Thực hành nội khoa điều trị ung thư vú di căn hr+ her2 với nhóm thuốc ức chế cdk4 6

BrufskyA SABCS 2019•Tỷ lệ điều trị bước một với CT ngày càng giảm•Bắt đầu điều trị với nhóm thuốc CDK4/6 tăng lên theo thời gian•Điều trị bước một với các phương pháp dựa trên nội tiết m

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên

Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

DISCLAIMER

TỶ LỆ HIỆN MẮC 5 NĂM

* Bray F et al Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and

mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin, 2018.

GÁNH NẶNG UNG THƯ VÚ GLOBOCAN 2018 DATA*

TỶ LỆ TỬ VONG

TỶ LỆ MẮC

Dự báo kết quả điều trị năm 1989 và hiện tại 15,0%

HR (+), Her-2 (-)

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

NẾU CẢI THIỆN ĐƯỢC NHÓM HR+  HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ UTV CAO HƠN

Yang H, Wang R, Zeng F, et al Oncol Lett 2020;20(4):87

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI K VÚ DI CĂN

• Tình trạng HR, HER-2 và tình trạng BRCA germline

CDK4/6 inhibitors

mTOR inhibitors Hóa chất Bevacizumab

CÓ NHIỀU CẢI THIỆN HƠN NỮA TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ HR+

HER2-Yang H, Wang R, Zeng F, et al Oncol Lett 2020;20(4):87

Tamoxifen (1977)

Exemestane (1999)

Fulvestrant 250 (2002)

Development of ER

assays (1971)

Goserelin (1995)

Fulvestrant 500 (2010)

1985 1990 1995 2000 2005 2010

1970 1975 1980

Letrozole (1997)

ER identified (1967)

1960

Giredesrant,….

CDK4/6 inhibitors Palbociclib

Điều trị bổ trợ Điều trị tái phát di căn

2015

LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UNG THƯ VÚ

Zhong, L., Li, Y., Xiong, L et al Sig Transduct Target

Ther 6, 201 (2021).

8/3/2023

CƠ CHẾ NHÓM THUỐC ỨC CHẾ CDK4/6

M

G1 G0

Giacinti C, Giordano A Oncogene 2006;

o Rb hyperphosphoryl hóa mất khả năng liên kết với họ E2F của các yếu tố phiên mã ra một số gen quan trọng chuyển tế bào từ G1 sang S

o Ức chế sự tăng sinh của tế bào Ung thư

BrufskyA SABCS 2019

• Tỷ lệ điều trị bước một với CT ngày càng giảm

• Bắt đầu điều trị với nhóm thuốc CDK4/6 tăng lên theo thời gian

• Điều trị bước một với các phương pháp dựa trên nội tiết mặc dù giảm nhưng vẫn chiếm vai trò quan trọng

THỰC TẾ SỬ DỤNG CÁC NHÓM THUỐC TẠI MỸ

• Đợt này khối u to hơn, gây đau  khám bệnh vào viện

• Lâm sàng: Khối u vú trái đường kính 5x5 cm 1/4 dưới trong vú trái Chắc, di động hạn chế với thành ngực

Hạch nách trái: Hạch nách trái đường kính 2 cm, chắc, di động hạn chế Nốt tổn thương phần mềm thành ngực sau bên phải khoang liên sườn 5-6 đường kính 3cm, chắc, hạn chế di động

11

Tư liệu Báo cáo viên

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

• X quang vú: Hình ảnh khối u vú trái, BIRADS V

• Siêu âm vú + Hạch nách: Hình ảnh khối u vú trái đường kính 43x54mm Hạch nách trái đường kính 23mm

• Cyto u vú trái: Carcinoma tuyến vú

• Cyto hạch nách trái: hạch di căn carcinoma

• Sinh thiết u vú trái: Carcinoma thể ống xâm nhập độ III

• Sinh thiết tổn thương thành ngực phải: Di căn carcinoma tuyến vú tới

• HMMD: Tổn thương u vú nguyên phát: ER (++) 80%; PR (++) 50%, Her-2 (-), Ki67: 70% Tổn thương di căn thành ngực: ER (+) 60%; PR (-), Her-2 (-), Ki67: 80%

• PET-CT: hình ảnh khối u vú trái đường kính 42x51mm, tăng chuyển hoá SUV max 10,02 Xâm lấn thành ngực phải, cơ ngực lớn trái

Hạch nách trái đường kính 23mm, tăng chuyển hoá FDG SUV max 9,2

Nốt tổn thương thành ngực sau bên phải đường kính 29x15mm, tăng chuyển hoá SUV max 8,18

12

Tư liệu Báo cáo viên

HÓA TRỊ HAY ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN NỘI TIẾT?

Hóa trị chỉ nên sử dụng khi:

 BN có tiến triển nhanh đe

dọa tới tính mạng

 BN xuất hiện di căn tạng sớm

khi điều trị nội tiết bổ trợ

Hóa trị chỉ sử dụng cho những

BN có “khủng hoảng tạng”, tiến

triển nhanh trên lâm sàng, cần

kiểm soát bệnh ngay lập tức

F Cardoso, S Paluch-Shimon, E Senkus, et al, 5th ESO-ESMO International

Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 5), Ann Oncol (2020)

Harold J Burstein et al J Clin On 2021 DOI https://doi.org/10.1200/JCO.21.01392

Ellis et al Lancet Oncology 2016, Mehta R et al NEJM 2019

ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT FIRST LINE CHO mBC

DÙNG THÊM CDK4/6 GIÚP TĂNG GẤP ĐÔI PFS VÀ GIẢM HR 50% SO VỚI AI

TAMOXIFEN

AI FUlVESTRANT

CDK4/6 + AI

Tháng

HR PFS

Ellis et al Lancet Oncology 2016, Mehta R et al NEJM 2019

14.5 m vs 27.6m Cải thiện 13 tháng PFS

P<0.0001

16 m vs 25 m Cải thiện 9 tháng PFS

P<0.001

14.76 m vs 28.18 Cải thiện 13 tháng PFS

P=0.00002

CÁC NGHIÊN CỨU LS ĐIỀU TRỊ CDK46 TRONG BƯỚC 1

HR= 0.71 (Ribociclib), 29% reduction in risk of death Median OS: NR vs 40.9 m

Tgian theo dõi= 24m

SỬ DỤNG CDK4/6i phối hợp AI gia tăng OS trên BN

*Patients could have received prior chemotherapy †For those patients who remained on treatment, a death event did not occur during the follow-up period AI=aromatase inhibitor; f/u=follow-up; LET=letrozole; PAL=palbociclib 1 Created from Taylor-Stokes G, Mitra

D, Waller J, Gibson K, Milligan G, Iyer S Treatment patterns and clinical outcomes among patients receiving palbociclib in combination with an aromatase inhibitor or fulvestrant for HR+/HER2-negative advanced/metastatic breast cancer in real world settings in the US: results from the IRIS study Breast 2019;43:22-27; 2 Created from Waller J, Mitra D, Mycock K, Taylor-Stokes G, Milligan G, Zhan L, et al Real-world treatment patterns and clinical outcomes in patients receiving palbociclib for hormone receptor–positive,

human epidermal growth factor receptor 2–negative advanced or metastatic breast cancer in Argentina: the IRIS study J Glob Oncol 2019;5:JGO1800239; 3 Adapted from Zhan L, Taylor-Stokes G, Mycock K, Milligan G, Ghale A, Mitra D Real-world clinical outcomes associated with palbociclib combination therapy in Canada: results from the IRIS study MBCC 2020 poster 30; 4 Adapted from Mycock K, Zhan L, Taylor-Stokes G, Milligan G, Ghale A, Mitra D Real-world treatment patterns and clinical outcomes associated with

palbociclib combination therapy in Germany: results from the IRIS study ESMO Breast Cancer 2020 Poster 177P

99,3 97,9

92,2 92,2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

HIỆU LỰC PALBOCICLIB TRÊN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BN

Trên tất cả các đặc điểm BN mang, Palbociclib + AI đều cho kết quả tốt hơn AI đơn trị (thông qua NC PALOMA -2):

 Tuổi dưới 65 (49 tuổi)

 Người châu Á

 Có di căn tạng

 Denovo

 Không di căn xương

Rugo H, et al SABCS 2017 Poster P5-21-03

Subgroup Palbociclib–Letrozole Placebo–Letrozole HR (95% CI)

no of patients (%) All randomly assigned

HIỆU LỰC PALBOCICLIB TRÊN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BN

 Như vậy, việc sử dụng liệu pháp CDK4/6i phối hợp với

AI là phù hợp trên BN này.

 BN đã mãn kinh, không cần dùng thêm thuốc ức chế buồng trứng

Rugo H, et al SABCS 2017 Poster P5-21-03

Subgroup Palbociclib–Letrozole Placebo–Letrozole HR (95% CI)

no of patients (%) All randomly assigned

UNG THƯ VÚ TRÁI T4aN2M1 – M phần mềm thành ngực

-> Bệnh nhân được điều trị Palbociclib 125mg/ngày + Anastrozole 1mg/ ngày Cách dùng theo hướng dẫn của NSX

26

Tư liệu Báo cáo viên

CHẨN ĐOÁN

Sau 2 tháng:

Lâm sàng: Khối u vú giảm kích thước ~ 5cm 2 cm, di động tốt Đỡ đau vùng ngực

Hạch nách trái: không sờ thấy

Khối tổn thương di căn phần mềm thành ngực P giảm kích thước 3cm không sờ thấy trên lâm sàng

- Thiếu máu độ I

- Mệt mỏi ít

- BN vẫn đi làm bình thường

- Ngoài ra không còn tác dụng phụ nào đáng kể

- Hạ bạch cầu độ III (cách xử trí đề cập slide sau) 

không cần kích cầu

Tư liệu Báo cáo viên

DUNG NẠP TRÊN BỆNH NHÂN

Độ 3/4

Giảm bạch cầu trung tính

Sốt giảm bạch cầu trung tính

Grading according to CTCAE Version 4.0.

ANC=absolute neutrophil count; CBC=complete blood count; CTCAE=Common Terminology Criteria for Adverse Events; LLN=lower limit of normal

Thông tin kê toa Ibrance LPD 04/04/2019, BYT 31/12/2020.

Độ 1: ANC <LLN to 1500/mm3;

Độ 2: ANC 1000 to <1500/mm3;

Độ 3: ANC 500 to <1000/mm3;

Độ 4: ANC <500/mm3.

NGÀY 15 CỦA 2 CHU KỲ ĐẦU:

• TIẾP TỤC DÙNG Palbociclib ở liều hiện tại

đến hết chu kỳ Thực hiện CBC vào ngày

22.

Vào Ngày 1 của các chu kỳ tiếp theo, cân nhắc

giảm liều trong trường hợp giảm bạch cầu trung

tính Độ 3 lâu hồi phục (>1 tuần) hoặc giảm bạch

cầu trung tính Độ 3 tái phát

• DỪNG Palbociclib đến khi hồi phục Độ≤2

• DÙNG LẠI ở liều thấp hơn

NGƯNG THUỐC đến khi triệu chứng hồi phục về:

ĐỘC TÍNH HUYẾT HỌC

Độc tính huyết học và phi huyết học Độ 1 và 2 không cần điều chỉnh liều

QUẢN LÝ TDKMM CỦA PALBOCICLIB

Ngày thứ 15: Bệnh nhân có hạ bạch cầu độ 3

• Vẫn tiếp tục sử dụng liều cũ (theo khuyến cáo)

• Ngày 22: Kiểm tra lại, vẫn đang độ 3

• Ngày 1 của chu kỳ số 2: Hạ BC về lại độ 2

-> vẫn duy trì liều 125mg

Tư liệu BCV

XỬ TRÍ THỰC TẾ TDP HẠ BẠCH CẦU ĐỘ 3 TRÊN BN

• BN vẫn đi làm, sinh hoạt hoạt động bình thường

Tư liệu Báo cáo viên

DUNG NẠP TRÊN BỆNH NHÂN SAU 2 THÁNG

• BN vẫn đi làm, sinh hoạt hoạt động bình thường

• Vào chu kỳ 4, BN có xuất hiện loét miệng độ 1 Sau 2 tuần, tự khỏi

Tư liệu Báo cáo viên

DUNG NẠP TRÊN BỆNH NHÂN SAU 4 THÁNG

34