Thực trạng tiêm phòng bệnh dại ở người tại tỉnh thái nguyên 2016 2020 và hành vi xử trí phơi nhiễm của người dân đến tiêm phòng bệnh dại tại cơ sở y tế

NGUYỄN THU HÀ

THỰC TRẠNG TIÊM PHÒNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN 2016-2020 VÀ HÀNH VI XỬ TRÍ

PHƠI NHIỄM CỦA NGƯỜI DÂN ĐẾN TIÊM PHÒNG BỆNH DẠI TẠI CƠ SỞ Y TẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

NGUYỄN THU HÀ

THỰC TRẠNG TIÊM PHÒNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN 2016-2020 VÀ HÀNH VI XỬ TRÍ

PHƠI NHIỄM CỦA NGƯỜI DÂN ĐẾN TIÊM PHÒNG BỆNH DẠI TẠI CƠ SỞ Y TẾ

Chuyên ngành: Y học dự phòng Mã số : 87.20.110

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Tố Uyên

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm chung của bệnh dại 3

1.1.1 Định nghĩa trường hợp bệnh dại ở người 3

1.1.2 Bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng 3

1.1.3 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh dại 4

1.2.2 Tại Việt Nam 12

1.3 Xử trí khi bị phơi nhiễm với bệnh dại 15

1.3.1 Xử trí tại cộng đồng 15

1.3.2 Xử trí của cán bộ y tế 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 22

2.4.1 Cỡ mẫu 22

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 23

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 23

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 23

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 24

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 24

2.6.1 Nhóm biến số, chỉ số mục tiêu 1 24

2.6.2 Nhóm biến số, chỉ số mục tiêu 2 25

2.7 Phân tích số liệu 26

2.8 Đạo đức nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn

3.2.3 Hành vi xử trí khi phơi nhiễm bệnh dại của đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan 37

4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 65

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

: Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)

: Đầu mặt cổ

: Học sinh, sinh viên

ICD : International Classification of Diseases (Phân loại quốc tế về bệnh tật)

KAP : Knowledge, attitude and practices

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình bệnh dại trên người và động vật ở các nước Đông Nam Á 11 Bảng 3.1 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên

theo giới theo từng năm giai đoạn 2016-2020 28

Bảng 3.2 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng phòng bệnh dại theo tuổi tại Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020 28

Bảng 3.3 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh` dại theo loại động vật truyền bệnh tại Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020 29

Bảng 3.4 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo vị trí vết thương theo từng năm giai đoạn 2016-2020 30

Bảng 3.5 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo mức độ vết thương theo từng năm giai đoạn 2016-2020 30

Bảng 3.6 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo đường tiêm theo từng năm giai đoạn 2016-2020 31

Bảng 3.7 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo phản ứng sau tiêm tại chỗ giai đoạn 2016-2020 32

Bảng 3.8 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo phản ứng sau tiêm toàn thân giai đoạn 2016-2020 32

Bảng 3.9 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.10 Đặc điểm vết cắn của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.11 Đặc điểm của con vật gây ra vết cắn 36

Bảng 3.12 Hành vi xử lý vết thương sau khi bị súc vật cắn của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.13 Hành vi sau khi xử trí vết cắn của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.14 Hành vi theo dõi con vật cắn nghi dại của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.15 Phân loại kiến thức xử trí khi bị phơi nhiễm với bệnh dại theo đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.16 Phân loại thái độ xử trí khi bị phơi nhiễm với bệnh dại theo đặc

điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm giới, dân tộc và hành vi xử trí khi phơi

nhiễm bệnh dại chung của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm trình độ học vấn, nghề nghiệp và hành vi

xử trí khi phơi nhiễm bệnh dại chung của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm hoàn cảnh kinh tế và hành vi xử trí khi

phơi nhiễm bệnh dại chung của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa mức độ kiến thức và hành vi xử trí chung khi bị

phơi nhiễm với bệnh dại của đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thái độ và hành vi xử trí chung khi bị phơi nhiễm

với bệnh dại của đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa đặc điểm chung và hành vi tuân thủ lịch tiêm

của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi tuân thủ lịch tiêm của đối

tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thái độ và hành vi tuân thủ lịch tiêm của đối

tượng nghiên cứu 45

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Hình vẽ mô phỏng cấu trúc vi rút dại 5 Hình 1.2 Sơ đồ lây truyền bệnh dại từ động vật sang người 7 Hình 2.1 Phân bố các khu vực có nguy cơ bị bệnh dại toàn cầu* 9 Biểu đồ 3.1 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái

Nguyên theo từng năm giai đoạn 2016-2020 27 Biểu đồ 3.2 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái

Nguyên giai đoạn 2016-2020 theo nhóm tuổi 29 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh tại Thái Nguyên theo

thời gian từ khi bị phơi nhiễm đến khi điều trị dự phòng giai đoạn 2016-2020 31 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo tiền

sử điều trị dự phòng dại theo từng năm giai đoạn 2016-2020 33 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng theo thời gian từ khi bị phơi

nhiễm đến khi điều trị dự phòng 37 Biểu đồ 3.6 Phân loại hành vi tuân thủ lịch tiêm phòng dại của đối tượng 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh dại là bệnh nhiễm vi rút cấp tính của hệ thống thần kinh trung ương do vi rút thuộc bộ Mononegavirales, họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus từ động vật lây sang người bởi chất tiết, thông thường là nước bọt bị nhiễm virut dại Kể cả người và động vật khi đã mắc bệnh dại 100% đều dẫn tới tử vong Do đó, quá trình xử trí ban đầu và điều trị đúng ở giai đoạn đầu sau khi bị cắn có ý nghĩa rất quan trọng đối với tính mạng của bệnh nhân [2], [5], [22], [65]

Hiện nay bệnh dại vẫn còn phổ biến ở nhiều nước, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hàng năm trên thế giới có khoảng 59.000 người chết vì bệnh dại trong đó trên 95% các ca tử vong được báo cáo từ các nước đang phát triển ở Châu Phi, Châu Á và trung bình cứ 10-15 phút lại có một người tử vong do bệnh dại, gần một nửa đối tượng phơi nhiễm với bệnh dại là trẻ em (cứ 10 người chết vì bệnh dại thì có tới 04 trẻ em dưới 15 tuổi) [64], [45], [42], [1] Trong những năm qua ở Việt Nam, bệnh dại lưu hành hầu hết ở các tỉnh thành phố trong cả nước và hiện vẫn là một trong những bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu Theo thống kê từ các CDC trong cả nước từ năm 1994-2016 mỗi năm trung bình có từ 300.000 đến 600.000 người bị súc vật cắn phải đi tiêm vắc xin phòng bệnh dại Tích luỹ năm 2020 cả nước ghi nhận 69 trường hợp tử vong do bệnh dại tại 32 tỉnh thành phố Hầu hết bệnh nhân tử vong do bệnh dại tập trung chủ yếu ở khu vực trung du miền núi phía Bắc[7], [18], [1] Tại tỉnh Thái Nguyên bệnh dại có diễn phức tạp, trong 3 năm từ 2016 đến 2018 số người phải tiêm phòng bệnh dại do bị súc vật cắn liên tục gia tăng từ 9473 trường hợp (2016) tới 9547 trường hợp (2017) và 10920 trường hợp (2018) Mỗi năm có từ 1-3 ca tử vong do bệnh dại Mặc dù ngành Y tế, Thú y đã có nhiều nỗ lực trong PCBD bằng nhiều hoạt động khác nhau nhưng vẫn chưa khống chế được bệnh dại một cách hiệu quả [31], [32], [33], [34]

Từ thực tế có thể thấy nhận thức của người dân về PCBD trên người và động vật chưa cao Còn nhiều hộ vẫn nuôi chó thả rông, không đưa chó đi tiêm phòng dại đầy đủ, là những yếu tố nguy cơ để bệnh dại lây truyền từ động vật sang người Thêm vào đó là một số người bị phơi nhiễm với bệnh dại nhưng chưa biết cách xử trí đúng như nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Uỷ, trong 84 người phơi nhiễm với bệnh dại có 49,8% chưa xử trí đúng [35] Vậy thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở người tại tỉnh Thái Nguyên như thế nào? Hành vi PCBD của người dân Thái Nguyên ra sao, có những yếu tố nào liên quan đến hành vi PCBD? Để trả lời những câu hỏi đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài “Thực trạng tiêm phòng bệnh dại ở người tại tỉnh Thái Nguyên 2016-2020 và hành vi xử trí phơi nhiễm của người dân đến tiêm phòng bệnh dại tại cơ sở y tế” với mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tiêm phòng bệnh dại ở người tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020

2 Phân tích hành vi xử trí phơi nhiễm của người dân đến tiêm phòng bệnh dại tại cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên năm 2021 và một số yếu tố liên quan

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung của bệnh dại

1.1.1 Định nghĩa trường hợp bệnh dại ở người

Theo ICD-10 bệnh dại ở người được ký hiệu là A82 Người mắc bệnh dại hoặc người phơi nhiễm với bệnh dại được định nghĩa như sau:

Người phơi nhiễm với bệnh dại: “Là người bị chó, mèo, động vật mắc dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc tiếp xúc với bệnh phẩm/vi rút dại tại phòng thí nghiệm”

Người mắc bệnh dại: “Ca bệnh chẩn đoán trên lâm sàng có biểu hiện hội chứng viêm não tuỷ cấp tính nổi trội bởi các triệu chứng kích thích như sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng (thể dại điên cuồng) hoặc các triệu chứng liệt (thể dại liệt), tiến triển tới hôn mê và thường tử vong sau 7-10 ngày”

Giám sát dịch tễ bệnh dại ở người chỉ áp dụng cho trường hợp bệnh nghi ngờ và trường hợp bệnh xác định, không áp dụng cho trường hợp bệnh có thể [5], [6]

1.1.2 Bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng

Bệnh sinh:

Vi rút dại vào cơ thể người qua da và niêm mạc Người mắc bệnh là do bị súc vật cắn hoặc bị dây nước bọt vào da bị sây xát Như vậy không chỉ bị cắn mới nguy hiểm mà cả bị liếm cũng nguy hiểm Vi rút dại sẽ theo các dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương Sinh sản ở đó và làm tổn thương các tế bào tuỷ sống và não Từ đó vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước bọt và được giải phóng ra ngoài [4], [42]

Biểu hiện lâm sàng:

- Thời kỳ ủ bệnh: Thường từ 20-60 ngày, trung bình 40 ngày hoặc rất lâu nhưng ở Việt Nam thường không quá 6 tháng Thời kỳ ủ bệnh ngắn hay dài còn

tuỳ thuộc vào vị trí của vật cắn Nếu bị cắn ở chân thì thời kỳ ủ bệnh dài hơn so với đầu và mặt Tần số mắc bệnh tuỳ thuộc và độ rộng và độ sâu của vết thương - Thời kỳ khởi phát (tiền triệu): Các triệu chứng không đặc hiệu có thể kéo dài khoảng 10 ngày tương tự như các triệu chứng của nhiều bệnh nguyên nhân do vi rút khác.

+ Biến loạn thần kinh nơi cắn: Bệnh nhân cảm thấy tê buồn như kiến bò, đau tại chỗ và lan ra xung quanh Đôi khi bị ngứa ở nơi bị cắn

+ Thay đổi tính nết: Bản thân buồn bã, lo lắng, hồi hộp, mất ngủ + Có thể sốt, nôn oẹ, chán ăn, mệt mỏi

- Thời kỳ toàn phát: Tuỳ từng thể lâm sàng mà có biểu hiện khác nhau + Thể hung dữ (chiếm khoảng 80%): Phần lớn xuất hiện bất chợt hoặc sau một sang chấn tinh thần hoặc thể xác Các triệu chứng sớm là các triệu chứng liên quan tới sự kích thích hành tuỷ như thở không đều, thở dồn dập; sợ nước, sợ gió; có thể có ảo ảnh kích thích mạnh các giác quan; tăng cảm giác ngũ quan; bộ máy sinh dục bị kích thích cực độ; rối loạn thần kinh thực vật: tiết mồ hôi, tăng tiết nước bọt Các cơn hung dữ ngày càng tăng bệnh nhân chết vì ngột ngạt hoặc ngừng tim đột ngột

+ Thể liệt (chiếm 20%): Thường liệt hướng thượng kiểu Landry, đôi khi chỉ biến loạn hành tuỷ rồi chết mà không xuất hiện liệt Thể liệt diễn biến chậm hơn so với thể hung dữ, có thể kéo dài tới 20 ngày, dễ chẩn đoán nhầm và dễ bỏ qua [4], [24], [49]

1.1.3 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh dại

Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán bệnh dại trên người chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh và tiền sử phơi nhiễm với vi rút dại Chẩn đoán xác định bệnh dại bằng các kỹ thuật xét nghiệm: phát hiện kháng nguyên (FAT), phân lập vi rút, kỹ thuật sinh học phân tử (RT - PCR), phát hiện kháng thể (ELISA,

RFFIT, FAVN) Tuy nhiên, trên thực tế do tính nguy hiểm của bệnh dại, nên khi bị động vật nghi dại cắn, người bệnh phải được giám sát và điều trị dự phòng khẩn cấp mà không chờ chẩn đoán xác định bệnh dại ở động vật bằng xét nghiệm [1], [24]

Chẩn đoán phân biệt [24], [49]:

- Thể hung dữ cần phân biệt với bệnh sốt rét, Riskettsia - Thể liệt cần phân biệt với bệnh bại liệt

- Thể giả dại: Thường gặp ở người có hiểu biết ít về bệnh dại, do quá sợ hãi nên cũng mất ngủ, sợ nước nhưng đáp ứng tốt với thuốc an thần

1.1.4 Tác nhân gây bệnh

- Tác nhân gây bệnh: Vi rút dại thuộc họ Rhabdovirus, giống Lyssavirus Uỷ ban Quốc tế về Phân loại vi rút ghi nhận 14 loài vi rút Lyssavirus được chia thành 3 nhóm lớn [65]

Hình 1.1 Hình vẽ mô phỏng cấu trúc vi rút dại

- Hình thái: Hình một viên đạn một đầu tròn, đầu kia dẹt với chiều dài trung bình từ 100-300 nm, đường kính từ 70-80 nm Sự thay đổi chiều dài của vi rút phản ánh sự khác biệt giữa các chủng vi rút dại [3], [4], [30], [65]

- Cấu trúc: Vi rút dại bao gồm 67% protein, 26% lipid, 3% cacbonhydrat, 1% ARN Vỏ có những màng mỏng phospholipid xen kẽ với những gai Nucleocapside có cấu trúc đối xứng hình trụ Nhân là ARN một sợi, được bảo vệ bằng những đơn vị nucleoprotein và mang tính đặc hiệu của họ Rhabdo, vỏ ngoài của vi rút là chất lipid nên dễ bị phá huỷ trong môi trường các chất dung môi như xà phòng [3], [30]

- Ở nhiệt độ phòng vi rút dại sống được 1-2 tuần, ở 40C vi rút sống được nhiều tuần Vi rút dại sống được vài tháng ở các tổ chức não khô hoặc ngâm glyxerin Vi rút chết nhanh chóng ở nhiệt độ cao 500C chúng chết sau một giờ, chết sau 30 phút ở nhiệt độ 560C, ở 600C chúng chết hầu như ngay tức khắc Các thuốc sát khuẩn như cồn hoặc phenol ở đậm độ quy định giết vi rút dại trong vài giờ Vi rút dại bị bất hoạt bởi các dung môi hòa tan lipid như etse, muối mật, formalin; ánh sáng mặt trời và tia cực tím [4], [30]

1.1.5 Nguồn lây

Bệnh dại là một bệnh truyền từ súc vật sang người Tất cả những loài động vật có vú đều có thể là nguồn chứa vi rút dại [4] Ở Bắc Mỹ nguồn bệnh dại truyền sang người chủ yếu từ động vật hoang dã, 92% các ca động vật tại đây mắc dại là động vật hoang dã, phổ biến nhất là gấu mèo (32,8%), chồn hôi (27,0%), dơi chiếm khoảng 22,9%, cáo là 7,1%, nguồn bệnh từ chó và mèo chỉ chiếm khoảng 6%, bệnh dại do chó lây truyền đã được loại khỏi khu vực khu vực này [46], [54], [59], [64], [41] Trong khi đó ở Châu Á và Châu Phi chó là nguồn trung gian truyền bệnh chủ yếu cho con người [64]

1.1.6 Đường lây

Vi rút dại được lây truyền từ động vật sang người chủ yếu là qua nước bọt của súc vật mắc bệnh theo vết cắn, vết cào, qua vết xước trên da hoặc niêm mạc bị tổn thương rồi từ đó theo dây thần kinh đến các hạch và thần kinh trung

ương Khi đến thần kinh trung ương vi rút sinh sản rất nhanh rồi lại theo dây thần kinh ra tuyến nước bọt và các mô khác trong cơ thể [4], [48], [44]

Vi rút dại còn có thể lây truyền từ người sang người qua cấy ghép mô, phủ tạng và vết cắn hoặc tiếp xúc với chất tiết của bệnh nhân bị dại cũng đã được báo cáo Ngoài ra, còn có các đường lây truyền khác nhưng hiếm gặp hơn như lây truyền qua niêm mạc do tiếp xúc hoặc hít phải không khí giọt nhỏ chứa vi rút dại trong hang dơi hoặc tai nạn ở phòng thí nghiệm [5], [49]

Tất cả loài động vật máu nóng đều có cảm nhiễm với vi rút dại ở mức độ khác nhau Tính cảm nhiễm cao nhất là chó, chó sói, mèo, cáo rồi đến trâu bò,

Động vật hoang dại ăn

ngựa lợn, lạc đà, khỉ, gấu chuột Do cơ chế truyền nhiễm đặc biệt (cắn nhau) nên chó là loài có khả năng duy trì liên tục dịch bệnh dại, súc vật duy trì vi rút dại ở tự nhiên là chó sói Vì vậy chó bị mắc bệnh nhiều nhất Dơi hút máu, dơi ăn hoa quả, dơi ăn côn trùng đều có thể nhiễm bệnh Người cũng có cảm nhiễm cao với bệnh dại nhưng kém hơn một số súc vật, cho đến này chưa biết tính

miễn dịch tự nhiên của người [3], [4] 1.2 Thực trạng bệnh dại ở người

1.2.1 Trên thế giới

Theo báo cáo của WHO bệnh dại có ở 150 nước trên thế giới, với khoảng 3,3 tỷ người sống trong vùng dịch lưu hành Chó là nguồn gây bệnh dại chủ yếu cho con người Bệnh dại cũng là một trong mười bệnh truyền nhiễm có số người tử vong cao nhất trên thế giới Mỗi năm có khoảng 59.000 người bị chết do bệnh dại và hơn 95% các trường hợp này được báo cáo từ những nước thuộc Châu Á và Châu Phi, nơi có tới 3/4 dân số thế giới đang sinh sống 99% trường hợp tử vong này là do lây truyền vi rút dại từ chó, cứ 10 người chết vì bệnh dại thì có tới 04 trẻ em dưới 15 tuổi, 95% ca tử vong là ở Châu Á và Châu Phi) và 15 triệu người bị phơi nhiễm bệnh dại phải đi điều trị dự phòng (trong đó 40% là trẻ em từ 5-14 tuổi ở các nước Châu Á và Châu Phi) [1], [64]

Diễn biến bệnh dại ở từng khu vực, từng quốc gia là khác nhau Sự khác nhau này do điều kiện năng lực kiểm soát bệnh tật của hệ thống y tế các quốc gia cũng như nguồn truyền nhiễm khác nhau

Hình 2.1 Phân bố các khu vực có nguy cơ bị bệnh dại toàn cầu*

(* Nguồn: The prevention and management of rabies - Scientific Figure on ResearchGate Available: https://www.researchgate.net/figure/Map-of-rabies-endemic-areas_fig1_270964663)

Tại các quốc gia không có bệnh dại trên chó

Một quốc gia được xác định là không có bệnh dại ở chó nếu không có người, chó hay động vật nào khác mắc bệnh trong ít nhất 2 năm Bệnh dại đã được loại trừ khỏi các quốc gia Mỹ, Canada, Nhật Bản, các nước Tây Âu và một số quốc gia ở Châu Mỹ La tinh Tuy nhiên các quốc gia này vẫn báo cáo một số trường hợp khách du lịch, người nhập cư mắc bệnh dại [43], [64]

