TIỂU LUẬN ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Đau trong ung thư 2.1 Khái niệm, sinh lý bệnh của đau Theo hội liên hiệp nghiên cứu đau quốc tế IASP định nghĩa đau như sau : “ Đau là một cảm giác hoặc xúc cảm khó chịu kết hợp với tổn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN HÓA DƯỢC

TIỂU LUẬN

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Học viên: Nguyễn Xuân Đình

Lớp: CH17

Mã học viên: 1211008

Hà Nội 2013

I ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ

1 Định nghĩa Ung Thư

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể

Ung thư là tập hợp của nhiều dạng bệnh ung thư khác nhau nên triệu chứng của ung thư rất đa dạng và khác nhau ở tùy thể bệnh ung thư Triệu chứng của ung thư được phân làm ba nhóm chính:

- Triệu chứng tại chỗ: các khối u bất thường hay phù nề, chảy máu, đau và/hoặc loét Chèn ép vào mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứng như vàng da

- Triệu chứng của di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ho ra máu, gan to, đau xương, gãy xương ở những xương bị tổn thương và các triệu chứng thần kinh Đau

có thể gặp ở ung thư giai đoạn tiến triển

- Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồ hôi (đổ mồ hôi trộm), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu, đó là tình trạng đặc biệt được gây ra bởi ung thư đang hoạt động, chẳng hạn như huyết khối hay thay đổi nội tiết

2 Đau trong ung thư

2.1 Khái niệm, sinh lý bệnh của đau

Theo hội liên hiệp nghiên cứu đau quốc tế ( IASP) định nghĩa đau như sau :

“ Đau là một cảm giác hoặc xúc cảm khó chịu kết hợp với tổn thương mô học hiện diện hoặc tiềm ẩn hoặc được mô tả như có tổn thương ”

Sinh lý bệnh của đau gồm các yếu tố sau

- Đau do kích thích quá mức ( tổn thương mô nhưng không tổn thương thần kinh) Loại đau này rất hay gặp trong thực tế Khi khích thích đau quá mức, những thụ thể đau ở ngoại vi sẽ tiếp nhận và dẫn truyền thông tin đau về não và cảm giác đau xuất hiện Mặt khác, chỗ mô tổn thương đồng thời cũng xuất hiện những chất gây đau (histamine, serotonin, bradykinin…) Những chất này sẽ hoạt hóa trực tiếp các thụ thể đau làm cho chúng nhạy cảm với kích thích đau

Về mặt điều trị phải tác động vào chính quá trình ngoại vi ( điều trị căn nguyên ) hoặc hạn chế các kích thích đau bằng các thuốc chống đau hoặc cắt đứt những thông tin đau

- Đau do tổn thương đường dẫn truyền thần kinh :

Đây là những chứng đau mạn tính xuất hiện sau tổn thương một dây thần kinh cảm giác ngoại vi hoặc của chính hệ thần kinh trung ương Bởi vậy cơ chế sinh đau ở đây là

cơ chế thần kinh

Đặc điểm của loại đau này là khu trú ở một vùng da mất cảm giác ( vô cảm đau) hoăc giảm cảm giác đau

Về lâm sàng có những triệu chứng như đau liên tục , rát như bị bỏng hay đau như bị xoắn lại … đôi khi lại dội lên những cơn đau kịch phát ngắn và nhanh như tia chớp , giống như bị điện giật

Về mặt điều trị : Ít đáp ứng với các thuốc chống đau đơn thuần Chống đau có hiệu quả khi kết hợp thuốc chống đau với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, chống động kinh hoặc các kỹ thuật kích thích điện thần kinh qua da, ngoài màng cứng hoặc đồi thị

- Đau do căn nguyên tâm lý :

Những đặc điểm của loại đau này là : Triệu chứng học về đau không điển hình, khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất thường , các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu

là thăm dò tổn thương sinh lý đều âm tính

Đau do căn nguyên tâm lý không thể chỉ đơn thuần là một chẩn đoán loại trừ Muốn chẩn đoán quyết định phải dựa trên những kết quả dương tính của bệnh lý tâm thần Có thể phát hiện những căn nguyên như : Hysteria, trầm cảm ẩn, bệnh tưởng…

Về mặt điều trị : Tùy từng trường hợp bệnh mà dùng thuốc chống trầm cảm lâu dài hoặc an thần hay các liệu pháp thư giãn, thôi miên và tâm lý khác nhau

