Sốt xuất huyết nhũ nhi dengue in infants

Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nướcMOH, 2016... Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước... Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nướcImmunopathogenesis of Dengue Simmons CP et al.2012... Thầy thuốc

Thầy thuốc tận tâm

TP Hồ Chí Minh ngày 01/12/2018

Ba điều làm tôi hạnh phúc

hôm nay!

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

(MOH, 2016)

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Immunopathogenesis of Dengue (Simmons CP et al.(2012) N Engl J

Med 366;15, 1423-1432)

Thầy thuốc tận tâm

Dengue virus infection

Death

The correlation between pathophysiology

and clinical manifestations of DHF

(Hung and Thanh, 2002)

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

(PAHO, Dengue- Guidelines for patient care in the

Region of the Americas, 2016)

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước Phân độ nặng Lâm sàng SXHD

ST T

PHÂN ĐỘ CHẨN ĐOÁN MỚI, WHO 2009, BYT 2011

A91.c1 A91.c2 A91.c3 A91.c4

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Phân bố theo tuổi bệnh nhân SXHD, Việt Nam

(CT SXHQG, 2017)

10

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Infant DHF/DSS : 4.9%-5% in Vietnamese, Myanmar, and Indonesian infants and children hospitalized with DHF in 1995–1998

• 1474-1479

(Halstead et al Emerg Infect Dis 2002 Dec;8(12):1474-9).

0 200

Age distribution of DHF patients at Children’s Hospital 1, 1996-2004

Children’s Hospital 1: DHF in infants: 5- 8%

Children’s Hospital 2: 2.2-3.4%

Age distribution by month of 245 DHF/DSS infants

0 10 20 30 40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Total DHF patients DSS patients

Phân bố SXHD nặng theo nhóm tuổi tại BV Nhi Đồng 1, 2010-10/2018

* Some studies on infants

* Most cases - Secondary infections

* Many studies on the clinical, epidemiological, and immunological aspects.

Understand the immunopathogenesis of Dengue

Study Dengue in infants

LÂM SÀNG SXHNN

17

As in older children and adults, dengue virus can

cause a spectrum of outcomes in infants, ranging

from asymptomatic infection to mild or clinically

significant, severe disease

(*WHO, Handbook for clinical management of Dengue,

2012; **PAHO, Dengue- Guidelines for patient care in the

Region of the Americas, 2016)

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước Clinical manifestations

(WHO, 2012; PAHO, 2016)

High fever, 2–7 days URT symptoms (cough, nasal congestion, runny nose, dyspnea),

GI symptoms (vomiting, diarrhea).

Febrile convulsions

Thầy thuốc tận tâm

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

Increase in Hct ≥ 20%

The normal value of Hct in infants 2–12 months of

age is relatively low (28–42%) and may be even lower

in iron deficiency anemia The mean maximal Hct

values in dengue infants vary from 31.1−40.8%

TDMP / SXH IV, trẻ 11 tháng.

(Hung et al., 2004)

DHF IN INFANTS

95.3% had primary dengue infections

Age: 6.7  2.5 months (1-11 months)

Fever 5.2 1.8 days

(2-13 days) Petechiae 99.6%

0 20 40 60 80 100

%

Tỉ lệ các dấu hiệu LS trong SXH Dengue NN

100 99,6 11

7,4

97,1 5,7

25,7 7,3

36,3 27,7 16,3 5,3

Đặc điểm xét nghiệm

Tất cả BN SXH không sốc Sốc SXH

(n=245) (n=182) (n=63) Hct cao nhất 40,24,3 39,13,5 P< 0,001 43,64,8 Tăng Hct 34,414,1 31,112,6 P <0,001 44,113,6

TC thấp nhất 66,837,5 71,4 39,1 P<0,001 53,528,5

(10 3 /mm 3 )

Giảm BC<5000 65 (26,5%) 41 (22,5%) P= 0,02 24 (38)

Tăng Hct  20%: 224 (91,4%) Giảm tiểu cầu (100103/mm3): 230 (93,8%)

Đáp ứng miễn dịch trong SXH Dengue NN

Capture IgM và IgG ELISA

Đáp ứng MD Tất cả BN SXH không sốc Sốc SXH P

Ngày bệnh N3 N4 N5 N6 N7 N8 Tcộng

Sốc ca, 6 45 92 71 30 1 245

% (2,4) (18,3) (37,5) (28,9) (12,2) (0,4) (100)

Phân bố kết quả IgM (+) theo ngày bệnh

79,3% trẻ NN có KT IgM (+) từ ngày thứ 5 trở đi và đáp ứng chéo rất ít với vi rút VN Nhật Bản > Thử IgM ELISA từ N5 trở đi giúp  + các trường hợp

SXHNN.

Đáp ứng MD của các bà mẹ đ/v vi rút Dengue

98 trong 99 (98,8%) bà mẹ có đáp ứng HT (+)

qua NS1 serotype- specific IgG ELISA:

* 87,8% bà mẹ đã bị nhiễm Dengue  2 lần (đáp ứng kiểu tái nhiễm);

* 12,2 % bị nhiễm 1 lần (đáp ứng kiểu sơ nhiễm)

The sensitivity of diagnostic tests in acute

DENV infection of infants

(Chau et al PLoS Negl Trop Dis 2010 Apr 13;4(4):e657)

Overproduction of both proinflammatory cytokines (IFN-γ and TNF-α) and anti-inflammatory cytokines (IL-10 and IL-6) may play a role in the pathogenesis

of DHF/DSS in infants.

[Hung et al (2004) J of Infectious Diseases, 189:221-232]

Vai trò KT IgG của mẹ truyền qua con qua nhau thai trong sinh bệnh học SXH NN

* Severe dengue is less common in infancy but when it does occur the risk of dying is

higher than in older children and adults

* Infants with dengue should be referred for in-hospital management (WHO, 2012).

33

ĐIỀU TRỊ SXHNN

[Hung& Lan (2003), Dengue

Bulletin, 27:144-148]

EC: Endothelial cell

208 trường hợp nhũ nhi

Đặc điểm điều trị SXH NN

Tất cả BN SXH không sốc Sốc SXH (n=208) (n=145) (n=63) Lượng dịch TTM 110,4 33,6 102,1 28,4 P<0,001 129,8 36,9

Tỉ lệ dùng CPT 48 (23%) 13 (8,9%) P<0,001 35 (55,5%)

Lượng CPT 55,1 25,9 39,4 16,2 P=0,01 60,9 26,5

Tỉ lệ truyền máu 28 (13,4%) 11 (7,5%) P<0,001 17 (26,9%) Lượng máu tươi 38,7 32,5 27,3 18,2 P=0,1 44,7 38,1 Thời gian TTM(giờ) 25,8 8,8 25,9 8,1 P=0,5 25,7 10,2

[Hung et al 2006, Am J Trop Med Hyg 72: 370- 374]

102,1 ± 28,4 mL/kg 25,9 ± 8,1 hr

105 ±36,7 mL/kg

20 ± 8,6 hr

Trẻ NN (n= 145)

Trẻ lớn (n=77)

Lượng dịch TB SXH NN không sốc

* Lượng dịch TB

* Thời gian TTM

(WHO-SEARO, Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever

2011)

Về điều trị sốc SXH NN:

* 55,5% cần truyền CPT, 26,9% cần truyền máu >< Trẻ lớn: 22,6- 44,6% cần CPT;

15,6% cần truyền máu [Nimman.1987; Chi 1990].

* Lượng dịch: 129,8 36,9 ml/kg; CPT: 60,9 26,5 ml/kg # trẻ lớn: 121-149,4 ml/kg; CPT: 33,3- 48,2 ml/kg > Lượng dịch, CPT ở SXH không sốc

* [Hung et al (2006) Am J Trop Med Hyg.,74(4):684-691]

Average amount of fluid in adults with DSS <= 80 ml/ kg/ 24 hrs [Hien TT, 2005]

Điều trị biến chứng xuất huyết, hạ Natri

máu, và toan hóa máu chuyển hóa

42

Rev Cubana Med Trop 1993;45(2):97-101.

[Dengue fever and hemorrhagic dengue in

infants with a primary infection]

[Article in Spanish]

Martínez E 1 , Guzmán MG , Valdés M , Soler M , Kourí G

43

First International Asian-Latin

American Workshop

on Diagnosis, Clinical Management

and Dengue Surveillance Brasilia, Brazil 14-16 March, 2017

1

1

Am J Trop Med Hyg 74(4), 2006, pp 684-691

Hygiene

2

infants.