Tại các quốc gia còn lưu hành bệnh dại trên chó

- Châu Mỹ La tinh và vùng Caribe: Số trường hợp mắc bệnh dại ở người và chó đã giảm rõ rệt, đó là kết quả của việc kiểm soát bệnh dại một cách chặt chẽ Năm 2013, một nghiên cứu dịch tễ học bệnh dại đã chỉ ra kể từ năm 2010 có 111 ca bệnh dại ở người do dơi, chó và các loài động vật khác lây truyền Từ giữa năm 2013-2016, số người mắc bệnh dại do lây truyền trung gian qua chó chỉ được ghi nhận tại Bolivia, Brazil, Cộng hoà Dominica, Guatemala, Haiti, Honduras, Peru và Venezuela Trong năm 2016 chỉ có 10 trường hợp tử vong do

bệnh dại do lây truyền trung gian qua chó, 8 trường hợp ở Haiti và 2 trường hợp ở Guatemala [55], [60], [61], [64]

- Châu Á: Ước tính số người tử vong hàng năm tại Châu Á do bệnh dại lây truyền trung gian qua chó có khoảng 35.172 trường hợp Đây cũng là châu lục có số ca tử vong cao nhất trên thế giới Kể từ năm 2003 tình hình dịch tễ bệnh dại ở nhiều quốc gia trong khu vực này đã có thay đổi trong nhiều hoạt động, nhất là phát triển hệ thống điều trị dự phòng sau phơi nhiễm Vắc xin mô thần kinh đã được loại bỏ gần như hoàn toàn, chỉ còn Mông Cổ, Myanmar và Parkistan Sau đó các quốc gia này cũng ngừng sử dụng vắc xin này kể từ năm 2011, 2013 và 2015 Ấn Độ là quốc gia có số ca tử vong do bệnh dại cao nhất tại Châu Á cũng như cao nhất trên thế giới Mặc dù các con số báo cáo trên chỉ mang tính ước lượng, nhưng bệnh dại là một gánh nặng bệnh tật lớn ở Châu Á nhất là ở vùng nông thôn và các quốc gia nghèo Một nghiên cứu về dịch tễ học ở người tại tỉnh Trùng Khánh, Trung Quốc giai đoạn 2007-2016 có kết quả chỉ ra rằng bệnh dại gia tăng vào mùa hè, 71,8% các ca tử vong là nông dân, đặc biệt nam giới chiếm 65,3% Trong 809 ca tử vong nhóm tuổi từ 35-74 và 5-14 chiếm 83,3% Chó là nguyên nhân chính gây ra các viết thương chiếm 95,8% trong tổng số 548 trường hợp Trong số những con chó này có 53,3% là chó thả rông [47], [57], [64] Khu vực Đông Nam Á với 11 quốc gia thành viên thì 8/11 nước có lưu hành bệnh dại (Trừ Singapore, Malaysia và Brunei) Khoảng 1,4 tỷ người tại đây có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh dại và tử vong do bệnh dại [46], [1]

Bảng 1.1 Tình hình bệnh dại trên người và động vật ở các nước Đông Nam Á [1]

Campuchia Có Có Không Không Không Có Không

- Châu Phi: Ở Châu Phi ước tính có khoảng 21.476 trường hợp tử vong ở người mỗi năm do chó truyền bệnh Con số tử vong tại châu lục này luôn là không chắc chắn do thiếu những báo cáo, dữ liệu có độ tin cậy cao Một số nghiên cứu cho thấy có thể đã đánh giá thấp tỷ lệ mắc bệnh dại ở người ít hơn nhiều lần trên thực tế vì hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong cộng đồng chứ không phải ở trong bệnh viện, và những người tử vong tại các bệnh viện cũng thường xuyên được chẩn đoán nhầm là viêm não Nghiên cứu về dịch tễ học ở người tại Nam Phi giai đoạn 2008-2018 của tác giả J Weyer và cộng sự đã cho thấy 105 ca mắc bệnh dại ở người đã được ghi nhận từ tất cả các tỉnh

trừ Western Cape Phần lớn những ca bệnh này là trẻ em và thanh thiếu niên Gần một nửa số trường hợp không tìm đến các cơ sở y tế để can thiệp sau khi bị phơi nhiễm với bệnh dại Một vài trường hợp là do sai sót trong quy trình điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh dại [51], [62], [64]

Tại các quốc gia có bệnh dại trên dơi

Mặc dù bệnh dại lây truyền qua dơi chiếm một tỷ lệ tương đối nhỏ trong các trường hợp mắc bệnh dại trên toàn thế giới, nhưng nó chiếm phần lớn các trường hợp mắc dại ở người tại châu Mỹ Latinh và vùng Caribe Các bằng chứng cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh dại ở dơi đã tăng lên chính là nguyên nhân dẫn đến gia tăng các trường hợp mắc bệnh dại ở người từ dơi So sánh dữ liệu của giai đoạn 2010-2012 với dữ liệu của 3 năm trước đó thấy sự gia tăng 5,2% Một nghiên cứu năm 2013 chỉ ra rằng kể từ năm 2010 trong 111 ca mắc dại tại châu Mỹ Latinh có 68 trường hợp là do dơi, 40 trường hợp là do chó trung gian truyền bệnh [60], [64]

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam trước đại dịch COVID-19, bệnh dại là bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh truyền nhiễm Tỷ lệ tử vong do bệnh dại ở Việt Nam đứng thứ 14 trên thế giới Trong những năm gần đây số ca tử vong lên tới hàng trăm trường hợp Mỗi năm số có khoảng 400.000 người phải điều trị dự phòng vì bị động vật cắn, số người bị nhiễm vi rút dại do chó cắn và tử vong ngày một tăng (mỗi năm trung bình 90 người tử vong vì bệnh dại Ước tính chi phí vắc xin điều trị dự phòng dại khoảng 300 tỷ mỗi năm Bệnh chủ yếu lưu hành ở các tỉnh miền Bắc như Tuyên Quang, Hà Giang, Yên Bái, Phú Thọ, Nghệ An, Sơn La, Điện Biên… Nguyên nhân của của tình hình trên có thể do người dân chưa nhận thức được sự nguy hiểm của bệnh dại cũng như tính chất quan trọng của công tác tiêm phòng [10], [17], [37]

“Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tử vong do bệnh dại ở các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc Việt Nam trong 2010-2015” do tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Thị Kiều Anh, Trần Thị Giáng Hương (2017) nghiên cứu đã chỉ ra nhóm người dân tộc thiểu số (58%) và nhóm nông dân (57,6%) có tỷ lệ tử vong vao Nguồn truyền bệnh dại chủ yếu là chó nhà (98,7%) Số chó tại thời điểm cắn người có biểu hiện lâm sàng bình thường chiếm 18,6% Thời gian ủ bệnh chủ yếu từ 1-3 tháng (56,6%) Có 95,5% các trường hợp tử vong không điều trị dự phòng bệnh dại sau khi phơi nhiễm, trong đó nguyên nhân chủ quan chiếm 60,1% và thiếu hiểu biết chiếm 17,6% [18]

Nghiên cứu về một số đặc điểm dịch tễ học các ca mắc bệnh dại của tác giả Nguyễn Văn Khải tại tỉnh Nghệ An giai đoạn 2015-2019 đã cho kết quả rằng tỷ lệ mắc dại tại Nghệ An là cao, trong 43 ca tử vong do dại độ tuổi dưới 15 tuổi chiếm 41,86%, nữ chiếm 62,79%, dân tộc thiểu số chiếm 60,47% Nghề nghiệp chủ yếu là nông dân (60,47%) Phần lớn trình độ học vấn là mù chữ hoặc không đi học (67,44%) Chó là nguồn truyền bệnh chủ yếu [19]

Mới đây trong nghiên cứu về “Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do bệnh dại và kiến thức thái độ thực hành về PCBD của người dân ở một số tỉnh khu vực miền Trung tử năm 2016 đến 2019” tác giả Lê Hoàng Thiệu đã chỉ ra rằng tỉnh Phú Yên có số ca tử vong do bệnh dại trên 100.000 dân cao nhất (0,97), tiếp đó là tỉnh Bình Định (0,43); Quảng Nam (0,4); Bình Thuận (0,38) Độ tuổi có nhiều số ca tử vong nhất là 15-69 (62,5%), nam cao hơn nữ (59,4% so với 40,6%) và ở những người có trình độ học vấn là tiểu học (59,4%) Điều tra về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) cho thấy 53,4% người dân có kiến thức tốt, có thái độ tích cực chiếm 95,9%, thực hành tốt có 61,0% [26]

Tại khu vực phía Nam Việt Nam năm 2016, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phương Thuý và cộng sự kết quả lại cho thấy số ca tử vong ở nam

(67%) cao hơn ở nữ (33%) Bệnh dại và tử vong ghi nhận ở mọi lứa tuổi, độ tuổi (30 – 49) có tỷ lệ cao nhất 44% Nguyên nhân gây phơi nhiễm vi rút dại cho các ca tử vong có tới 90% là chó, 3% là mèo Khoảng 80% ca có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng điển hình sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng chỉ có 5,1% có triệu chứng liệt Đa số các ca tử vong có vết thương là độ 3 (87%) Lý do không đi tiêm sau phơi nhiễm chủ yếu là không hiểu biết đúng về cách phòng tránh dẫn đến chủ quan (95%) [27]

Tác giả Ngô Quý Lâm trong nghiên cứu về đặc điểm đối tượng tiêm vắc xin điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Tây Ninh giai đoạn 2011-2015 cho kết quả trong 45.745 ca phơi nhiễm với bệnh dại số người đi tiêm vắc xin trong vòng 15 ngày chiếm phần lớn, tăng dần theo từng năm Tỷ lệ người theo dõi động vật trong thời gian > 10 ngày chiếm 56,4% Chó là nguồn lây truyền bệnh chủ yếu (96,6%), đa số ở trạng thái bình thường (63,6%) Vết thương có mức độ tổn thương một nửa là độ II [20]

Một nghiên cứu năm 2015 của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự đã mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm ở các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc giai đoạn từ 2010 đến 2014 Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh dại tăng lên qua từng năm Kể từ năm 2012 số lượng bệnh nhân tăng lên 50%, 2013 tăng 73%, 2014 tăng gấp đôi so với giai đoạn 2010-2011 Nhóm trẻ em <15 tuổi phải điều trị dự phòng dại do chó cắn cao hơn nhóm >15 tuổi Hầu hết các bệnh nhân đi điều trị dự phòng bệnh dại là do bị chó cắn (93%) [17]

Năm 2016, tác giả Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu, mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh dại ở người tại tỉnh Sơn La từ năm 2011 đến năm 2015 và ghi nhận trong giai đoạn này tỉnh Sơn La ghi nhận 47 trường hợp tử vong do bệnh dại Tỷ lệ tử vong do bệnh dại trung bình là 0,81/100.000 dân Số ca tử vong tập trung từ tháng 3 đến tháng 8 (57,4%)

Độ tuổi tử vong chủ yếu từ 15 – 60 tuổi (68,1%), trẻ em dưới 15 tuổi (23,4%) Số người tử vong do bệnh dại rải rác ở hầu hết các huyện/ thành phố 93,6% số ca tử vong là do chó truyền bệnh qua vết cắn trực tiếp và có tới 97,9% trường hợp không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm Người dân tộc Thái chiếm tỷ lệ cao nhất (66,0%) Chó không được tiêm phòng là 51,1%, không rõ tiền sử tiêm phòng là 48,9% Số người bị cắn có xử trí vết thương là 25/47 trường hợp (53,2%), chỉ có 36,2% là xử trí vết thương đúng phương pháp Nguyên nhân chính dẫn tới tử vong là do chủ quan (72,3%) và không hiểu biết về bệnh dại (29,8%) [11]

1.3 Xử trí khi bị phơi nhiễm với bệnh dại

1.3.1 Xử trí tại cộng đồng

Bất kỳ động vật nào cắn cũng phải nghĩ đến dại và xử trí như dại Cần thực hiện đầy đủ những bước sau:

- Nhốt chó/mèo hoặc súc vật khác, cho chó/mèo hoặc súc vật khác ăn uống đầy đủ, theo dõi trong vòng 10 ngày

- Xử lý vết cắn ở người (áp dụng cho cả những người đã tiêm phòng dại): Ngay khi bị cắn cần garo, loại bỏ các tổ chức dập nát, rửa sạch vết thương nhiều lần bằng nước xà phòng đặc 20% Khi rửa không được cầm máu, nặn máu bởi hành động này sẽ phá vỡ hàng rào liên kết tạo điều kiện thuận lợi cho vi rút xâm nhập Sát trùng vết thương bằng cồn 700 hoặc cồn iode Không khâu kín vết thương

- Nếu vết cắn sâu rộng, gần thần kinh trung ương (vùng đầu, mặt, cổ) cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin kháng dại

- Nếu vết cắn nông, xa thần kinh trung ương thì theo dõi chó:

+ Nếu sau 10 ngày chó vẫn ăn uống, sống bình thường thì không cần tiêm huyết thanh và vắc xin phòng dại

+ Trong thời gian theo dõi nếu chó bị chết hoặc sổng chuồng chạy mất tích thì phải tới ngay cơ sở y tế để được tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin phòng dại

- Trường hợp sau khi cắn người, chó chạy mất tích, bị đánh chết hay bị chó con cắn thì cần tới cơ sở y tế để tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin phòng dại ngay [4],[24],[30],[38]

Năm 2016, Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự tiến hành một nghiên cứu khác mô tả thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành về PCBD của người dân huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ có tiêm phòng dại chủ động cho chó, mèo nuôi chỉ chiếm 58,2% Đa số các đối tượng tham gia nghiên cứu đã nghe nói về bệnh dại (87,1%) Tuy nhiên, tỷ lệ đối tượng có kiến thức tốt về bệnh dại chỉ chiếm 68,8% và biết về mức độ nguy hiểm của bệnh dại là rất thấp (22,0%) Hầu hết người dân có thái độ tích cực với việc tiêm vắc xin phòng dại khi bị chó, mèo nghi dại cắn (94,7%) Tỷ lệ sẵn sàng chi trả tiền tiêm vắc xin phòng dại cho chó, mèo nếu bắt buộc chiếm tới 94,2% trong số hộ gia đình có nuôi chó, mèo Những hộ gia đình có kiến thức tốt sẽ có thái độ tích cực hơn và thực hành tốt hơn về PCBD (p<0,05) [12]

Tác giả Bùi Văn Uỷ đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang phỏng vấn 658 người dân tuổi từ 18-65 ở hộ gia đình có nuôi chó và 84 người đã nghi bị phơi nhiễm với vi rút dại về kiến thức, thái độ và thực hành về PCBD của người dân tại 2 xã Sơn Động và Tử Du huyện Lập Thạch, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015 Trong 84 người đã từng bị chó/mèo cào hoặc cắn có 64,3% biết cách rửa vết thương bằng xà phòng và 66,7% sát khuẩn bằng cồn, rượu; 53,6% số người đã nặn bỏ máu, 22,6% số người đã băng bó vết thương, 1,2% đã rạch rộng vết thương 23,8 % bôi dầu tây, hơ bằng khói nhang, bôi dầu con hổ Đa số đối tượng đã đến cơ sở y tế để được tư vấn và điều trị dự phòng (70,2%) và chỉ có 3,6% người cho biết họ đã đến thầy lang Hầu hết người dân theo

dõi súc vật sau khi bị cắn (95,2%) Kết quả thể hiện tỷ lệ thực hành về PCBD không đạt chiếm 48,8%, đạt là 51,2% Nhóm người dân được tiếp cận ít hơn 3 nguồn thông tin tuyên truyền về PCBD có kiến thức, thực hành không cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với nhóm người dân được tiếp cận từ 3 nguồn thông tin trở lên Người dân không nhận được tư vấn của cán bộ y tế, thú y có kiến thức, thực hành thấp hơn so với người dân được tư vấn của cán bộ y tế, thú y (p <0,05) [35]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên cho thấy thực trạng xử trí sau phơi nhiễm với bệnh dại của người dân còn hạn chế, tỷ lệ đối tượng có thực hành tốt chỉ đạt 52,7% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thực hành với trình độ học vấn và kiến thức của đối tượng về phòng chống bệnh dại (p < 0,05) cụ thể là người có trình độ học vấn càng cao, kiến thức càng tốt thì thực hành về phòng chống bệnh dại càng tốt [36]

Tác giả Lê Ngọc Định và các cộng sự đã chỉ ra trong nghiên cứu của mình tại Cà Mau giai đoạn 2017-2019 rằng trong 6 trường hợp tử vong do dại, phần lớn các các vết thương không được xử lý đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế Đa số bệnh nhân được đưa đến thầy lang đắp thuốc và lấy nọc độc [13] Một nghiên cứu xác định kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) về PCBD của người dân tại huyện ChưPrông, tỉnh Gia Lai, kết quả cho thấy trong 900 người tham gia phỏng vấn, người dân có một mức độ cao về kiến thức chiếm tỷ lệ 97,4% Đa số các đối tượng cho rằng nguồn bệnh dại và dại là căn bệnh nguy hiểm (92,7%) Tuy nhiên, chỉ có 48,5% người bị chó dại cắn đi tiêm vắc-xin Có 51,1% trường hợp không đi tiêm phòng vaccin điều trị dự phòng sau khi bị súc vật nghi dại cắn Lý do không tiêm là chủ yếu là do không có tiền (30%), chữa thầy lang (2%) Người Kinh tiếp cận thông tin về bệnh dại cao hơn so với người Ja Rai (OR = 7,41; 5,40 - 10,18) Kiến thức “bệnh dại có thể được điều trị” ở người Ja Rai cao hơn so với người Kinh (OR = 2,62; 1,94 - 3,53) [28]

1.3.2 Xử trí của cán bộ y tế

Theo Quyết định số 1622/QĐ-BYT do Bộ Y tế phê duyệt “Hướng dẫn giám sát, PCBD trên người” Điều trị dự phòng nên được tiến hành càng sớm càng tốt sau khi bị phơi nhiễm, bao gồm: rửa vết thương, tiêm vắc xin phòng dại và sử dụng huyết thanh kháng dại nếu có chỉ định [5]

- Các vết thương do động vật hoang dã cắn cần xử lý và điều trị như đối với động vật bị bệnh dại Nếu các con vật này được bắt ngay và làm xét nghiệm có kết quả âm tính với bệnh dại thì có thể dừng điều trị dự phòng

- Các vết thương do động vật gặm nhấm, gia súc cắn thì xem xét chỉ định tiêm vắc xin dại mà không cần tiêm huyết thanh kháng dại

- Sử dụng vắc xin phòng dại và huyết thanh kháng dại: đường tiêm, lịch tiêm và liều lượng cần tuân thủ theo hướng dẫn của nhà sản xuất đã được Bộ Y tế Việt Nam cấp phép

* Phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người chưa tiêm phòng dại

- Tiêm vắc xin phòng dại

+ Nguyên tắc: Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại bằng phác đồ tiêm bắp hoặc phác đồ tiêm trong da; mũi đầu tiên tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm

+ Việc tiêm trong da sẽ giảm lượng vắc xin và giá thành, tuy nhiên tùy thuộc vào số lượng người đến tiêm vắc xin phòng dại tại điểm tiêm trong ngày để lựa chọn phác đồ tiêm bắp hay tiêm trong da nhằm bảo đảm chi phí hiệu quả

- Tiêm huyết thanh kháng dại

+ Nguyên tắc: Tiêm huyết thanh kháng dại càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm và chỉ dùng 1 lần trong điều trị

+ Tiêm phong bế tại vùng vết thương bị động vật cắn để huyết thanh kháng dại thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mức tối đa Phần huyết thanh còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm vắc xin dại Các vết thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm một cách cẩn thận Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng huyết thanh cần tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng của bệnh nhân ít) thì pha loãng huyết thanh từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm bảo tất cả các vết thương đều được tiêm huyết thanh kháng dại

+ Trường hợp không có huyết thanh kháng dại tại điểm tiêm vắc xin có thể sử dụng phác đồ tiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều vắc xin phòng dại (ở 2 bên cánh tay) vào ngày 0 (ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhân đến điểm tiêm khác để tiêm huyết thanh kháng dại Ngoài ra đối với vết thương độ II ở những người bị ức chế miễn dịch nên sử dụng huyết thanh kháng dại

+ Thời gian chỉ định tiêm huyết thanh: Tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi bệnh nhân bị động vật nghi dại cắn và chưa có dấu hiệu lên cơn dại Không sử dụng huyết thanh kháng dại sau 7 ngày kể từ mũi tiêm vắc xin đầu tiên

* Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người đã tiêm phòng dại

- Nguyên tắc:

+ Xử lý vết thương theo thường quy + Không cần tiêm huyết thanh kháng dại

+ Áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm vắc xin phòng dại là phác đồ tiêm bắp hoặc phác đồ tiêm trong da

- Tiêm lại đầy đủ phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm đối với các trường hợp sau:

+ Những người đã tiêm phòng dại trước hoặc sau phơi nhiễm bằng vắc xin tế bào nhưng chưa đủ 3 mũi

+ Những người đã tiêm phòng dại sử dụng vắc xin dại sản xuất trên mô não + Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, những người bị ức chế miễn dịch do cơ địa hoặc do các nguyên nhân khác

Nghiên cứu của tác giả Ngô Tiến Hải về thực trạng điều trị dự phòng của bệnh nhân phơi nhiễm bệnh dại tại huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái cho thấy các trường hợp bị thương nặng ở vùng đầu mặt cổ đều là trẻ em là 100% được điều trị dự phòng bằng huyết thanh kháng dại cùng với vắc xin phòng dại Các trường hợp có vết thương mức độ III (41,7%), tất cả đều được sử dụng huyết thanh kháng dại 100% đối tượng điều trị dự phòng bệnh dại sử dụng phác đồ tiêm bắp vắc xin [14]

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương cũng chỉ ra trong nghiên cứu của mình rằng hầu hết các tỉnh ở Trung du và miền núi phía Bắc Việt Nam giai đoạn 2010-2014 hầu hết vẫn sử dụng phác đồ tiêm bắp, có 16% tổng số bệnh nhân có vết thương ở mức độ III (mức độ nguy hiểm) [17]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Sổ sách báo cáo liên quan đến bệnh dại của 5 huyện-thành thị qua các năm - Người dân đến tiêm phòng vắc xin dại tại tỉnh Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đối tượng đã và đang sinh sống tại tỉnh Thái Nguyên từ 1 năm trở lên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu - Từ 18 tuổi trở lên

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đối tượng không tự chủ được hành vi hoặc khó giao tiếp

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Tỉnh Thái Nguyên

- Thời gian: Từ tháng 5/2021 đến tháng 5/2022

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

𝑧1−𝛼/2 = 1,96 là mức độ chính xác của nghiên cứu cần đạt với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05

𝑑 = 0,05

p = 0,36 là tỷ lệ người thực hành đúng về xử trí vết thương khi bị phơi nhiễm với bệnh dại trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [11]

Thay vào công thức ta có cỡ mẫu là: 355

Để tăng độ tin tưởng lấy thêm 5% vậy cỡ mẫu cần lấy là 372

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

- Tỉnh Thái Nguyên có 9 huyện-thành thị bao gồm thành phố Thái Nguyên, Võ Nhai, Đồng Hỷ, Định Hoá, Phú Lương, Đại Từ, Sông Công, Phổ Yên, Phú Bình Chia theo hai phía đông-tây và trung tâm sau đó thực hiện bốc thăm ngẫu nhiên mỗi phía 2 huyện và lấy 1 huyện-thành thị ở trung tâm

- Phương pháp chọn mẫu phân tầng ngang bằng theo huyện sẽ có 5 nhóm, 02 huyện sẽ lấy 75 mẫu và 03 huyện lấy 74 mẫu (do 372/5= 74,4) Từ mỗi huyện bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tiến hành phỏng vấn những trường hợp bị phơi nhiễm với bệnh dại đến tiêm phòng vắc xin phòng dại tại Trung tâm Y tế huyện-thành thị Việc phỏng vấn dừng lại khi đạt đủ cỡ mẫu cần thiết

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Bộ câu hỏi điều tra tự thiết kế để phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu nhằm đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành PCBD Sau khi thiết kế và xin ý kiến chuyên gia, bộ câu hỏi được điều tra thử nghiệm tại cộng đồng và điều chỉnh nội dung, ngôn ngữ cho phù hợp với tình hình thực tế

- Các bảng biểu để thu thập số liệu thứ cấp qua sổ sách, báo cáo, thống kê có sẵn của trung tâm y tế huyện-thành thị, CDC tỉnh

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Đối tượng nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp bởi điều tra viên (đã được tập huấn) dựa trên bộ câu hỏi đã được xây dựng sẵn

- Thu thập số liệu thứ cấp qua sổ sách, báo cáo, thống kê có sẵn của trung tâm y tế huyện-thành thị, CDC tỉnh theo biểu mẫu đã được thiết kế

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Nhóm biến số, chỉ số mục tiêu 1

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo giới tính: Chia thành 2 nhóm nam và nữ

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo nhóm tuổi: Chia thành 4 nhóm là < 15 tuổi; 15-24 tuổi; 25-49 tuổi và ≥ 50 tuổi

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo loài động vật truyền bệnh: Gồm 4 nhóm là chó; mèo; dơi và nhóm khác

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo vị trí vết thương: Vết thương tại ĐMC, thân mình, tay, chân

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo mức độ vết thương: Tuỳ thuộc độ nông, sâu, vị trí, cào/cắn/tiếp xúc được đánh giá theo hướng dẫn của Bộ Y tế mà chia thành 3 nhóm độ I; độ II; độ III

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo thời gian từ khi bị phơi nhiễm đến khi điều trị dự phòng: Khoảng thời gian tính từ thời điểm bị cắn/cào/tiếp xúc cho đến khi tới cơ sở y tế tiêm vắc xin phòng dại Chia thành 2 khoảng ≤ 10 ngày; >10 ngày

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo đường tiêm: Gồm 2 nhóm là tiêm trong da và tiêm bắp

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo phản ứng sau tiêm tại chỗ: Phản ứng sau tiêm tại ngay vị trí tiêm Bao gồm 4 nhóm đau; quầng đỏ; tụ máu; phù nề/nốt cứng

- Tỷ lệ người tiêm phòng vắc xin dại theo phản ứng sau tiêm toàn thân: Phản ứng sau tiêm trên toàn bộ cơ thể chia thành 6 nhóm là sốt; khó chịu; ngứa

mẩn đỏ; đau cơ khớp; rối loạn tiêu hoá; khác

2.6.2 Nhóm biến số, chỉ số mục tiêu 2

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chia theo hành vi xử lý vết thương sau khi bị súc vật cắn

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chia theo hành vi sau khi xử trí vết cắn - Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chia theo hành vi theo dõi con vật cắn nghi dại - Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chia theo thời gian theo dõi con vật gây ra vết thương

- Ảnh hưởng của những yếu tố nhân khẩu xã hội học đến hành vi xử trí khi bị phơi nhiễm dại của đối tượng nghiên cứu

- Ảnh hưởng của kiến thức đến hành vi xử trí khi bị phơi nhiễm dại của đối tượng nghiên cứu

- Ảnh hưởng của thái độ đến hành vi xử trí khi bị phơi nhiễm dại của đối

tượng nghiên cứu

* Thang đo và tiêu chuẩn đánh giá:

Theo thang đo Bloom về kiến thức, thái độ và thực hành Ngoài ra kết quả đánh giá còn tham khảo từ các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về cùng chủ đề (như của tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Thị Thắng ) lấy ngưỡng đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành từ 60% trở lên [12], [23]

- Nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành dựa vào cho điểm các câu trả lời của đối tượng tương ứng với từng phần

- Phần kiến thức: Tổng số câu trả lời đúng ≥ 60% tổng số điểm thì được đánh giá là tốt

- Phần thái độ: Được đánh giá là đạt khi trả lời ≥ 60% các câu hỏi - Phần thực hành: Được đánh giá là đạt khi thực hành đúng ≥ 60%

2.7 Phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, được nhập bằng phần mềm Epidata 3.0

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học

dựa trên phần mềm SPSS 21 và Excel 2010

- Thống kê suy luận sử dụng test χ2 để phân tích mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, giới, dân tộc, trình độ học vấn, hoàn cảnh kinh tế của đối tượng với hành vi xử trí của người bị phơi nhiễm với bệnh dại

Sai số

Các sai số hệ thống có thể gặp phải:

- Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thập thông tin, sai số khi ghi chép thông tin, sai số do điều tra viên không hiểu rõ về câu hỏi

- Sai số trong quá trình nhập liệu, quản lý và phân tích số liệu Khắc phục hạn chế sai số

Các sai số đã được xác định trên cần phải được khắc phục ngay từ giai đoạn đầu Cần có các biện pháp sau:

- Các điều tra viên cần được tập huấn đầy đủ, kỹ càng trước khi tiến hành phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

- Số liệu được làm sạch, nhập 2 lần độc lập tránh sai sót

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Đối tượng điều tra đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các số liệu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và thông tin cá nhân được bảo mật hoàn toàn

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức Y học

trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020

Biểu đồ 3.1 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo từng năm giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Trong giai đoạn 2016-2020 có tổng 50345 ca điều trị dự phòng bệnh

dại Từ năm 2016-2020 số trường hợp tiêm phòng dại đạt được lần lượt là

Bảng 3.1 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo giới theo từng năm giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Trong số 50345 trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái

Nguyên từ năm 2016 đến năm 2020, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới ở hầu hết tất cả các năm Trung bình 5 năm, tỷ lệ điều trị dự phòng ở nam giới là 54,3%

và ở nữ giới là 45,7%

Bảng 3.2 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng phòng bệnh dại theo tuổi tại Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Trong số những trường hợp điều trị dự phòng dại tại tỉnh Thái

Nguyên, nhóm tuổi từ 25-49 tuổi chiểm tỷ lệ cao nhất là 36,1%, thấp nhất là nhóm tuổi từ 15-24 tuổi chiếm 9,4%

Biểu đồ 3.2 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020 theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong 50345 trường hợp điều trị dự phòng dại tại tỉnh Thái Nguyên

giai đoạn 2016-2020, nhóm từ 15 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 73,8% cao hơn so với

nhóm dưới 15 tuổi (26,2%)

Bảng 3.3 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại theo loại động vật truyền bệnh tại Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Những đối tượng tới điều trị dự phòng bệnh dại là do chó

cắn/liếm/cào chiếm tỷ lệ 91,4% Còn lại là do mèo (8,0%), dơi (0,1%) và một số loài động vật khác (0,5%)

73.8%

Bảng 3.4 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo vị trí vết thương theo từng năm giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Có 56,2% những trường hợp đến điều trị dự phòng dại tại tỉnh Thái

Nguyên giai đoạn 2016-2020 có vết thương ở chân Vết thương ở tay chiếm 34,8%, ở thân mình là 5,9% Chỉ có 3,1% là vết thương ở vùng đầu, mặt, cổ

Bảng 3.5 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo mức độ vết thương theo từng năm giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Trong 50345 đối tượng tới điều trị dự phòng dại tại tỉnh Thái Nguyên

giai đoạn 2016-2020, hầu hết là người có vết thương độ III chiểm tỷ lệ 52,0%, vết thương độ II chiếm 47,7% và thấp nhất là vết thương độ I chiếm 0,3%

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị dự phòng bệnh tại Thái Nguyên theo thời gian từ khi bị phơi nhiễm đến khi điều trị dự phòng giai đoạn 2016-2020 Nhận xét: Trong giai đoạn từ 2016 đến 2020, số người tới điều trị dự phòng bệnh

dại ở nhóm ≤ 10 ngày chiếm 91,6%, còn lại là nhóm > 10 ngày chiếm 8,4%

Bảng 3.6 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo đường tiêm theo từng năm giai đoạn 2016-2020

Nhận xét: Tỷ lệ tiêm trong da có xu hướng giảm (2016 có 56,7%; 2020 có

28,0%) tỷ lệ tiêm bắp có xu hướng gia tăng ( 2016 có 43,3%; 2020 c 72,0%)

92% 8%

Bảng 3.7 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo phản ứng sau tiêm tại chỗ giai đoạn 2016-2020 (n=50345)

Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng có phản ứng tại chỗ sau tiêm rất thấp (từ 0,004% đến

0,6%) Phản ứng tại chỗ thường gặp nhất là đau chiếm 0,6% sau đó là quầng đỏ (0,091%) và phù nề nốt cứng (0,083%) Chỉ 0,004% các trường hợp có tụ

máu sau tiêm

Bảng 3.8 Phân loại trường hợp điều trị dự phòng bệnh dại tại tỉnh Thái Nguyên theo phản ứng sau tiêm toàn thân giai đoạn 2016-2020 (n=50345)

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có phản ứng toàn thân sau tiêm

là rất thấp (0,006% - 0,274%) Phản ứng thường gặp nhất là ngứa mẩn đỏ chiếm 0,274% sau đó là khó chịu (0,252%), sốt (0,183%) và đau cơ, khớp (0,077%) Ít gặp nhất là rối loạn tiêu hóa chiếm 0,006% Ngoài ra không gặp phản ứng toàn thân nào khác