Liệu pháp corticosteroid ngắn ngày trong bệnh lý tai mũi họng

Trang 1

LIỆU PHÁP CORTICOSTEROID NGẮN NGÀY TRONG BỆNH LÝ TAI – MŨI – HỌNG

TS BS Võ Công Minh

Trưởng khoa TMH - Bệnh viện FV

Trang 2

LƯU Ý

nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

bởi báo cáo viên.

đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dungtrích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dướibất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

Trang 3

NỘI DUNG

1.Khái quát về một số bệnh lý viêm thường gặp trong Tai Mũi Họng

2.Vai trò của thuốc kháng viêm hay sử dụng trong Tai Mũi Họng

3.Steroids toàn thân ngắn ngày trong điều trị bệnh Tai Mũi Họng: các khuyến cáo và nghiên cứu cập nhật

4.Những đặc điểm dược động học nổi bật của corticosteroid

Trang 4

Các bệnh cấp cứu

Liên quan đường thở:

abcess quanhamiđan, viêm thanh thiệt cấp, viêmthanhquản phù nề hạ thanh môn, chấn thươngthanhquản kín

Liên quan đến tổn thương thần kinh: điếc độtngột, liệt mặt ngoại biên trong liệt Bell hoặc trongchấn thương vỡ xương thái dương

Các bệnh thông thường

Viêm tai giữa cấpViêm tai giữa ứ dịch

Viêm mũi xoang cấpViêm mũi xoang mãnViêm mũi dị ứng

Viêm họng amiđan cấpViêm thanh quản cấpPhù Reinke dây thanh

CÁC BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG THƯỜNG GẶP

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Trang 5

Adapted from: Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, Dược lý học 2, 261-292, 2007

Các tác nhân gây viêm

Co thắt phế quản

CƠ CHẾ GÂY VIÊM

Trang 6

THUỐC KHÁNG VIÊM

Adapted from:

1 Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, Dược lý học 2, 261-292, 20072 Digestive Enzymes Supplement Benefits + Side Effects - SelfHacked

Trang 7

CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM TRONG TAI MŨI HỌNG

 NSAIDs: kiểm soát viêm và đau liên quan đến viêm (giảm đau)

 Kháng viêm dạng men: kiểm soát viêm, chống phù nề, thúc đẩy quá

trình liền thương

 Corticosteroid: kiểm soát viêm do mọi nguyên nhân, chống viêm

cấp và mạn, kèm theo tác dụng giảm đau, chống phù nề trong viêm cấp

Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, 261-292 và Chương 16 Hormon và thuốc điều trị rối loạn nội tiết, 288, , Dược lý học 2 ,2007

https://scienceforecastoa.com/Articles/JOTF-V1-E1-1007.pdfaccessed on May 27th, 2022

Trang 8

THUỐC KHÁNG VIÊM DẠNG MEN

- Đẩy nhanh quá trình chữa lành vết thương do chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình

- Hoạt tính sinh học: như một chất chống viêm, chống phù nề, tiêu sợi huyết, chống oxy hóa

 Giúp giải quyết được các triệu chứng của viêm do tổn thương mô và có tác dụng giảm đau liên quan tới sự chữa lành vết thương.

Shah D, Mital K The Role of Trypsin:Chymotrypsin in Tissue Repair Adv Ther 2018;35(1):31-42 doi:10.1007/s12325-017-0648-y

Trang 9

Vai trò của NSAIDs trong Tai Mũi Họng: giảm đau

Truffert E et al., Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL): Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and pediatric ENT infections Short version Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2019 Sep;136(4):289-294 doi: 10.1016/j.anorl.2019.04.001

Trang 10

Tác dụng không mong muốn của NSAIDs

Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc

Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy

thận cấp, tăng huyết áp

Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng

nguycơ xuất huyết

Dị ứng: mày đay, phản vệ, SCAR, co thắt phế

quản trên BN có tiền sử hen

https://www.healthline.com/health/side-effects-from-nsaids#takeaway accessed on May 27th, 2022

https://www.verywellhealth.com/best-anti-inflammatory-medication-2548734accessed on May 27th, 2022

https://www.pinterest.com/laylaabounassif/my-saves/accessed on May 27th, 2022https://pin.it/6ufGnAqaccess on May 27th, 2022

Trang 11

Thuốc kháng viêm corticoid

Adapted from: Mai Tất Tố, Chương 16 Hormon và thuốc điều trị rối loạn nội tiết, Dược lý học 2, 288, 2007

Trang 12

PHÂN LOẠI CORTICOID

Trang 13

CÁC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDTRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TMH THƯỜNG GẶP

Trang 14

Viêm mũi xoang cấp tính

1 Khái niệm:

 Viêm mũi xoang được hiểu theo nghĩa rộng là viêm mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra một nhóm các rối loạn.

 Viêm mũi xoang cấp tính: thời gian bị viêm dưới 4 tuần.

 Viêm mũi xoang cấp tính: có thể chia làm 2 loại

o viêm mũi xoang cấp tính tái phát (lớn hơn hoặc bằng 4 đợt trong một năm mà không có triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính)

o viêm mũi xoang cấp tính kịch phát.

2 Nguyên nhân:

 Viêm mũi xoang cấp tính chủ yếu là do virus

 Trong một số trường hợp sẽ chuyển sang viêm mũi xoang nhiễm khuẩn cấp tính thứ phát do nhiễm khuẩn sau khi nhiễm virus đường hô hấp trên kéo dài hơn 10 ngày.

 Các tác nhân phổ biến nhất gây ra viêm xoang cấp tính bao gồm:

Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influenza, và Moraxella Catarrahalis

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.108 – p.114

Trang 15

3 Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm mũi xoang cấp tính gồm có:

 Cần phải nghĩ tới viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn khi viêm nhiễm đường hô hấp trên do virus sau 5-7 ngày triệu chứng ngày càng xấu đi hoặc kéo dài hơn 10 ngày chưa khỏi bệnh.

+ Chảy mũi, dịch đổi mầu hoặc mủ ra mũi sau + Ngửi kém hoặc mất ngửi

+ Có mủ trong hốc mũi + Sốt

Trang 16

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Trang 17

Trang 18

Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

Corticoid trong Viêm mũi xoang cấp tính

Trang 19

Hiệu quả của Corticoid đường toàn thân trong VMX cấp

Qua các dữ liệu phân tích gộp Cochrane gồm 5 thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, cho thấyrằng:

- Liệu pháp OCS đơn trị liệu dường như không hiệu quả - Khuyến cáo cho những bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng, kết hợp với kháng sinh

Hox, Valerie, et al "Benefits and harm of systemic steroids for short-and long-term use in rhinitis and rhinosinusitis: an EAACI position paper." Clinical and translational allergy 10.1 (2020): 1-27

Viêm mũi xoang cấp

Trang 20

Viêm họng cấp tính

1 Khái niệm:

 Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.

 Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi

 Do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus parainfluenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV

 Do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu,

Mycoplasme rất hiếm gặp.

 Viêm họng cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu

khuẩn tan huyết nhóm A

Trang 21

3 Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm họng cấp tính gồm có:

 Sốt vừa 38 - 39°C hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn Phản ứng hạch góc hàm di động, ấn đau.

 Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả khi nuốt chất lỏng Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.

 Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy

Trang 22

Trang 23

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

Trang 24

 10 nghiên cứu lâm sàng trên 1426 bệnh nhân sử dụng liều duy nhất corticoid (thường là dexamethason, liều cao nhất 10 mg)

Sử dụng corticoid thúc đẩy giảm triệu chứng đau sau 24 giờ (2,2 lần), mất hoàn toàn triệu chứng đau sau 48 h (1,5 lần), với thời gian đau rút ngắn trung bình khoảng 11 giờ.

Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tác dụng KMM

Sadeghirad B et al., Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials BMJ 2017 Sep 20;358:j3887 doi: 10.1136/bmj.j3887

Trang 25

Aertgeerts B et al., Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline BMJ 2017 Sep 20;358:j4090 doi: 10.1136/bmj.j4090

Trang 26

Viêm thanh quản cấp tính (VTQ cấp) là tình trạng viêm niêm mạc của

thanh quản kéo dài dưới 3 tuần VTQ cấp có rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường hay gặp ở trẻ em nhiều hơn.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

Trang 27

2.1 Tác nhân gây bệnh

- Virus: Influenzae(cúm), APC

-Vi khuẩn: S.pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae

2.2 Điều kiện thuận lợi

− Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, VA − Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi.

− Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to… − Sặc các chất kích thích: bia, rượu…

− Trào ngược họng, thanh quản − Dị ứng.

Trang 28

3.1 Lâm sàng

− Triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi …

− Triệu chứng cơ năng: Thay đổi giọng nói (khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn không có khó thở, ở trẻ em có thể có khó thở)

− Triệu chứng thực thể:

+ Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan có thể sưng.

+ Khám thanh quản bằng gương soi gián tiếp hoặc nội soi thanh quản.

Trang 29

Trang 30

Nguyên tắc điều trị

1 Viêm thanh quản không có khó thở

− Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh.

− Nội khoa: thuốc kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho… − Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, men tiêu viêm, tinh dầu…

− Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải 2 Viêm thanh quản có khó thở

− Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa.

− Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu.

− Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực.

Trang 31

PHÁT BIỂU 8 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH: Bác sĩ lâm sàng không nên kê đơn thường quy thuốc kháng sinh để điều trị chứng khó thở

=> Loại trừ: Bệnh nhân mắc chứng khó thở do nhiễm vi khuẩn, nấm hoặc mycobacteria

Robert J Stachler et al, Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update), Volume: 158 issue: 1_suppl, page(s): S1-S42

Trang 32

PHÁT BIỂU 7 ĐIỀU TRỊ CORTICOSTEROID: Bác sĩ lâm sàng

không nên kê đơn thường quy corticosteroid cho bệnh nhân mắc chứng khó thở trước khi soi thanh quản.

Robert J Stachler et al, Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update), Volume: 158 issue: 1_suppl, page(s): S1-S42

Trang 33

SỬ DỤNG CORTICOSTEROID

tái diễn ở bệnh nhi

thương đường thở để giảm phù nề và viêm.

quan đến thanh quản, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoidosis và u hạt kèm theo viêm đa tuyến.

Trang 34

Sơ đồ điều trị viêm tai ứ dịch ở trẻ em

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA THANH DỊCH

1.Khái niệm:

-Viêm tai ứ dịch: bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín, thường gặp ở trẻ em từ 1-3 tuổi.

-Bệnh tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nếu không phát hiện kịp cóthể để lại hậu quả xấu về nghe cho trẻ

-Tắc vòi nhĩ

- Viêm do vi khuẩn (40%): Staphylococcus pneumoniae,

Hemophylus influenzae và Disphteroides.

-Viêm do virus-Viêm do dị ứng

3 Các triệu chứng giúp chẩn đoán Viêm tai ứ dịch:

-Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là giảm thính lực tùy theo lứa tuổi màcó biểu hiện khác nhau.

4 Điều trị toàn thân

-Kháng sinh 7-10 ngày như Ampicillin, Cephalosporin, Macrolide.- Kháng viêm: corticoid 5mg/kg/ngày trong 2-5 ngày.

-Chống phù nề, tiêu dịch nhầy-Điều trị cơ địa: kháng histamin

Trang 35

 TNLS ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, 389 trẻ 2-8 tuổi, viêm tai giữa ứ dịch được chẩn đoán ít nhất 3 tháng, có giảm thính lực 2 bên

Tỷ lệ cải thiện thính lực sau 5 tuần: 40% (nhóm uống corticoid) vs 33% (nhóm dùng placebo) NNT = 14, OR =1,36 (CI95% = 0,88-2,11, p=0,16).

Không có sự khác biệt về điểm chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Francis NA, et al., Oral steroids for resolution of otitis media with effusion in children (OSTRICH): a double-blinded, placebo-controlled randomised trial Lancet 2018 Aug 18;392(10147):557-568 doi: 10.1016/S0140-6736(18)31490-9

Trang 36

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Trang 37

Corticosteroid ngắn ngày

Conclusion: The literature reviewed in this article clearly indicates that a short course of CS of 1

week, in the absence of specific contraindications, is unlikely to be harmful (psychotic or prepsychotic episodes possibly excepted).

Richards RN,Side effects of short-term oral corticosteroids,J Cutan Med Surg.2008 Mar-Apr;12(2):77-81

Sử dụng corticosteroid ngắn ngày (<1 tuần) thì gần như không có hại

Trang 38

Douglas M Nadel, The Use of Systemic Steroids in Otolaryngology, ENT-Ear, Nose & Throat Journa, Volume: 75 issue: 8, page(s): 502-516

Vol 75, Issue 8, 1996

Trang 39

Akbar K Waljee et al., Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study, : BMJ 2017;357:j1415 doi.org/10.1136/bmj.j1415

Trang 40

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC NỔI BẬT CỦA GLUCOCORTICOID

Trang 41

Methylprednisolone, dexamethasone: Hoạt tính kháng viêm mạnh:

Methylprednisolone, dexamethasone : Ít hay không có hoạt tính mineralocorticoid→ ít gây phù khi sử dụng dài ngày.

 Dược động học tuyến tính: sự tăng liều thuốc làm tăng tương ứng nồng độ thuốc trong huyết tương

Methylprednisolone, Dexamethasone có tác dụng dược động học tuyến tính, còn Prednisolone, prednisone thì không cótác dụng này

→ Khi tăng liều methylprednisolone thì nồng độ thuốc trong máu sẽ tăng theo cấp số nhân nên trong trường hợp cần tăng liềuđể tăng hiệu quả điều trị thì Methylprednisolone sẽ cho hiệu quả cao hơn.

Sử dụng Dexamethasone kéo dài, liều cao  nguy cơ suy thượng thận cao

1 Ng, A C et al “Dexamethasone and the risk for adrenal suppression in multiple myeloma.” Leukemia vol 23,5 (2009): 1009-11 doi:10.1038/leu.2008.373

2 Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology (Tenth Edition) Volume 1, 2017, Pages 932-957.e5 doi.org/10.1016/B978-0-323-31696-5.00060-7

Dược động học