Chẩn đoán và điều trị Xơ nhĩ trong tai mũi họng 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRANDROUND 2021 XƠ NHĨ NGƯỜI THỰC HIỆN BSNT TRẦN THỊ HOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN PGS TS LÊ CÔNG ĐỊNH HÀ NỘI 2021 1 MỤC LỤC Table of Contents ĐẶT VẤN ĐỀ 5 NỘI DUNG 6 I NGUYÊN NHÂN 6 1 1 Xơ nhĩ màng nhĩ và đặt ống thông khí 7 1 2 Xơ nhĩ màng nhĩ và viêm tai giữa mạn tính 8 1 3 Hình thành xơ nhĩ ở tai giữa 9 II CƠ CHẾ BỆNH SINH 10 2 1 Giai đoạn 1 Viêm và xơ hóa 10 2 2 Giai đoạn 2 Thoái hóa và lắng đọng tế bào 11 2 3 Giai đoạn 3 Qu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRANDROUND 2021 XƠ NHĨ NGƯỜI THỰC HIỆN: BSNT TRẦN THỊ HOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS LÊ CÔNG ĐỊNH HÀ NỘI 2021 MỤC LỤC Table of Contents ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG I NGUYÊN NHÂN 1.1 Xơ nhĩ màng nhĩ đặt ống thơng khí 1.2 Xơ nhĩ màng nhĩ viêm tai mạn tính 1.3 Hình thành xơ nhĩ tai .9 II CƠ CHẾ BỆNH SINH 10 2.1 Giai đoạn 1: Viêm xơ hóa 10 2.2 Giai đoạn 2: Thối hóa lắng đọng tế bào 11 2.3 Giai đoạn 3: Q trình canxi hóa 12 2.4 Giai đoạn 4: Giải phóng canxi (Decalcification) cải thiện 12 III PHÂN LOẠI 13 3.1 Xơ nhĩ thể mô học 13 3.2 Xơ nhĩ thể lâm sàng 13 - Xơ nhĩ màng nhĩ thể lâm sàng 13 - Xơ nhĩ tai thể lâm sàng .14 3.3 Xơ nhĩ thể phẫu thuật 14 - Xơ nhĩ màng nhĩ 14 - Xơ nhĩ tai 14 IV VỊ TRÍ XƠ NHĨ 15 4.1 Xơ nhĩ màng nhĩ 15 4.2 Xơ nhĩ hòm nhĩ hay xơ nhĩ tai 15 4.3 Xơ nhĩ màng nhĩ hòm nhĩ 15 V CHẨN ĐOÁN .16 5.1 Chẩn đoán xơ nhĩ 16 5.1.1 Triệu chứng .16 5.1.2 Nội soi tai 16 5.1.3 Thính lực đồ 16 5.1.4 CT scan xương thái dương 17 5.1.5 Tổn xương mổ .20 5.2 Chẩn đoán loại xơ nhĩ 20 5.2.1 Chẩn đoán xơ nhĩ màng nhĩ 20 5.2.2 Chẩn đoán xơ nhĩ tai .21 5.3 Chẩn đoán bệnh phối hợp với xơ nhĩ 22 5.3.1 Túi co kéo 22 5.3.2 Cholesteatoma 23 5.3.3 Xốp xơ tai (otospongiosis) 24 5.4 Chẩn đoán phân biệt 25 5.4.1 Xốp xơ tai (otospongiosis) 25 5.4.2 Cố định xương (búa, đe, bàn đạp) bẩm sinh, mắc phải 25 6.1 Phẫu thuật 27 6.1.1 Phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào màng nhĩ chuỗi xương 27 6.1.2 Phẫu thuật cấy ghép máy trợ thính 40 6.2 Đeo máy trợ thính 41 6.3 Theo dõi: 42 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỤ THẾ .42 7.1 Xơ nhĩ màng nhĩ khơng có lỗ thủng màng nhĩ thính lực bình thường .42 7.2 Xơ nhĩ màng nhĩ có lỗ thủng màng nhĩ nghe dẫn truyền < 25 dB .42 7.3 Xơ nhĩ tai có lỗ thủng màng nhĩ nghe dẫn truyền từ ≥ 30 dB 42 7.3.1 Xơ nhĩ cố định đầu xương búa 42 7.3.2 Xơ nhĩ cố định phức hợp búa đe 43 7.3.3 Xơ nhĩ bàn đạp 44 7.3.4 Xơ nhĩ phức hợp búa đe xương bàn đạp .44 7.3.5 Xơ nhĩ cửa sổ tròn .45 7.4 Xơ nhĩ tai có màng nhĩ khơng thủng 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Xơ nhĩ hòm nhĩ KHV quang học ,,,,,.12 Hình 2: Xơ nhĩ KHV điện tử 12 Hình 3: Mạc treo xương .14 Hình 4: Lỗ vịi nhĩ ngách vòi .14 Hình 5: Các vị trí gặp xơ nhĩ hòm nhĩ , .15 Hình 6: Các hình thái khác xơ nhĩ .16 Hình 7: Nghe hỗn hợp 17 Hình 8: Các hình thái xơ nhĩ màng nhĩ CT-scan 18 Hình 9: Xơ nhĩ dây chằng xương CT-scan 19 Hình 10: Xơ nhĩ thượng nhĩ CT-scan .19 Hình 11: Xơ nhĩ thượng nhĩ CT-scan .19 Hình 12: Xơ nhĩ hịm nhĩ CT-scan 19 Hình 13: Xơ nhĩ màng nhĩ có/khơng có lỗ thủng 20 Hình 14: Ca lâm sàng xơ nhĩ màng nhĩ 20 Hình 15: Xơ nhĩ tai ụ nhô 21 Hình 16: Xơ nhĩ màng nhĩ xơ nhĩ hịm nhĩ ụ nhơ cửa sổ trịn 21 Hình 17, 18: Xơ nhĩ hòm nhĩ 22 Hình 19: Túi co kéo CT-scan 23 Hình 20: Ca lâm sàng bệnh phối hợp xơ nhĩ cholesteatoma ,,, 24 Hình 21: Xơ nhĩ phối hợp xốp xơ tai CT-scan .,,, .24 Hình 22: Xốp xơ tai CT-scan 25 Hình 23: Cố định xương búa bẩm sinh CT-scan 26 Hình 24: Cố định xương đe bẩm sinh CT-scan 27 Hình 25: Vá màng nhĩ kỹ thuật Onlay .29 Hình 26: Vá màng nhĩ kỹ thuật Underlay 29 Hình 27: Vá màng nhĩ xơ lan tỏa 30 Hình 28: Xơ nhĩ thượng nhĩ .31 Hình 29: Mở vào thượng nhĩ lấy xơ nhĩ thượng nhĩ 31 Hình 30: Đặt trụ dẫn Titan xương búa xương bàn đạp, loại bỏ xương đe 32 Hình 31: Gỡ xơ nhĩ quanh gân bàn đạp .34 Hình 32: Gỡ xơ nhĩ sau xoang nhĩ 35 Hình 33: Lấy xơ nhĩ sau xoang nhĩ kèm cắt gân bàn đạp 35 Hình 34: Gỡ xơ nhĩ ụ nhô xương bàn đạp 36 Hình 35: Gỡ xơ nhĩ bàn đạp nặng 36 Hình 36: Gỡ xơ nhĩ nặng kèm cắt gân bàn đạp 37 Hình 37: Stapedotomy .37 Hình 38: Stapedectomy với cắt gọng bàn đạp 38 Hình 39: Stapedectomy khơng cắt gọng bàn đạp .39 Hình 40: Trụ dẫn cán búa xương bàn đạp 39 Hình 41: PORP cắt gọng bàn đạp mấu dài xương đe .40 Hình 42: Stapedotomy toàn xương đe 40 Hình 43: Stapedetomy toàn xương đe 41 Hình 44: Hệ thống máy trợ thính dẫn truyền đường xương 42 Hình 45: Xơ nhĩ cố định đầu xương búa 44 Hình 46: Xơ nhĩ phức hợp búa đe CT-scan 44 Hình 47: Xơ nhĩ phức hợp bàn đạp CT-scan 45 Hình 48: Ca lâm sàng xơ nhĩ phức hợp búa đe bàn đạp .45 Hình 49: Xơ nhĩ cửa sổ tròn CT-scan .46 Hình 50: Xơ hịm nhĩ màng nhĩ không thủng 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ nhĩ (Tympanosclerosis) bệnh lý phổ biến tai Đây hậu q trình nhiễm trùng, viêm mạn tính tai Bệnh đặc trưng lắng đọng mức sợi Collagen, thối hóa Hyaline tổ chức liên kết với Canxi hóa (calcifications) cốt hóa (ossifications) lớp màng đáy (lamina propria) niêm mạc tai phần màng căng màng nhĩ Tùy theo vị trí tổn thương mà chia xơ nhĩ làm loại: - Xơ nhĩ màng nhĩ (Miryngosclesosis).Tổn thương khu trú màng nhĩ Xơ nhĩ tai hay xơ nhĩ bên màng nhĩ (Middle Ear Tympanosclerosis or Intratympanic Tympanosclerosis) Tổn thương lan tỏa bên hòm tai, xương chũm với mức độ khác Các tổn thương xơ nhĩ màng nhĩ xơ nhĩ tai đơn độc phối hợp với Xơ nhĩ q trình xâm lấn khơng phá hủy xương Các tổn thương xơ nhĩ sợi xơ, lắng đọng Canxi, cốt hóa; ảnh hưởng đến rung động hệ thống màng nhĩ - xương từ gây nghe Xơ nhĩ gặp nhiều người lớn trẻ em, phổ biến 40 tuổi Nam gặp nhiều nữ theo tỷ lệ 1,6/1 Xơ nhĩ gặp 5-10% viêm tai mạn tính, 6% số ảnh hưởng đến sức nghe với biểu nghe Xơ nhĩ hai tai chiếm khoảng 50% trường hợp xơ nhĩ Ở trẻ em có đặt ống thơng khí, tỷ lệ xơ nhĩ màng nhĩ chiếm 28-61% tùy theo nghiên cứu Chẩn đoán xơ nhĩ dựa vào tiền sử có bệnh lý tai giữa, triệu chứng lâm sàng, khám nội soi tai, chụp CT scan xương thái dương quan sát thấy tổn thương mổ Trên thực tế nhiều trường hợp bệnh bị bỏ sót nhầm lẫn với bệnh khác Một số bệnh lý phối hợp với xơ nhĩ túi có kéo, cholesteatoma khơng phát Về điều trị, có nhiều phương pháp tùy theo loại, mức độ tổn thương xơ nhĩ Bên cạnh yếu tố khác như: kinh nghiệm thành thạo phẫu thuật viên; dụng cụ trang thiết bị phẫu thuật, vật liệu thay xương sẵn có; đóng vai trị quan trọng để định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho trường hợp Để nắm vững chẩn đoán điều trị xơ nhĩ, chúng tơi thực granround với mục tiêu chính: Mô tả được: nguyên nhân chế bệnh sinh xơ nhĩ Trình phân loại xơ nhĩ Trình bày chẩn đốn điều trị xơ nhĩ NỘI DUNG I NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân xơ nhĩ chưa hiểu cách đầy đủ Phản ứng miễn dịch, yếu tố di truyền, nhiễm trùng, chấn thương, gốc tự gây xơ nhĩ Xơ nhĩ thường xuất thứ phát sau tình trạng viêm tai mạn tính Kết q trình viêm tai xác định loại chất trung gian gây viêm tạo phụ thuộc vào miễn dịch di truyền cá thể Viêm tai với nồng độ TNF alpha cao dẫn đến sẹo bất thường xơ nhĩ Sự tăng lên đáng kể TGF-β1 cho thấy TGF-β1 đóng vai trị quan trọng phát triển xơ nhĩ Các gốc oxy tự (FORs) yếu tố nguyên quan trọng phát triển xơ nhĩ Enzyme NO synthase thường xuyên quan sát thấy bệnh nhân bị xơ nhĩ, nồng độ NO synthase cao nồng độ Catalase thấp (một enzym chống oxy hóa) đóng vai trị quan trọng hình thành xơ nhĩ làm tăng sản xuất NO gốc tự Hơn nữa, quan sát bệnh nhân xơ nhĩ thấy hệ thống tế bào chũm rộng bệnh nhân viêm tai mạn tính mà khơng có xơ nhĩ Như xương chũm khí hóa, sản xuất nhiều gốc tự tạo điều kiện hình thành xơ nhĩ Các yếu tố nguy chứng minh: Nồng độ homocysteine cao, LDL, Cholesterol Triglycerid cao Cơ chế canxi hóa xơ nhĩ cho tương tự q trình canxi hóa xơ vữa động mạch Pirodda A cộng 2010 cho thấy tỷ lệ xuất xơ nhĩ bệnh nhân xơ vữa mạch 66,6%, tỷ lệ 12% người bình thường Ở bệnh nhân xơ vữa mạch bị nhiễm trùng tai giữa, > 80% tiến triển xơ nhĩ, người không xơ vữa mạch < 20% Những phát cho thấy yếu tố nguy xơ vữa mạch xơ nhĩ tương tự Một số báo cáo chứng minh việc tăng TGF-β1 ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh viêm tai cho nguyên nhân xơ nhĩ TGF-β1 thúc đẩy phát triển xơ hóa quan khác gan thận thay đổi bệnh lý tương tự Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), ức chế phát triển trình xơ nhĩ xơ hóa quan giảm TGF-β1 Captopril losartan có tác dụng phịng ngừa xơ nhĩ thơng qua việc điều chỉnh giảm tác dụng TGF-β1, lời giải thích cho cải thiện mô học niêm mạc tai phục hồi phần chức nghe Ngoài ra, thuốc chẹn kênh canxi cho thấy giảm tiến triển bệnh xơ nhĩ Do đó, áp dụng liệu pháp phòng ngừa thuốc chẹn kênh canxi bệnh xơ nhĩ Ở trẻ em: điều trị viêm tai có đặt ống thơng khí, nguy phát triển thành xơ nhĩ cao 11-37% 1.1 Xơ nhĩ màng nhĩ đặt ống thơng khí Q trình tiến triển tự nhiên xơ hóa màng nhĩ bị ảnh hưởng có mặt ống thơng khí Nghiên cứu Tos cho thấy tăng tỷ lệ mảng xơ màng nhĩ tai có ống thơng khí so vơí tai khơng có ống thơng khí nghiên cứu bệnh nhân viêm tai tiết dịch bên, cho thấy chuyển động màng nhĩ có liên quan đến hình thành xơ nhĩ màng nhĩ khác biệt di chuyển khác biệt màng nhĩ có ống thơng khí gây cản trở q trình giải phóng canxi thúc đẩy q trình canxi hóa Để giải thích cho lý thuyết trên: - - Xơ nhĩ màng nhĩ xuất màng nhĩ, nơi chuyển động màng nhĩ rộng nhất, sau đến góc sau, trước, góc với vịng xơ màng nhĩ nhỏ dọc theo vòng xơ cán xương búa Nếu tất góc phần tư màng nhĩ tiến triển xơ hóa mảng hịa vào tạo xơ nhĩ màng nhĩ hình vịng móng ngựa Khơng lý giải xơ nhĩ màng nhĩ lại xuất màng nhĩ chế hình thành xơ nhĩ bị tác động chuyển động màng nhĩ Trong giai đoạn viêm, chuyển động gây áp lực lên màng nhĩ viêm làm tăng sinh sợi xơ xếp lại cách vô tổ chức, thúc đẩy q trình canxi hóa giải thích cho xuất sớm xơ nhĩ màng nhĩ điển hình màng nhĩ Muộn hơn, giai đoạn giải phóng canxi, chuyển động màng nhĩ tăng sinh mạch thúc đẩy q trình giải phóng canxi, điều giải thích giảm biến xơ nhĩ Khơng có khác biệt mơ hình xơ nhĩ màng nhĩ tai có đặt ống thơng khí khơng đặt, tai có đặt ống thơng khí, tỷ lệ xơ nhĩ màng nhĩ cao hơn, mảng xơ dầy cải thiện Để giải thích khác biệt này, tác giả q trình giải phóng canxi bị ảnh hưởng chuyển động màng nhĩ tai có đặt ống thơng khí suốt tháng hoạt động ống thơng khí Để giải thích lý thuyết chuyển động này, nghiên cứu chuyển động áp lực âm (acoustic) tai trước sau đặt ống thơng khí chuyển động tĩnh tạo thay đổi áp lực thở, nuốt, nói, rửa mũi, nghiệm pháp Valsava, hít mạnh, thay đổi áp lực bay thang máy Những chuyển động tĩnh có biên độ cao 100 lần tác động mạnh lên màng nhĩ so với chuyển động áp lực âm thanh, hoạt động tai khơng đặt ống thơng khí, thúc đẩy tăng sinh mạch q trình giải phóng canxi Thiếu - - chuyển động thụ động tai có đặt ống thơng khí giai đoạn giải phóng canxi suốt thời gian đặt ống thơng khí, điều giải thích tai đặt ống thơng khí lại có mảng xơ hóa dầy hơn, rộng hơn, tỷ lệ cao q trình giải phóng canxi cải thiện Cản trở chuyển động màng nhĩ gây ống thơng khí vùng xung quanh Chuyển động tự nhiên màng nhĩ không tái thiết lập loại bỏ ống thơng khí (trong suốt tháng) Tác động ống thơng khí lên xơ nhĩ màng nhĩ gián tiếp khơng có mối liên quan vị trí đặt ống thơng khí vị trí mảng xơ Các nghiên cứu thực nghiệm xơ nhĩ màng nhĩ khơng hình thành vị trí đặt ống thơng khí chuột Nghiên cứu khác tăng nồng độ oxy qua ống thơng khí màng nhĩ chuột không bị nhiễm trùng gây xơ nhĩ màng nhĩ thông qua gốc tự Tuy nhiên trình sinh bệnh học tượng chưa chứng minh Hơn điều thú vị thử nghiệm chuột cho thấy việc mở vào màng nhĩ thuận lợi cho phát triển xơ nhĩ màng chùng xơ màng nhĩ phát triển sau mở vào màng nhĩ Khó để tìm hiểu tương quan tượng qua theo dõi lâm sàng xơ nhĩ trẻ em viêm tai cấp tiết dịch Người ta cho gốc tự gây tổn thương tế bào giai đoạn viêm sớm không giai đoạn muộn viêm giảm nhờ tái thiết lập tuần hồn thơng khí Các tác giả chưa thấy đường khác giải thích sinh bệnh học cho khác tỷ lệ mắc độ nghiêm trọng xơ màng nhĩ tai có đặt ống thơng khí tai khơng đặt Gibb Pang 1995 dùng thuật ngữ inertia theory – thuyết quán tính để miêu tả lý thuyết 1.2 Xơ nhĩ màng nhĩ viêm tai mạn tính Để giải thích ca bệnh với mảng xơ hóa dày kèm lỗ thủng màng nhĩ, phẫu thuật viêm tai mạn tính, thời kỳ hình thành mơ hạt màng nhĩ tiếp nối với q trình canxi hóa sợi xơ mơ đệm Các tác giả tìm ngun nhân: 1, Viêm tai tiết dịch mạn tính 2, Teo mỏng (Atrophy) màng nhĩ, phối hợp với mảng xơ màng nhĩ 3, Viêm tai cấp với lỗ thủng màng nhĩ vị trí màng nhĩ teo mỏng 4, Nghe lỗ thủng màng nhĩ màng nhĩ teo mỏng 5, Thủng màng nhĩ khó liền 6, Viêm tai viêm tai mạn tính hồi viêm dẫn đến tiến triển mô đệm màng nhĩ hình thành tổ chức hạt, fibrin hóa tăng xơ màng nhĩ Sơ đồ 1: Sinh bệnh học xơ nhĩ tai Nghiên cứu hệ thống dọc sinh bệnh học qua dịch tễ trẻ em lâm sàng viêm tai tiết dịch, theo dõi 22 năm sau đặt ống thơng khí, nhà nghiên cứu kết luận: - - 1.3 Tỷ lệ xơ nhĩ màng nhĩ đơn độc cao qua nghiên cứu dịch tễ: 7.3% tuổi 7.8% 16 tuổi) Qua nghiên lâm sàng 25.7% 18.5% Tỷ lệ teo mỏng (Atrophy) xơ nhĩ màng nhĩ 2% tuổi 4% 16 tuổi qua dịch tễ 10.8% 9.6% qua lâm sàng Khơng có nghiên cứu thấy mảng xơ màng nhĩ dày Lỗ thủng màng nhĩ khơng xảy vị trí có mảng xơ màng nhĩ có xảy phần màng nhĩ teo mỏng Những mảng xơ màng nhĩ khơng đủ dày để giải thích ca nhìn thấy phẫu thuật Các tác giả theo dõi ca có q trình viêm mạn tính dai dẳng thấy có hình thành tổ chức hạt màng nhĩ, sợi xơ xơ nhĩ Hình thành xơ nhĩ tai Mơ bệnh học hình ảnh kính hiển vi điện tử xơ nhĩ giống hệt xơ nhĩ tai xơ nhĩ màng nhĩ Quá trình sinh bệnh học giống loại biểu Phân tích ca phẫu thuật xơ nhĩ tai giữa, hầu hết ca, q trình nhiễm khuẩn mạn tính lâu dài hình thành mơ hạt lỗ thủng rộng 84% trường hợp, khô vào thời điểm phẫu thuật Vị trí điển hình dự báo xơ nhĩ tai cửa sổ bầu dục, thượng nhĩ, bị tác động mô hạt suốt giai đoạn bệnh, kết gây xơ nhĩ loại xương bàn đạp xơ nhĩ loại thượng nhĩ sau ngừng nhiễm trùng Xơ nhĩ nặng liên quan đến toàn xương bàn đạp cửa sổ bầu dục lan qua thần kinh mặt ụ nhô lan tràn mô hạt q trình fibrin canxi hóa đe làm chỏm xương búa Các tác giả cố gắng giữ chỏm xương búa, giúp hỗ trợ ổn định cán búa, đặc biệt cần thực Stapedotomy Stapedectomy mà gắn trụ dẫn vào cán búa Kỹ thuật By-pass: Tháo khớp đe đạp khớp búa đe, loại bỏ xương đe, làm chỏm xương búa cắt phần chỏm xương búa đến gân búa Tạo hình xương đe thành trụ dẫn nối xương búa xương bàn đạp theo chiều ngang, sử dụng trụ dẫn nhân tạo thay (PORP) Trong trường hợp cố định thượng nhĩ tiêu xương đe, kỹ thuật By-pass phương pháp lựa chọn Hình 30: Đặt trụ dẫn Titan xương búa xương bàn đạp, loại bỏ xương đe • Phẫu thuật xơ nhĩ xương bàn đạp Tos chia xơ nhĩ xương bàn đạp gồm mức độ: nhẹ, trung bình nặng nặng Loại nhẹ xơ hóa khu trú gân bàn đạp vùng nhỏ đế đạp gọng xương bàn đạp không kèm cố định phần nhỏ đế đạp Loại trung bình xơ hóa vùng rộng đế đạp giới hạn khu vực xương bàn đạp đế đạp, cố định bán phần Loại nặng xơ nhĩ toàn cửa sổ bầu dục phía gọng bàn đạp; cố định hoàn toàn đế đạp Salah chia thành type túy mô tả mà không miêu tả mức độ tiến triển: - Type 1: Xơ nhĩ dạng cầu xương xương bàn đạp cửa sổ bầu dục, chiếm 33%, ưu tiên lựa chọn lấy cầu xương lay động xương bàn đạp Type 2: Xơ nhĩ bít lấp tồn vùng cửa sổ bầu dục xương bàn đạp, chiếm 37% Phẫu thuật lựa chọn Stapedectomy Type 3: Đế đạp bị cố định tổn thương dây chằng vòng , chiếm 29% Phẫu thuật lựa chọn Stapedectomy Lopez Villarejo (1984) chia xơ nhĩ xương bàn đạp thành giai đoạn 32 - Giai đoạn 1: Xơ đế đạp, khơng có tổn thương gọng bàn đạp Giai đoạn 2: Xơ đế đạp phần gọng xương bàn đạp Giai đoạn 3: Xơ đế đạp toàn xương bàn đạp, chưa lan đến thần kinh mặt Giai đoạn 4: Xơ toàn xương bàn đạp, cửa sổ bầu dục lan đến thần kinh mặt So sánh phân loại Lopez với phân loại bảng 3, xơ nhĩ loại nhẹ trung bình tương ứng với giai đoạn 2; Loại nặng tương ứng với giai đoạn Kỹ thuật áp dụng mổ hay xơ nhĩ xương bàn đạp phụ thuộc vào: - Mức độ xơ nhĩ xương bàn đạp Mức độ tổn thương xương búa-đe Màng nhĩ thủng hay kín Có nhiễm trùng tai hay ko? Có Cholesteatoma hay rối loạn chức vịi nhĩ Các lưu ý phẫu thuật: - Thái độ thận trọng định mở đế đạp - Nếu cần phải mở thực cuối - Khuyến cáo thực kỹ thuật mở lỗ đế đạp (stapedotomy) Một số kỹ thuật xơ nhĩ xương bàn đạp sau: a, Xơ nhĩ gân bàn đạp Gân bàn đạp loại gân dây chằng khác tai bị tác động xơ nhĩ với nhiều mức độ khác Xơ nhĩ gân bàn đạp đơn độc phần lớn tổn thương kèm xơ nhĩ xương bàn đạp Trường hợp xơ gân xương bàn đạp đơn độc, mục tiêu phẫu thuật cần loại bỏ mảng xơ, rung động xương bàn đạp bảo tồn kết nối gân Sau khoan, mỏm tháp bộc rạch đường qua mảng xơ mỏm tháp Mảng xơ tách khỏi gân thành mảnh 33 Hình 31: Gỡ xơ nhĩ quanh gân bàn đạp Đôi khi, bảo tồn gân bàn đạp khó khăn, đặc biệt mảng xơ ơm trọn tồn vào gân đến gọng xương bàn đạp, cần loại bỏ mảnh nhỏ b,Xơ nhĩ quanh đế đạp mức độ nhẹ Trường hợp xơ phần sau xoang nhĩ, gây cố định phần sau đế đạp, cần lấy bỏ từ từ, cẩn thận qua vùng sau xoang nhĩ Hình 32: Gỡ xơ nhĩ sau xoang nhĩ Đôi khối xơ gắn phần sau đế đạp gọng xương bàn đạp, muốn lấy đòi hỏi phải cắt gân bàn đạp Trường hợp cần tách khối xơ trước sau cắt gân khoan mỏm tháp đến thần kinh mặt Sau mài mỏm tháp quan sát phần sau xoang nhĩ lấy bỏ tồn mảng xơ 34 Hình 33: Lấy xơ nhĩ sau xoang nhĩ kèm cắt gân bàn đạp c,Xơ nhĩ xương bàn đạp mức độ trung bình: Mảng xơ nhĩ ụ nhơ gọng xương bàn đạp, cố định đế đạp gọng bàn đạp (mũi tên) Để lấy bỏ, cần tách khỏi gọng bàn đạp lấy phần sau lấy quanh đế đạp rung động xương bàn đạp Hình 34: Gỡ xơ nhĩ ụ nhô xương bàn đạp d, Xơ nhĩ xương bàn đạp mức độ nặng Có nhiều kỹ thuật áp dụng, nhiên lựa chọn đầu tay mục tiêu cần bảo tồn chuỗi xương lấy mảng xơ Áp dụng kỹ thuật Stapedectomy Stapedotomy Khối xơ lan toàn xương bàn đạp, phủ lên tất vùng quanh cửa sổ bầu dục lan đến ụ nhô phần bên thần kinh mặt Khoan bộc lộ phần bên dây VII mỏm tháp, lấy phần khối xơ lớp Tách từ chỏm xương bàn đạp rạch song song với mặt phẳng gọng bàn đạp, lấy bỏ lớp phía trên, bộc lộ gọng bàn đạp, tách quanh gọng Sau lấy hết mảng xơ gọng bàn đạp dưới, lấy lớp gọng bàn đạp ụ nhơ Khi đế đạp cịn cứng phía trước lấy bỏ mảng xơ nhĩ phía sau xoang nhĩ Cuối lấy bỏ phần gọng bàn đạp sát đế đạp phần phía trước đế đạp 35 Hình 35: Gỡ xơ nhĩ bàn đạp nặng Thường phải cắt gân bàn đạp trường hợp nặng đặc biệt xơ vùng sau xoang nhĩ Cắt gân bàn đạp sau lấy bỏ mảnh xơ quanh gọng bàn đạp Khoan mài mỏm tháp lấy toàn mảng xơ Hình 36: Gỡ xơ nhĩ nặng kèm cắt gân bàn đạp Stapedotomy Nếu rung động xương bàn đạp không nhận thấy khối xơ lấy bỏ mà khơng có nguy nghe Stapedotomy lựa chọn thứ để khôi phục liên tục xương Đầu tiên, loại bỏ xung quanh gọng bàn đạp, lấy mảnh để bộc lộ đế đạp Tạo hố đế đạp cách sử dụng móc nhỏ khoan mài (có thể dùng khoan siêu âm laser) Đặt trụ dẫn hố nhỏ đế đạp mấu dài xương đe móc trụ dẫn đươc gắn chặt với xương đe Cắt chỏm xương bàn đạp tháo khớp đe đạp cắt gân bàn đạp gọng bàn đạp Cuối cùng, bỏ xương bàn đạp lót gelaspon cầu tẩm penicillin 36 Hình 37: Stapedotomy Nếu chuỗi xương cịn liên lục, tai khơ khơng có cholesteatoma nghiệm pháp Valsalva dương tính, tác giả tiến hành Stapedotomy với tạo hình màng nhĩ Chú ý tạo hình màng nhĩ chuẩn bị trước Stapedotomy kết thúc sau đặt trụ dẫn lên hố đế đạp Bảo tồn liên tục chuỗi xương giữ vai trò quan trọng để Stapedotomy ổn định Trong trường hợp không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật thì, Stapodotomy làm sau màng nhĩ liền Stapedectomy Trước Stapedotomy phổ biến Stapedectomy phương pháp nhất, bên cạnh rung động xương bàn đạp Smyth 1972 nhận thấy vai trị rung động xương bàn đạp khơng đem lại hiệu nên lựa chọn Stapedectomy mà không cố rung động đế đạp trước làm lựa chọn đầu tay Nhưng khả hồi phục thính lực sau mà Stapedotomy sử dụng nhiều (Magnan 1991) Tuy nhiên Giddings House 1992 tìm thấy khơng có khác biệt hiệu Stapedectomy lay động xương bàn đạp khơng có nghe nhóm Trong nghiên cứu Tos 1990, nhóm rung động xương bàn đạp tạo liên tục chuỗi xương có kết lâu dài tốt ổn định khơng có nghe nhóm Stapedectomy với cắt gọng bàn đạp: Smyth 1972 cắt 2/3 gọng bàn đạp sau gần bộc lộ đến đế đạp để tránh làm vỡ đế đạp Nên sử dụng kéo cắt gọng bàn đạp thay bẻ dễ gây gãy vỡ Một số nhà phẫu thuật dùng khoan siêu âm laser Sau lấy phần bên gọng bàn đạp, lấy tiếp phần gọng để bộc lộ đế đạp Dùng que nhọn rạch đế đạp Phần sau đế đạp nâng lên móc nhỏ, sau kéo tồn nửa sau đế đạp khỏi cửa sổ bầu dục móc rộng curet cong Làm tương tự với nửa trước đế đạp Ngay đặt mảnh vá kích thước 4*3 mm (là cân cơ, màng sụn tĩnh mạch) đặt trụ dẫn House steel từ mảnh vá đến mấu dài xương đe 37 Hình 38: Stapedectomy với cắt gọng bàn đạp Stapedectomy không cắt gọng bàn đạp: V nhà phẫu thuật bỏ xương bàn đạp hồn tồn mà không cắt gọng bàn đạp để bộc lộ phần đế đạp, q trình có nguy ảnh hưởng đến dịch tai gây nghe tiếp nhận Đảm bảo an toàn, nên tạo hố đế đạp trước cách lấy bỏ phần khối xơ nhĩ gọng lộ rõ dây VII loại bỏ mảnh phần vùng rìa đế đạp Tạo hố đế đạp que nhọn nhỏ Cắt gân bàn đạp, gỡ khớp đe đạp đẩy xương bàn đạp từ từ phía ụ nhơ tạo khe hở đế đạp rìa cửa sổ bầu dục, kéo từ từ xương bàn đạp Cửa sổ bầu dục phủ mảnh vá đặt trụ dẫn nối cửa sổ bầu dục xương đe Hình 39: Stapedectomy không cắt gọng bàn đạp e,Xơ nhĩ xương bàn đạp có tiêu xương Chủ yếu gặp tiêu ngành xuống xương đe Nếu xương búa, lấy bỏ phần xương đe lại lấy tất mảng xơ xương bàn đạp Đặt xương đe tự thân trụ dẫn nhân tạo (PORP) cán búa chỏm xương bàn đạp 38 Hình 40: Trụ dẫn xương đe cán búa xương bàn đạp Có nhà phẫu thuật thích cắt gọng bàn đạp trường hợp xơ nặng dù chuỗi xương nguyên vẹn Lý để dễ dàng loại bỏ khối xơ mà khơng có nguy làm gãy gọng bàn đạp đế đạp Khi xương nguyên vẹn, cắt ngành xuống xương đe, bỏ thân xương di chuyển phần bên gọng bàn đạp tạo điều kiện loại bỏ khối xơ Cắt gọng bàn đạp cắt ngành xuống xương đe giúp tiếp cận tốt vùng gọng bàn đạp, nhiên xương bàn đạp không giữ gân bàn đạp lay động đế đạp có nguy trật khớp đạp-tiền đình Sau loại bỏ xơ rung động đế đạp, trụ dẫn tự thân từ xương đe đặt đế đạp cán búa Có thể dùng loại trụ khác Hình 41: PORP cắt gọng bàn đạp ngành xuống xương đe Trường hợp cán búa, trụ dẫn nối trực tiếp đế đạp màng nhĩ mảnh vá Có thể dùng trụ dẫn làm xương bàn đạp; Trụ dẫn chữ T từ sụn-màng sụn Goodhill; Trụ dẫn sụn chữ T, chữ L hình số 7; Trụ dẫn sinh học nhân tạo phủ sụn trụ dẫn kim loại vàng Stapedotomy Stapedectomy toàn xương đe Mất xương đe gãy qua trình phẫu thuật tai biến phẫu thuật trình lấy mảng xơ chủ động cắt xương đe phẫu thuật khó thời gian phẫu thuật kéo dài 39 Stapedotomy: Rạch màng xương mặt sau cán búa tạo đường hầm để đặt móc trụ dẫn Teflon-platinum Size xác trụ dẫn 5-7 mm, xác định thước đo dễ uốn (Fisch 1994) Sau khoa hố sâu 0.5mm đế đạp đặt trụ dẫn vào hố Hình 42: Stapedotomy toàn xương đe Stapedectomy: tạo đường hầm cán búa để móc trụ dẫn Sau đo chiều dài, đặt trụ dẫn thay xương đe vào cán búa Hình 43: Stapedetomy tồn xương đe f,Xơ nhĩ xương bàn đạp phối hợp xơ nhĩ thượng nhĩ Có nhiều lựa chọn phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ tổn thương xương Bao gồm tách gỡ xơ dính, rung động, thay xương 6.1.2 Phẫu thuật cấy ghép máy trợ thính Cấy ghép máy trợ thính xem xét thấy khả phẫu thuật xơ nhĩ khơng hiệu có nguy nghe tiếp nhận Khi thử đeo máy trợ thính thơng thường khơng có kết quả, sử dụng biện pháp sau đây: 6.1.2.1 BAHA BONEBRIDGE Trong trường hợp nghe dẫn truyền hỗn hợp xơ nhĩ kèm thủng màng nhĩ, máy trợ thính dẫn truyền qua xương (BAHA BONEBRIDGE) sử 40 dụng để bỏ qua tai khuếch đại âm trực tiếp kích thích ốc tai xuyên qua xương - - BAHA cung cấp khả khuếch đại lên đến mức dự trữ ốc tai (cochlear reserve) Nó coi lựa chọn thứ ba sau phẫu thuật máy trợ thính Tuy nhiên, bệnh nhân xơ nhĩ hài lòng mức độ vừa phải với BAHA BONBRIDGE: Bonebridge cấy ghép hệ thống dẫn truyền xương truyền sóng âm qua xương sọ trực tiếp đến tai trong, nơi chúng cảm nhận âm tự nhiên Cấy ghép hoàn toàn da Trái ngược với hệ thống dẫn truyền xương khác, hệ thống Bonebridge giảm thiểu nguy kích ứng da kích thích trực tiếp lên xương (công nghệ truyền động trực tiếp) đạt kết truyền âm tối ưu Hình 44: Hệ thống dẫn truyền đường xương (a) BAHA (b) Bonebridge 6.1.2.2 Cấy ghép trợ thính tai Cầu âm rung (Vibrant SoundBridge: VSB) thiết bị thính giác hoạt động bán phần cho thấy kết tốt người lớn Phần rung VSB (Bộ chuyển đổi khối lượng nổi( FMT) đặt trực tiếp cửa sổ tròn, xương bàn đạp xương đe, để khuếch đại truyền âm đến ốc tai Ưu điểm VSB so với BAHA tránh trụ cầu xuyên qua da cải thiện nhạy cảm thần kinh giác, đặc biệt trường hợp nghe hỗn hợp Có vẻ số trường hợp VSB với việc áp dụng FMT màng cửa sổ trịn cho kết tốt máy trợ thính 6.2 Đeo máy trợ thính Khi khả phẫu thuật không đem lại hiệu quả, nên sử dụng máy trợ thính Có loại: - Loại sau tai 41 - Loại tai 6.3 Theo dõi: Theo dõi xơ nhĩ tổn thương nhỏ, khơng suy giảm thính lực không kèm bệnh lý tai khác HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỤ THẾ 7.1 Xơ nhĩ màng nhĩ khơng có lỗ thủng màng nhĩ thính lực bình thường Điều trị: theo dõi, kiểm tra định kỳ 7.2 Xơ nhĩ màng nhĩ có lỗ thủng màng nhĩ nghe dẫn truyền < 25 dB Phẫu thuật: - Vá nhĩ Mục đích đóng kín màng nhĩ để loại bỏ tình trạng tăng oxy tai (làm tăng gốc oxy tự tồn lâu) để kiểm sốt tiến triển bệnh Trong q trình vá màng nhĩ, loại bỏ mảng xơ màng nhĩ định chúng chiếm diện tích đáng kể màng nhĩ, làm giảm khả rung động màng nhĩ Tỷ lệ liền mảnh ghép bệnh xơ nhĩ cao; không phân biệt liệu mảng xơ cắt bỏ hay không, tỷ lệ thành công 90% Kinney, Tos, Gibb cộng báo cáo thành công 90% trường hợp kết luận diện xơ màng nhĩ khơng có ảnh hưởng xấu đến kết vá màng nhĩ Xơ nhĩ tai có lỗ thủng màng nhĩ nghe dẫn truyền từ 30 dB trở lên 7.3.1 Xơ nhĩ cố định đầu xương búa 7.3 Phẫu thuật: - Mở thượng nhĩ rộng, lấy mảng xơ, lay động xương búa Vá nhĩ 42 Hình 45: Xơ nhĩ cố định đầu xương búa (a) Cố định đầu xương búa (b) Cố định đầu xương búa vào thượng nhĩ (c) *Xơ nhĩ gắn vào đầu xương búa (d) Cổ xương búa (mũi tên trắng) dày canxi hóa dây chằng búa trước (mũi tên đen) 7.3.2 Xơ nhĩ cố định phức hợp búa đe Phẫu thuật: - Mở thượng nhĩ rộng gỡ xơ nhĩ giải phóng búa đe Vá nhĩ Một số trường hợp thực tạo hình xương Hình 46: Xơ nhĩ phức hợp búa đe (a) mảng xơ gắn búa đe vào trần thượng nhĩ (b) xơ nhĩ mặt bên búa đe (c) Sau PT loại bỏ xơ nhĩ (d) xơ nhĩ thượng nhĩ lan rộng 43 7.3.3 Xơ nhĩ bàn đạp Hình 47: Xơ nhĩ xương bàn đạp (a) dày toàn gọng bàn đạp (mũi tên trắng) đế đạp (mũi tên đen) (b) xơ nhĩ đế đạp, dày gọng bàn đạp (c) dày đế đạp (mũi tên đen) tắc cửa sổ bầu dục khối xơ (mũi tên trắng) (d) dày tăng tỷ trọng chỏm xương bàn đạp (mũi tên dài), canxi hóa gân bàn đạp (mũi tên ngắn) Phẫu thuật: Vá nhĩ Phẫu thuật xương bàn đạp (với kỹ thuật khác tùy theo tổn thương xơ nhĩ bàn đạp) làm vá nhĩ ( điều kiện cho phép) mổ 7.3.4 Xơ nhĩ phức hợp búa đe xương bàn đạp - Hình 48: Ca lâm sàng xơ nhĩ phức hợp búa đe bàn đạp 44 + Phẫu thuật: - Với xương Gỡ xơ dính, tạo hình chuỗi xương PORP TORP, phẫu thuật xương bàn đạp Tùy theo tổn thương mà lựa chọn kỹ thuật khác Có thể thì tùy theo trường hợp - Vá nhĩ + Máy trợ thính phẫu thuật khơng kết 7.3.5 Xơ nhĩ cửa sổ trịn Chỉ có CT xác định xơ nhĩ cửa sổ trịn trước phẫu thuật - Phẫu thuật: vá nhĩ - Máy trợ thính sau vá nhĩ Hình 49: Xơ nhĩ cửa sổ trịn Canxi hóa tồn cửa sổ trịn (mũi tên trắng dày) Màng nhĩ phụ (mũi tên đen) 7.4 Xơ nhĩ tai có màng nhĩ khơng thủng Phẫu thuật: Màng nhĩ không thủng cho phép phẫu thuật thì: tùy theo mức độ, loại tổn thương mà thực kỹ thuật khác để phục hồi sức nghe: PORP, TORP, Stapedotomy Hình 50: Xơ hịm nhĩ màng nhĩ không thủng 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Salah Mansour et al (2017) Tympanosclerosis in Middle Ear Diseases, chapter 5, 161-202 Mirko Tos (2000) Tympanosclerosis in Surgical solution for conductive hearing loss Thieme Stuttgart New York Doluoglu S, Gocer C, Toprak U, et al Increased carotid artery intima-media thickness in patients with tympanosclerosis: Common risk factors with atherosclerosis? Kaohsiung J Med Sci 2015 Apr31(4):199-202 Wallace IF, Berkman ND, Lohr KN, et al; Surgical treatments for otitis media with effusion: a systematic review Pediatrics 2014 Feb133(2):296-311 Kuo CL, Tsao YH, Cheng HM, et al; Grommets for otitis media with effusion in children with cleft palate: a systematic review Pediatrics 2014 Nov134(5):98394 46 ... - Xơ nhĩ màng nhĩ 14 - Xơ nhĩ tai 14 IV VỊ TRÍ XƠ NHĨ 15 4.1 Xơ nhĩ màng nhĩ 15 4.2 Xơ nhĩ hòm nhĩ hay xơ nhĩ tai 15 4.3 Xơ nhĩ màng nhĩ. .. xương IV VỊ TRÍ XƠ NHĨ Xơ nhĩ màng nhĩ chiếm tỷ lệ nhiều nhất: 50%, xơ nhĩ tai giữa: 30%, xơ nhĩ màng nhĩ phối hợp xơ nhĩ tai giữa: 20% 4.1 Xơ nhĩ màng nhĩ Chiếm 50% trường hợp xơ nhĩ, Gặp nhiều... .20 5.2 Chẩn đoán loại xơ nhĩ 20 5.2.1 Chẩn đoán xơ nhĩ màng nhĩ 20 5.2.2 Chẩn đoán xơ nhĩ tai .21 5.3 Chẩn đoán bệnh phối hợp với xơ nhĩ 22 5.3.1