ĐẶT VẤN ĐỀ Trong khoa Tai Mũi Họng (TMH), bên cạnh điều trị toàn thân bằng các loại thuốc dùng theo đường uống hoặc tiêmtruyền, việc điều trị tại chỗ là vô cùng quan trọng, nhất là đối với các bệnh lý mũi xoang. Một phần quan trọng trong điều trị tại chỗ các bệnh lý mũi xoang đó là sử dụng thuốc nhỏ mũi. Đây là một mảng quan trọng mà bất kỳ bác sĩ TMH nào cũng phải nắm rõ. Thuốc nhỏ mũi là những chế phẩm thuốc được bào chế dưới dạng dung dịch chứa một hay nhiều hoạt chất dùng để nhỏ, xịt hay rửa mũi. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của nghành hóa dược và công nghệ bào chế thuốc nói chung và thuốc nhỏ mũi nói riêng, trên thị trường hiện có rất nhiều loại thuốc nhỏ mũi với nhiều hoạt chất và dạng bào chế khác nhau, mỗi loại thuốc có cơ chế, tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, liều lượng và cách dùng khác nhau, do đó việc ghi nhớ và thuộc tên từng loại thuốc cũng như chỉ định, liều lượng và cách dùng của chúng không phải là việc dễ dàng. Vì vậy em làm bài Grand Round này nhằm mục đích phân loại các thuốc nhỏ mũi thành các nhóm dựa trên tác dụng của chúng, mỗi nhóm sẽ có đặc tính dược động học, tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn…tương tự nhau, từ đó giúp cho việc nắm bắt các loại thuốc nhỏ mũi và cách sử dụng dễ dàng hơn. MỤC TIÊU 1. Phân loại các thuốc nhỏ mũi theo tác dụng 2. Giới thiệu một số thuốc hay dùng trên lâm sàng 3. Cách dùng và các điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc
CÁC LOẠI THUỐC NHỎ VÀ XỊT MŨI ĐẶT VẤN ĐỀ Trong khoa Tai Mũi Họng (TMH), bên cạnh điều trị toàn thân loại thuốc dùng theo đường uống tiêm/truyền, việc điều trị chỗ vô quan trọng, bệnh lý mũi xoang Một phần quan trọng điều trị chỗ bệnh lý mũi xoang sử dụng thuốc nhỏ mũi Đây mảng quan trọng mà bác sĩ TMH phải nắm rõ Thuốc nhỏ mũi chế phẩm thuốc bào chế dạng dung dịch chứa hay nhiều hoạt chất dùng để nhỏ, xịt hay rửa mũi Ngày nay, với tiến nghành hóa dược cơng nghệ bào chế thuốc nói chung thuốc nhỏ mũi nói riêng, thị trường có nhiều loại thuốc nhỏ mũi với nhiều hoạt chất dạng bào chế khác nhau, loại thuốc có chế, tác dụng, định, chống định, liều lượng cách dùng khác nhau, việc ghi nhớ thuộc tên loại thuốc định, liều lượng cách dùng chúng việc dễ dàng Vì em làm Grand Round nhằm mục đích phân loại thuốc nhỏ mũi thành nhóm dựa tác dụng chúng, nhóm có đặc tính dược động học, tác dụng, chế tác dụng, định, chống định, tác dụng không mong muốn…tương tự nhau, từ giúp cho việc nắm bắt loại thuốc nhỏ mũi cách sử dụng dễ dàng MỤC TIÊU Phân loại thuốc nhỏ mũi theo tác dụng Giới thiệu số thuốc hay dùng lâm sàng Cách dùng điểm cần lưu ý sử dụng thuốc NỘI DUNG Đại cương Đặc điểm giải phẫu sinh lý niêm mạc mũi xoang Hốc mũi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau: phía liên quan với xương trán, xương sàng xương bướm Ở ngăn cách với ổ miệng vòm cứng Phía sau thơng với tỵ hầu qua lỗ mũi sau Phía ngồi có mũi giới hạn nghách mũi, thông với xoang lân cận Hốc mũi chia thành ngăn vách gọi vách ngăn mũi Mỗi ngăn có hai lỗ thành (trên, dưới, trong, ngoài) Hốc mũi lót niêm mạc có cấu tạo đặc biệt, chia làm vùng, thực chức chính: vùng thở vùng ngửi Niêm mạc phủ liên tiếp xoang xương, đổ vào nghách mũi Vùng thở phủ biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển chiều dày từ 40 – 70 µm, gồm loại tế bào: (1) tế bào trụ có lơng chuyển (chiếm khoảng 80%), tế bào có khoảng 200 – 300 lông chuyển, lông chuyển hoạt động môi trường dịch tạo nên sóng vận động lơng chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy; (2) tế bào tuyến gọi tế bào chế tiết, tiết chất nhầy giàu carbon hydrat tạo lớp màng nhầy bao phủ bề mặt lớp biểu mô; (3) tế bào trụ khơng có lơng chuyển, bề mặt tế bào có khoảng 300 – 400 nhung mao, có vai trị làm tăng diện tích bề mặt biểu mơ, qua thăng độ ẩm cho hốc mũi xoang, cung cấp dịch gian lông chuyển; (4) tế bào đáy nằm dựa màng đáy, tế bào nguồn biệt hóa thành tế bào biểu mô để thay cho tế bào chết Vùng khứu vùng trên 1/3 vách ngăn mũi lót biểu mơ khứu giác biểu mô trụ giả tầng tạo tế bào thần kinh khứu giác lưỡng cực, tế bào nền, tế bào hỗ trợ tế bào microvillar Những tế bào lưỡng cực có nhánh cành trải bề mặt niêm mạc phát triển thành nhánh sợi nhỏ Sợi trục khơng có myelin tụ tập thành bó (có khoảng 20 bó) chui qua lỗ mảnh sàng tập hợp lại thành thần kinh khứu giác Diện tích bề mặt hốc mũi vào khoảng 150cm2 cấu trúc cuộn gấp thành Các cấu trúc gấp nếp gồm mũi: trên, Niêm mạc hốc mũi bao phủ lớp màng nhầy tế bào hình đài chế nhầy biểu mô phủ niêm mạc mũi chế tiết, gồm lớp: - Lớp mỏng: sol, lỗng cịn gọi “dịch gian lơng chuyển” - Lớp dày: gel, có tính nhớt đàn hồi,tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông chuyển Thành phần chất nhầy gồm khoảng 95% nước, 2% mucin, 1% muối, 1% protein albumin, immunoglobulin, lysozym lactoferin 1% lipid Chất nhầy chứa globulin miễn dịch giúp chống lại vi khuẩn virus từ mơi trường hít vào qua đường hơ hấp Nó thực số chức sinh I lý bao phủ bảo vệ niêm mạc, ẩm cho hốc mũi Sự vận chuyển chất nhầy thực theo chiều từ trước sau hốc mũi nhờ vận động nhịp nhàng lông chuyển (sự vận chuyển gọi hoạt động thải lông – nhầy) Hình 1.1 Giải phẫu hốc mũi Hình 1.2 Các loại tế bào biểu mô phủ niêm mạc mũi A –tế bào trụ có lơng chuyển, B – tế bào trụ khơng có lơng chuyển, C – tế bào hình đài chế nhầy, D – lớp nhầy dạng gel, E – lớp sol, F – tế bào đáy, G – màng đáy Sự hấp thu thuốc niêm mạc mũi Các thuốc nhỏ mũi muốn hấp thu vào máu gây tác dụng tồn thân trước hết phải qua lớp niêm mạc mũi Có chế hấp thu chủ yếu: - Cơ chế thứ (transcellular): thuốc khuếch tán thụ động qua màng tế bào biểu mô niêm mạc mũi Các thuốc tan lipid chủ yếu hấp thu theo chế Tuy nhiên, dường thuốc có trọng lượng phân tử lớn 1kDa peptid protein vận chuyển qua tế bào nhờ trình ngoại thực bào Sự vận chuyển xuyên tế bào thực nhờ chất mang trung gian có niêm mạc mũi cation hữu cơ, acid amin vận chuyển - Cơ chế thứ hai (paracellular): thuốc vận chuyển qua khe tế bào biểu mô niêm mạc mũi Các tế bào biểu mô cạnh liên kết với cấu trúc gọi vòng bịt (tight junction) Vòng bịt cấu trúc động tế bào, có kích thước nhỏ (3.9 – 8.4 Å) có khả thay đổi kích thước (đóng, mở) theo tín hiệu hoạt hóa thể Các thuốc hấp thu theo chế chủ yếu thuốc phân cực (tan nước), có trọng lượng phân tử nhỏ Hình 1.3 Cơ chế hấp thu thuốc mũi: transcellular transport (A), paracellular transport (B), ngoại thực bào (C), vận chuyển nhờ chất mang (D) Như vậy, rõ ràng trọng lượng phân tử độ tan lipid thuốc ảnh hưởng lớn đến khả hấp thu Tuy nhiên, hấp thu thuốc không phụ thuộc vào hai yếu tố đó, sau ta xem xét yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc mũi Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc mũi Tính chất hóa lý thuốc 1.1 Trọng lượng phân tử, độ tan lipid pKa thuốc Các thuốc dễ tan lipid hấp thu tốt qua niêm mạc mũi, sinh khả dụng đường mũi đạt gần 100% chủ yếu hấp thu theo chế xuyên tế bào đề cập Tuy nhiên điều cho thuốc có trọng lượng phân tử 1kDa, với thuốc có trọng lượng phân tử 1kDa hấp thu giảm đáng kể Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ mức độ hấp thu thuốc cịn phụ thuộc vào trọng lượng phân tử nó, cụ thể mức độ hấp thu tỷ lệ nghịch với trọng lượng phân tử thuốc Ngoài ra, hấp thu thuốc phụ thuộc vào phần thuốc tồn dạng khơng ion hóa Điều phụ thuộc vào pKa thuốc pH niêm mạc mũi (5,0 – 5,6) Theo lý thuyết phân vùng pH, tính thấm màng tế bào phần thuốc khơng ion hóa lớn phần ion hóa Đối với niêm mạc mũi, nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng độ tan lipid thuốc pH hấp thu thuốc có trọng lượng phân tử nhỏ thực Tất cho thấy hấp thu thuốc phụ thuộc vào mức độ ion hóa mức độ hấp thu lớn xảy dạng thuốc không ion hóa 1.2 Độ nhớt thuốc Khi độ nhớt thuốc tăng lên thời gian tồn niêm mạc mũi lâu hơn, mức độ hấp thu thuốc tăng lên 1.3 Dạng bào chế Thuốc nhỏ mũi dạng bào chế đơn giản thuận tiện nhất, nhiên thường khó xác định xác lượng thuốc thường dẫn đến liều, thuốc dễ chảy xuống họng làm giảm tác dụng Dạng xịt thường ưa dùng khả định liều xác dễ phân tán niêm mạc mũi Tính chất niêm mạc mũi 2.1 Lưu lượng máu đến niêm mạc mũi Niêm mạc mũi cấp máu tốt có diện tích bề mặt lớn (150cm2) nhờ mũi tạo điều kiện chỗ tối ưu cho hấp thu thuốc Tốc độ dòng máu ảnh hưởng đáng kể đến hấp thu thuốc làm tăng lượng thuốc khuếch tán qua màng tế bào vào tuần hoàn chung Thật vậy, hầu hết hấp thu thuốc diễn hình thức khuếch tán, lưu lượng máu cần thiết để trì gradient nồng độ thuốc từ vị trí hấp thu vào máu Vì vậy, tình trạng co, giãn mạch niêm mạc mũi ảnh hưởng đến hấp thu thuốc Nghiên cứu Huang cho thấy phenylephrine, tác nhân gây co mạch ức chế hấp thu acid acetylsalicylic khoang mũi Gần hơn, nghiên cứu Kao cho thấy, hấp thu qua đường mũi dopamine tương đối chậm khơng hồn tồn tác dụng gây co mạch chỗ Dựa quan sát kết luận tình trạng co mạch làm giảm hấp thu thuốc cách làm giảm lưu lượng máu 2.2 pH niêm mạc mũi pH niêm mạc mũi đóng vai trị quan trọng hấp thu thuốc qua đường mũi ảnh hưởng đến ion hóa thuốc Các hợp chất trọng lượng phân tử nhỏ tan nước acid benzoic, acid salicylic, alkaloid hấp thu với tốc độ lớn giá trị pH mà hợp chất dạng không ion hóa Tuy nhiên, giá trị pH mà hợp chất bị ion hóa phần, hấp thu đáng kể tìm thấy với tốc độ nhỏ Điều cho thấy thuốc tan lipid khơng ion hóa chủ yếu hấp thu qua đường xuyên tế bào (transcellular), trái lại dạng ion hóa tan lipid hấp thu theo đường cạnh tế bào (paracellular ) 2.3 Hoạt động thải lông – nhầy Hoạt động thải lông – nhầy vận chuyển lớp màng nhầy theo chiều từ trước sau tới họng mũi cuối vào đường tiêu hóa, có tác dụng loại bỏ tác nhân dị nguyên, vi khuẩn, virus, độc tố dính vào lớp màng nhầy Sự thải hệ thống lông nhầy thực nhờ vận động nhịp nhàng hệ thống lông chuyển bề mặt tế bào biểu mô phủ niêm mạc mũi theo chiều từ trước sau Hoạt động thải lông nhầy phụ thuộc vào độ dài, mật độ tần số nhịp đập lông chuyển số lượng chất lượng thảm nhầy Tóm lại, tất yếu tố làm tăng tiết nhầy, giảm độ nhớt chất nhầy tăng tần đập tế bào lông chuyển làm tăng hoạt động thải lông – nhầy Trong điều kiện sinh lý, lớp thảm nhầy đươc vận chuyển với tốc độ 5mm/phút thời gian để vận chuyển chất nhầy từ hốc mũi xuống họng 15 – 20 phút Như vậy, hoạt động thải lơng – nhầy giảm thời gian thuốc lưu lại niêm mạc mũi tăng lên làm tăng hấp thu ngược lại Do đó, tất yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động thải lông nhầy ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, ví dụ hút thuốc làm tăng độ nhớt chất nhầy và/hoặc làm giảm số lượng lông chuyển làm giảm hoạt động thải lơng nhầy 2.4 Enzyme giáng hóa Người ta tìm thấy nhiều enzyme chuyển hóa tế bào biểu mơ niêm mạc mũi carboxyl esterase, aldehyde dehydrogenase, epoxide hydrolase gluthatione S-transferase Các enzyme chịu trách nhiệm cho giáng hóa thuốc niêm mạc mũi Isoenzyme cytochrome P450 tìm thấy tế bào biểu mơ niêm mạc mũi, tham gia chuyển hóa thuốc cocain, nicotin, alcol, progesterone thuốc co mạch chỗ Tương tự vậy, enzym phân giải protein (aminopeptidase protease) tìm thấy coi rào cản lớn hấp thu thuốc peptide calcitonin, insulin desmopressin Vì vậy, enzym chuyển hóa xenobiotic có niêm mạc mũi ảnh hưởng đến dược động học dược lực học thuốc dùng theo đường mũi 2.5 Tình trạng viêm mũi Viêm mũi bệnh phổ biến thường gặp ảnh hưởng đến sinh khả dụng thuốc Tình trạng viêm chỗ làm giãn rộng tăng tính thấm mao mạch niêm mạc mũi, làm tăng hấp thu thuốc Ưu điểm thuốc nhỏ mũi - Không bị phá hủy đường tiêu hóa - Khơng bị chuyển hóa lần đầu qua gan - Hấp thu nhanh thời gian xuất tác dụng ngắn - Giảm/tránh tác dụng khơng mong muốn tồn thân - Thuận tiện cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh phải điều trị lâu dài so sánh với thuốc tiêm Nhược điểm thuốc nhỏ mũi Có nguy gây tác dụng phụ chỗ tổn thương không hồi phục lông chuyển tế bào biểu mô niêm mạc mũi II Các loại thuốc Nước muối 1.1 Phân loại nhỏ mũi Bao gồm nước muối thơng thường (chỉ chứa NaCl) nước muối biển (ngồi NaCl chứa nguyên tố vi lượng khác Cu2+, Zn2+…), gồm loại: đẳng trương (nồng độ NaCl 0,9%) ưu trương (nồng độ NaCl 2,3%) Loại đẳng trương có áp lực thẩm thấu giống dịch nội bào dung dịch nước muối ưu trương có áp lực thẩm thấu lớn dịch nội bào 1.2 Đóng gói - Dung dịch nhỏ mũi - Dung dịch xịt mũi - Gói muối (dùng để tự pha) 1.3 Tác dụng Chế phẩm có tác dụng làm mũi, làm loãng dịch tiết mũi chống khơ mũi, riêng loại ưu trương cịn có tác dụng làm giảm ngạt mũi Các dịch tiết bụi bẩn tống khỏi mũi thơng qua việc xì mũi, hắt hút rửa mũi Nước muối biển ngồi thành phần NaCl cịn có thêm ngun tố vi lượng Cu2+, Zn2+…có tác dụng làm sạch, thơng thoáng mũi, sát khuẩn phục hồi niêm mạc mũi thường sử dụng để nhỏ/rửa mũi bệnh lý viêm mũi xoang, viêm mũi dị ứng… 1.4 Chỉ định: Điều trị hỗ trợ bệnh lý mũi xoang viêm mũi xoang cấp mạn tính, viêm mũi dị ứng, sau mổ xoang Nó thường sử dụng dạng nhỏ mũi, xịt mũi rửa mũi Nhiều nghiên cứu chứng minh tính an tồn hiệu phương pháp rửa mũi việc làm giảm triệu chứng mũi xoang Rabago nghiên cứu 69 bệnh nhân người lớn bị viêm mũi xoang mạn tính tháng Những bệnh nhân nghiên cứu đươc chia thành nhóm: nhóm điều trị rửa mũi hàng ngày với nước muối 2%, nhóm cịn lại khơng Kết cho thấy, nhóm điều trị rửa mũi hàng ngày giảm triệu chứng nặng, giảm số lượng kháng sinh thuốc xịt mũi steroid cần dùng so với nhóm chứng Shoseyov điều trị cho trẻ em có triệu chứng mũi xoang mạn tính nước muối đẳng trương nước muối 3,5%, nhỏ mũi lần ngày vòng tuần Sau ngày đầu phàn nàn cảm giác rát bỏng mũi nhóm sử dụng nước muối ưu trương, nhóm cải thiện triệu chứng ho, chảy mũi sau điểm viêm X quang so với nhóm sử dụng nước muối đẳng trương cải thiện triệu chứng chảy mũi sau 1.5 Chống định: không 1.6 Liều dùng Loại nước muối NaCl 0,9% Humer 050 Cho trẻ người lớn Đặc điểm liều dùng Thành phần: natri cloride 0,9% Đóng gói: chai 500ml Dùng để rửa mũi, ngày lần Thành phần: nước muối biển ưu trương Đóng gói: chai xịt mũi 50ml Liều dùng: xịt 1-3 lần vào bên mũi, 2-3 lần/ngày Cho trẻ em Humer 150 Cho người lớn Xisat Thành phần: nước muối biển đẳng trương Đóng gói: chai xịt mũi 150ml Liều dùng: xịt 1-3 lần vào bên mũi, 2-3 lần/ngày Cho trẻ em Thành phần: nước muối biển Đóng gói: chai xịt mũi 70ml cho người lớn trẻ em; lọ nhỏ mũi 15ml cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Liều dùng: nhỏ mũi bên 2-3 giọt x 2-3 lần/ngày xịt mũi bên 2-3 nhát x 2-3 lần/ngày Cách dùng Nước muối thường sử dụng dạng nhỏ mũi, xịt mũi rửa mũi - Nhỏ mũi: thích hợp với trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Đặt trẻ tư nằm, nhỏ vào bên mũi 2-3 giọt Dùng tăm lấy gỉ mũi cửa mũi lau dịch chảy Ngày nhỏ mũi 2-3 lần - Xịt mũi: thường sử dụng cho người lớn Nghiêng đầu qua bên, nhẹ nhàng đặt vòi phun vào lỗ mũi bên trên, hướng phía thành xịt 1-3 nhát Làm tương tự cho bên lại Ngày xịt 2-3 lần - Rửa mũi: Tác dụng rửa mũi: 1.7 - - Thúc đẩy hoạt động thải lông – nhầy, dung dịch muối ưu trương Tạo điều kiện loại bỏ chất trung gian phản ứng viêm, tác nhân gây viêm nhiễm bụi, dị nguyên, vi khuẩn, virus góp phần làm giảm viêm chỗ Tác dụng phụ: Hiếm Có thể gặp kích ứng mũi, cảm giác đau, rát bỏng mũi,chảy máu mũi, đau tai, đau đầu, tác dụng phụ thường dịu sau vài ngày rửa mũi Cách rửa mũi đúng: Hình 2.1 Cách rửa mũi Dụng cụ: - Dung dịch rửa mũi: nước muối sinh lý ưu trương - Bình rửa mũi bơm tiêm 50ml/100ml Hình 2.2 Bình rửa mũi NeilMed 10 Budesonide (RHINOCORT AQUA) 64µg/liều Flunisolide (RHINALAR) 25µg/liều Trẻ em từ đến 11 tuổi: liều dùng thông thường nhát xịt (42µg) vào bên mũi x lần/ngày; bệnh nhân khơng đáp ứng với liều168µg/ngày bệnh nhân có triệu chứng nặng sử dụng liều 336µg/ngày (2 nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày) Sau triệu chứng kiểm soát đầy đủ, liều lượng nên giảm xuống 84µg/ngày (1 nhát xịt cho bên mũi x lần/ngày) Không dùng cho trẻ tuổi Viêm mũi: Người lớn trẻ em ≥ tuổi: liều khởi đầu khuyến cáo 256µg/ngày Có thể sử dụng lần buổi sáng chia làm lần sáng tối (tương đương nhát xịtvào bên mũi x lần/ngày) Khi đạt hiệu lâm sàng, liều trì nên giảm xuống liều thấp mà kiểm soát triệu chứng Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy số bệnh nhân, liều trì 32µg bên mũi vào buổi sáng đủ hiệu Một vài bệnh nhân giảm triệu chứng 5-7 sau bắt đầu điều trị Hiệu đầy đủ đạt sau vài ngày điều trị (hiếm tuần) Polyp mũi: Liều khuyến cáo 256µg/ngày, dùng ngày lần vào buổi sáng chia làm liều dùng sáng tối Sau đạt hiệu lâm sàng mong muốn, liều trì nên giảm dần liều thấp cần để kiểm sốt triệu chứng (128 µg/ngày) Khơng dùng cho trẻ tuổi Người lớn thiếu niên (12 tuổi trở lên): liều khởi đầu đề nghị nhát xịt (25µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 100 µg/ngày) Một triệu chứng kiểm soát đầy đủ, nên giảm liều xuống nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 50µg/ngày) 28 Fluticasone propionate (AVAMYS) 27,5µg/liều Mometasone furoate (NASONEX) 50µg/liều Trẻ em từ đến 11 tuổi: liều khởi đầu đề nghị nhát xịt (25µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 50µg/ngày) Có thể sử dụng nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 100µg/ngày) bệnh nhân khơng đáp ứng đầy đủ với liều 50µg/ngày Một triệu chứng kiểm soát đầy đủ, nên giảm liều xuống nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 50µg/ngày) Khơng dùng cho trẻ em tuổi Người lớn thiếu niên (12 tuổi trở lên): liều khởi đầu đề nghị nhát xịt (27,5µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 110 µg/ngày) Một triệu chứng kiểm soát đầy đủ, nên giảm liều xuống nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 55µg/ngày) Trẻ em từ đến 11 tuổi: liều khởi đầu đề nghị nhát xịt (27,5µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 55µg/ngày) Có thể sử dụng nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều hàng ngày 110µg) bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liều nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 55µg/ngày) Một triệu chứng kiểm soát đầy đủ, nên giảm liều xuống nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 55µg/ngày) Khơng dùng cho trẻ em tuổi Viêm mũi dị ứng: Người lớn thiếu niên (12 tuổi trở lên): nhát xịt (50µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 200µg/ngày) Trẻ em (từ đến 11 tuổi): nhát xịt (50µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 100µg/ngày) Khơng dùng cho trẻ em tuổi Viêm mũi xoang cấp người lớn trẻ >= 12 tuổi: nhát xịt (50µg/nhát xịt) vào bên mũi x 29 lần/ngày (tổng liều 200µg/ngày) Polyp mũi người >= 18 tuổi: nhát xịt (50µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 200µg/ngày) Triamcinolone acetonide (NASACORT AQ) 55µg/liều Người lớn thiếu niên (12 tuổi trở lên): liều khởi đầu đề nghị nhát xịt (55µg/nhát xịt) vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 220 µg/ngày) Một triệu chứng kiểm sốt đầy đủ, nên giảm liều xuống cịn nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 110 µg/ngày) Trẻ em từ đến 11 tuổi: nhát xịt vào bên mũi x lần/ngày (tổng liều 110 µg/ngày) Những trẻ khơng đáp ứng đầy đủ với liều 110µg/ngày sử dụng liều 220µg/ngày (2 xịt vào bên mũi) x ngày lần Khi triệu chứng kiểm sốt, nên giảm liều xuống 110µg/ngày Khơng dùng cho trẻ em tuổi Bảng 2.7 Liều lượng số corticoid xịt mũi Cách dùng: Lắc lọ thuốc trước sử dụng Giữ đầu tư trung gian thẳng đứng Làm chất nhầy dư thừa mũi cách xì mũi nhẹ nhàng Đặt vòi phun vào lỗ mũi Xịt thuốc vào bệnh cạnh, xa vách ngăn (nếu có thể, sử dụng tay phải để xịt lỗ trái tay trái để xịt mũi phải, xịt xa vách ngăn) Liều lượng (số nhát xịt) phù hợp với loại thuốc Hít vào nhẹ nhàng lúc xịt thuốc Thở mũi Thuốc kháng histamin H1 chỗ 4.2.1 Cơ chế tác dụng 30 Histamin chất trung gian hóa học có vai trị quan trọng phản ứng viêm dị ứng Hiện tìm thấy receptor khác histamin H1, H2, H3 H4, receptor H1 có hầu hết mô thể liên quan trực tiếp đến phản ứng viêm dị ứng Khi histamin gắn với receptor H1 làm tăng inositol 1,4,5 triphosphat (IP3) diacylglycerol (DAG) từ phospholipid màng tế bào IP3 làm tăng giải phóng calci từ lưới nội bào DAG calci làm hoạt hóa protein lipase C, protein kinase phụ thuộc calci /calmodulin phospholipase A2 tế bào đích khác gây phanre ứng sinh học khác Trên tim mạch histamin gây giãn mạch máu nhỏ, tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch, làm tăng tính thấm thành mạch, tăng co bóp tim, chậm khử cực nút xoang chậm dẫn truyền nhĩ thất Trên khí phế quản phổi histamin làm co trơn khí phế quản, gây xuất tiết niêm mạc khí phế quản, viêm phù nề niêm mạc tăng tính thấm mao mạch phổi Các thuốc kháng histamin H1 ức chế cạnh tranh với histamin receptor H1làm tác dụng histamin receptor Khi dư thừa histamin histamin đẩy chất đối kháng khỏi receptor, từ thuốc giảm hết tác dụng kháng histamin 4.2.2 Phân loại Dựa vào dược động học, tác dụng, thuốc kháng histamin H1 chia thành hệ: - Thế hệ I: gồm thuốc qua hàng rào máu não dễ dàng, có tác dụng receptor H1 trung ương ngoại vi, có tác dụng an thần, chống nơn có tác dụng kháng cholinergic giống atropin - Thế hệ II: gồm thuốc qua hàng rào máu – não, có thời gian bán thải dài, tác dụng receptor H1 trung ương, tác dụng ceceptor H1 ngoại vi, khơng có tác dụng kháng cholinergic, khơng an thần khơng có tác dụng chống nơn, chống say xe Thế hệ I Hydroxyzine Diphenhydramine Chlorpheniramine Promethazine Thế hệ II Cetirizine Loratadine Desloratadine Fexofenadine Levocetirizine Bảng 2.8 Một số thuốc kháng histamin H1 thường dùng 4.2.3 Thuốc kháng histamin dạng xịt/nhỏ mũi Ưu điểm: 31 Thời gian tác dụng nhanh Hiệu cao viêm mũi dị ứng nhẹ lúc An toàn dung nạp tốt Chỉ định: - Viêm mũi dị ứng nhẹ, lúc trung bình – nặng lúc (dùng đơn độc kết hợp với thuốc co mạch chỗ) - Viêm mũi dị ứng trung bình – nặng dai dẳng (dùng kết hợp với corticoid xịt mũi, thuốc co mạch chỗ ngắn ngày) - Viêm mũi dị ứng theo mùa - Viêm mũi vận mạch - Trung bình – nặng Dai dẳng Nhẹ Từng lúc Trung bình – nặng Từng lúc nhẹ dai dẳng Corticoid xịt mũi, Kháng Histamin (xịt mũi đường uống) kháng leucotrien Kháng Histamin (xịt mũi đường Kháng Histamin uống) (xịt mũi đường Thêm ipratropium