlệlọc cầu thận(múc lọc cầu thận ) <

60mL/phút/ 1.73 m2(n 1.179) so với những người không mắcbệnh (tương ứng 12.9% vã 54.3%) có tý lộ chênh lệch là 1.34.2

Trongmột nghiên cứu cắt ngang tương tự.Jayamanne vãPorter (1998)

dà phát hiệnrabệnhdục thê thuý tinhchiêm39% trong sổ71 ngườibệnhsau

it nhất 8 năm sồng sau ghépthậncũng với hai trường hợp bị teo thần kinh thịgiác,hai trương hợp bị rối loạnbiêu mò sầc tố vỏng mạc hai trưởng hợp có

drussen hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác, một người bị nhượcthị.sẹogiácmục vã tòn thương vòng mạc.29 Đáng chù ý nghiên cửu này liên quan đếnnhùng người sau ghép thận theo cãc phác đồ sứ dụng cyclosporin và azathioprine.

1.4.2 Hatt dộng nhãn áp

Tý lệ mắc bệnh lũng nhàn ápdà dược quan sát thấy cao hơn ưnhùngngười ghép thận mà trước đó cỏ lọc mâu.50-51 Người ta giathuyết rằng điềunãybắt nguồn từ việc giám độ thâm thầuhuyếttương và tãnghình thành thúydịch Lần đầu liên được Sitprija và cãc cộng sự (1964) mò ta trẽnmỏ hìnhđộng vật và sau đó được xác nhận trong các nghiên cứu lãm sàng?25J Tuy nhiên, kết luận cùa nhùng nghiên cứu này đà bị nghi ngờ sau các báo cáokhông có thay dôi và thậm chi giam nhãn áp sau lục máu với mức giam dáng kê là 1.8 mm Hg trong một nghiên cứu cua Tokuyama và cộng sự (199S).U Mặc dủ cơ che cho những pháthiện mâu thuần nãy vẫncònkhónắmbắt nhimg sự khácbiệt ve kỳ thuật mãng lọc máu dược cho lã có nguycơgiatángnhânáptrong lọc máu.55 Do dó người ta đà dề xuất ràng những người bị bệnh tângnhànãpdược lọc máuphải traiqua nhùng cuộc kiểm tranhàn khoathường xuyên lumvàviệcdonhàn áp trướckinghép là có ích

X Diều írị glôcôni ữ bệnh nhân ghép thận

Chúng tòi thấy rất ít báo cáo về vẩn đe nãy.Chi gặp nỉiũng báo cáo về các trường hụpriênglé Mộtbão cào calãmsàng(2018) về nhànãpthayđói

rỏ rệt trong quá trinh chạy thậnnhân tạo cùa một phụ nừ Nigeria 34 tuồi,cótiềnsữ 3 nảm mắcbệnhthậnmạntinh thử phát sau viêm cầu thậnmạn tinh Trước khi chạy thậnnhân tạobệnhnhân không có triệu chủng Bệnh nhàn bị

dau đo và mờ nhẹ ờ mắt trãi khoang 15 phút sau khi chạy thận nhãn tạo.Khảm thấy cương tụ ria tiền phỏng nông và các góc đôngờcahai mắt Bệnhnhân dà được điều trị bằng pilocarpine (4%) tra bồn lần và dorzolamide /timolol (2% /0.5%)kết họphai lần de giam câc triệu chúng Nhãn áp hạ tử

48 và 74 mmHg ban đầu xuống 10 và 12 mmHg cho mắt phai và mát trãi,tươngứng Trường hợp nàynhấn mạnh về sự nhạycâmvãnhậnthức cua cácbác sĩthận vã bảc sĩnhãnkhoa về khánângnhãnãplãng cao trong hoặcngaysau khi chạy thậnnhãntạo.^

Một trường hợp khác (2016) là một bệnh nhânnam sau khi ghép thận,

cỏ biếnchửng thai loạithậnghép vã phai chạy thậnnhân tạo sau ghép Bệnh nhãn dà được mô thay thuý tinh thêơ mất phai và mắt tráichi lầy thuỹ tinh thê dơn thuần Bệnh nhãn dược dưa dền khoa mất vi dau mat dừ dội vã mờ mắt trong một phiên lục mâu.Tinh trạng mỡmat tự khói trongvõng 2 giờsau khi bắtdầu Khi chụp OCT góc tiền phóng vã soigóc thi thấytânmạchtoàn bộ góc Bệnh nhân dà nho mắt alpha 2-agonist (Alphagan®) vãpilocarpine hydrochloride 2% cho cá hai mắt nhàn áp giám xuống 16mmHg ờ mắt phai và 15 mmHg ờmát trái, nhưng mất phai tái phát trong quá trinh lọcmáu tiếp theo Bệnh nhân đà phai laserquang dông võng mạcchu biên Nhàn ảp dược do năm lần trong khi chạy thận nhân tạo trong khoáng thời gian một tuần: khi bắt đầu lọc máu vào các khoang thời gianhãng giờ trongkhi lọcmáu.khi kểt thúc, và một giờ váhai giờ saukhi kếtthúc lọc máu Nhản áp trung binh cua mát phái lúcđầu sau hai giờ lọc màu cuối và hai giờ sau lần lượt là 15 30 27 vã 22 mmHg Nhưvậynhàn áp ỡ mất phai đà táng 15 mmHg (100%) trong quá trinh chạy thận nhảntạo Ớ

mat trãi vẫn binhthường Việc nhôthuốc nhò mắt tụi chỗ không ngân ngừadượctâng nhàn áp ờmắt phai.Lọc máuđượcthực hiện thườngquynăm lẩnmột tuầnkéodài 2 giờ 40 phút bằngcatheter tĩnh mạch trung tàmchobệnhviêm thận be thận mạn tinh sư dụng thận nhản tạo NxStage System One (NSO) Sau khi diều trị mắt thất bại tác giá dàtiêm glucosevảotĩnh mạch(20% glucoseờ 100 mi.h) trong quá trình lọc máu đế ngân chặn sựgiatăngnhănáp Triệu chửng đaunhức mắt và mờmai dãđược giaiquyết Tác giákết luận, dê diềutrị glôcôm tản mạch, tãc gia dãsứ dụng laserquang dông võng mạc vã glucose truyền lĩnh mạch trong quá trinh lọc máu diêu trị có dápứng.r

Một báocáo(2019)Vemộttrường hợp bệnhnhãn nam 63 tuồi, bị bệnhthậngiaiđoạn cuốidang chạy thận nhân tạo có cãccác dợt tàngnhàn trongcáclầnlọc máu Nhàn áp cao hon xuấthiện trong mất có tân mạch ờ góctiềnphòng Thuốc tra hạ nhàn áp tạichỏ không kicm soát dược Do mắc nhiều bệnh dồng thời, nên các phương án khác dược cho lã không phũ hợp bao gốm: mannitol tiêm lình mạch, acetazolamidetoàn thân và glucose tiêm tìnhmạch Hơn nùa.việc thaydôi đơn thuốc lọc máu cua anhla cùng không dầndenketquakhaquan Kết qualà.bệnhnhãnđượcphẫu thuật cất bè cunggiácmạc có áp mitomycinc.Sauphần thuật nhân áp đà dượcdiềuchinh.55

1.4.3 .Những dụng tôn thương thường gập

Bốn nghiên cứuphântíchcắt ngang gàn dây bao gồm báo cáocuaSandhu(2014).Berindan(2017) Kianersi (2019)và Ginu (2021) dàdượcthựchiệnlầnlượt ơ Iran Bấc Án Độ, Tày Ân Độ vã Hungary Diêuđángnói là các nghiêncứudà bão cáo ve các biến chững nhănkhoa sau ghép thận trong thời đại Sừ

dụng tacrolimus?'9 40 41

Nghiêncứu

Tổn thương

bể mặt nhãncầu

Đục thuỷ tinhthề

Khô mắt Tổn thương

vỏngmạcSandhu và cộng

Đục thềthuỷ tinhdướibaosau(30%)IOL (24%)

Khômất(28%)

Bệnh vỏng mạc dotánghuyết áp (40%)

Dục thethuỷtinh (57%)

Khô mắt (14%)

-Bệnh võng mạcdotânghuyết áp (52%)-Drusen vỏng mạc (14%)

-Teo gai (75%)Kỉanersi

(n=150.thòi

giantheodõi 4.1

*3.6nâm)

- Thoái hóakếtmạc kite

mi (36%)

-Pinguecula(17%)

Đụcdướibao sau(24%)

Không

dề cập

Bệnhbiêu mò sắc tố vỏngmạc(14%).thay dõi dộng tình mạch võng mạc(8.6%).bệnhvòngmạcĐTĐtảngsinh(6%).bệnhhắc x ôngmạctrongtâmthanhdịch(3.3%).tấc tĩnh mạch vỏng mạc(3.3%).bệnhvỏngmạc do ĐTĐkhôngtángsinh(2.7%).tcothankinh thị (2.7%)

và phù hoàng diêm

doDTD (2.7%)Ginu vàcộng sự

(n 125, tliời

giantheodõi3±

2.6 năm)