- Đau do kích thích đầu mút thần kinh tận cùng :

Như đau ở nội tạng , thường biểu hiện qua các triệu chứng khu trú không rõ, thường kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động, đau thành cơn , bản chất như kiểu co thắt , hay biểu hiện bằng đau lạc chỗ

Những yếu tố kích thích gây đau ở thân thể như nghiền, bóp, cắt… nếu tác động vào nội tạng sẽ không gây đau như các yếu tố căng chướng Thiếu máu và viêm cũng gây đau

ở nội tạng

2.2 Cơ chế đau trong ung thư

Đau xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào xương, thần kinh, phần mềm, tạng, đặc biệt trong ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận, hắc tố Khi có loét u, viêm xung quanh u đau tăng lên

Đôi khi đau do các biện pháp điều trị ung thư như: đau sau mổ ví dụ như mổ lồng ngực, đau do viêm cơ bị xạ trị gây viêm da cấp, có khi gây loét da , đau do viêm các rễ thần kinh, trong điều trị hoá chất ( ví dụ như Vincistin, cisplatin, paclitaxel vv )

Đau của các tạng có thể do khối u chèn ép hoặc bít tắc thường hay gặp ở các tạng rỗng như dạ dày, tắc ruột, niệu quản Đau tạng có thể đỡ khi dùng các thuốc chống đau thông thường Trong trường hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc bằng phẫu thuật, xạ trị

Đau nguồn gốc thần kinh gọi là đau loạn cảm hay đau lạc đường dẫn truyền vào trung tâm thường gặp do chấn thương các thần kinh ngoại vi Loại đau này có tiệu chứng

bỏng rát, như cắn xé da thịt, hay phối hợp với loạn cảm và tăng cảm Loại đau này phải dùng các thuốc chống co thắt, chống âu sầu, thuốc tê hoặc các biện pháp phẫu thuật thần kinh mới cắt được cơn đau

Cảm giác đau của bệnh nhân ung thư còn chịu tác động bởi nhiều yếu tố tâm lý như lo lắng, hoảng hốt, và yếu tố xã hội Vì vậy cần phải đánh giá đau trong một bối cảnh chung gọi là đau tổng thể

Các cơ chế đau trong ung thư:

- Do cảm thụ thần kinh ngoại biên (Nociceptive pain):

Khi có kích thích điểm cảm thụ đau ở thần kinh ngoại biên, qua một số chất trung gian như bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin… luồng xung động được dẫn truyền đến tủy sống theo dây thần kinh C nhỏ và A delta (Nơron 1) Các chất dẫn truyền thần kinh như glutamate, ATP tiếp tục chuyển tải kích thích ngoại biên lên đồi thị.(Nơron 2) Xung động thần kinh được tiếp tục chuyển tải đến vỏ não để nhận định bản chất, cường độ đau… và xác định phản ứng đối phó (Nơron 3)

- Có nguồn gốc thần kinh (Neuropathic pain):

Cảm giác đau bất thường do hiện tượng xâm lấn hay chèn ép đến thần kinh ngoại biên hay trung ương

Đau có nguồn gốc thần kinh thường kéo dài lâu ngày, đau có cảm giác như tê rần, rát bỏng, như dao đâm hoặc như điện giật

Một số nguyên nhân gây đau có yếu tố thần kinh thường gặp: phẫu thuật, đoạn chi, tổn thương tủy sống, bệnh nhiễm trùng (Herpes, Phong, Tabes…), độc tính của Vincristine, Cisplatinum, Chì, Arsenic… hoặc do bệnh phối hợp (viêm xương khớp)

- Đau hỗn hợp (mixed pain):

Do cả 2 cơ chế trên, xảy ra tại nhiều vị trí cơ quan, đau liên tục, dữ dội, ảnh

hưởng rõ rệt đến sinh hoạt đời sống, khi bệnh diễn tiến nặng hoặc chấn thương nặng, bệnh ung thư tiến xa

2.3 Đo lường mức độ đau

Đau là cảm giác chủ quan mà hiện nay chưa có biện pháp chẩn đoán và chưa có phương pháp để đo đếm Thầy thuốc cần phải thực sự thông cảm với bệnh nhân, phải dành thời gian lắng nghe, và phải tin rằng đau đớn là thực sự, và cũng đảm bảo cho bệnh nhân rằng có thể khống chế được đau đớn đó

Một số phương pháp đánh giá đau như sau:

Dựa vào các hình nét mặt, dáng đi để bệnh nhân đánh giá mức đau đớn của người bệnh

Dựa hoàn toàn vào chủ quan bệnh nhân qua hỏi về thời gian đau trong ngày, các giờ không đau, hoạt động hàng ngày ảnh hưởng dến đau và tác dụng phụ của thuốc đã sử dụng

Dựa vào quan sát khách quan của thầy thuốc: phải quan sát sự thiếu yên tĩnh, mất ngủ, kém ăn, liệt giường, sự phàn nàn của người nhà, những yêu cầu dùng thuốc của bệnh nhân

Dựa vào cả cảm giác chủ quan của người bệnh và sự quan sát khách quan của thầy thuốc Phương pháp này hiện nay được dùng phổ biến nhất

Thăm dò diễn biến đau đớn: bao gồm đánh giá về mức độ ( đau nhẹ, đau vừ và đau nặng ), vị trí, hướng lan cơn đau, thời gian đau và thăm do các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như ngủ, ăn, hoạt động và giao tiếp

Cần lượng hoá mức độ đau và mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày bằng thang điểm từ 0-10 Đánh giá mức độ đau:

Đau nhẹ: 1- 3 thuốc giảm đau bậc 1 ± thuốc hỗ trợ

Đau vừa: 4- 6 thuốc giảm đau bậc 2 ± thuốc hỗ trợ

Dữ dội : 7-10 thuốc giảm đau bậc 3 ± thuốc hỗ trợ

Thăm dò hiệu quả giảm đau của các lý liệu pháp và thuốc: Cùng với những tác dụng của thuốc Đồng thời, cần xác định thời gian tối đa giảm được đau và liệu lượng của các loại thuốc thích hợp Để đánh giá đau chi tiết thường dựa vào bộ câu hỏi thang 10 điểm của nhóm nghiên cứu Madison

2.4 Đánh giá lâm sàng đau :

Đánh giá lâm sàng đau nhằm mục đích xác định được nguyên nhân , cơ chế đau và giám sát hiệu quả điều trị Biết được nguyên nhân của đau là rất quan trọng trong việc điều trị đau

Việc đánh giá cần được thực hiện trước , trong và sau quá trình điều trị Khi đánh giá cần phải thực hiện những vấn đề sau

- Tin tưởng vào những phàn nàn của bệnh nhân về đau

- Khai thác tiền sử đau kỹ lưỡng : Đau từ bao giờ , kéo dài bao lâu, yếu tố nào làm cho đau tăng lên, giảm đi, vị trí đau, có lan xuyên kô, các biện pháp điều trị đã sử dụng, các bệnh liên quan…

- Đánh giá đặc điểm của từng loại đau :

+ Vị trí

+ Kiểu đau

+ Các yếu tố làm trầm trọng hoặc dịu đau

+ Đau tác động đến các hoạt động trong đời sống hang ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như thế nào

- Làm rõ các yếu tố thời gian của đau : cấp , bán cấp, mãn, đau liên tục, đau từng cơn, đau cơn hoặc đau khi cử động

- Đánh giá sự đáp ứng của việc dùng thuốc giảm đau và các liệu pháp điều trị ung thư trước đó và hiện tại

- Đánh giá tình trạng tâm lý hiện tại của bệnh nhân, thảo luận kế hoạch chăm sóc tiếp theo với bệnh nhân và gia đình họ

3 Điều trị giảm đau trong ung thư

3.1 Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư :

Dựa trên việc sử dụng đồng thời và từng mức những kỹ thuật điều trị sao cho phù hợp với từng bệnh nhân Trong thực tiễn cần đạt được những mục đích cụ thể sau

- Làm tăng số giờ ngủ được không đau

- Làm giảm đau trong những lúc nghỉ ngơi

- Làm giảm đau trong tư thế đứng hoặc trong lúc hoạt động

Các phương pháp chính bao gồm :

- Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh – điều trị nguyên nhân bằng các phương pháp cơ bản như phẫu thuật, xạ trị, hóa chất , điều trị nội tiết, sinh học…

