Giáo trình bệnh án tai mũi họng

KÍNH CHÀO Q VỊ BÁC SỸ THẦY CƠ VÀ CÁC BẠN BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG Tổ – Y5D - Trường Đại học Y khoa Vinh I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ B Tuổi: 52 Giới tính: NỮ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Ngọc Sơn – Thanh Chương - Nghệ An Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Phạm Văn Vinh – địa chỉ, sđt 09745189** Ngày vào viện: 08h57 ngày 08/11/2019 Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 12/11/2019 II LÝ DO VÀO VIỆN Đau đầu, ngạt mũi chảy nước mũi cách 03 ngày III BỆNH SỬ Bệnh diễn biến khoảng năm với triệu chứng : đau nhức đầu vùng trán , mặt , chảy mũi , ngạt mũi Bệnh tái phát thành đợt , đợt kéo dài khoảng -7 ngày , có khoảng đợt bệnh vịng năm Bệnh nhân tự hiệu thuốc mua thuốc uống thấy có đỡ nên khơng khám Đợt cách vào viện khoảng 03 ngày bệnh nhân xuất đầu đầu vùng trán , mặt liên tục ngày Ngạt tắc mũi bên bệnh nhân cảm thấy khó thở , tăng lên nằm , nằm nghiêng sang bên thấy đỡ, có phải thở miệng , giảm khả ngửi mùi vị thức ăn Chảy nước mũi nhiều, liên tục ngày màu trắng đục , hôi không lẫn máu mủ Bệnh nhân ho khan, khơng chóng mặt, không ù tai , không buồn nôn , không sốt Ngày 08 – 11 -2018 bệnh nhân nhập viện HNĐK Nghệ An khám điều trị III BỆNH SỬ Bệnh nhân nhập viện tình trạng : - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt - Da , niêm mạc hồng - đau đầu vùng trán vùng mặt - Ngạt tắc mũi bên , chảy nước mũi nhiều Hiện ( 12-11-2018) sau 04 ngày điều trị kháng sinh , chống viêm bênh nhân đỡ ngạt mũi khó thở , hết ho , ngửi tốt khơng cịn chảy mũi , đau âm ỉ vùng trán mặt IV TIỀN SỬ Bản thân: - Không phát tiền sử dị ứng trước Viêm dày nhiều năm điều trị khỏi Chưa phát bệnh mãn tĩnh , ngoại khoa kèm theo Gia đình: - Chưa phát bất thường V KHÁM BỆNH Toàn thân: Ý thức tỉnh tiếp xúc Niêm mạc hồng Thể trạng trung bình Khơng phù Không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 72 l/p Huyết áp: 120 /70 mmHg Nhiệt độ:37 độ C Nhịp thở: 19 l/p Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 150 cm BMI: 22.2 V KHÁM BỆNH Bộ phận: 2.1 Tai –mũi –họng: - - Tai : - Vành tai bình thường , khơng có dị tật - Ống tai , màng nhĩ bên sáng bóng Mũi: - tháp mũi cân đối, khơng có điểm đau dọc sống mũi - Hốc mũi : + niêm mạc hồng , nhẵn + khe mũi có nhầy màu trắng đục + khơng có sẹo vách ngăn + bên hốc mũi thấy có khối u mềm nhẵn bóng , màu hồng nhạt lấp gần kín hốc mũi - Ấn vùng xoang : điểm hố nanh, Grunwald, Ewing không đau Họng : - niêm mạc hồng, ướt , không sưng nê - amidan không to - dây trắng bóng di động bình thường , khơng có u , hạt, khép kín phát âm V KHÁM BỆNH 2.2 Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn (T) Tim nhịp ; T1,T2 nghe rõ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý 2.3 Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang êm dịu Phổi khơng rales VI CẬN LÂM SÀNG Chụp CLVT: - tụ dịch xoang hàm , xoang sàng bên , xoang khác sáng bình thường - polyp