TIỂU LUẬN ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Tiểu luận Hóa Trị Liệu TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MƠN HĨA DƯỢC TIỂU LUẬN ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Học viên: Nguyễn Xuân Đình Lớp: CH17 Mã học viên: 1211008 Hà Nội 2013 Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu I ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ Định nghĩa Ung Thư Ung thư bệnh lý ác tính tế bào, bị kích thích tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh cách vô hạn độ, vô tổ chức khơng tn theo chế kiểm sốt phát triển thể Ung thư tập hợp nhiều dạng bệnh ung thư khác nên triệu chứng ung thư đa dạng khác tùy thể bệnh ung thư Triệu chứng ung thư phân làm ba nhóm chính: - Triệu chứng chỗ: khối u bất thường hay phù nề, chảy máu, đau và/hoặc loét Chèn ép vào mô xung quanh gây triệu chứng vàng da - Triệu chứng di (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ho máu, gan to, đau xương, gãy xương xương bị tổn thương triệu chứng thần kinh Đau gặp ung thư giai đoạn tiến triển - Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn suy mòn, tiết nhiều mồ hôi (đổ mồ hôi trộm), thiếu máu hội chứng cận u đặc hiệu, tình trạng đặc biệt gây ung thư hoạt động, chẳng hạn huyết khối hay thay đổi nội tiết Đau ung thư 2.1 Khái niệm, sinh lý bệnh đau Theo hội liên hiệp nghiên cứu đau quốc tế ( IASP) định nghĩa đau sau : “ Đau cảm giác xúc cảm khó chịu kết hợp với tổn thương mơ học diện tiềm ẩn mơ tả có tổn thương ” Sinh lý bệnh đau gồm yếu tố sau - Đau kích thích mức ( tổn thương mô không tổn thương thần kinh) Loại đau hay gặp thực tế Khi khích thích đau mức, thụ thể đau ngoại vi tiếp nhận dẫn truyền thông tin đau não cảm giác đau xuất Mặt khác, chỗ mô tổn thương đồng thời xuất chất gây đau (histamine, serotonin, bradykinin…) Những chất hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau làm cho chúng nhạy cảm với kích thích đau Về mặt điều trị phải tác động vào q trình ngoại vi ( điều trị nguyên ) hạn chế kích thích đau thuốc chống đau cắt đứt thông tin đau - Đau tổn thương đường dẫn truyền thần kinh : Đây chứng đau mạn tính xuất sau tổn thương dây thần kinh cảm giác ngoại vi hệ thần kinh trung ương Bởi chế sinh đau chế thần kinh Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu Đặc điểm loại đau khu trú vùng da cảm giác ( vô cảm đau) hoăc giảm cảm giác đau Về lâm sàng có triệu chứng đau liên tục , rát bị bỏng hay đau bị xoắn lại … lại dội lên đau kịch phát ngắn nhanh tia chớp , giống bị điện giật Về mặt điều trị : Ít đáp ứng với thuốc chống đau đơn Chống đau có hiệu kết hợp thuốc chống đau với thuốc chống trầm cảm vòng, chống động kinh kỹ thuật kích thích điện thần kinh qua da, màng cứng đồi thị - Đau nguyên tâm lý : Những đặc điểm loại đau : Triệu chứng học đau khơng điển hình, khám lâm sàng bệnh nhân khơng thấy có bất thường , xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu thăm dò tổn thương sinh lý âm tính Đau nguyên tâm lý đơn chẩn đoán loại trừ Muốn chẩn đoán định phải dựa kết dương tính bệnh lý tâm thần Có thể phát nguyên : Hysteria, trầm cảm ẩn, bệnh tưởng… Về mặt điều trị : Tùy trường hợp bệnh mà dùng thuốc chống trầm cảm lâu dài an thần hay liệu pháp thư giãn, miên tâm lý khác - Đau kích thích đầu mút thần kinh tận : Như đau nội tạng , thường biểu qua triệu chứng khu trú không rõ, thường kèm theo nôn rối loạn thần kinh tự động, đau thành , chất kiểu co