-Viêmkềtmạc dị ứng(9.9%)

mộngthịt(6.6%)

- Viêm tuyếnmeibomius(3.3%)

-Pinguecular(2.6%)

-Chắp(13%)-XII dướikếtmạc(1.7%)

- Viêm cúng mạc(19%)

Dục thềthuỷ tinh dưới baosau (20° o)

Khô mat (11%)

-Bệnhvỏng mạclãnghuyết áp (36%)-Bệnh vòng mụcĐTD (15%)-Hắcvỏngmạc trung tâmthanh dịch(1.7%)

-Toxoplasmosiskhônghoạtdộng(1.7%),

-Phùgai thị (1.7%)

vàAMDthê khô(1.7%)

r Diều fri line thuy rinh the ứ nhữìiỊỉ hênh nhân ghép thận

Cỏ 3 phương phápdược sư dụng hiện nay de dien trị bệnh lỷ dụcthuy tinh the bao gồm: trong bao ngoài bao vã tán nhuyễn thuy tinh thebằngsiêu

âm(thườngdược gọi lãpliaco) Mỗi phương pháp đều có chi định vã chống chi định cụ thê với tùng tốn thương tại thuý tinh thecủngnhư tinh trạngtoànthân di kèm Trong dó kỹ thuật phaco dượcsư dụng phôbiếnnhấthiệnnay.Dursun và cụngsự(2000) đà mô ta biến chúng phẫu thuật thuỷ tinh thẻngoài bao ờ18 mắt trẽn nhùng bệnhnhân bị suythận giai đoạn cuối Nhăn

áp thấpgặp ờ một mất một mắt khác bị xuất huyết tiều phông, cỏ 10mắt bị

ròvet mổ.42

Trong nghiên cứu cua Luo và cộng sự (2015) đánh giã kết quá phản thuật thay thuý tinh the ờ hai nhóm đổi tượngbệnhnhân lọcmáu chu ki vàghép thận cho thấy: ờ nhóm ghépthận chuyếu làhĩnh thãi đục bao sau Thịlực cái thiện đáng kẽ 0 cahainhom nãy Sau mố kiêm trađáymấtthấy nhóm lụcmáu bị tổn thương nhiều hơnsơvới nhóm ghép thận.45 Thựchiện hồi quituyểntinhtác giathấychi số Hemoglobin có tương quan thuận với thị lựcvàCreatinin tươngquan nghịch Nhùngketquanày có thêđóngvai trô là chisố

dựđoán thị lực chobệnh nhân ghép thận và chạy thận nhântạo Tuy nhiên nhùngnghiêncứunãysổlượng không nhiều và không có nhom chúng.Nghiêncửu cua Hsiao (2020) đà thực hiện một nghiên cứu hồi cứu cónhóm chúng trên tòng sổ 24 527 bệnh nhảnđượcphẫu thuật thuỹ tinh thếcỏ

352 bệnhnhânbị suy thận giaiđoạn cuối Nguy cơ xuất huyết dịch kinh và rơi thuỷ linhthe hoặc thoát dịch kính ớ nhóm bệnh nhãn này cao hơn so vớinhómchúng, dosư dụng các thuốc chống đông hoặc chổng kết tập tiêu cầu

Ba tháng sau mổthay thuy tinh thê nguy cơtángxuất huyết dịch kinh rỏ rànghơn.Nhùngbệnhnhân bị suy thận không cóđái tháo đường thi gậpphũgiácmạccaohơn rơi thuý tinh thê hoặc biếnchúngdịch kinh Ỡnhùngbệnhnhànsuy thận có đái tháo đường thi gặp biến chứng xuất huyết dịch kínhnhiêu hơn Nghiên cứuli giai hiện tượngnàylà do thaydổi cẩu trúc cua mat thaydôidộnghọc cua 11131 trong quátrinh lọc máu.Biển chứngphùgiácmạcsau

móđược giai thích là dothay cấu trúc cùa te bào nội mõ ờnhùng những bệnhnhânnày de bị tôn thương hơn Nghiêncứu dà dưarakếtluậnlãdốivớibệnhnhân có lọcmâu thi cản sữdụnglọcmâu không cỏchất chống đòngsau mồ thuý tinh thế ít nhắt hai tháng sẽ giám nguy cơxuất huyết dịch kinh và cái

thiện thị lực Đồng thin kiểm tra giácmạc vã cài đặt thõng số đê tránhhoặcgiam phú giác mạc.