mũi bên - vách ngăn mũi không lệch - không thấy tổn thương thành xoang VI CẬN LÂM SÀNG Chụp CLVT: VI CẬN LÂM SÀNG Chụp CLVT: VI CẬN LÂM SÀNG Đã có: (9/11/2019) -Công thức máu: RBC Hb Hct WBC % Neut % Lymph PLT - Giải phâu bệnh : Polyp viêm 4,39 131 0,39 6,21 56,2 (50-70%) 30,8 295 VI CẬN LÂM SÀNG Đã có: ( 09/11/2019) -Sinh hóa máu: Glucose Creatinin Cholesterol Triglycerid Protein TP GOT/GPT - HIV (-) , HbsAg (-) 4,5 77 3,3 0,73 66 24 / 16 VI CẬN LÂM SÀNG Đề xuất - Chưa có thêm đề xuất VII TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 52 tuổi, khơng có tiền sử dị ứng trước đây, vào viện lí đau đầu, ngạt mũi chảy nước mũi cách 03 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Tại mũi xoang : HC chảy mũi (+) HC ngạt-tắc mũi (+) HC Rối loạn ngửi (+) - HC nhiễm trùng (-) - Nội soi mũi : + khe mũi có dịch nhầy màu trắng đục + khơng có sẹo vách ngăn + bên hốc mũi thấy có khối u mềm nhẵn bóng , màu hồng nhạt lấp gần kín hốc mũi Ấn vùng xoang : điểm hố nanh, Grunwald, Ewing không đau VII TÓM TẮT BỆNH ÁN - CLVT: - tụ dịch xoang hàm , xoang sàng bên , xoang khác sáng bình thường - polyp mũi bên - GPB : Polyp viêm VIII CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính – polyp mũi bên độ Chẩn đoán phân biệt Viêm mũi xoang dị ứng U mũi xoang Thối hóa mũi IX ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị: Đảm bảo dẫn lưu thơng khí xoang tốt Chống nhiễm khuẩn Can thiệp ngoại khoa cắt polyp X ĐIỀU TRỊ Điều trị cụ thể: 2.1 Nội khoa - Ama – power (Ampicilin + sulbactam) 1,5 g x 03 lọ TMC 8h/ lọ - Methylsolon (Methylprednisolon) 16mg x 01 viên uống sáng 08h - Meseca (Fluticason propionat) x 01 lọ xịt mũi lần / ngày (SángTối) 2.2 Ngoại khoa Phẫu thuật nội soi mũi xoang cắt polyp mũi bên mở xoang hàm , trán XI TIÊN LƯỢNG Gần: Tốt Bệnh nhân đáp ứng với điều trị Xa: Dễ tái phát XII PHÒNG BỆNH − Tránh, giảm tiếp xúc vói khói bụi, đeo trang , giữ ấm − Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc − Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực − Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia CÁC CÂU HỎI THẢO LUẬN Nhóm kháng sinh sử dụng ưu tiên kháng sinh thay dự phòng bội nhiễm trước sau mổ ? Sự dùng chống viêm corticoid bệnh nhân cần ý điều gì? Ảnh hưởng chỗ tồn thân? Biến chứng gặp bệnh nhân khơng điều trị không tuân thủ điều trị? CẢM ƠN MỌI NGƯỜI ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE ... KHÁM BỆNH Bộ phận: 2.1 Tai ? ?mũi ? ?họng: - - Tai : - Vành tai bình thường , khơng có dị tật - Ống tai , màng nhĩ bên sáng bóng Mũi: - tháp mũi cân đối, khơng có điểm đau dọc sống mũi - Hốc mũi :... làm bệnh án: 08h00 ngày 12/11/2019 II LÝ DO VÀO VIỆN Đau đầu, ngạt mũi chảy nước mũi cách 03 ngày III BỆNH SỬ Bệnh diễn biến khoảng năm với triệu chứng : đau nhức đầu vùng trán , mặt , chảy mũi. .. hiệu bệnh lí VI CẬN LÂM SÀNG Nội soi tai mũi họng: ngày 08/11/2019 VI CẬN LÂM SÀNG Chụp CLVT: - tụ dịch xoang hàm , xoang sàng bên , xoang khác sáng bình thường - polyp mũi bên - vách ngăn mũi