thắt , hay biểu đau lạc chỗ Những yếu tố kích thích gây đau thân thể nghiền, bóp, cắt… tác động vào nội tạng không gây đau yếu tố căng chướng Thiếu máu viêm gây đau nội tạng 2.2 Cơ chế đau ung thư Đau xuất ung thư xâm lấn vào xương, thần kinh, phần mềm, tạng, đặc biệt ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận, hắc tố Khi có loét u, viêm xung quanh u đau tăng lên Đôi đau biện pháp điều trị ung thư như: đau sau mổ ví dụ mổ lồng ngực, đau viêm bị xạ trị gây viêm da cấp, có gây loét da , đau viêm rễ thần kinh, điều trị hố chất ( ví dụ Vincistin, cisplatin, paclitaxel vv ) Đau tạng khối u chèn ép bít tắc thường hay gặp tạng rỗng dày, tắc ruột, niệu quản Đau tạng đỡ dùng thuốc chống đau thông thường Trong trường hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc phẫu thuật, xạ trị Đau nguồn gốc thần kinh gọi đau loạn cảm hay đau lạc đường dẫn truyền vào trung tâm thường gặp chấn thương thần kinh ngoại vi Loại đau có tiệu chứng Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu bỏng rát, cắn xé da thịt, hay phối hợp với loạn cảm tăng cảm Loại đau phải dùng thuốc chống co thắt, chống âu sầu, thuốc tê biện pháp phẫu thuật thần kinh cắt đau Cảm giác đau bệnh nhân ung thư chịu tác động nhiều yếu tố tâm lý lo lắng, hoảng hốt, yếu tố xã hội Vì cần phải đánh giá đau bối cảnh chung gọi đau tổng thể Các chế đau ung thư: - Do cảm thụ thần kinh ngoại biên (Nociceptive pain): Khi có kích thích điểm cảm thụ đau thần kinh ngoại biên, qua số chất trung gian bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin… luồng xung động dẫn truyền đến tủy sống theo dây thần kinh C nhỏ A delta (Nơron 1) Các chất dẫn truyền thần kinh glutamate, ATP tiếp tục chuyển tải kích thích ngoại biên lên đồi thị.(Nơron 2) Xung động thần kinh tiếp tục chuyển tải đến vỏ não để nhận định chất, cường độ đau… xác định phản ứng đối phó (Nơron 3) - Có nguồn gốc thần kinh (Neuropathic pain): Cảm giác đau bất thường tượng xâm lấn hay chèn ép đến thần kinh ngoại biên hay trung ương Đau có nguồn gốc thần kinh thường kéo dài lâu ngày, đau có cảm giác tê rần, rát bỏng, dao đâm điện giật Một số nguyên nhân gây đau có yếu tố thần kinh thường gặp: phẫu thuật, đoạn chi, tổn thương tủy sống, bệnh nhiễm trùng (Herpes, Phong, Tabes…), độc tính Vincristine, Cisplatinum, Chì, Arsenic… bệnh phối hợp (viêm xương khớp) - Đau hỗn hợp (mixed pain): Do chế trên, xảy nhiều vị trí quan, đau liên tục, dội, ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt đời sống, bệnh diễn tiến nặng chấn thương nặng, bệnh ung thư tiến xa 2.3 Đo lường mức độ đau Đau cảm giác chủ quan mà chưa có biện pháp chẩn đốn chưa có phương pháp để đo đếm Thầy thuốc cần phải thực thông cảm với bệnh nhân, phải dành thời gian lắng nghe, phải tin đau đớn thực sự, đảm bảo cho bệnh nhân khống chế đau đớn Một số phương pháp đánh giá đau sau: Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu Dựa vào hình nét mặt, dáng để bệnh nhân đánh giá mức đau đớn người bệnh Dựa hoàn toàn vào chủ quan bệnh nhân qua hỏi thời gian đau ngày, không đau, hoạt động hàng ngày ảnh hưởng dến đau tác dụng phụ thuốc sử dụng Dựa vào quan sát khách quan thầy thuốc: phải quan sát thiếu yên tĩnh, ngủ, ăn, liệt giường, phàn nàn người nhà, yêu cầu dùng thuốc bệnh nhân Dựa vào cảm giác chủ quan người bệnh quan sát khách quan thầy thuốc Phương pháp dùng phổ biến Thăm dò diễn biến đau đớn: bao gồm đánh giá mức độ ( đau nhẹ, đau vừ đau nặng ), vị trí, hướng lan đau, thời gian đau thăm hoạt động sinh hoạt hàng ngày ngủ, ăn, hoạt động giao tiếp Cần lượng hoá mức độ đau mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày thang điểm từ 0-10 Đánh giá mức độ đau: Đau nhẹ: 1- thuốc giảm đau bậc ± thuốc hỗ trợ Đau vừa: 4- thuốc giảm đau bậc ± thuốc hỗ trợ Dữ dội : 7-10 thuốc giảm đau bậc ± thuốc hỗ trợ Thăm dò hiệu giảm đau lý liệu pháp thuốc: Cùng với tác dụng thuốc Đồng thời, cần xác định thời gian tối đa giảm đau liệu lượng loại thuốc thích hợp Để đánh giá đau chi tiết thường dựa vào câu hỏi thang 10 điểm nhóm nghiên cứu Madison 2.4 Đánh giá lâm sàng đau : Đánh giá lâm sàng đau nhằm mục đích xác định nguyên nhân , chế đau giám sát hiệu điều trị Biết nguyên nhân đau quan trọng việc điều trị đau Việc đánh giá cần thực trước , sau trình điều trị Khi đánh giá cần phải thực vấn đề sau - Tin tưởng vào phàn nàn bệnh nhân đau Khai thác tiền sử đau kỹ lưỡng : Đau từ , kéo dài bao lâu, yếu tố làm cho đau tăng lên, giảm đi, vị trí đau, có lan xun kơ, biện pháp điều trị sử dụng, bệnh liên quan… Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu - Đánh giá đặc điểm loại đau : + Vị trí + Kiểu đau + Các yếu tố làm trầm trọng dịu đau + Đau tác động đến hoạt động đời sống hang ngày chất lượng sống bệnh nhân - Làm rõ yếu tố thời gian đau : cấp , bán cấp, mãn, đau liên tục, đau cơn, đau đau cử động Đánh giá đáp ứng việc dùng thuốc giảm đau liệu pháp điều trị ung thư trước Đánh giá tình trạng tâm lý bệnh nhân, thảo luận kế hoạch chăm sóc với bệnh nhân gia đình họ Điều trị giảm đau ung thư 3.1 Các phương pháp kiểm soát đau bệnh nhân ung thư : Dựa việc sử dụng đồng thời mức kỹ thuật điều trị cho phù hợp với bệnh nhân Trong thực tiễn cần đạt mục đích cụ thể sau - Làm tăng số ngủ không đau - Làm giảm đau lúc nghỉ ngơi - Làm giảm đau tư đứng lúc hoạt động Các phương pháp bao gồm : - - - Ngăn ngừa tiến triển bệnh – điều trị nguyên nhân phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa chất , điều trị nội tiết, sinh học… Dùng thuốc giảm đau thuốc phụ trợ khác : thuốc giảm đau loại, thuốc chống trầm cảm, chống co giật, giảm lo âu, thuốc an thần số loại hỗ trợ khác kiểm soát 70 – 90 % thể đau Điều trị cắt đau : số trường hợp thuốc điều trị đau tác dụng khơng có kết , đau trội lên dội … người ta dùng thuốc gây tê chỗ Lidocain, bupivacain để phong bế chỗ cắt đau, dùng tác nhân tác động lên hệ thần kinh Etanol, Phenol, tác nhân nóng, tác nhân lạnh, chí can thiệp thần kinh cách phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh chi phối vùng đau Giảm bớt hoạt động hàng ngày : cách nghỉ ngơi, bất động tùy theo mức độ loại bệnh Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu - Tâm lý liệu pháp: giúp cho người bệnh nghư gia đình người bệnh hiểu rõ hợp tác với thầy thuốc chữa bệnh nhận thức đắn điều trị Bản chất sinh lý, sinh lý bệnh đau ung thư đa dạng, tùy bệnh nhân cụ thể mà ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp 3.2 Điều trị đau ung thư thuốc 3.2.1 Nguyên tắc điều trị đau thuốc Điều trị thuốc phương pháp chủ đạo điều trị đau ung thư - Nguyên tắc chung + Ưu tiên đường uống : Đường uống đường ưa chuộng dùng thuốc giảm đau bao gồm morphine Vì cách đưa thuốc giảm đau thuận tiện nhất, sử dụng lúc nơi Trừ bệnh nhân q yếu hay khơng khả nuốt hay cần xử trí có tính chất cấp cứu áp dụng đường khác tiêm, dán hay đặt trực tràng + Theo : Thuốc nên dùng đặn theo khoảng thời gian thiết dùng cần để trì nồng độ thuốc đủ để khống chế đau tránh tái phát Đặc biệt với thuốc giảm đau có Opioid , thường đưa cách – lần, trừ dạng bào chế có tác dụng kéo dài + Liều lượng : - Liều đặn theo : Hay gọi liều thường xuyên Đưa thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định , liều phải dùng trước liều phía trước hết tác dụng - Liều đột xuất : Hay gọi liều ‘cứu hộ’ liều bổ sung vào liều thừong xuyên để khống chế đau đột xuất Thường xuyên ngày Khi có ba liều đột xuất ngày cần tính lại liều thường xuyên theo + Theo cá nhân : Mỗi bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giảm đau khác , liều liều đủ để khống chế đau họ - Điều trị chống đau theo bậc thang: trừ bệnh nhân đau nặng, điều trị ban đầu thường dùng thuốc khơng có opioid điều chỉnh liều, cần thiết tăng đến liều lớn Opioid mạnh ± không Opioid ± thuốc bổ trợ Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu Opioid yếu ± khơng Opioid Bậc ± thuốc bổ trợ Không Opioid ± thuốc bổ Bậc trợ Bậc Bậc thang sử dụng thuốc giảm đau đau ung thư WHO + Nếu dùng thuốc khơng có opioid khơng đủ để giảm đau lâu có nên sử dụng thuốc có opioid kết hợp với thuốc khơng có opioid + Nếu dùng thuốc có opioid cho trường hợp đau nhẹ đến đau vừa (ví dụ: Codein) khơng đủ để giảm đau thơi gian dài hơn, nên dùng thuốc có opioid dùng cho trường hợp đau vừa đến đau nặng thay (ví dụ: Morphine) - Các thuốc dùng cho điều trị hỗ trợ nên dùng định, có tác dụng hiệp đồng với thuốc giảm đau hay tác dụng đối ngược Ví dụ thuốc an thần Seduxen tác làm tăng tác dụng thuốc giảm đau loại steroid - Quan tâm đến chi tiết: cần theo dõi đáp ứng người bệnh, thay đổi liều điều trị, thuốc khác biện pháp điều trị khác với điều trị để đảm bảo thu hiệu cao mà tác dụng phụ lại hạn chế mức thấp - Đánh giá điều trị đau ung thư có kết có phối hợp với phương pháp điều trị khác phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, corticoides tâm lý 3.2.2 Các thuốc giảm đau thường dùng Thuốc giảm đau trung ương Các thuốc thuộc nhóm có tác dụng giảm đau ức chế trung tâm đau não ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Tác dụng giảm đau kèm theo tác dụng gây nghiện nên gọi nhóm giảm đau gây nghiện hay có cấu trúc opioid nên gọi opioid Nhóm phân làm phân nhóm theo mức độ giảm đau : - Loại giảm đau mạnh (opioid mạnh): morphin, fentanyl, methadone… Loại giảm đau trung bình (opioid yếu): codein, tramadol, propoxyphen Bảng 1: Liều thuốc tương dương so với 10mg Morphine loại tiêm Tên thuốc Liều thuốc(mg) Tiêm thuốc(mg) Thời (giờ) Codeine* 180 3-4 Nguyễn Xuân Đinh_CH17 60 gian uống Tiểu luận Hóa Trị Liệu Meperidine (Demerol) 300 100 Morphine 45 10 3-4 Morphine Contin) (time-release) (MS 90-120 8-12 Hydrocodone (Vicodin, etc) 30 10 3-4 Oxycodone (Percodan, etc) 30 10 3-4 Oxycodone (Oxycontin) 60 (time-release) 8-12 Methadone (Dolophine) 20 10 6-8 Hydromorphone (Dilaudid) 7,5 1,5 3-4 Levorphanol (Levodromoran) 6-8 Oxymorphone (Numorphan) 1 3-4 (* không dùng liều cao gây nhiều tác dụng phụ) Thuốc giảm đau ngoại vi Các thuốc thuộc nhóm có chế tác dụng ức chế tạo thành prostaglandin, chất trung gian hóa học khởi phát nhiều trình sinh lý bệnh lý thể Các chế phẩm thuộc nhóm thường có tác dụng chống viêm (trừ paracetamol) hạ sốt nên gọi thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm hay NSAID Phân loại thuốc giảm đau ngoại vi theo cấu trúc hóa học tác dụng : - Dẫn xuất acid salicylic : Aspirin, Methyl salicylic - Dẫn xuất pyrazolon : Phenylbutazon, Sulindac, Etodolac - Dẫn xuất indol : Indomethacin - Dẫn xuất oxicam : Piroxicam, Tenoxicam - Dẫn xuất propionic : Ibuprofen, Fenoprofen, Ketoprofen - Dẫn xuất acid phenylacetic : Diclofenac - Dẫn xuất acid acetic : Ketorolac - Dẫn xuất coxib : Celecoxib, Rofecoxib - Dẫn xuất para aminophenol : Acetaminophen (Paracetamol) Các thuốc hỗ trợ giảm đau Cần sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ lý sau đây: Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu 10 - Điều trị tác dụng phụ thuốc giảm đau ( ví dụ thuốc chống nôn, thuốc nhuận tràng…) - Tăng cường giảm đau ( Ví dụ: dùng corticosteroid cho trường hợp chèn ép thần kinh) - Điều trị rối loạn tâm lý đồng thời như: ngủ, lo lắng, trầm cảm ( Ví dụ: Dùng thuốc an thần vào buổi tối, thuốc chống lo lắng, thuốc chống trầm cảm) Bảng 2: Một số thuốc hỗ trợ điều trị đau: Nhóm thuốc Cơ chế hoạt động Chỉ định Tên quốc tế Corticoid Làm giảm phù nề xung Đau phù nề , viêm, Prednisolon quanh khối u chèn ép thần kinh, tủy Dexamethason sống Chống trầm Ức chế đường dẫn truyền Đau tổn thương thần Amitriptylin cảm ba vòng xuống tủy sống kinh Imipramin Chống động Ức chế GABA kích Đau tổn thương thần Vaoproat Natri kinh (chống co thích Glutamat sừng kinh Cabarmazepin giật ) sau tủy sống Chẹn kênh Calci chọn Đau tổn thương thần Gabapentin lọc kinh Pregabalin Chẹn đường Chẹn đường dẫn truyền Đau tổn thương thần Lidocain dẫn truyền cảm giác kinh ngoại vi Bupivacain thần kinh Thuốc chống Giãn trơn đường tiêu Đau co thắt trơn Scopolamin co thắt trơn hóa đường tiêu hóa Butylbromid Spasfon Thuốc giãn Giãn vân Đau co cứng Diazepam Baclofen Biphosphonat Chặn hoạt động Đau ung thư di Pamidronat hủy cốt bào xương Acid Zoledronic Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu Kháng histamine Thư giãn Điều trị đau mạn 11 Diphenhydramin Các thuốc khơng có tác dụng giảm đau trực tiếp có tác dụng giảm số dấu hiệu kèm với đau bỏng rát, chói giật thường gặp đau thần kinh hay phù nề, co thắt… Các phương pháp điều trị chống đau khác : Xạ trị chống đau: xạ trị biện pháp chống đau có hiệu với ung thư, đặc biệt ung thư khu trú chỗ Xạ trị vừa có tác dụng giảm đau u, vừa có tác dụng chống chèn ép, chống bít tắc (ung thư xương, di ung thư vào xương…) Với liều 30 Gy khống chế 80% loại đau xương Xạ trị chống đau bao gồm xạ trị ngoài, xạ trị Hiệu xạ trị cao rẻ tiền, tác dụng khơng mong muốn Hố chất chống đau: có tác dụng khống chế triệu chứng đau, có hiệu phá huỷ tế bào ung thư giảm bớt chèn ép Có thể dùng đơn hố chất đa hố chất phối hợp Thơng thường dùng hố chất có tác dụng phụ ít, dễ sử dụng Hiện có nhiều hóa chất hệ Paclitaxel, Camptotecin, Gemxitabin … tác dụng tốt Thuốc tái tạo xương, chống hủy xương: sử dụng trường hợp ung thư di vào xương có phá huỷ Thuốc phổ biến loại Biphosphonate, Acid Zoledronic Phẫu thuật triệu chứng: với trường hợp ung thư gây biến chứng mà khơng khả điều trị triệt để, lúc phẫu thuật phương pháp giải nhanh nhất, hiệu (Ví dụ: mở thơng đại tràng ung thư đại tràng bị tắc ruột, dẫn lưu đường mật, đường niệu….) II ĐIỀU TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG HAY GẶP TRONG UNG THƯ Trong giai đoạn cuối bệnh nhân bắt đầu xuất số triệu chứng di ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu Mục đích điều trị làm giảm bớt triệu chứng, đem lại thoải mái, dễ chịu cho người bệnh Nôn buồn nôn Nôn buồn nôn kéo dài triệu chứng gây khó chịu thường gặp ung thư giai đoạn cuối Có thể có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn Các nguyên nhân thường gặp : Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu 12 - Do sử dụng số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau - Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép khối u bị kích thích - Tắc ruột, bệnh lý gan Để điều trị nôn không nên dùng loại thuốc quen thuộc mà phải tìm ngun nhân gây nơn lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân Nguyên nhân Thuốc NSAID Điều trị Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm theo thuốc Opioid 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày 5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày Thuốc Opioids (60%) Hóa trị liệu xạ trị liệu Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa dược hay tiêm lần/ngày Ondansetron mg- lần/ngày Domperidone (motilium) 10 mg - lần/ngày 10 mg metoclopramide lên đến lần/ngày Tăng áp lực nội sọ Cyclixine 25 - 10 mg - lần/ngày Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày Prochlorperazine - 25 mg lần/ngày Metoclopramide 10 mg lần/ngày – Steroids Trướng bụng đầy (do tác dụng phụ thuốc Domperidone (motilium) 10 mg lần/ngày suy giảm chức Cisapride (prepulsid) 5-10 mg lần/ngày gan) Bón tạo thành cục phân Tắc ruột Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Thuốc nhuận trường - nhiều loại Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ chất bả (xơ) tốt tiêu hóa Nếu tắc ruột cao, nhịn ăn, ngậm đá nhỏ uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20 mg, Tiểu luận Hóa Trị Liệu 13 lần/ngày Dexamethazone mg truyền tĩnh mạch Rối loạn tiền đình Lo lắng Mở dày qua da nội soi Prochlorperazine 5-25 mg lần/ngày Hyoscine 1,5 mg ngày liên tiếp Động viên, thư giãn Diazepam 5-10 mg lần/ngày Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 Tăng Ca+ máu Haloperidol 1,5-5 mg - lần/ngày Truyền nước Truyền dung dịch muối Biphosphonate Tăng Urê máu Chlorpromazine 25-50 mg lần/ngày Bảng 3: Lựa chọn thuốc điều trị nôn buồn nôn theo nguyên nhân Táo bón Táo bón thường gặp giai đoạn cuối bệnh ung thư hoạt động, uống nước môi trường chung quanh không quen thuộc Suy yếu bụng sàn chậu làm giảm khả tiết qua trực tràng Hơn nữa, hầu hết thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh ruột gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần) Thuốc làm tăng khối lượng phân:Các loại thuốc làm tăng kích thích đường ruột với lượng dịch cho vào trì đặn đủ Nhưng người bệnh giai đoạn cuối uống vào yếu, họ thích nghi làm tăng táo bón Các thuốc làm mềm phân -Lactulose: Là loại thuốc có tính thẩm thấu, kéo nước vào đường ruột -Docusate: Là loại thuốc làm phân mềm mà tác động chất hoạt diện, kích Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu 14 thích chất tiết giúp chúng xâm nhập vào phân -Bisacodyl: Là loại thuốc nhuận trường tiếp xúc, kích thích chất từ niêm mạc ruột -Dorolax , Phenolphthalein: Là loại thuốc kích thích nhẹ, làm tăng chất tiết thành ruột -Loại thuốc dầu: Chất dầu Paraffin 10-20 ml (tối) giúp tống phân dễ dàng người già hay bệnh nhân nặng - Loại thuốc làm tăng hoạt động trơn:Senna làm tăng hoạt động thành ruột tác dụng trực tiếp lên trơn Các triệu chứng khác 3.1 Cổ chướng Trước hết cần tìm nguyên nhân gây bụng chướng : khối u, gan to, chướng hơi, tắc ruột, táo bón Cổ chướng nguyên nhân ác tính tích tụ 10 lít dịch hay gây căng tức thành bụng, hạn chế hoạt động hồnh làm bệnh nhân khó chịu Có thể dùng thuốc lợi tiểu để làm giảm cổ chướng như: Spironolactone ,Furosemide làm giảm viêm chung quanh khối u giảm xâm nhập huyết vào khoang bụng Chọc hút bớt dịch màng bụng nên thực căng chướng gây tức bụng, khó chịu Đặt ống nối màng bụng - tĩnh mạch chủ : Thỉnh thoảng làm tình đặc biệt, ví dụ : Cổ chướng nhũ trấp dò từ ống ngực 3.2 Khó thở Khó thở thường chiếm 70% trường hợp bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Các nguyên nhân thường gặp bệnh ác tính phổi gây : chèn ép đường hô hấp, xẹp thùy phổi hay nhiễm trùng, tắt nghẽn phế quản Các nguyên nhân phụ khác : tràn dịch màng phổi, xơ phổi, di phổi rộng, cổ chướng, viêm phổi xạ trị, nghẽn mạch phổi, chèn ép màng tim cấp Cần xác định nguyên nhân để điều trị cho phù hợp, thí dụ : Suy tâm thất trái cho lợi tiểu, viêm phổi cho kháng sinh, co thắt phế quản cho Salbutamol hay thuốc kháng viêm dạng khí dung 3.3 Các triệu chứng ăn kém, khơ miệng Nguyễn Xn Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu 15 Ngoài triệu chứng thường gặp giai đoạn cuối, biểu khác suy nhược, khô miệng ăn triệu chứng dễ đưa đến suy sụp cho bệnh nhân - Ăn : + Phần lớn bệnh nhân ung thư nhiều ăn uống kém, đưa đến suy nhược Cần loại trừ nguyên nhân chữa trị tưa miệng gây đau miệng, tăng Ca+ máu, táo bón, nơn thuốc Ban đầu cho thuốc chống nôn Metochlopramide hay Dexamethazone 2-4 mg/ngày giúp nhiều bệnh nhân ăn ngon cải thiện sức khỏe thời gian Megastrol Acetate (400 mg-800 mg/ngày) giúp tăng thèm ăn đắt tiền + Truyền tĩnh mạch với dung dịch có nhiều lựơng đạm thường dùng Tuy nhhiên thực tế khối u ni dưỡng tốt phát triển nhanh - Khơ miệng : Là triệu chứng thường gặp làm bệnh nhân khó chịu, gây : + Các yếu tố liên quan đến suy nhược : nước, thở miệng, tưa miệng + Các yếu tố liên quan đến điều trị : xạ trị vùng mặt, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, Phenothiazines, thuốc chống co thắt Nhằm giảm nhanh triệu chứng này, cho súc miệng thường xuyên giờ/1 lần với dung dịch súc miệng nước Soda hay Bicarbonate, điều trị nấm Candida, chà rữa lưỡi dơ cách nhẹ nhàng với bàn chải mềm oxy già hòa lỗng Cung cấp nước qua dạng miếng dứa tươi, nhai kẹo cao su, ngậm miếng nước đá nhỏ, uống nước ống nhỏ giọt Tốt cho ngậm viên sinh tố C kích thích tiết nước bọt nhiều TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Xuân Đinh_CH17 Tiểu luận Hóa Trị Liệu 16 I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Đại học Y Hà Nội, 2001 Bài giảng ung thư học, trang 93-94 UICC, 1999 Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, nhà xuất Y học Nguyễn Chấn Hùng 2004 Ung bướu học nội khoa Trang 111-146,194-206 Nhà xuất y học Phạm Thụy Liên 1999 Tình hình ung thư Việt Nam Trang 16-44 Nhà xuất Đà Nẵng Nguyễn Bá Đức 2003 Hóa chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất Y học Trang 11-56, 288-318 II TÀI LIỆU TIẾNG ANH Oxford Handbook of Oncology 2002 Epidermiology of cancer pp 3-11 Richard R Love.1995 Cẩm nang ung bướu học lâm sàng (Tài liệu dịch từ Manual of Clinical Oncology) Trang: 289-320 Nhà xuất Y học Tp HCM David S Fischer, M Tish Knobf, Henry J Durivage, Nancy J Beaulieu 2003 The cancer chemotherapy handbook pp 1-15, 37-48 479-511 Mosby press Jim Cassidy, Donald Bissett, Roy A J Spence OBE 2002 Oxford handbook of oncology pp 135-180 Oxford press Nguyễn Xuân Đinh_CH17