X Diều trị hệnh lý khô mat ứ hệnh nhân ghép thận

Theo Craigvà cộng sựtrong tuyên bố DEWS II 2017, khò mất đượcphàn loại theo sinh li nước mắt baogốm: khô mất do giam tiết và khômất

do tàng bốc hơi vã phối họp hai nguyên nhân.4; Trong dó bất kê nguyênnhânnão thì sựmất ổn định be mậtmất thúc đầy một vòng luân quân cuaviêm, làm trầm trọng thêm các đẩu hiệu vã triệu chúng cua bệnh và tôn thươngbemật nhàn cầu Phá vờ vòng luânquản này,dóng một vai trò thiếtyểu trong điềutrị bệnh

Nước mắtnhântạo là phươngphápdiềutrị dầu tiênchobệnh li khỏ mắt.giúp phụchồi và ôn định màng nước mắt vã bao vệ be mặt nhăn cầu Điều nãyhỗtrợlàmchậm hoặc ngân chận sự tiến triền cùa bệnh, lãm giam cácdấuhiệuvàtriệu chứng và ngân ngừa thêm thiệt hại cỏ nhiêu loạinướcmấtnhãntạotrên thị trưởng vớicãc thành phầnhoạt tinh khác nhau

Nước mắt nhãn tạo không chúa mờ: Axil hyaluronic rất giàuhydroxylgroupthu hút các phàn tử nước, do đó làm dày và ôn định mãng nướcmắt vã giam tác động cua chắn thương cơ học lẽn be mặt nhàn cầu bangcáchbỏi trơn và góp phầntãibiêu mõ hóa Axil hyaluroniccũnglàm giám sự bay hơi từ be mậtnhàn cầu Tuy nhiên, chođếnnayvần chưa có bằngchửngnghiên cứu nàođê khuyến nghị bất kỹcòng thức hyaluronate cụthê nào sovới còngthức khác.45

Nước mắtnhân tạo chứa mỏ: Phospholipiddượctạo ranhờsựphântán

ôn định về nhiệt dộngcua đầu trong nước, với sự tham gia cua chắthoạtđộng

bể mặt Thành phần chinh là các thành phần sinh lý cùa nước mắt

(phospholipid vã triglycerid chuồi trung binh) Các hụt lipidsiêuhiên vi phàntân trong vi nhũ lương bao vệ be một nhàn cầu bàngcách tạonên một hángrào kỵnướcmongrầt giống với lớplipidtự nhiên trongthànhphần cua phimnước mắt.40

Trong yvân chi có cãc bão cáo về tý lộ mảc bệnhkhỏ mat ờ nlìừng dối tượngsuythận và sau ghép thận Hiện tại chưa thấy cỏ tác gia não bảo cáo vềđiềutrịkhômat trên nhóm dổi tượngnày

1.4.4 Những dụng tổn thương it gặp

Tác nhân Tỳ lệ Chần đoán và diều trị Mồi liênquan

Cytomegalovirus 5.8%ư

ngườisaughépthậnvới55%

tnrờng hợpcấp tinhxay

ra trong lầndầutiênbatháng saughép4'

Suy giam thị lực nghiêm trọng, bị mất thị lựchoàntoàn Xuấthiện ám diêm,thấytriệu chứng ruồi bay

và / hoặc chớp sáng, mấtthị lực là do bong vôngmạc

Chân đoánxác dịnh bằngPCRlấytừdịch kinh Điềutrị bao gồm ganciclovirđườnguống, đường tiêm lĩnh mạchhoặc tiêm buồngdịchkính.48

Viêmmàngbốdàotrước:

Tácnhãn Tỷ lệ Chân đoán và diều trị Mối liênquan

Chân đoánxác định bằngPCR dịch tiền phòng,điềutrịcorticosteroidtại chỏ

thuốc chonglâng nhãn áp

và ganciclovir tiêm tìnhmạch, sau dó là duytrìvalganciclovir đườnguống.50

Herpes zoster Báo cáo ờ

nhữngngườisaughépthận

Í2.ÍỈ

Sốt.bandó và mụn nướctheophânbốdâythần kinh

sổVI.Ớnútbao gồm loétgiác mạc hình cành cây

viêm kếtmạcvà viêm võng mạc Tiêm ganciclovirvào buồngdịchkính và acyclovirtoànthânđược sử dụng

cáng thảng,tuổi cao và ức chề miendịch

Herpes simplex Báo cáo ờ

ngườisaughép thận

M.55

ViêmgiácmạchìnhđĩalienquandenHSVlà một dạngviêm nhu môgiácmạccóhoặckhôngcótânmạchcóthêdần đến sẹo giác mạc

Dùng acyclovir dường uống hoặcganciclovirđườngtra

Num candida 55% trường

họpnhiễm

Gập ờ bán phần trước và /hoặc bán phần sau liên

Nguycơnhiễm độc

Tácnhãn Tỷ lệ Chân đoán và diều trị Mối liênquan

trũng xámlẩn5657

quan đền hoàng diem hoặcthế thuỷ tinh Điểutrị bằngcác chấtức che tồng hợpergosterolnhư fluconazole hoặc voriconazole

CNIS dolươngtác với các thuốcchốngnắm(thòng qua úc chế cytochrom P4503A4)

ờ ngườighépthận.'2

Viêmtổchức hoc mai-ồmatlanlênmãngnào donấmmucor có kha nàngđedọatínhmạngdo lút phai bão tư bợihcó tinh lây lan

đà đượcbáocáo là saughépgiác mạc.5960 Phảu thuật lã bầt buộc

Do sư dụng thuốc ửcchemiễn dịch

Nhiềm

Toxoplasma

Được báo cáo saughépthận.61’64

Các triệuchủngviêmmàng bồ đào.viêm dịchkính, tônthương hoàng diêm hoặc dâythầnkinhthị giác Điềutrịthậntrọng

ờ những người sau ghépthận có nguy co tảng kali huyết

Vng thư hiểu

mô tể bào vây

Phô biềnhim ớ nhữngngườisaughépthận

Triệuchứngphôbiềnnhất

làkíchứngnhưmân dó hoặc có sạn

Diều trị giám lieu UCMD cúng với việcchuyênđỗi

chungtộcdatrắng, tiếp xủcvới ánh sángtiacựctím.licp xúc với

Tácnhãn Tý lệ Chân đoán và diều trị Mối liênquan

28% bệnh nhânkhôngbiêuhiệntriệuchứngnào.65

sang nhỏm tácnhân úc chề

m TOR đê có cácdặctinhchốngtăngsinh.Phẫuthuật cắtbocácvùngcỏtôn thương áp 5-ỉluorouracil, liệu phápquang dộng, tra diclofenachoặc retinoids

virus gày bệnh HPV và tiền

sứ mắcungthưbiêu mô tế bão vay

ưng thư hiến

mô tế hào dây

h gộp diềuchinhtâng cường

mien dịch với sự tư vẩncứa bác sĩ ghéptạng vã chuyến den bác sì phẫu thuật ung thư

Trước kill sư dụng phác dỗ cyclosporinhoặc tacrolimus, dà cò các báocáo về nhùng tốn thương ờ mất sau ghépthận mò ta một phạm vi bệnhtương

tự so với các nghiêncứu trước đỏvới sự pháttriền dục thê thuý tinh đángkè

và các biển chúng nhiêm trũng trong một sỗ cabệnhnhắt định Đángchúý làtrước khi có các chắt ức chế calcincurin (như cyclosporin hoặc tacrolimus),các nghiêncúnphụ thuộc nhiêu lumvào corticosteroid liều cao azathioprine

vã cyclophosphamide đê ức che miền dịchơthận so với hiện nay Trong một báo cáo đượccôngbò vào năm 1977 Pavlin vàcáccộngsự đà pháthiệnđụcthê thuy tinh hình thái dưới bao sau ơ47% dối tượngtừ6 tháng đến7.5nămsau ghépthận (n = 62) và có mối tương quandáng kê vớithời gian sư dụngprednisone khi liều lượng sứ dựng là 100 mg/ngày.66 Pháthiện này thống nhất

VC ket quavới một sỗ loạt bãi bãokhác đượcxuấtballcũngthời điửii.6™' ’Cuổicũng,cácbiếnchúngnhiễm trùng sau ghép thận đã được bão cão trong 6.25% trườnghọp(docytomegalovirus,cryptococcus,mucormycosis Herpessimplex và Herpeszoster) và 5% trưởng hợp (dưới dạng viêm võng mục docytomegalovirus) trong một loạt bãi do Das (1972) Porter (1994) thựchiện?-72

Nguy co nhiêm trùng láu dài là một cánh báo quan trụng dổi với saughép hạng 5 Sựxuất hiện cùa nhiễm trùng có thêbiêu thị thủi trạng ức chề quá mức mien dịch và yêucầudiều trịchống thai ghép : Do dó những tônthương nàyphai đượccông nhận và báo cáo chocác bảc sĩ ghép thận dê cómột chiến lược diềutrịthốngnhắt