Simmons CP, Chau TN, Thuy TT, Tuan NM, Hoang DM, Thien NT, Lien le

B, Quy NT, Hieu NT, Hien TT, McElnea C, Young P, Whitehead S, Hung NT, Farrar J.

J Infect Dis 2007 Aug 1;196(3):416-24 Epub 2007 Jun 19.

birth cohort study of Vietnamese infants.

Chau TN, Hieu NT, Anders KL, Wolbers M, Lien le B, Hieu LT, Hien TT, Hung NT, Farrar J, Whitehead S, Simmons CP.

J Infect Dis 2009 Dec 15;200(12):1893-900

correlate with age-related disease epidemiology, and cellular immune

responses correlate with disease severity.

Chau TN, Quyen NT, Thuy TT, Tuan NM, Hoang DM, Dung NT, Lien le B, Quy NT, Hieu NT, Hieu LT, Hien TT, Hung NT, Farrar J, Simmons CP.

J Infect Dis 2008 Aug 15;198(4):516-24.

Chau TN, Anders KL, Lien le B, Hung NT, Hieu LT, Tuan NM, Thuy TT, Phuong le T, Tham NT, Lanh MN, Farrar JJ, Whitehead SS, Simmons CP PLoS Negl Trop Dis 2010 Apr 13;4(4):e657

Vertical Transmission and Neonatal Dengue

Dengue & Pregnancy?

The Effects of Dengue on the Pregnancy

(WHO, 2012, PAHO, 2016)

- Maternal death from Dengue is infrequently.

- Pregnant women may miscarry or be at risk of miscarriage

or premature during or up to one month following Dengue

infection.

- Fetal growth retardation occurs in a variable proportion of

Dengue cases (4-17%) in pregnant women.

49

One comparative study that tested 64 umbilical cord serum samples for dengue IgM from 63 women who were found to be IgM positive at the time of delivery,

(Tan P et al Obstetrical & Gynecological Survey, 2008, 111:1111–1117.)

50

Dengue virus can be vertically transmitted to the

fetus in utero or to the newborn at parturition

Compare events and pregnancy outcomes between two paired groups of pregnant women: women having presented with

symptomatic dengue during pregnancy (n = 73) and women having had neither fever nor dengue during pregnancy (n = 219) 27% of the women with symptomatic dengue had at

least one clinical or biological warning sign These

complications occurred after the 28th week of gestation in

55% of cases

(Basurko C, Everhard S, Matheus S, Restrepo M, HildeÂral H, Lambert

V, et al (2018) Aprospective matched study on symptomatic

dengue in pregnancy PLoS ONE 13(10): e0202005).

51

• Exposure to dengue during pregnancy was not

significantly associated with prematurity, small for gestational age infants, hypertension or

emergency caesarian section.

• Maternal dengue with warning signs was a risk

factor for peripartum hemorrhage with adjusted relative risk = 8.6 (95% CI = 1.2±62) There was

a near significant association between dengue

and in utero death (p = 0.09).

(Basurko C, Everhard S, Matheus S, Restrepo M, HildeÂral H,

Lambert V, et al (2018) Aprospective matched study on symptomatic dengue in pregnancy PLoS ONE 13(10): e0202005).

52

• Asymptomatic,

hepatomegaly,

bleeding, circulatory failure, massive intracerebral

hemorrhage and death

53

Clinical manifestations of vertically infected neonates

* Clinical presentation in the newborn infant does not appear to be associated with maternal disease severity or dengue immune status, or mode of

delivery.

* Timing of maternal infection may be important; peripartum maternal infection may increase the likelihood of symptomatic disease in the newborn

54

A review of 17 mother–infant pairs

with dengue infection

onset of fever and that of their neonates, were 5–13 days (median, 7 days)

• Fever in neonates occurred at 1–11 days

of life (median, 4 days)

• The duration of fever in neonates was 1–

5 days (median, 3 days)

(Sirinavin S et al Pediatric Infectious Disease Journal,

2004, 23:1042–1047.)

55

Antibodies to the dengue virus in the dengue

infected mother can cross the placenta and can

cause severe dengue in infants

56

Management of neonatal dengue

* When a pregnant or parturient woman develops signs consistent with dengue, the diagnosis of

dengue should be considered in her neonate

* Remember that some neonates have become ill as long as 11 days after birth

57

Management of neonatal dengue

* The diagnosis of neonatal dengue could eventually be

suspected on clinical grounds and then confirmed in the laboratory, but initial presentation may be confused with bacterial sepsis, birth trauma and other causes of neonatal illness.

* Symptomatic and supportive treatment under close

observation is the mainstay of treatment.

58

Results: 23 patients were reported

≤ 7 days of life: 18 cases

> 7 days of life: 5 cases

• There were 16 mothers have fever, and among them, 10 mothers were diagnosed DHF at or near time of

delivery.

59

A Study of Neonatal Dengue at Children’s Hospital

2-Ho Chi Minh City, March 2008- June, 2012

(Nguyen Thi Kim Anh, Tran Thi Hoa Phuong, 2016)

The clinical symptoms:

• Others: Jaundice (8 newborns); Poor feeding (5);

Vomiting (4); wheezing (2), cough (10), diarrhea (1)

60

• WBC count < 5,000/mm 3 : 3 newborns

• Coagulation abnormalities: 5 newborns

• X-ray (n=17): 6 newborns having mild pleural effusion.

• Abdominal ultrasound exam (n=17): 6 newborns having

signs of gallbladder wall thickening and intraperitoneal free fluid

61

Serology for Dengue of babies:

• IgM(+) and IgG(-): 18 newborns

• IgM(+) and IgG(+): 5 newborns.

Serology for Dengue of mothers (17 tested cases):

IgM(+) and IgG(+): 8 mothers

IgM(+) and IgG(-): 4 mothers

62

The treatment:

* Fluid transfusion: 2 newborns

• Platelet transfusion: 12 newborns

• Frozen fresh plasma transfusion: 4 newborns

• Blood transfusion: 1 newborns

Outcome: No death.

63

Đặc điểm sốt xuất huyết ở trẻ sơ sinh tại

Bệnh viện Nhi Đồng 1(NM Tuấn, VĐ TRí, NK Mậu, NT Hùng, 2017

Y học HCM, 21(4), 47-53).

64

- 32 trẻ sơ sinh, NS1 hoặc IgM kháng virus

Dengue (+).

- 100% bn có tiền sử mẹ được chẩn đoán SXH-D

trong giai đoạn chu sinh

- Tuổi bắt đầu sốt là 5 (IQR: 4, 8) ngày sau khi

sinh

- Thời gian sốt tổng cộng là 3 (IQR: 2, 4) ngày

• Chẩn đoán ban đầu : NTH SS

• SXH-D: 18,8%, SXH-D cảnh báo: 81,2%

• Chỉ có 6,3% trường hợp được truyền dịch nhằm mục

đích duy trì nhu cầu cơ bản và ngưng truyền trước 24 giờ Chỉ có 1 trường hợp được chỉ định truyền TC vì TC giảm nặng <10000/mm 3

66

Conclusions

It is difficult to diagnose neonatal DHF early and

differentiate with neonatal sepsis We should suspect of

neonatal DHF if the neonate has fever lasting for 3-4 days, thrombocytopenia and good general condition, meanwhile, other investigations for bacterial infections being normal, and maternal history with having DHF at or near time of delivery (Nguyen Thi Kim Anh, Tran Thi Hoa Phuong, 2016; Tuan et al., 2017).

67

• Prof Nguyen Trong Lan; Dr Bach Van Cam (Vietnam)

• Prof Scott Halstead; Prof Duane J Gubler (USA)

• Prof Suchitra Nimmanitya; Dr Siripen

Kalayanarooj (Thailand)

• Prof Huan-Yao Lei; Prof Ching-Chuan Liu; Dr JH

Huang (Taiwan)

• Colleagues at Children’s Hospital 1 &2; Hospital for

Tropical Diseases; Oxford University Clinical Research Unit (OCRU); Pasteur Institutes- Ho Chi Minh City

Am J Trop Med Hyg., 00(0),

Thầy thuốc tận tâm

Chăm mầm đất nước

PHỐI CẢNH TỔNG THỂ (GÓC NHÌN TỪ ĐƯỜNG SƯ VẠN HẠNH)

Khối 5A: khám bệnh theo yêu cầu Tháng 4-tháng 9/2017

Khối 5B: khối

sơ sinh 2019-2021

Khối 3: khối điều trị nội trú theo yêu cầu 2023- 2025

Khối 6: khối điều trị nội khoa 2022-2024

QUY HOẠCH BV ĐÃ PHÊ DUYỆT

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước