Mẫu bệnh án ngoại khoa sau mổ hướng dẫn cách làm chi tiết Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu hướng dẫn chi tiết cho sinh viên y dược Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu hướng dẫn chi tiết cho sinh viên y dược Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu hướng dẫn chi tiết cho sinh viên y dược
Trang 1MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU (SAU MỔ)
I Hành chính
- Tên , tuổi bn, dân tộc , nghề nghiệp , địa chỉ
thường trú
- Địa chỉ liên lạc ( VD: vợ Nguyeenx Thị A , sđt , cùng địa chỉ vs BN)
- Ngày giờ vv
II Lý do vv
- Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất để bn vào viện , chú ý không quá 3 triệu chứng
- VD: Đau bụng , buồn nôn./ hạn chế vđ chân trái III Bệnh sử
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là : vd :
Viêm ruột thừa cấp giờ t12 do trên Lâm sàng , CLS có ……
Được chỉ định mổ cấp cứu vào hồi giờ ngày ( phân biệt rõ mổ cấp cứu , mổ phiên , mổ bán cấp cứu)
- Chẩn đoán trước mổ ( chẩn đoán của phần được phẫu thuật vd: Bn đa chấn thương gãy kín xương đùi , gãy hở xương cẳng tay nhưng bn chỉ pt
xương cẳng tay còn xg đùi bó bột thì chẩn đoán phần được mổ)
Trang 2- PPPT: vd: Cắt ruột thưad viêm bằng nội soi / KHX đùi bằng nẹp vít
- Trình tự phẫu thuật : chép biên bản phẫu thuật
- Chẩn đoán sau phẫu thuật : Mổ cái gì chẩn đoán cái đó
Vd: Sau căt ruột thừa viêm giờ t5 hiện tại bn ổn định/ sau pt khx đùi bằng bẹp vít ngày t2 hiện tại
bn ổn định
- Diễn biến sau phãu thuật :
+Ngày 1 : VD: bn chưa trung tiện được , vẫn còn sonde dẫn lưu , vết mổ ntn ? tình trạng dịch dẫn lưu ntn (màu , slg)
+ Ngày 2 , Ngày 3
Đối vơi sbn đã mổ từ thời gian rất lâu chỉ ghi tóm tắt những diễn biến nổi bật trong quá trình
VD bn đã mổ 20 ngày :
Ngày 1…
Ngày 3 : Bn xuất hiện sốt
Ngày 6; RÚT sonde dẫn lưu
Ngày 10
Ngày 20: vết mổ khô ,hiện tại bn ổn định
IV Tiền sử
1 Tiền sử bản thân
- Bệnh tật, dị ứng , sử dụng chất kích thích
2 Gia đình
3 Vật chất tinh thần
Trang 3V Thăm khám hiện tại ( ngày tiếp xúc vs BN Vdu:
hồi 9h00p ngày 27/7/2xxx)
1 Khám toàn thân
2 Cơ năng : Nêu được cơ năng của cơ quan bị bệnh , vết mổ đau không
Vd: Tiêu hoá : ăn đc k? nôn k? đi ngoài , trung tiện ntn?tính chất phân…
Chấn thương : chi có vđ đc k? GẤP duỗi ntn, t/c
độ ấm chi , hạn chế vđ k , có đi lại dc k…
3 THực thể ; Khám cq bị bệnh trước sau đó khám
cq gần kề liên quan
VI Tóm tắt triệu chứng chính và sơ bộ chẩn đoán
1 TT
BN nam/nữ , tuổi , vào viện hồi…với lý
do….qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo hồ
sơ bệnh án thấy nổi bật lên các tt sau
Toàn thân
Cơ năng ( Nêu tt ở ngày mình khám bn)
Thực thể
2 Sơ bộ chẩn đoán :
Vd: BN đã được mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ngày t2 hiện tại chưa trung tiện được
VII CLS
Trang 41 Yêu cầu ( các cls sau mổ cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh nhân )
Vd: Chụp Xquang thẳng nghiêng cẳng chân trái
để đánh giá tình trạng xương sau KHX
CTM : đánh giá bn có mất máu trong , sau phẫu thuật k
Sinh hoá máu ; các mắc kơ viêm : đánh giá có nhiễm trùng sau mổ k ,,nhiễm trùng cơ hội
không…
( tuỳ vào từng bệnh mà CLS có thể khác nhau)
2 Kết quả đã có
VIII Chẩn đoán ( chẩn đoán hiện tại lúc làm bệnh án )
Sau mổ /pt cái gì /vì sao/bằng pp gì
Giải thích chẩn đoán
Vd:Sau mổ KHX đùi phải bằng bẹp vít vì gãy kín 1/3 cổ xương đùi phải ngày t5 hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định
GT: Ổn định vì sao ? diễn biến vì sao?
Vd: Ổn định vì Bn mổ xong ngyaf t5 bệnh nhân không có sốt, đỡ đau…
IX Điều trị
1 Nguyên tắc điều trị : Nội khoa
Nếu bệnh nhân mổ thêm đợt 2
Trang 5Cuộc mổ 1: vd ; Bn sau pt khx đùi trái : Nội
khoa
Cuộc mổ 2: Bn thiếu da : ghép da ; Ngoại khoa ( lúc này cuộc mổ 2 vẫn chưa đc thực hiện)
2 Chế độ thuốc
3 Chế độ chăm sóc : Cấp 1: theo dõi nhiệt độ ,
huyết áp 3 giờ /lần
Cấp 2: 6h/1 lần
Cấp 3: 12h/1laanf
4 Chế độ dinh dưỡng
Hướng điều trị tiếp theo ; ví dụ: thay băng vết mổ 2 ngày 1 lần / ngày t2 rút sonde tiểu…
X Tiên lượng và bàn luận
1 Tiên lượng
Dựa vào tuổi , thể trạng bệnh nhân , tình trạng bệnh nhân ổn định hay diễn biến sau mổ , có bệnh nền gì không …
2 Bàn luận
_ pHía bệnh nhân : Có ý thức về bệnh k , có tuân thủ đièu trị k…
- Phía thầy thuốc ; chẩn đoán , điều trị đúng , kịp thời hay không
- Trang thiết bị : có đầy đủ k có đáp ứng dược nhu cầu hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hay không