1.5 Nhữngyếutổliên quan giũa thận và mắt

Sự tương đồng về kiều hình và di trtiyềngiữamắt và thận đà dược mò

tarõ ràng và danhsáchcácbệnh trùng lập’ rất phong phú Các con đường đànđến cãc biến chúng ớ mất đo suy thận bao gồm các mặt chuyên hóa như nhiễm dộc niệu,thiếu máu và stress oxy hỏa 5 Hơn nừa mối liên hệ giừaalbumin niệu vi lượng (dầu hiệu cua tônthươngcầuthận) và nhữngthay dôi

vi mạch ỡ vòng mạc cho thầy sựhiện diện cuarối loạn dong bộnội mỏ ơ giườngmao mạch thận và võngmạc tương úng Khai niệm nàyđược chúngthực trong nghiêncứu cóphântich thuần tập ớ nhùng những ngườisuythậnmạn tính(CRIC- ClưomcRenal Insufficiency Cohort) cho thấy sự ticn tricn cua bệnh võngmạc có liên quanden sự tiến tricncùabệnhthận mạn tương lựcho thấy sự xuấthiệncùa các yếu tố nguy cơ lầnnhau trong cahai quá trinhbệnh - Khôngcó gi đángngạc nhiên khi ngườibệnhthậnmạn tinh cóty lộ mắcbệnhmắt cao hơn so với cáccơquan khác, dặcbiệtvới một sổ yểu tốnguycơ

Nhũng yếu tố nguy cơ nãy tốn tạihoặc bị thay đôi sau khi ghép, liên quan dụcbiệt đen người sau ghépthậnthõng qua việc khâm định ki tại mắt.

ỉ 5 ì Roi loạn chức nãnỵ thận

Ngoài cácyếutố nguy cơlầnnhau, cỏ bằng chúng cho thấysuythậndogiam mức lọc cầu thận có thêliênkềt độc lập vớicãcvấn dề về mắt Trong một nghiên cứudựa trẽn dãn sỗ VC nguy cơ xơ vừadộng mạch trong cộngđồng (ARIC- Atherosclerosis Risk in Communities) Wong và các cộng sự (2004) dã clìi ra mỗi liênquangiữabệnhvỏng mạc vã rổi loạn chức nàngthậndộc lập với các yểu tổ nguycơ khác Mức dộ nghiêm trọngcua bệnh võngmạc cõ liênquan chặt chè vớimức lọc cầu thận thấp him Không bict liệunhùngquansátnãy cô phù hợp vớingườisaughépthận hay không nhưng vẫnhựp lý vi một sỗ bệnhnhàn cỏn vản suy thậnngaycasau khi ghépđượccoilàthành còng

Một mối liên quan khác lá với dạng bệnh lý thoái hoà giác mạc dàibâng do mất cân bang nội mói canxi trong bệnh canh bệnhthận mụn tinh.Mặc dù bệnhđượcthấytrongcáctinhtrạngbệnhtoànthán và nguyênphát,vaitrò củalủng canxi máu vàlioặc lảng phospho máu trong việc thúc dâykết tuacanxi hỏa trong màng Bowman là rắt rò râng.'s Trong bổicanhghépthận, dãy cóthê là gợi ý triệu chứng rốiloạndiều hòa canxi lã mộtdạngrốiloạn chức nângthaighépphục vụ cho tiênlượng sau ghép.Tùythuộc vào mứcđộ suy giam thị lirevãtiến triên cuadái bâng, việcxưtri cỏ thê lã theodõi.ghép màng ối hoặcphầuthuật gọt giác mạc 5

r Diều frị tốn thưonịỊ canxì hoủ kết ỊỊÌác mạc

Các phươngpháp phổ biếnnhất dê loạibo cặn canxilã:

Khứcậncơ học bàng lưỡi dao loạibô phần thoái hoã theo phươngphápthu

cõngbangdaocólũệu quanhưngcóthe dần đếnbemặt giácmạc không đều.Loại bo theo phương pháp hóa học bằng axil ethylenediaminetetraacetic(EDTA)hiện lã phương phápdiềutrịphôbiếnnhẳt nhưng EDTA gần đâydàkhông còn được bân trên thị trườngờMỳ

Gọtgiác mạc bằnglaserquanghọc nhưng phương phápnày tốn kémvà

có thếgây ra sựthay dối khúc xạ

Chúngtói chưa thấy có nghiên cứu nào được thựchiện trên nhóm dổi tượngsuythậngiaiđoạncuối hoặc đà ghép thận

ỉ 5.2 Tàng huyết áp

Bệnh vỏng mạc do lãng huyết ãplãmột biêu hiện đặc trưngcua bệnhtăng huyết áp.cỏ nhiều hệ thống phân loại tổn thương bệnh khác nhau nhưthang phân loại Keith Wagener Barker (1974) và Mitchell- Wong (2004).®°Mứcđộthay đôilừ hụp động mạch đến xuất huyết hình ngọn nen xuấttiết bông, thiểu máu cục bộthần kinh thị giác và phù ne đà được mó ta rỏ ràng Kết quachụp hình anhvòngmạc kỹthuật sốdà xác định rỏnhùngthayđổimạchmáuvõngmạcnãy Bệnh võng mạclâng huyct áp như một tin hiệulâm sàng cho nguy cơ mác bệnh tim mạch vã mạch máu nào Các diêm Elschnig và vệt Siegrisl là dấu hiệu cùa bệnh lý hắc mạc do táng huyết ãp.Tảng huyết áp cũng có liên quan đen tắc tĩnh mạch vông mạc trongmột số nghiên cứu bao gồm nghiêncứu Beaver Dam Eye đượccho là có liênquanđến chứng xơ cứng dộng mạch võng mạc tại diêm giao cằt giừa các độngmạchdẫnđếntảc tĩnh mạchvã huyết khổi.8ỉ ỈĨSỈTăng huyết ãp liênquandenmat có thêbao gồm tắc động mạch vòng mạc trung tâm: tắc độngmạchvòngmạc nhảnh và bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu cục bộ thê do dộng mạchhoặc không do động mạch(non AION hoặcAION).Sí8586

r Các biến chúng ớ mắt do tùng huyết áp ớ bệnh nhân trước ghép thận

Theo cơ sơ dữ liệu điều tra khám sức khoe và dinh dường quốc gia ƯHoa Kỳ (NHANES-National Health andNutritionExaminationSurvey),ty lộ tâng huyết áp trong dàn số bệnhthậnmạntinh đã dược báo cáo lã 59.1% dụatrên kết qua do huyết áp >140 / >90 mm Hg trong giai đoạn 2013 2014 Chửng xơ vữa thận do tâng huyếtápcó một phốrộngdược tõm tất chi tiết trong một bài tỏng quan cua Meyiier (2015)? Biếnchững cua táng huyết áp

dà được phan ánh trong các nghiên cứu cứa Wong và cộng Sự (2004) với8S.S% bệnh nhân bị suy thận mạn tinh do tảng huyết áp Bới Grunwald(2012) trong phán tích về những người tham gia chương trinh nghiên củu CRIC, trong đó 84,3% bị tâng huyết áp và25.3%trongsốhọ bị một số dạngbệnh lý vỏng mạc.MTýlệ bị bệnh vỏng mạcdo lãng huyết áp ờ những ngườimắc bênhthậnmạncùng dã đượcphảnánh trong một phântích cắt ngang dơn trung tâmgần dày từ Tanzania(2019).89 Trong khi một nghiên cứu dựa trêndãn sổ Nghiên cứu hàng đẩu từ Singapore (2009) thậm chi còn gợi ý rangbệnh vòng mạcdotâng huyết áp cỏliênquanđếntàngnguycơmácbệnhthậnmạn trong nhóm đó.90 Theo báo cáo cua Krasnicki (2018), bệnhmạchmáudotàng huyết áp đượcthấy ơ 62%bệnhnhãnmẳc suy thậngiaiđoạn cuối, trong khi Kian-Ersi (2008) phát hiện những thay đôi về bệnh võng mạc do tănghuyết áp ờ 22.3% dốitượngdanglọc máu.9192

r Các bit’ll chửng ớ mất (lo táng huyết áp sau khi cuy ghép

Mặc dù tinh trạngtâng huyết ãp được cai thiện ơ một sổngười sau ghépthận, nhưng tác dụng cua CNls như cyclosporin và tacrolimus lại liên quandếntânghuyết áp sau ghép Ký nguyênsưdụngtacrolimus cho thấytýlệtânghuyết ãp ờnhững người sau ghépthận thayđôi rất rõ rệt Ginu vã cộng sự

(2021) đã pháthiệnbệnhvỏngmục tâng huyết áp ờ 36% dổi tượng cua họcỏliênquan đến việclãng lieulượngức chc mien dịch, đặcbiệtlà với tacrolimus

và prednisone.59 Sandhu(2014) và Berindan (2017)cùngpháthiệnbệnh võng mạc tâng huyết áp lần lượt là 48% và 52% trong nghiên cứu"” Do dó việcchúýdennhữngthay dối tại mat liênquan đen lánghuyết áp lã diều tối quantrọng ờ bệnh nhânsuythậngiai đoạncuối trước kill cầy ghépcũng nhưbệnhnhànsaughépthận

r Diều trị bệnh lý tôn thương vông mạc

Trong một nghiên cứu (2016)nhùngbệnhnhãn suythậnmạn tinh bị phũhoàngdiêm, các tácgiá dã lirachọnphươngpháp tiêm Ranibizumab theodùitạicác thời diêm tháng thửtưvà tháng thử mười hai.Mười chínmắt cua mườisâu bệnh nhânđượcthunhận, gồm sáu người Anh da tráng, nămngười Anh

da den và năm người NamÁ (Án Độ/ Pakistan), sổ mùitiêm trung bìnhlã 6mùi trong 11.5 tháng Các tác gia quan sát thấy ớ mắt không tiêm (đỗi chứng), vỏngmạc trung tâm dãy hơn Tạithời diêm một năm độdày võng mạc trung tàm (r = 0.48 p= 0.045) và hỗ hoàng diêm (r = 0,49 p 0.04) trong mat tiêm giám có lương quan với mức lọc cầu thận sau một năm Mối quan hệ náy không đượcquan sát thấy ơ nhùng ơ mắt không được tiêm (nhỏm chúng).9’

1.5.3 Dái tháo (lường

Cãc biến chứng về mắt liên quan đến bệnh đãi thào đường vần là một nhóm bệnh dáng kẽ trẽntoán the giởi Cãc biênchứng gồm bệnh vỏng mạcdãi thào đường, phủ hoàng diêm,dục the thuỷ tinh và bệnh tâng nhãn áp dàdược trinh bây chitiết ơ những dổi tượngkhác Do khanângphanúng mạnh đốivớicátốnthươngcơquan nộitạng ớ mắt và thận, cáctinh hạng mất hèn quan den bệnh dái tháo đường thường gặp ơcãc nhỏm bệnh thận mạn, lọc

máu vã ghépthận.

X Kiền chừng mất do dái tháo dường ớ bệnh nhân trước ghép

Cãcbão cáo về bệnhmat do đái tháođường ơ ngườibệnhthậnmạntinh

cỏlục máu đều thấyxuất hiệnnhùng tôn thươngphô biền Vi dụ dừliệu từ

cơquandàngký SEED nhấnmạnhtý lộ cao cua càc biếnchứngtại mat dodáitháodườnggãy ra dối với dân sốmắcbệnhthậnmụntinh ơ Singapore,trong

sổ 46%dược chấn đoán là dái tháo đường thi bệnh lý ờ võng mọc chiếm 46%.dục thê thuý tinh là 74%.:s Dừ liệuquan sát gần dâytừnghiên cửu đái tháođườngvà lọc máu tại Đức (2020) cho thấybệnh võng mạc dái thào đường chiếm 71% trong 1255 bệnh nhân đãi tháo đường Những yếu tố liên quanbao gồm tảng glucose mâu lúc đói HbAlc phương pháp lọc máu cỏ điên,tuồi tác áp lựctâm thu chi sổ khối cư thề vã tý lệmảccác bệnh lý vi mạchkhác.94 Xuất huyết dịch kinh caolum do các yểu tổ nguy cư như thiếu máu.giam albumin máu vả rỗi loạn dóng máu nhưng dường như trong nhóm lọcmáu cao lum so vớilọc máng bụng

^ Kiến chứng mắt do dái tháo dường san khi ghép thận

Theo dừ liệu cùa United Network for Organ Sharing (ƯNOS) từ nãm

2019 33% tông sổ người sau ghép thận, mắcmới bệnh dái tháo đườngtip 1 hoặc 11 được xác đinh là một tinh trạngbệnh kẽm theo.9' Hơn nửa.người ta

dà chứngminhrỏ rang nhừngngười sau ghépthậnnóichung có nguy cơmacbệnh dái tháo dường kliợi phát mới sau klũ cấy ghép cao hơn và cớ nhiềunguy cưbị các biến chủng tim mạch hơn.96 Do xu hướng không dung nạpglucose cua họ nên cằn pháthiệnvà can thiệp sớmlum ơnhóm nãy

Farrah và cãc cộng sự (2020) đã phát hiện khi đo kích thước tình mạchvõngmạc,thấykích thước tĩnh mạch võng mạcsẽ lớn lum cùngvớimứctâng