Tham luận một số tình huống bệnh lý tai mũi họng

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH• AAO-HNSF khuyến cáo như sau: Kháng sinh đầu tay nên được lựa chọn trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn là amoxicillin, có hoặc không kết hợp với clavu

BS CKII TRẦN PHƯƠNG NAM

Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Trung ương Huế

THAM LUẬN MỘT SỐ TÌNH HUỐNG BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG

LƯU Ý

nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào

báo cáo viên

đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung tríchdẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳhình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Đường hô hấp trên gồm: mũi, họng, xoang, hầu và thanh

quản.

• URTIs là bệnh lý phổ biến, không quá nguy hiểm, nhưng

không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến NK đường hô hấp dưới

B/c nguy hiểm là tử vong do đồng nhiễm với bệnh đường

hô hấp dưới.

• URTIs (viêm họng-thanh quản, viêm họng cấp, viêm mũi

xoang, cảm lạnh) là lý do phổ biến nhất để kê KS ở người

lớn Ở Mỹ 25 triệu lượt khám, 20-22 triệu ngày nghỉ/năm

• Dùng KS không phù hợp với URTIs làm tăng đề kháng

KS, chi phí, tác dụng phụ Ở Mỹ 65% URI kê đơn KS.

• Làm thế nào để xác định lâm sàng khả năng nhiễm trùng

NGUYÊN NHÂN

https://link-springer-com.eu1.proxy.openathens.net/content/pdf/10.1007/978-3-319-54093-1.pdf accessed on June 1st, 2022

NGUYÊN NHÂN

• VK được phát hiện ở 60% bn có các triệu chứng RTI kéo dài từ 10 ngày trở lên

• Các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp phổ biến nhất là: Streptococcus pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae

https://link-springer-com.eu1.proxy.openathens.net/content/pdf/10.1007/978-3-319-54093-1.pdf accessed on June 1st, 2022

NGUYÊN NHÂN

Tỷ lệ VK phân lập: Streptococcus pyogens (22.4%), Streptococcus pneumoniae (21.6 %), Staphylococcus

aureus (19.0%), Klebsiella pneumoniae (11.2%),Haemophilus influenza (10.3%), Proteus mirabilis (8.6%)

Pseudomonas aeruginosa (6.9%)

A M El-Mahmood, et al (2010) “Antimicrobial susceptibility of some respiratory tract

pathogens to commonly used antibiotics at the Specialist Hospital”, Journal of Clinical Medicine

and Research Vol 2(8), pp 135-142

Tỷ lệ VK phân lập: Streptococcus pyogens (22.4%), Streptococcus pneumoniae (21.6 %), Staphylococcus

aureus (19.0%), Klebsiella pneumoniae (11.2%),Haemophilus influenza (10.3%), Proteus mirabilis (8.6%)

Pseudomonas aeruginosa (6.9%)

1 A M El-Mahmood, et al (2010) “Antimicrobial susceptibility of some respiratory tract pathogens to commonly used

antibiotics at the Specialist Hospital”, Journal of Clinical Medicine and Research Vol 2(8), pp 135-142

https://www.lallemandpharma.com/do-you-know-what-is-causing-you-respiratory-infections-during-summer/ accessed on June 1 st , 2022

Chảy mũi 71% → ≥ 50%

Hắt hơi 55% → 35%

Đau họng Đau tai

Khàn tiếng

Hạch cổ

9 Mark Cotton, Management of upper respiratory tract infections in children, the South African Academy of Family Practice/Primary Care · March 2008, DOI: 10.1080/20786204.2008.10873685

https://www.grip-initiative.org/media/1225/grip_cpd.pdf accessed on June 1st, 2022

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân

• Tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hợp lý Chỉ điều trị khángsinh khi nhiễm khuẩn

• Nhập viện khi có biến chứng hoặc bệnh kéo dài kém đáp ứng

Quan điểm của báo cáo viên

ĐIỀU TRỊ - KHÁNG SINH VIÊM TAI GIỮA CẤP

 Chiến lược bao gồm: Điều trị kháng sinh ngay hoặc theo dõi sau 48-72 giờ các triệu

chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì dùng kháng sinh

• Điều trị kháng sinh ngay: trẻ dưới 6th , trẻ 6th-2t bị cả 2 bên, TE >2t có chảy tai; bị 1 hoặc

2 tai với đau tai, sốt >39°C trong vòng 48h

• Có thể lựa chọn tiếp tục theo dõi ở bệnh nhi có triệu chứng bệnh nhẹ, tuổi từ 6th -2t, mắc viêm tai giữa cấp một bên và trẻ ≥ 2 tuổi, mắc viêm tai giữa cấp hai bên hoặc một bên tai không chảy tai

 Gần đây, Viện Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ khuyến cáo không nên kê KS cho viêm tai giữa ở trẻ 2-12t, không có triệu chứng nghiêm trọng, nếu có thể tiến hành theo dõi Nếu lựa chọn tiến hành theo dõi, phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên và chuẩn bị kháng sinh dự

phòng, nếu triệu chứng tiếp tục kéo dài sau 48-72h

3 KATHRYN M HARMES, MD et al., Otitis Media: Diagnosis and Treatment, Am Fam Physician 2013;88(7):435-440

VIÊM MŨI XOANG CẤP

https://entokey.com/acute-rhinosinusitis-and-infections-of-the-nose/ accessed on June 1 st , 2022

- Tỷ lệ mắc ARS ( hậu nhiễm siêu vi và vi khuẩn ) 18% (17-21%) theo Hoffmans 2018

VIÊM MŨI XOANG CẤP

https://entokey.com/acute-rhinosinusitis-and-infections-of-the-nose/ accessed on June 1 st , 2022

4 Acute Bacterial Sinusitis in Adults: Management in the Primary Care Setting, November 2002 The Journal of otolaryngology 31 Suppl 2(S2):2S2-14, DOI:10.2310/7070.2002.1161

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH

• AAO-HNSF khuyến cáo như sau: Kháng sinh đầu tay nên được lựa chọn trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn là amoxicillin, có hoặc không kết hợp với clavulanate trong 5-10 ngày ở người lớn.

• IDSA khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với amoxicillin-clavulanate hơn là

amoxicillin đơn độc ngay khi chẩn đoán xác định viêm xoang cấp do vi

khuẩn.

5 Rosenfeld RM et al., Clinical practice guideline (update): adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39 doi: 10.1177/0194599815572097

6 Anthony W Chow et al., IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, Clinical Infectious Diseases · April 2012 DOI: 10.1093/cid/cir1043

6 Anthony W Chow et al., IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, Clinical Infectious Diseases · April 2012 DOI: 10.1093/cid/cir1043

6 Anthony W Chow et al., IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, Clinical Infectious Diseases · April 2012 DOI: 10.1093/cid/cir1043

ĐIỀU TRỊ - KHÁNG SINH VIÊM HỌNG CẤP DO GABHS

Thang điểm cải tiến:

https://www.grip-initiative.org/media/1509/rb1848-grip-flip-book-210-square-v4_04aug2021_final.pdf accessed on June 1st, 2022

Bahar Madran et al., Effectiveness of clinical pathway for upper respiratory tract infections in emergency department, International Journal of Infectious Diseases, Vol 83, P154-159, JUNE 01, 2019 doi.org/10.1016/j.ijid.2019.04.022

ĐIỀU TRỊ - KHÁNG SINH VIÊM HỌNG CẤP DO GABHS

7 Stanford T Shulman et al., Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America, September 2012 Clinical Infectious Diseases 55(10):e86-e102 DOI:10.1093/cid/cis629

ĐIỀU TRỊ - KHÁNG SINH VIÊM THANH QUẢN CẤP

• Kháng sinh có thể được kê đơn cho bệnh viêm thanh quản do vi khuẩn, đặc biệt khi có

các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh

còn nhiều tranh cãi đối với bệnh viêm thanh quản cấp tính

• Trường hợp viêm thanh quản cấp do vi khuẩn nặng như: viêm thanh thiệt cấp cần sử

dụng ngay kháng sinh (VD: Ceftriaxon, Cefotaxim, Meropenem)

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

1 Kháng viêm, bảo vệ các tác động có lợi của Viêm, góp phần bảo vệ hệ miễn dịch

2 Chống phù nề, thông thoáng đường thở, vùng hầu họng, mũi xoang

3 Hỗ trợ hiệp đồng với kháng sinh

Vai trò của thuốc kháng viêm

Quan điểm của báo cáo viên

• Viêm tấy, áp xe quanh amiđan

• Viêm thanh thiệt cấp, Croup

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1710-1492-9-30/tables/3 accessed on June 1st, 2022

Annal of the Rheumatic diseases, BMJ Journals, volume 61, issue 8, 718 – 722, - 2002

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN PHỤ THUỘC

• Thời gian điều trị: dài ngày > ngắn ngày

• Đường dùng: tiêm > uống > hít

• Thời gian tác dụng: dexamethasone (dài) > prednisolone (ngắn)

• Cách dùng trong ngày:chia nhỏ liều > liều duy nhất

• Thời điểm dùng: tối > sáng

Kinh nghiệm của báo cáo viên

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOID TRONG VMVC

 VMXC do virus ở người lớn và trẻ em: 1a(-)

• Bằng chứng không ủng hộ sử dụng Corticoid tại chỗ để giảm triệu chứng

• Corticoid xịt mũi có hiệu quả (thấp) trong giảm các triệu chứng VMX

• Corticoid toàn thân ở người lớn có tác dụng vào ngày thứ 4-7

 VMXMT ở người lớn : 1a

• Có bằng chứng mạnh Corticoid xịt mũi có hiệu quả, an toàn trong điều trị

• Corticoid toàn thân ngắn hạn( 7-14 ngày) kèm Corticoid xịt mũi làm giảm rõ triệu chứng và polyp mũi

8 Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways, Rhinology 58: 2, 82- 111, 2020, doi.org/10.4193/Rhin20.601

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOID TRONG VMVC

 VMXC do virus ở người lớn và trẻ em: 1a(-)

• Bằng chứng không ủng hộ sử dụng Corticoid tại chỗ để giảm triệu chứng

 VMXC hậu virus ở người lớn và trẻ em: 1a

• Corticoid xịt mũi có hiệu quả (thấp) trong giảm các triệu chứng VMX

• Corticoid toàn thân ở người lớn có tác dụng vào ngày thứ 4-7

8 Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways, Rhinology 58: 2, 82- 111, 2020, doi.org/10.4193/Rhin20.601

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOID TRONG VIÊM HỌNG CẤP

Liều thấp Corticosteroids duy nhất có thể giúp giảm đau ở những bệnh nhân bị đau họng

mà không làm tăng các tác dụng phụ nghiêm trọng

 Sử dụng corticosteroid kết hợp với kháng sinh không được khuyến cáo thường xuyên để

điều trị viêm họng Tuy nhiên cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân người lớn với các biểu hiện

nặng ( abscess quanh amidan): làm giảm tr/c sốt, đau giúp hồi phục nhanh

Sadeghirad, B., et al.(2017) Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised

trials bmj, 358.

C Pelucchi , L Grigoryan , C Galeone, et al (2012) Guideline for the management of acute sore throat CMI, 18 (Suppl 1), 1–27

Yeon Ji Lee , Yeon Min Jeong , et al.(2016) The Efficacy of Corticosteroids in the Treatment of Peritonsillar Abscess: A Meta-Analysis.

Clin Exp Otorhinolaryngol.; 9(2): 89–97

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOID TRONG VIÊM THANH QUẢN

Corticosteroid thường được kê đơn điều trị khàn tiếng và viêm thanh quản cấp tính,

nhưng không khuyến cáo sử dụng thường qui (khuyến cáo loại B)

Được sử dụng dạng uống hay khí dung ngắn ngày với người có nghề nghiệp liên quan giọng nói, để giảm viêm nhanh chóng

Đối với các trường hợp viêm thanh quản nặng, viêm thanh khí phế quản tái diễn ở bệnhnhi và viêm thanh quản dị ứng hoặc người cần sử dụng giọng, có thể dùng corticosteroid dạng uống hoặc hít (prednisone), để giảm phù nề nhanh chóng

AMBER HUNTZINGER, Guidelines for the Diagnosis and Management of Hoarseness, Am Fam Physician 2010;81(10):1292-1296

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOID TRONG TAI GIỮA CẤP

 Hiện chưa có bằng chứng chứng minh sử dụng corticosteroid có hiệu quả trong điều trị viêm tai giữa cấp.

 Guideline điều trị viêm tai giữa cấp Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ 2013 và NICE của Anh 2018 cũng không khuyến cáo về vai trò của corticoid trong điều trị viêm tai giữa cấp

Tuy nhiên: corticoid được chứng minh có hiệu quả giảm đau và cải thiện trên nhĩ lượng đồ ở bệnh nhân VTG cấp

https://www.uspharmacist.com/article/management-of-pediatric-otitis-media accessed on June 1st, 2022

https://www.nice.org.uk/guidance/ng91/resources/otitis-media-acute-antimicrobial-prescribing-pdf-1837750121413accessed on June 1st, 2022

https://publications.aap.org/pediatrics/article/131/3/e964/30912/The-Diagnosis-and-Management-of-Acute-Otitis-Media?autologincheck=redirected accessed on June 1st, 2022

Ranakusuma, Respati W et al “Systemic corticosteroids for acute otitis media in children.” The Cochrane database of systematic reviews vol 3,3 CD012289 15 Mar 2018,

doi:10.1002/14651858.CD012289.pub2

• Trong nhiễm trùng TMH trẻ em không biến chứng: viêm tai giữa cấp tính, viêm amiđan, nhiễm trùng đường hô hấp trên

và viêm xoang hàm, NSAIDs được chỉ định để làm giảm đau Không chỉ định khi nhiễm trùng nặng, triệu chứng bất

thường hay có biến chứng.

• Bệnh nhân nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu có hiệu quả.

• Sử dụng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể (với Nhóm NSAID không cần kê đơn):

Hoa Kỳ đều khuyến cáo không nên sử dụng quá 3 ngày.

dùng quá 10 ngày.

• Sử dụng liều thuốc chống viêm không steroid thấp, loại có thời gian bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm

trên người lớn tuổi, có nguy cơ tim mạch, suy thận.

• Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm không steroid.

• Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng không mong muốn nhất Lựa chọn thuốc dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi

bệnh nhân Cần thận trọng người có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, suy thận, dị ứng, suy gan, người già, phụ nữ

có thai và chỉ định thuốc dựa trên sự cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc.

10 E Truffert et al., Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL): Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and pediatric ENT infections European Annals

of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, Volume 136, Issue 4,2019, Pages 289-294, doi.org/10.1016/j.anorl.2019.04.001.

Và kinh nghiệm của báo cáo viên

THUỐC KHÁNG VIÊM DẠNG MEN

• Hồi phục lưu lượng máu chảy về bình thường, làm nhanh quá trình sửa chữa, tăng thoát dịch dẫn đến giải quyết nhanh đau và sưng nề do viêm.

• Các men tiêu protein có tính dung nạp rất tốt, không có tác dụng phụ đáng kể.

• Chymotrypsin thường được dùng phối hợp với các dạng men khác để gia tăng hiệu quả điều trị.

• Hiện không có dữ liệu về liều dùng của chymotrypsin cho trẻ em.

• Không sử dụng chymotrypsin cho những bệnh nhân giảm alpha- 1antitrypsin: COPD, khí phế thủng, hội chứng thận hư Không dùng chymotrypsin cho phụ nữ có thai, đang cho con bú

• Không sử dụng chymotrypsin cùng với Acetylcystein, các loại thuốc kháng đông.

• Không nên ăn một số loại đậu như đậu nành vì hoạt tính Chymotrypsin có trong thuốc sẽ bị

ức chế bởi protein có trong các loại đậu.

https://drugbank.vn/thuoc/Alphachymotrypsine-choay&VD-13829-11 accessed on June 6th, 2022

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

• Giảm đau, hạ sốt: Acetaminophen, ibuprofen

• Giảm tiết dịch mũi, tắc nghẽn mũi: thuốc kháng Histamin

• Giảm ho: (dextromethorphan) cho thấy lợi ích trong việc giảm ho trong nhiễm trùng đường hô hấp trên

• Thuốc co mạch: pseudoephedrine (đường uống), Oxymetazoline (nhỏ mũi)

• Rửa mũi bằng nước muối sinh lý

• Vitamin C: bổ sung thường xuyên có hiệu quả giảm thời gian và độ nặng của bệnh

• Zinc: sử dụng trong lúc bị bệnh làm giảm thời gian bệnh

Quan điểm của báo cáo viên

CA LÂM SÀNG 1

Đặng Văn A 18 tháng

1 Lý do khám bệnh: sốt cao, quấy khóc, lắc đầu, dụi tai

2 Tiền sử: có nhiều đợt chảy mũi trong năm

3 Bệnh sử:

- Trước đó 5 ngày: ho, hắt hơi, chảy nước mũi nước trong

- Trẻ trong ngày quấy khóc, lắc đầu, dụi tai kém sốt → đi khám

- Khám: T 39°5 ; Họng đỏ, chảy mũi nhầy đặc ; ấn nắp tai, mỏm chủm: không đau;

- Soi tai: ống tai sạch, màng nhĩ đục, căng phồng

 Chẩn đoán xác định?

Thái độ xử trí tiếp theo?

Dữ liệu từ khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện TW Huế

CA LÂM SÀNG 1

1 Chẩn đoán Viêm tai giữa cấp do vi khuẩn sau nhiễm siêu vi

Biện luận: bệnh nhân có đủ các triệu chứng để chẩn đoán VTG cấp

• Bệnh khởi phát với các triệu chứng cấp tính

• Có dịch ở tai giữa: với Màng nhĩ phồng

• Dấu hiệu viêm tai giữa: dụi tai, quấy khóc, lắc đầu(đau tai)

Dữ liệu từ khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện TW Huế