và/hoặc uống) có chảy mũi Thuốc co mạch chỗ, và/hoặc corticoid xịt mũi Thuốc co mạch chỗ Thêm thuốc có mạch kháng leucotrien kháng leucotrien corticoid uống Hình 2.10 Hướng dẫn điều trị viêm mũi dị ứng củachỗ ARIA/WHO năm 2008 ngắn ngày ngạt mũi Chống định: - Mẫn cảm với thành phần thuốc Tác dụng khơng mong muốn: Ít Có thể gặp: - Đắng miệng - Buồn ngủ, ngủ gà - Chảy máu mũi - Đau đầu - Buồn nôn - Tăng cân Một số thuốc thường dùng Azelastin (ASTELIN, ASTEPRO) 32 Hình 2.7 Azelastine hydrochloride 0,1% 0,15% Azelastin thuốc kháng histamin hệ thứ bào chế dạng xịt mũi, có tác dụng chống dị ứng mạnh tác dụng khơng mong muốn Thường dùng để điều trị viêm mũi dị ứng viêm mũi vận mạch Nhiều nghiên cứu chứng minh Azelastin có hiệu cao điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa Azelastin có hiệu cao mometasone furoate (nghiên cứu Patel năm 2007) tương đương fluticasone propionate (nghiên cứu Behncke năm 2006) điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa Nhiều nghiên cứu cho thấy Azelastin có hiệu cao thời gian xuất tác dụng nhanh so với thuốc kháng Histamin H1 đường uống điều trị viêm mũi dị ứng (McNeely Wiseman 1998; Corren et al 2005; Berger et al 2006; Horak et al 2006; Meltzer and Sacks 2006; Sher Sacks 2006) Đóng gói: dung dịch xịt mũi 0,1%; 0,15% Chỉ định: viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch Chống định: Mẫn cảm với thành phần thuốc Liều dùng: Viêm mũi dị ứng theo mùa: - Người lớn trẻ em ≥12 tuổi: + Dung dịch 0,1%: – xịt cho lỗ mũi x lần/ngày + Dung dịch 0,15%: xịt cho lỗ mũi x lần/ngày - Trẻ em 6-11 tuổi: xịt cho lỗ mũi, lần/ngày + Dung dịch 0,1%: xịt cho lỗ mũi x lần/ngày Viêm mũi dị ứng lâu năm : 33 Người lớn trẻ em >= 12 tuổi: dung dịch 0,1% 0,15%: xịt cho lỗ mũi x lần/ngày Viêm mũi vận mạch : - Người lớn trẻ em ≥12 tuổi: xịt cho lỗ mũi x lần/ngày - Olopatadine (PATANASE) Hình 2.8 Olopatadine hydrochloride 0,6% Olopatadine thuốc kháng histamin hệ thứ bào chế dạng xịt mũi, dùng điều trị viêm viêm mũi dị ứng viêm mũi vận mạch Đóng gói: dung dịch xịt mũi 0,6% Chỉ định: viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch Chống định: Mẫn cảm với thành phần thuốc Liều dùng: Viêm mũi dị ứng theo mùa - Trẻ em 6-11 tuổi: xịt cho lỗ mũi x lần/ngày - Người lớn trẻ em ≥12 tuổi: – xịt cho lỗ mũi x lần/ngày Viêm mũi vận mạch - Người lớn trẻ em ≥12 tuổi: xịt cho lỗ mũi x lần/ngày Thuốc nhỏ mũi có chứa kháng sinh 5.1 Kháng sinh đơn Chủ yếu thuộc nhóm Aminoglycosid khả thấm qua niêm mạc mũi thấp (dưới 1%) không hấp thu qua đường tiêu hóa 5.1.1 Gentamycin 0,3% - Đóng gói: lọ nhỏ mắt, mũi 5ml Phổ kháng khuẩn: Gentamicin kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycoside có phổ kháng khuẩn rộng nhiều loại vi khuẩn gram (-) gram (+), đặc biệt Proteus, E coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Campylobacter 34 Chỉ định: viêm mũi cấp, viêm mũi xoang cấp - Chống định: người có tiền sử dị ứng với kháng sinh loại aminoglycosid, người nghe có bệnh thận Liều dùng: lần nhỏ – giọt cho bên mũi x – lần/ngày 5.1.2 Tobramycin 0,3% - Đóng gói: lọ nhỏ mắt, mũi 5ml Phổ kháng khuẩn: Tobramycin kháng sinh nhóm aminoglycosid có tác dụng với nhiều vi khuẩn Gram âm hiếu khí số vi khuẩn Gram dương hiếu khí Thuốc khơng có tác dụng với Chlamydia, nấm, virus đa số vi khuẩn yếm khí In vitro, tobramycin thường tác dụng gentamicin số vi khuẩn Gram âm bao gồm E coli Serratia Nhưng tobramycin lại mạnh gentamicin chút Ps.aeruginosa vốn nhạy cảm với hai loại thuốc - Chỉ định: viêm mũi cấp, viêm mũi xoang cấp - Chống định: người có tiền sử dị ứng với kháng sinh loại aminoglycosid, người nghe có bệnh thận Liều dùng: lần nhỏ – giọt cho bên mũi x – lần/ngày 5.2 Kháng sinh kết hợp 5.2.1 Kháng sinh + corticoid (Nemydexan) - - - Thành phần: + Neomycin sulfat: 27200 UI + Dexamethason natri phosphat: 8mg Đóng gói: lọ nhỏ mắt, mũi, tai 8ml Chỉ định: viêm mũi dị ứng, viêm mũi cấp, viêm mũi xoang cấp mạn tính, polyp mũi bội nhiễm 35 Chống định: mẫn cảm với thành phần thuốc, viêm mũi xoang nấm - Liều dùng: lần nhỏ – giọt cho bên mũi x – lần/ngày 5.2.2 Kháng sinh + co mạch + corticoid (Hadocort – D) - Thành phần: + Xylomethazoline HCL 0.05% + Dexamethasone natriphosphate 0.1% + Neomycine sulphate 0.5% - Đóng gói: lọ xịt mũi 15ml - Chỉ định: viêm mũi dị ứng, viêm mũi cấp, viêm mũi xoang cấp mạn tính, polyp mũi bội nhiễm - Chống định: mẫn cảm với thành phần thuốc, viêm mũi xoang nấm - Liều dùng: lần nhỏ – giọt cho bên mũi x – lần/ngày Thuốc sát khuẩn, làm săn niêm mạc Thuốc sát khuẩn thường dùng argyrol 1% 6.1 Thành phần: bạc vitellinate 6.2 Đóng gói: dung dịch nhỏ mũi 1% 6.3 Tác dụng: sản phẩm có chứa ion bạc, có tác dụng diệt khuẩn (do làm kết tủa protein vi khuẩn) làm săn niêm mạc 6.4 Chỉ định: điều trị viêm VA, viêm mũi cấp tính trẻ nhỏ 6.5 Chống định: mẫn cảm với muối bạc 6.6 Liều dùng: nhỏ giọt cho bên mũi x lần ngày, không dùng kéo dài 10 ngày - 36 Lưu ý: thành phần thuốc có ion bạc nên thuốc phải bảo quản lọ tối màu bọc lớp giấy than chống ánh sáng sử dụng lọ 10 ngày, không dùng thuốc kéo dài thuốc hạn Các thuốc có nguồn gốc thực vật 7.1 Thuốc xịt mũi chiết xuất từ nghệ - - (thuốc xịt mũi Thái Dương) Thành phần: curcumin chiết xuất từ nghệ, menthol , camphor Đóng gói: lọ xịt mũi 20ml Tác dụng: curcumin giúp phục hồi vùng niêm mạc bị tổn thương, tăng khả chống đỡ với yếu tố dị nguyên gây bệnh, làm cho niêm mạc mũi phản ứng mẫn tiếp xúc với dị nguyên Chỉ định: + Viêm mũi dị ứng Chống định: + Trẻ em tuổi 37 + Không nên dùng trường hợp viêm mũi xoang nhiễm khuẩn, polip mũi, viêm mũi thuốc - Liều dùng, cách dùng: Mở nắp chai thuốc, bơm bỏ 1-2 lần Cho vòi xịt vào mũi, bấm nhanh mạnh vào nút bấm bên 1-2 lần Hít nhẹ qua mũi sau bơm giúp thuốc phân tán sâu Đậy nắp bảo vệ sau lần sử dụng Mỗi lần bơm vào bên mũi 1-2 lần, 1-3 giờ/lần 7.2 Thuốc xịt mũi chiết xuất từ ngũ sắc (Agerhinin) Thành phần: bột saponin 750mg, natri borat 90mg, nipagin 11,25mg, nipazol 3,75mg, nước cất Đóng gói: lọ xịt mũi 15ml - Tác dụng: thuốc có tác dụng giảm viêm, giúp đào thải nhanh chất bị hoại tử ứ đọng khoang mũi viêm nhiễm gây ra, làm tăng hiệu điều trị bệnh viêm mũi nhiễm trùng, viêm mũi dị ứng - Chỉ định: viêm mũi xoang, viêm mũi dị ứng - Chống định: người bị mẫn cảm với thành phần thuốc - Liều dùng: xịt - lần vào bên mũi x – lần/ngày 7.3 Thuốc xịt mũi chiết xuất từ ớt (Sinus Buster) - 38 - - Thành phần: capsaicin chiết xuất từ ớt Đóng gói: lọ xịt mũi 20ml Tác dụng: + Làm giảm tính nhạy cảm niêm mạc mũi ức chế chất P – hóa chất trung gian truyền cảm giác đau đến não + Tăng tiết chất nhầy giúp chống nhiễm khuẩn tốt + Làm giãn mạch mạch máu co thắt => tăng lượng máu đến não Chỉ định: viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch, ngạt mũi, đau nhức sọ mặt viêm xoang Chống định: người bị mẫn cảm với thành phần thuốc Liều dùng: xịt – lần vào bên mũi x lần/ngày Kết luận Các thuốc nhỏ mũi có gồm loại chính: Nước muối Gồm muối nước muối thông thường nước muối biển dạng đẳng trương ưu trương Thường dùng để điều trị hỗ trợ bệnh lý mũi xoang viêm mũi xoang cấp mạn, viêm mũi xoang nấm, viêm mũi dị ứng, sau mổ xoang Nhóm an toàn hiệu cao đặc biệt dùng để rửa mũi Thuốc co mạch Bao gồm nhóm: amin giống giao cảm imidazolin Thường dùng thời gian ngắn (từ – ngày) để điều trị triệu chứng ngạt mũi bệnh lý mũi xoang viêm mũi xoang cấp, viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch, đợt cấp viêm mũi xoang mạn Dùng thuốc thời gian dài lạm dụng thuốc gây tác dụng phụ chỗ viêm mũi thuốc hay tác dụng phụ toàn thân tăng huyết áp, hồi hộp, lo lắng, loạn nhịp tim… III 39 Thuốc kháng sinh Thuốc nhỏ mũi có chứa kháng sinh thường thuộc nhóm aminosid bào chế dạng đơn mà thường kết hợp với corticoid corticoid + thuốc co mạch Loại thường định bệnh viêm nhiễm mũi, xoang cấp, riêng loại có kết hợp với corticoid cịn định cho viêm mũi dị ứng, viêm xoang mạn tính có khơng có polyp mũi Thuốc xịt mũi có corticoid Các corticoid chỗ có định rộng rãi tác dụng phụ, sử dụng phổ biến điều trị bệnh lý mũi xoang viêm mũi dị ứng không dị ứng, viêm mũi xoang cấp mạn tính có khơng có polyp, điều trị sau mổ xoang Về liều dùng, corticoid xịt mũi thường điều trị làm giai đoạn: cơng trì Giai đoạn cơng sử dụng liều cao, triệu chứng kiểm sốt chuyển sang giai đoạn trì với liều dùng tốt thiểu có tác dụng Cần lưu ý corticoid xịt mũi thường xuất tác dụng chậm sau vài ngày phải dùng tối thiểu 1-2 tuần để thuốc phát huy tác dụng tối đa Thuốc xịt mũi kháng histamin H1 Thường định viêm mũi dị ứng viêm mũi vận mạch Thuốc có tác dụng nhanh, an tồn dung nạp tốt, dùng lâu dài Thuốc hay dùng Azelastin (Astelin) Olopatadine (Patanase) Thuốc nhỏ mũi sát khuẩn làm săn niêm mạc Thuốc đáng ý argyrol – 3% chất bạc vitellinate có tác dụng sát khuẩn làm săn niêm mạc, thường dùng bệnh viêm mũi cấp, viêm VA cấp