- Dùng thuốc giảm đau và các thuốc phụ trợ khác : thuốc giảm đau các loại, thuốc chống trầm cảm, chống co giật, giảm lo âu, thuốc an thần và một số loại hỗ trợ khác kiểm soát được 70 – 90 % các thể đau

- Điều trị cắt cơn đau : trong một số trường hợp thuốc điều trị đau ít tác dụng hoặc không có kết quả , cơn đau trội lên dữ dội … người ta có thể dùng các thuốc gây tê tại chỗ như Lidocain, bupivacain để phong bế tại chỗ cắt cơn đau, cũng có thể dùng các tác nhân tác động lên hệ thần kinh như Etanol, Phenol, tác nhân nóng, tác nhân lạnh, thậm chí có thể can thiệp thần kinh bằng cách phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh chi phối vùng đau

- Giảm bớt các hoạt động hàng ngày : bằng cách nghỉ ngơi, hoặc bất động tùy theo mức độ và loại bệnh

- Tâm lý liệu pháp: giúp cho người bệnh cũng nghư gia đình người bệnh hiểu rõ và hợp tác với thầy thuốc trong chữa bệnh và nhận thức đúng đắn đối với điều trị Bản chất sinh lý, sinh lý bệnh của đau trong ung thư rất đa dạng, tùy từng bệnh nhân cụ thể mà ta có thể lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp

3.2 Điều trị đau trong ung thư bằng thuốc

3.2.1 Nguyên tắc điều trị đau bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung thư

- Nguyên tắc chung

+ Ưu tiên đường uống : Đường uống là đường được ưa chuộng hơn cả khi dùng các thuốc giảm đau bao gồm cả morphine Vì đây là cách đưa thuốc giảm đau thuận tiện nhất,

sử dụng được ở mọi lúc mọi nơi Trừ khi bệnh nhân quá yếu hay không còn khả năng nuốt hay cần một xử trí có tính chất cấp cứu mới áp dụng các đường khác như tiêm, dán hay đặt trực tràng

+ Theo giờ : Thuốc nên được dùng đều đặn theo từng khoảng thời gian và không phải nhất thiết chỉ dùng khi cần để duy trì nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát Đặc biệt với thuốc giảm đau có Opioid , thường được đưa cách 4 – 6 giờ một lần, trừ dạng bào chế có tác dụng kéo dài

+ Liều lượng :

- Liều đều đặn theo giờ : Hay còn gọi là liều thường xuyên Đưa thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định , liều tiếp theo phải dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng

- Liều đột xuất : Hay còn gọi là liều ‘cứu hộ’ là liều bổ sung vào liều thừong xuyên

để khống chế những cơn đau đột xuất Thường xuyên trong ngày

Khi có trên ba liều đột xuất trong ngày thì cần tính lại liều thường xuyên theo giờ

+ Theo từng cá nhân : Mỗi bệnh nhân có sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác nhau , liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ

- Điều trị chống đau theo bậc thang: trừ khi bệnh nhân đau nặng, điều trị ban đầu thường dùng những thuốc không có opioid và điều chỉnh liều, nếu cần thiết có thể tăng đến liều lớn nhất

Opioid mạnh ± không Opioid ± thuốc bổ trợ

Opioid yếu ± không Opioid

± thuốc bổ trợ

Bậc 3

Không Opioid ± thuốc bổ

trợ

Bậc 2

Bậc 1

Bậc thang sử dụng thuốc giảm đau trong đau ung thư của WHO

+ Nếu dùng thuốc không có opioid không đủ để giảm đau lâu hơn được khi có nên sử dụng 1 thuốc có opioid kết hợp với thuốc không có opioid

+ Nếu khi dùng một thuốc có opioid cho trường hợp đau nhẹ đến đau vừa (ví dụ: Codein) không đủ để giảm đau trong thơi gian dài hơn, nên dùng một thuốc có opioid dùng cho trường hợp đau vừa đến đau nặng thay thế (ví dụ: Morphine)

- Các thuốc dùng cho điều trị hỗ trợ nên được dùng đúng chỉ định, có tác dụng hiệp đồng với thuốc giảm đau hay tác dụng đối ngược Ví dụ như thuốc an thần Seduxen tác làm tăng tác dụng thuốc giảm đau loại không phải steroid

- Quan tâm đến từng chi tiết: cần theo dõi đáp ứng của người bệnh, có thể thay đổi liều điều trị, thuốc khác hoặc biện pháp điều trị khác với điều trị để đảm bảo thu được hiệu quả cao nhất mà tác dụng phụ lại hạn chế ở mức thấp nhất nếu có thể

- Đánh giá và điều trị đau do ung thư có kết quả nhất khi có sự phối hợp với các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, corticoides và tâm lý

3.2.2 Các thuốc giảm đau thường dùng

Thuốc giảm đau trung ương

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Tác dụng giảm đau luôn kèm theo tác dụng gây nghiện nên còn gọi là nhóm giảm đau gây nghiện hay do có cấu trúc opioid nên gọi là các opioid

Nhóm này được phân làm 2 phân nhóm theo mức độ giảm đau :

- Loại giảm đau mạnh (opioid mạnh): morphin, fentanyl, methadone…

- Loại giảm đau trung bình (opioid yếu): codein, tramadol, propoxyphen

Bảng 1: Liều thuốc tương dương so với 10mg Morphine loại tiêm

Tên thuốc Liều thuốc(mg) Tiêm thuốc(mg) Thời gian uống

(giờ)

Meperidine (Demerol) 300 100 3

Morphine (time-release) (MS

Oxycodone (time-release)

(* không được dùng liều cao vì gây nhiều tác dụng phụ)

Thuốc giảm đau ngoại vi.

Các thuốc thuộc nhóm này đều có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành prostaglandin, chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh lý của cơ thể Các chế phẩm thuộc nhóm này thường có cả tác dụng chống viêm (trừ paracetamol)

và hạ sốt nên còn gọi là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm hay các NSAID

Phân loại thuốc giảm đau ngoại vi theo cấu trúc hóa học và tác dụng :

- Dẫn xuất acid salicylic : Aspirin, Methyl salicylic

- Dẫn xuất pyrazolon : Phenylbutazon, Sulindac, Etodolac

- Dẫn xuất indol : Indomethacin

- Dẫn xuất oxicam : Piroxicam, Tenoxicam

- Dẫn xuất propionic : Ibuprofen, Fenoprofen, Ketoprofen

- Dẫn xuất acid phenylacetic : Diclofenac

- Dẫn xuất acid acetic : Ketorolac

- Dẫn xuất coxib : Celecoxib, Rofecoxib

- Dẫn xuất para aminophenol : Acetaminophen (Paracetamol)

Các thuốc hỗ trợ giảm đau

Cần sử dụng những thuốc điều trị hỗ trợ vì 1 trong 3 lý do sau đây:

- Điều trị tác dụng phụ của thuốc giảm đau ( ví dụ thuốc chống nôn, thuốc nhuận tràng…)

- Tăng cường giảm đau ( Ví dụ: dùng corticosteroid cho trường hợp chèn ép thần kinh)

- Điều trị những rối loạn tâm lý đồng thời như: mất ngủ, lo lắng, trầm cảm ( Ví dụ: Dùng thuốc an thần vào buổi tối, thuốc chống lo lắng, thuốc chống trầm cảm)

Bảng 2: Một số thuốc hỗ trợ điều trị đau:

Nhóm thuốc Cơ chế hoạt động Chỉ định chính Tên quốc tế

Corticoid Làm giảm phù nề xung

quanh khối u

Đau do phù nề , viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống

Prednisolon Dexamethason

Chống trầm

cảm ba vòng

Ức chế đường dẫn truyền xuống của tủy sống

Đau do tổn thương thần kinh

Amitriptylin Imipramin

Chống động

kinh (chống co

giật )

Ức chế GABA và kích thích Glutamat tại sừng sau tủy sống

Đau do tổn thương thần kinh

Vaoproat Natri Cabarmazepin

Chẹn kênh Calci chọn lọc

Đau do tổn thương thần kinh

Gabapentin Pregabalin Chẹn đường

dẫn truyền

thần kinh

Chẹn đường dẫn truyền cảm giác

Đau do tổn thương thần kinh ngoại vi

Lidocain Bupivacain

Thuốc chống

co thắt cơ trơn

Giãn cơ trơn đường tiêu hóa

Đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa

Scopolamin Butylbromid Spasfon Thuốc giãn cơ Giãn cơ vân Đau do co cứng cơ Diazepam

Baclofen Biphosphonat Chặn các hoạt động của

hủy cốt bào

Đau trong ung thư di căn xương

Pamidronat Acid Zoledronic