Liệu pháp corticosteroid ngắn ngày trong bệnh lý tai mũi họng

Các bệnh cấp cứuLiên quan đường thở: abcess quanh amiđan, viêm thanh thiệt cấp, viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn, chấn thương thanh quản kín Liên quan đến tổn thương thần kinh: điếc đ

LIỆU PHÁP CORTICOSTEROID NGẮN NGÀY TRONG BỆNH LÝ TAI – MŨI – HỌNG

TS BS Võ Công Minh Trưởng khoa TMH - Bệnh viện FV

LƯU Ý

nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

bởi báo cáo viên.

đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

NỘI DUNG

1 Khái quát về một số bệnh lý viêm thường gặp trong Tai Mũi Họng

2 Vai trò của thuốc kháng viêm hay sử dụng trong Tai Mũi Họng

3 Steroids toàn thân ngắn ngày trong điều trị bệnh Tai Mũi Họng: các khuyến

cáo và nghiên cứu cập nhật

4 Những đặc điểm dược động học nổi bật của corticosteroid

Các bệnh cấp cứu

Liên quan đường thở:

abcess quanh amiđan, viêm thanh thiệt cấp, viêm

thanh quản phù nề hạ thanh môn, chấn thương

thanh quản kín

Liên quan đến tổn thương thần kinh: điếc đột

ngột, liệt mặt ngoại biên trong liệt Bell hoặc trong

chấn thương vỡ xương thái dương

Viêm họng amiđan cấp Viêm thanh quản cấp Phù Reinke dây thanh

CÁC BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG THƯỜNG GẶP

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phospholipid màng

Cyclooxygenase (COX1, COX2) Lipooxygenase

Adapted from: Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, Dược lý học 2, 261-292, 2007

Các tác nhân gây viêm

Viêm

Co thắt phế quản

CƠ CHẾ GÂY VIÊM

THUỐC KHÁNG VIÊM

Adapted from:

1 Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, Dược lý học 2, 261-292, 2007

2 Digestive Enzymes Supplement Benefits + Side Effects - SelfHacked

CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM TRONG TAI MŨI HỌNG

 NSAIDs: kiểm soát viêm và đau liên quan đến viêm (giảm đau)

 Kháng viêm dạng men: kiểm soát viêm, chống phù nề, thúc đẩy quá

trình liền thương

 Corticosteroid: kiểm soát viêm do mọi nguyên nhân, chống viêm

cấp và mạn, kèm theo tác dụng giảm đau, chống phù nề trong viêm cấp

Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, 261-292 và Chương 16 Hormon và thuốc điều trị rối loạn nội tiết, 288, , Dược lý học 2 ,2007

https://scienceforecastoa.com/Articles/JOTF-V1-E1-1007.pdf accessed on May 27th, 2022

THUỐC KHÁNG VIÊM DẠNG MEN

Chymotrypsin

- Đẩy nhanh quá trình chữa lành vếtthương do chấn thương, phẫu thuậtchỉnh hình

- Hoạt tính sinh học: như một chất chốngviêm, chống phù nề, tiêu sợi huyết,chống oxy hóa

 Giúp giải quyết được các triệu chứngcủa viêm do tổn thương mô và có tácdụng giảm đau liên quan tới sự chữa lànhvết thương

Shah D, Mital K The Role of Trypsin:Chymotrypsin in Tissue Repair Adv Ther 2018;35(1):31-42 doi:10.1007/s12325-017-0648-y

Vai trò của NSAIDs trong Tai Mũi Họng: giảm đau

Truffert E et al., Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology

(SFORL): Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and pediatric

ENT infections Short version Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis

2019 Sep;136(4):289-294 doi: 10.1016/j.anorl.2019.04.001

Tác dụng không mong muốn của NSAIDs

 Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc

nghẽn

 Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy

thận cấp, tăng huyết áp

 Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng

nguy cơ xuất huyết

 Dị ứng: mày đay, phản vệ, SCAR, co thắt phế

quản trên BN có tiền sử hen

https://www.healthline.com/health/side-effects-from-nsaids#takeaway accessed on May 27 th , 2022

https://www.verywellhealth.com/best-anti-inflammatory-medication-2548734 accessed on May 27 th , 2022

https://www.pinterest.com/laylaabounassif/my-saves/ accessed on May 27 th , 2022 https://pin.it/6ufGnAq access on May 27th, 2022

Thuốc kháng viêm corticoid

Adapted from: Mai Tất Tố, Chương 16 Hormon và thuốc điều trị rối loạn nội tiết, Dược lý học 2, 288, 2007

PHÂN LOẠI CORTICOID

NGUỒN GỐC

Cortisone Cortisol (hydrocortisone)

Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone Betamethasone Dexamethasone

HOẠTTÍNH SINH

HỌC

Cortisone Prednisone

Cortisol (hydrocortisone) Prednisolone

Methylprednisolone Triamcinolone Betamethasone Dexamethasone

THỜI GIAN TÁC

DỤNG

Cortisone Cortisol

Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone

Betamethasone Dexamethasone

Adapted from: Johannes et al., Glucocorticoid Therapy, Jul 3, 2016 , https://musculoskeletalkey.com/glucocorticoid-therapy/ accessed on May 27 th , 2022

CÁC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TMH THƯỜNG GẶP

Viêm mũi xoang cấp tính

1 Khái niệm:

 Viêm mũi xoang được hiểu theo nghĩa rộng là viêm mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra một nhóm cácrối loạn

 Viêm mũi xoang cấp tính: thời gian bị viêm dưới 4 tuần

 Viêm mũi xoang cấp tính: có thể chia làm 2 loại

o viêm mũi xoang cấp tính tái phát (lớn hơn hoặc bằng 4 đợt trong một năm mà không có triệu

chứng của viêm mũi xoang mạn tính)

o viêm mũi xoang cấp tính kịch phát

2 Nguyên nhân:

 Viêm mũi xoang cấp tính chủ yếu là do virus

 Trong một số trường hợp sẽ chuyển sang viêm mũi xoang nhiễm khuẩn cấp tính thứ phát do nhiễm khuẩn sau khi nhiễm virus đường hô hấp trên kéo dài hơn 10 ngày

 Các tác nhân phổ biến nhất gây ra viêm xoang cấp tính bao gồm:

Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influenza, và Moraxella Catarrahalis

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.108 – p.114

Viêm mũi xoang cấp tính

3 Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm mũi xoang cấp tính gồm có:

 Cần phải nghĩ tới viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn khi viêm nhiễm đường hô hấp trên do virus sau 5-7 ngày triệu chứng ngày càng xấu đi hoặc kéo dài hơn 10 ngày chưa khỏi bệnh

 Các triệu chứng phụ:

+ Đau đầu+ Thở hôi+ Mệt mỏi+ Đau răng+ Ho

+ Chảy mũi, dịch đổi mầu hoặc mủ ra mũi sau

+ Ngửi kém hoặc mất ngửi

+ Có mủ trong hốc mũi

+ Sốt

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.108 – p.114

Viêm mũi xoang cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Viêm mũi xoang cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.108 – p.114

Corticoid trong Viêm mũi xoang cấp tính

Hiệu quả của Corticoid đường toàn thân trong VMX cấp

Qua các dữ liệu phân tích gộp Cochrane gồm 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, cho thấy rằng:

- Liệu pháp OCS đơn trị liệu dường như không hiệu quả

- Khuyến cáo cho những bệnh nhân có các triệu chứngnghiêm trọng, kết hợp với kháng sinh

Hox, Valerie, et al "Benefits and harm of systemic steroids for short-and long-term use in rhinitis and rhinosinusitis: an EAACI position paper." Clinical and translational allergy 10.1 (2020): 1-27

Viêm mũi xoang cấp

Viêm họng cấp tính

1 Khái niệm:

 Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi Do đó, hiện nay người ta có xu

hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp

 Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi

vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu

khuẩn tan huyết nhóm A

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.155 – p.158

Viêm họng cấp tính

3 Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm họng cấp tính gồm có:

 Sốt vừa 38 - 39°C hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn Phản ứng hạch góc hàm di động, ấn đau

 Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả khi nuốt chất lỏng Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai

 Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.155 – p.158

Viêm họng cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.108 – p.114

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

 10 nghiên cứu lâm sàng trên 1426 bệnh nhân sử dụng liều duy nhất corticoid (thường là dexamethason, liều cao nhất 10 mg)

 Sử dụng corticoid thúc đẩy giảm triệu chứng đau sau 24 giờ (2,2 lần), mất hoàn toàn triệu chứng đau sau 48 h (1,5 lần), với thời gian đau rút ngắn trung bình khoảng 11 giờ.

 Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tác dụng KMM

Sadeghirad B et al., Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials BMJ 2017 Sep 20;358:j3887 doi:

10.1136/bmj.j3887

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

Aertgeerts B et al., Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline BMJ 2017 Sep 20;358:j4090 doi:

10.1136/bmj.j4090

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

Viêm thanh quản cấp tính (VTQ cấp) là tình trạng viêm niêm mạc của

thanh quản kéo dài dưới 3 tuần VTQ cấp có rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường

hay gặp ở trẻ em nhiều hơn.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

2.1 Tác nhân gây bệnh

- Virus: Influenzae (cúm), APC

- Vi khuẩn: S.pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae

2.2 Điều kiện thuận lợi

− Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, VA.

− Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi.

− Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to…

− Sặc các chất kích thích: bia, rượu…

− Trào ngược họng, thanh quản.

− Dị ứng.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

3.1 Lâm sàng

− Triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi …

− Triệu chứng cơ năng: Thay đổi giọng nói (khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ

em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn không có khó thở, ở trẻ em

có thể có khó thở)

− Triệu chứng thực thể:

+ Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan có thể sưng.

+ Khám thanh quản bằng gương soi gián tiếp hoặc nội soi thanh quản.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Nguyên tắc điều trị

1 Viêm thanh quản không có khó thở

− Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh.

− Nội khoa: thuốc kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho…

− Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, men tiêu viêm, tinh dầu…

− Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải.

2 Viêm thanh quản có khó thở

− Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa.

− Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu.

− Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

PHÁT BIỂU 8 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH: Bác sĩ lâm sàng không nên kê

đơn thường quy thuốc kháng sinh để điều trị chứng khó thở

=> Loại trừ: Bệnh nhân mắc chứng khó thở do nhiễm vi khuẩn, nấm hoặc

mycobacteria

Robert J Stachler et al, Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update), Volume: 158 issue: 1_suppl, page(s): S1-S42

PHÁT BIỂU 7 ĐIỀU TRỊ CORTICOSTEROID: Bác sĩ lâm sàng

không nên kê đơn thường quy corticosteroid cho bệnh nhân mắc

chứng khó thở trước khi soi thanh quản.

Robert J Stachler et al, Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update), Volume: 158 issue: 1_suppl, page(s): S1-S42

SỬ DỤNG CORTICOSTEROID

tái diễn ở bệnh nhi

thương đường thở để giảm phù nề và viêm.

quan đến thanh quản, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoidosis và u hạt kèm theo viêm đa tuyến.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Sơ đồ điều trị viêm tai ứ dịch ở trẻ em

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA THANH DỊCH

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Bộ Y tế 2015, p.24 – p.28

1 Khái niệm:

- Viêm tai ứ dịch: bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín, thường gặp ở

trẻ em từ 1-3 tuổi.

- Bệnh tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nếu không phát hiện kịp có

thể để lại hậu quả xấu về nghe cho trẻ

2 Nguyên nhân:

- Tắc vòi nhĩ

- Viêm do vi khuẩn (40%): Staphylococcus pneumoniae,

Hemophylus influenzae và Disphteroides.

- Viêm do virus

- Viêm do dị ứng

3 Các triệu chứng giúp chẩn đoán Viêm tai ứ dịch:

- Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là giảm thính lực tùy theo lứa tuổi mà

có biểu hiện khác nhau.

4 Điều trị toàn thân

- Kháng sinh 7-10 ngày như Ampicillin, Cephalosporin, Macrolide.

- Kháng viêm: corticoid 5mg/kg/ngày trong 2-5 ngày.

- Chống phù nề, tiêu dịch nhầy

- Điều trị cơ địa: kháng histamin

Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

 TNLS ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, 389 trẻ 2-8 tuổi, viêm tai giữa ứ dịch được

chẩn đoán ít nhất 3 tháng, có giảm thính lực 2 bên

 Tỷ lệ cải thiện thính lực sau 5 tuần: 40% (nhóm uống corticoid) vs 33% (nhóm dùng placebo) NNT = 14, OR =1,36 (CI95% = 0,88-2,11, p=0,16).

 Không có sự khác biệt về điểm chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Francis NA, et al., Oral steroids for resolution of otitis media with effusion in children (OSTRICH): a double-blinded, placebo-controlled randomised trial Lancet 2018 Aug 18;392(10147):557-568 doi: 6736(18)31490-9

10.1016/S0140-CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Corticosteroid ngắn ngày

Conclusion: The literature reviewed in this article clearly indicates that a short course of CS of 1

week, in the absence of specific contraindications, is unlikely to be harmful (psychotic or prepsychotic episodes possibly excepted).

Richards RN ,Side effects of short-term oral corticosteroids,J Cutan Med Surg 2008 Mar-Apr;12(2):77-81

Sử dụng corticosteroid ngắn ngày (<1 tuần) thì gần như không có hại

Corticosteroid ngắn ngày

Douglas M Nadel, The Use of Systemic Steroids in Otolaryngology, ENT-Ear, Nose & Throat Journa, Volume: 75 issue: 8, page(s): 502-516

Vol 75, Issue 8, 1996

Corticosteroid ngắn ngày

Akbar K Waljee et al., Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study, : BMJ 2017;357:j1415 doi.org/10.1136/bmj.j1415

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC NỔI BẬT CỦA

GLUCOCORTICOID

Glucocorticoid Activity Mineralocorticoid Activity Linear PK

 Methylprednisolone, dexamethasone: Hoạt tính kháng viêm mạnh:

 Methylprednisolone, dexamethasone : Ít hay không có hoạt tính mineralocorticoid

→ ít gây phù khi sử dụng dài ngày.

 Dược động học tuyến tính: sự tăng liều thuốc làm tăng tương ứng nồng độ thuốc trong huyết tương

Methylprednisolone, Dexamethasone có tác dụng dược động học tuyến tính, còn Prednisolone, prednisone thì không có tác dụng này

→ Khi tăng liều methylprednisolone thì nồng độ thuốc trong máu sẽ tăng theo cấp số nhân nên trong trường hợp cần tăng liều

để tăng hiệu quả điều trị thì Methylprednisolone sẽ cho hiệu quả cao hơn.

 Sử dụng Dexamethasone kéo dài, liều cao  nguy cơ suy thượng thận cao

1 Ng, A C et al “Dexamethasone and the risk for adrenal suppression in multiple myeloma.” Leukemia vol 23,5 (2009): 1009-11 doi:10.1038/leu.2008.373

2 Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology (Tenth Edition) Volume 1, 2017, Pages 932-957.e5 doi.org/10.1016/B978-0-323-31696-5.00060-7

Dược động học