trẻ nhỏ Lưu ý: thuốc phải bảo quản lọ tối màu bọc lớp giấy than chống ánh sáng không dùng 10 ngày Thuốc nhỏ mũi có nguồn gốc thực vật Gồm loại chiết xuất từ nghệ (hoạt chất curcumin), từ ngũ sắc (hoạt chất saponin) từ ớt (hoạt chất capsaicin) có tác dụng phục hồi niêm mạc bị tổn thương làm giảm tính nhạy cảm niêm mạc dị nguyên, thường dùng điều trị viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch Cách dùng: thuốc nhỏ mũi thường dùng dạng nhỏ mũi, xịt mũi rửa mũi Sử dụng thuốc cách có vai trị quan trọng góp phần làm tăng hiệu thuốc, trái lại dùng thuốc không cách làm giảm/mất tác dụng thuốc chí gây hại Trước nhỏ thuốc (trừ nước muối), mũi cần làm cách xì mũi nhẹ nhàng nhỏ, xịt hay rửa mũi với nước muối 40 Cách nhỏ mũi: Làm chất nhầy dư thừa mũi cách xì mũi nhẹ nhàng Nên nhỏ tư nằm, đầu ngửa sau Đặt đầu lọ thuốc vào lỗ mũi, không để chạm vào mũi, bóp nhẹ lọ thuốc để thuốc rơi từ từ giọt vào mũi Nghiêng đầu sang phải nhỏ mũi bên phải, sang trái nhỏ mũi bên trái giữ tư vài phút Cách xịt mũi: Giữ đầu tư trung gian thẳng đứng Làm chất nhầy dư thừa mũi cách xì mũi nhẹ nhàng Đặt vòi phun vào lỗ mũi Xịt thuốc vào bệnh cạnh, xa vách ngăn (nếu có thể, sử dụng tay phải để xịt lỗ trái tay trái để xịt mũi phải, xịt xa vách ngăn) Liều lượng (số nhát xịt) phù hợp với loại thuốc Hít vào nhẹ nhàng lúc xịt thuốc Thở mũi Cách rửa mũi: thường áp dụng với dung dịch nước muối đẳng trương ưu trương Bệnh nhân đứng cúi người khoảng 45 độ trước chậu, đầu nghiêng 45 độ bên, có lỗ mũi vị trí cao lỗ mũi cịn lại Đưa vịi bình rửa mũi vào lỗ mũi bên cao hơn, không ấn sát vách ngăn Nâng tay cầm bình rửa mũi lên cao dung dịch rửa mũi chảy vào mũi dùng bơm tiêm bơm nước nhẹ nhàng vào mũi Trong rửa phải thở miệng khơng nuốt nước bọt hay nói chuyện Sau rửa xong, phải xì mũi nhẹ nhàng để tống chất bẩn Làm tương tự cho mũi bên Trong rửa mũi, có đau tai phải dừng lại làm thủ thuật Toynbee tức bịt mũi ngậm miệng nuốt nước bọt nhiều lần Một ngày nên rửa mũi khoảng lần IV Tài liệu tham khảo Dược thư quốc gia Việt Nam 2009 Giáo trình dược lý học – ĐH Y Hà Nội 2007 Nasal drug delivery system – M.Alagusundaram CS Intranasal Drug Delivery: How, Why and What for? – Anaísa Pires, Ana Fortuna, Gilberto Alves CS Intranasal Pharmaceuticals: PO’s vs P - Nose – Benjamin S.Bleier, MD 41 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nasal Decongestant – Hibah AL Abri, Eyman AL Harbi, Jawaher AL Amoudi Intranasal Corticosteroid – Paraya Assanasen, MD Intranasal corticosteroids – Lynn Lambert, Bpharm Efficacy of a steroid nasal spray compared with an antihistamine nasal spray in the treatment of perennial allergic rhinitis – Joshua M.Berlin, MD; Stanley J Golden, MS; Stephanie Teets, MD & CS Effectiveness of twice daily azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis – Friedrich Horak Evaluation of olopatadine hydrochloride nasal spray, 0.6%, used in combination with an intranasal corticosteroid in seasonal allergic rhinitis – Craig F LaForce, M.D, Warner Carr, M.D,Stephen A Tilles, M.D & CS Clinical Use of Oral Antihistamines and Intranasal Corticosteroids in Patients With Allergic Rhinitis – A Navarro, A Valero, MJ Rosales & CS Antihistamine treatment for allergic rhinitis: Different routes, different outcomes? – Bradley E Chipps, M.D; Julia M Harder, Pharm.D Rhinitis Medicamentosa – JT Ramey, E Bailen, RF Lockey Bailey’s Otolaryngology Head and Neck Surgery, 4th edition OTC medicine monograph: Topical nasal decongestants – Version 1.0, November 2013 Pharmacology – Teferra Abula, Srinivasa A.Rao, Amare Mengistu Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of beclomethasone dipropionate – Yaning Wang, 2003 Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids – J Sastre, R Mosges, 2012 42 ... thường dùng điều trị viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch Cách dùng: thuốc nhỏ mũi thường dùng dạng nhỏ mũi, xịt mũi rửa mũi Sử dụng thuốc cách có vai trị quan trọng góp phần làm tăng hiệu thuốc, trái... thừa mũi cách xì mũi nhẹ nhàng Nên nhỏ tư nằm, đầu ngửa sau Đặt đầu lọ thuốc vào lỗ mũi, không để chạm vào mũi, bóp nhẹ lọ thuốc để thuốc rơi từ từ giọt vào mũi Nghiêng đầu sang phải nhỏ mũi bên... phải, sang trái nhỏ mũi bên trái giữ tư vài phút Cách xịt mũi: Giữ đầu tư trung gian thẳng đứng Làm chất nhầy dư thừa mũi cách xì mũi nhẹ nhàng Đặt vòi phun vào lỗ mũi Xịt thuốc vào bệnh cạnh, xa