BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I) HÀNH CHÁNH Họ tên Nguyễn Văn Liêm, Nam, sinh năm 1955 Nghề nghiệp làm ruộng Địa chỉ Long An Nhập viện ngày 01102012 II) LÝ DO NHẬP VIỆN Khàn tiếng kéo dài III) BỆNH SỬ Bệnh khoảng 1 năm Khàn tiếng lúc đầu nhẹ, diễn tiến tăng dần đến lúc nói khó nghe BN không điều trị gì (không cần ghi cụ thể điều trị ở đâu, hay làm gì khác trừ trường hợp có mở khí quản) Khó thở khoảng 2 tháng nay, khó thở từ từ, cả hai thì hít vào > thở ra, tăng lên.

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I) HÀNH CHÁNH: • Họ tên: Nguyễn Văn Liêm, Nam, sinh năm 1955 • Nghề nghiệp: làm ruộng • Địa chỉ: Long An • Nhập viện ngày 01/10/2012 II) LÝ DO NHẬP VIỆN: • Khàn tiếng kéo dài III) BỆNH SỬ: • Bệnh khoảng năm: – Khàn tiếng: lúc đầu nhẹ, diễn tiến tăng dần đến lúc nói khó nghe BN khơng điều trị (khơng cần ghi cụ thể điều trị ở đâu, hay làm khác trừ trường hợp có mở khí quản) – Khó thở khoảng tháng nay, khó thở từ từ, hai hít vào > thở ra, tăng lên gắng sức, diễn tiến tăng dần, có uống thuốc không rõ loại không giảm III) BỆNH SỬ (tt) – Có ho khan, có đàm nhầy, khơng lẫn máu – Sụt cân 10kg vịng tháng – Bệnh nhân không nuốt đau, không nuốt nghẹn IV)TIỀN CĂN: • Bản thân: – Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ, lao phổi,… – Thói quen: hút thuốc lá 45 gói năm • Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý V) KHÁM: Tổng quát: • Sinh hiệu: M 86 l/p, HA 120/80 mmHg, To 37oC, NT=20 l/p (khi thi đọc bình thường) • BN tỉnh, tiếp xúc được • Tổng trạng gầy, cân nặng 50kg • Da niêm hồng • Hạch cổ khơng sờ chạm V) KHÁM: Khám TMH • Khám tai: ống tai ngồi thoáng, màng nhĩ sáng, ngun vẹn, khơng ứ dịch hòm nhĩ, nghiệm pháp valsalva(+) (lưu ý vòi nhĩ) • Khám mũi: (lưu ý vịm): mơ tả: có đọng dịch tiết sàng mũi ? Dịch hay đục/mủ, có lẫn máu hay khơng?) • Khám họng – quản: – Họng miệng: trụ trước, trụ sau, amidan, thành sau họng, cái mềm không loét, không u – Họng mũi (qua gương soi mũi sau): gờ vòi hai bên không biến dạng, không thấy u/loét – Hạ họng – quản:  Hạ họng:  Hố lưỡi – thiệt không u, không loét;  nắp môn không biến dạng, không loét;  xoang lê bên trống;  miệng thực quản khó quan sát  U sùi dây thanh:  Vị trí: 1/2 trước dây (T)  lan qua mép trước, xâm lấn dây (P) Khám cổ: • Hạch cổ khơng sờ chạm (dưới hàm, cằm, dọc ức đòn chũm, hạch thượng địn, hạch cổ sau, ) • Hai bên cổ cân đối, khơng u cục, lỗ dị • Tuyến giáp khơng to, sờ khơng dày cứng • Lọc cọc quản (+) 4 Khám thần kinh: • Dây I, II  VIII: bình thường • Dây IX, X, XI, XII: – lè lưỡi không liệt, – màng hầu cân đối bên không yếu liệt, – không nuốt sặc VI) TĨM TẮT BỆNH ÁN: • BN nam,57 tuổi, nhập viện khàn tiếng Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: • TCCN: – Khàn tiếng tăng dần – Khó thở tăng dần – Ho khan – Sụt 10kg/ tháng • TCTT: – Khó thở nhẹ – U sùi dây (T), lan qua mép trước xâm lấn dây (P),… – Hạch cổ không sờ chạm – Lọc cọc quản (+) • Tiền căn: hút thuốc lá 45 gói năm VII) CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: K dây Chẩn đoán phân biệt: Lao quản BIỆN LUẬN (không cân ghi bệnh án cần đọc) • Chẩn đoán BN bị k quản vì: – BN nam lớn tuổi tiền hút thuốc lá, khàn tiếng kéo dài, tăng dần uống thuốc không giảm – Sụt cân nhiều 10kg/6 tháng – Nội soi quản thấy u sùi dây (T), lan qua mép trước, bít tắt đường thở • Ít nghĩ lao soi quản tổn thương lao thường nhiều vị trí, đặc biệt ½ sau quản, tổn thương bẩn, dây di động bình thường kể tổn thương lao khá rộng IX) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: – XN thường quy: CTM, Glucose, AST, ALT, Ure, Creatinin, TPTNT, XQ tim phổi thẳng, ECG.Bilan lao: CTM, X quang, VS, IDR, AFB đàm – Nội soi quản, sinh thiết u làm GPB – CT scan, MRI quản – Siêu âm bụng, Xạ hình xương X) KẾT QUẢ CLS: • Xét nghiệm CTM, AST, ALT, Urê, Creatinin, Glucose, TPTNT bình thường • Soi quản: – Sụn phễu không biến dạng, di động tốt – U sùi dây (T) lan qua mép trước, băng thất bên, thất Morgagni hạ môn, hai dây di động – Xoang lê thoáng – Miệng thực quản bình thường XQ tim phổi • GPB: Carcinoma TB gai biệt hóa ở dây phải • Cận lâm sàng cần làm thêm: CT Scan, MRI quản, siêu âm bụng, xạ hình xương XI) CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: • Chẩn đoán: K dây (T) T2NoMx XIII) ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG • Hướng điều trị (chờ kết CT scan, SA bụng, Xạ hình xương, …): – phẫu thuật cắt quản toàn phần kèm nạo vét hạch cổ bên – Xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật – Phục hồi chức phát âm sau phẫu thuật • Tiên lượng trung bình ... có lẫn máu hay khơng?) • Khám họng – quản: – Họng miệng: trụ trước, trụ sau, amidan, thành sau họng, cái mềm không loét, không u – Họng mũi (qua gương soi mũi sau): gờ vịi hai bên khơng... • Khám tai: ống tai ngồi thoáng, màng nhĩ sáng, ngun vẹn, khơng ứ dịch hịm nhĩ, nghiệm pháp valsalva(+) (lưu ý vịi nhĩ) • Khám mũi: (lưu ý vịm): mơ tả: có đọng dịch tiết sàng mũi ? Dịch... III) BỆNH SỬ (tt) – Có ho khan, có đàm nhầy, khơng lẫn máu – Sụt cân 10kg vòng tháng – Bệnh nhân khơng nuốt đau, khơng nuốt nghẹn IV)TIỀN CĂN: • Bản thân: – Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý