MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

Giai đoҥn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoҥn 2: Tình trҥng lúc nhập viện: ghi những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện - Giai đoҥn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lҥi những triệu chứng chính (cҧ cơ năng và thực thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giҧm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mӟi xuất hiện trong quá trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị dưӟi một tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phòng theo từng ngày). - Giai đoҥn 4: Tình trҥng hiện tҥi (ghi thӡi gian) Phần này mô tҧ các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trҧ lӡi các câu hỏi của thầy thuốc. + Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không? + Có xuất hiện thêm triệu chứng gì mӟi không?

M U B NH ÁN NGO I KHOA B NH ÁN TI N PH U PH N PH N HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân (viết chữ in hoa), gi i tính, tuổi, dân tộc Nghề nghiệp: (nếu hưu ph i ghi rõ nghề làm trư c hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: thơn, xóm, xã, huyện, tỉnh Số điện tho i (nếu có) Ngày vào viện: gi , ngày, tháng, năm Địa liên l c: ghi rõ họ tên ngư i thân địa PH N PH N CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VI N: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân ph i khám bệnh (thư ng không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy g ch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) B NH S 2.1 B nh nhân m i nh p vi n: bệnh sử gồm giai đo n: - Giai đo n 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đo n 2: bệnh tình t i (chỉ ghi triệu chứng năng, không ghi thực thể) 2.2 B nh nhơn đƣ vƠ u tr t i b nh vi n: bệnh sử gồm giai đo n - Giai đo n 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đo n 2: Tình tr ng lúc nhập viện: ghi triệu chứng phát lúc nhập viện - Giai đo n 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi l i triệu chứng (c thực thể) liên quan q trình điều trị, triệu chứng có gi m tăng lên, triệu chứng m i xuất trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị dư i tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phòng theo ngày) - Giai đo n 4: Tình tr ng t i (ghi th i gian) Phần mô t triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân tr l i câu hỏi thầy thuốc + Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng cịn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay khơng? + Có xuất thêm triệu chứng m i khơng? L u ý: - Nêu diễn biến triệu chứng nh hưởng qua l i triệu chứng v i nhau, mô t theo thứ tự th i gian Biểu bệnh lý gì? Các triệu chứng nào? - Các triệu chứng cần mơ t đặc điểm: + Hồn c nh khởi phát, xuất tự nhiên hay có kích thích + Th i điểm tổng th i gian xuất triệu chứng + Vị trí xuất hiện, đặc biệt vị trí + Mức độ nào, số lượng, tính chất sao, hư ng lan xuyên + nh hưởng đến sinh ho t triệu chứng khác + Tăng lên hay gi m nào? Tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác + Các triệu chứng khác kèm theo - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, th i gian bao lâu? - Kết qu điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác l i đến v i để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, gi m, khỏi muốn kiểm tra l i…) - Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái t i l i, ph i viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện v i biểu lần việc diễn trư c có biểu bệnh đợt mô t phần tiền sử TI N S 3.1 Ti n s thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngo i, s n, nhi, nhiễm mắc trư c có liên quan đến bệnh t i bệnh nặng có nh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân - Nếu bệnh nhân bị bệnh m n tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trư c mơ t biểu đợt bệnh trư c, giống khác so v i đợt bệnh lần b) Thói quen: thói quen, sinh ho t nh hưởng đến bệnh t i mắc (uống rượu bia, hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…) c) Dị ứng: nêu lo i thức ăn, nư c uống thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trư c d) Tiền sử sản khoa: liên quan bệnh 3.2 Ti n s gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền Nếu có ph i mơ t gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc v i bệnh nhân), tính chất biểu 3.3 D ch t : xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân không? Vùng địa phương, khu vực sinh sống có bệnh đặc biệt khơng? KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ th i gian khám) 4.1 Khám tồn tr ng: a) Tình trạng tinh thần: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết tr l i đúng, xác - Tỉnh táo mệt mỏi - Ly bì, ngủ gà, mê Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính số BMI, số vịng eo/ vịng hơng để đánh giá mức độ béo) c) Da tổ chức da: - Màu sắc da - Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình tr ng nư c) - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, m ng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi - Có phù hay khơng? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? - Có tuần hồn bàng hệ dư i da hay không? d) Niêm mạc: - Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ - Vị trí, mức độ e) Lơng tóc móng: - Lơng: khơng có lơng vị trí bình thư ng ph i có, bất thư ng khác - Tóc: tóc khơ, t, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay không? - Móng: hình d ng móng: cong, khum; tình tr ng: khơ, có khía, dễ gãy f) Hạch ngoại vi: Mơ t đầy đủ vị trí, số lượng, kích thư c, mật độ, dính hay khơng dính vào tổ chức dư i da, có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau khơng?, có lỗ dị hay khơng, th i gian xuất g) Tuyến giáp: kích thư c Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay khơng, mật độ nào, có dính hay khơng v i tổ chức xung quanh h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, m ch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nư c tiểu (nếu cần) 4.2 Khám c quan Nguyên t c - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - S - GÕ - NGHE Ngo i trừ khám bụng theo trình tự NHÌN – NGHE – GÕ – S , khám chấn thương vận động NHÌN – S – ĐO - Thứ tự mơ t : quan bị bệnh → tuần hồn → hơ hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu – sinh dục → xương kh p → thần kinh → chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, hàm mặt) a) Khám tuần hoàn * Khám Tim: - Nhìn: + Hình thể lồng ngực: có cân đối khơng, gồ lên hay lõm vào khơng + Vị trí mõm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng + Các ổ đập bất thư ng, có dấu hiệu mỏm tim đập dư i mũi ức khơng -S : + Xác định l i vị trí mõm tim đập + Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ + Dấu hiệu Hartzer (gặp phì đ i thất ph i) - Gõ: Xác định diện đục tim có to khơng? (Hiện có Siêu âm, Xquang nên gõ) - Nghe: + Tiếng tim: rõ, m + Nhịp tim: đều, ngo i tâm thu tần số bao nhiêu, lo n nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: m , rõ, đanh + Tiếng T2: m , rõ, m nh, tách đôi + Các tiếng T3, T4, tiếng clac mở van + Các tiếng bất thư ng: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng cần mơ t vị trí nghe rõ ổ van nào, hư ng lan, mức độ * Khám m ch: nguyên tắc bắt m ch bên để so sánh bên - Chi trên: bắt m ch quay, m ch cánh tay - Chi dư i: bắt m ch mu chân, m ch chày sau, m ch khoeo, m ch bẹn - M ch c nh: nghe có tiếng thổi ĐM c nh, bắt động m ch c nh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM c nh, ĐM l n khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi dư i bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi, đứng để tìm h HA tư * Khám dấu hiệu bệnh tim m ch quan khác - Tím mơi, đầu chi - Phù tồn thân? - Gan to: b tù, mềm, ấn đau tức? - Dấu hiệu gan đàn xếp? - Ph n hồi gan - tĩnh m ch cổ ? - Tình tr ng ứ máu phổi: nghe phổi ran ẩm r i rác b) Khám hô hấp: * Khám đư ng hô hấp trên: - Dấu hiệu viêm long đư ng hô hấp trên: ng t mũi, ch y nư c mũi - Khám họng - Soi mũi, soi qu n * Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở khơng? Biểu ph i cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay c + Lồng ngực cân đối khơng, có bên căng phồng, hay xẹp không? + Sự di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động khơng? + Có phù áo khốc khơng, có tuần hồn bàng hệ khơng? - S rung thanh: có bên khơng, có vùng phổi rung gi m/mất tăng không, mô t ranh gi i - Gõ: mô t ranh gi i vùng gõ vang hay đục bình thư ng -Nghe: + Rì rào phế nang rõ hay m , hay phổi câm? + Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ h t, nổ Mô t vị trí tiếng ran, mức độ + Các tiếng thổi ống, thổi hang * Khám tìm dấu hiệu khác: + Tím mơi đầu chi + Vị trí mõm tim: xem có đè đẩy trung thất lâm sàng (cực kì quan trọng trư ng hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi ) + Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + Các biểu hội chứng trung thất: Chèn ép m ch máu (ĐM, TM) cổ b nh, phù mặt, phù áo khốc, tuần hồn bàng hệ Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias Chèn ép khí qu n: khó thở, tiếng thở rít Chèn ép thực qu n: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng c) Khám tiêu hóa: * Nơn: - Bệnh nhân có buồn nơn hay nơn khơng? - Nơn gì: thức ăn, dịch d dày, máu, dịch mật - Mô t : số lượng chất nôn, số lần nơn ngày, mức độ, nh hưởng tồn tr ng nào? * Phân: - Số lần tiêu ngày - Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khn bình thư ng, rắn, táo bón, biến d ng khn phân (dẹt) - Phân có nhầy mũi khơng? Có máu không? - Màu sắc phân: b c màu, màu đen - Mô t : th i gian xuất triệu chứng bất thư ng, thay đổi tính chất qua th i gian * Khám khoang miệng * Khám bụng: - Nhìn + Thành bụng có cân đối khơng; bụng có to chư ng, di động theo nhịp thở không, quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bị + Có tuần hồn bàng hệ khơng; có khối u hay sẹo mổ cũ không Nếu khám khối u cần mơ t : vị trí, kích thư c, số lượng, mật độ, di động hay dính v i tổ chức xung quanh, đau hay không + Dấu hiệu bầm tím vùng hơng (dấu Grey Turner) quanh rốn (dấu Cullen) - Nghe + Nhu động ruột bình thư ng, tăng hay gi m + Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng + Âm thổi động m ch chủ bụng, động m ch thận - Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa phía + Phát vùng đục trư c gan, vùng gõ đục bất thư ng + Tìm chiều cao gan: theo đư ng - S : s từ vị trí khơng đau trư c đến vị trí đau + Bụng cứng hay mềm Lo i trừ dấu hiệu bụng ngo i khoa: c m ứng phúc m c, ph n ứng thành bụng S tìm khối u cục + Có đau đâu khơng, khám có vùng đau khu trú không? + Khám phát gan to, cần mô t : gan to cm dư i b sư n, dư i mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức khơng, b sắc hay tù, có dấu hiệu ph n hồi gan tĩnh m ch cổ không? + Khám phát lách to: ý phân độ lách to + Khám tìm điểm vị thành bụng * Khám hậu môn thăm trực tràng: - đánh giá thắt hậu môn, - tiền liệt tuyến - túi Douglas có căng đau khơng - bóng trực tràng: rỗng, có phân khơng - S có u, sùi khơng: mơ t tính chất - Rút găng xem tính chất phân, có máu khơng * Khám triệu chứng khác: - Da củng m c mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chư ng - Dấu m ch d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: * Nư c tiểu: - Số lượng nư c tiểu 24h - Màu sắc nư c tiểu: không màu, màu vàng nh t, màu đỏ, màu trắng đục - Tr ng thái nư c tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có tiểu buốt, tiểu rắt khơng, có khó tiểu khơng - Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi * Khám tiết niệu: - Nhìn: Vùng hơng lưng có sưng, bầm tím khơng, có vết sẹo mổ cũ khơng, có khối u khơng -S : + Dấu hiệu ch m thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận + Các điểm đau niệu qu n: trên, + Cầu bàng quang - Nghe: Âm thổi động m ch thận * Khám quan sinh dục: Hình thể, có lt, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối v i nam cần khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến) * Khám phát triệu chứng khác: - Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chư ng - Huyết áp - Tình tr ng thiếu máu m n tính - Hội chứng nhiễm trùng e) Khám xương khớp * Khám - Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ) - Teo hay phì đ i cơ, độ chun giãn cơ, áp xe - Trương lực * Khám xương kh p - Thay đổi hình d ng, kích thư c xương (gù vẹo cột sống, biến d ng gãy xương) - Đau kh p: Có sưng nóng đỏ đau khơng, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên gi m nào? - Dấu hiệu cứng kh p buổi sáng không? Dấu hiệu phá gỉ kh p không? - H n chế vận động: H n chế vận động chủ động hay c thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ h n chế - Biến d ng kh p - Tràn dịch kh p, đứt dây chằng kh p: đặc biệt kh p gối (khám bập bềnh xương bánh chè, khám dấu hiệu ngăn kéo trư c sau, nghiệm pháp Lachman) - Các u cục bất thư ng, h t tophi, h t dư i da f) Khám thần kinh - Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mô Đánh giá thang điểm Glasgow - Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski - Dấu hiệu thần kinh khu trú: + Kích thư c đồng tử, ph n x ánh sáng so sánh bên + Rối lo n vận động: liệt chi dư i, liệt tứ chi, liệt 1/2 ngư i + Rối lo n c m giác: rối lo n c m giác nơng hay c m giác sâu, vị trí rối lo n c m giác + Liệt dây thần kinh sọ không? - Trương lực - Ph n x gân xương, ph n x thắt: bí đ i tiểu tiện đ i tiểu tiện không tự chủ - Các ph n x bệnh lý Babinsky, Hopman, dấu hiệu vệ tinh Babinsky g) Khám quan khác: cần thiết - Tai mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt TÓM T T B NH ÁN - Bệnh nhân: gi i tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan) - Tổng th i gian diễn tiến bệnh - Lý vào viện - Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng sau: + Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn + Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đốn chẩn đoán lo i trừ + Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đo n, tiên lượng CH N ĐOÁN S BỘ VÀ PHÂN BI T: - Chẩn đốn đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ Tên bệnh + mức độ/giai đo n/thể bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh khám lâm sàng Tùy theo bệnh có đầy đủ yếu tố khơng có đầy đủ) - Chẩn đốn phân biệt: + Nếu chẩn đoán sơ chưa chắn, cần đề chẩn đoán phân biệt + Phân biệt v i bệnh có triệu chứng tính chất tương tự + Tùy theo triệu chứng bệnh sử, khám lâm sàng đưa chẩn đốn phân biệt phù hợp v i bệnh nguyên nhân hay biến chứng BI N LU N LÂM SÀNG - Dùng dấu hiệu, triệu chứng khai thác hỏi bệnh khám lâm sàng để gi i thích đánh giá phù hợp v i bệnh lý nêu chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt - Dựa vào triệu chứng dương tính âm tính để đưa mức độ ưu tiên chẩn đốn bệnh - Từ đề xét nghiệm để xác định l i chẩn đoán lo i trừ chẩn đoán khác Đ NGH C N LÂM SÀNG 8.1 Mục đích: - Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay lo i trừ bệnh mà ta hư ng đến - Đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng - Theo dõi tiến triển tiên lượng bệnh 8.2 L u ý: cần xác định được: - Lý chọn xét nghiệm? - Dự đoán kết qu mong muốn: xét nghiệm dương tính rút kết luận gì? Cịn xét nghiệm âm tính sao? - Các trư ng hợp làm cho kết qu xét nghiệm sai số: âm tính gi , dương tính gi 8.3 Phân nhóm: chia làm nhóm - Cận lâm sàng để chẩn đốn: cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, giúp chẩn đoán xác - Cận lâm sàng thư ng qui: cận lâm sàng bắt buộc ph i làm cho bệnh nhân nhập viện để phát bệnh thư ng gặp khơng có triệu chứng lâm sàng v i bệnh khiến bệnh nhân nhập viện CH N ĐỐN XÁC Đ NH - Chẩn đốn xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định - Chẩn đốn phân biệt: cịn chẩn đốn phân biệt, tiếp tục ph i biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm điều trị thử 10 H NG ĐI U TR : Cần nêu nguyên tắc điều trị điều trị cụ thể - Điều trị nội khoa, nâng cao thể tr ng bệnh nhân - Phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô c m - Chăm sóc dinh dưỡng theo dõi 11 TIÊN L NG ậ D PHÒNG 11.1 Tiên l ng - Tiên lượng gần: tập hợp tồn thơng tin bệnh bệnh nhân gia đình, hồn c nh kinh tế đ i sống tinh thần, kh can thiệp Y tế, đáp ứng điều trị m i đánh giá - Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành m n tính, kh tái phát bệnh… cần vào yếu tố phần 11.2 D phòng - Dự phòng cấp 1: tác động vào th i kì khỏe m nh, nhằm làm gi m kh xuất bệnh, gi m tỷ lệ m i mắc, muốn đ t điều ph i tăng cư ng yếu tố b o vệ, lo i bỏ yếu tố nguy Ví dụ: Tăng cư ng sức khỏe nói chung tập luyện thể dục thể thao, sinh ho t ăn uống điều độ hợp vệ sinh Chính tăng cư ng yếu tố b o vệ không đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phòng bệnh t o yếu tố b o vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc lo i bỏ yếu tố nguy ung thư phổi, bệnh tim m ch - Dự phòng cấp 2: phát bệnh s m, bệnh m i có dấu hiệu sinh học, chưa có biểu lâm sàng, phát bệnh tiến hành can thiệp kịp th i ngăn chặn diễn biến bệnh - Dự phòng cấp 3: điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn diễn biến xấu hay biến chứng bệnh, hồi phục sức khỏe cho ngư i bệnh V i bệnh truyền nhiễm điều trị triệt ngư i bệnh lo i bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, b o vệ sức khỏe cộng đồng 12 K T LU N: Bệnh bệnh gì, bệnh phụ bệnh gì? B NH ÁN H U PH U I PH N HẨNH CHệNH - Họ tên (ghi chữ in hoa), tuổi, gi i tính bệnh nhân - Dân tộc - Nghề nghiệp - Địa - Ngày vào viện: ngày, gi - Ngư i thân liên l c II LÝ DO VẨO VI N III B NH S Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử giống bệnh án tiền phẫu mà mục đích bệnh án hậu phẫu để chẩn đoán điều trị bệnh án sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến bệnh tr ng từ sau mổ th i điểm làm bệnh án quan trọng Có thể chia bệnh sử bệnh án hậu phẫu thành trình sau: * Quá trình tr c mổ: Khởi phát vƠ di n ti n: Chỉ nêu triệu chứng đặc điểm, tính chất bệnh bệnh án tiền phẫu Tình tr ng lúc nh p vi n xử trí nhập viện Ti n s : Chỉ khai thác tiền sử bệnh có liên quan t i việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật Ch n đoán lơm sƠng Đ ngh c n lơm sƠng vƠ k t đƣ có Ch n đốn xác đ nh Cho biết bệnh nhân định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày gi phẫu thuật? * Quá trình mổ (phần hỏi phẫu thuật viên ghi nhận từ biên b n phẫu thuật) T ờng trình ph u thu t - Chẩn đốn trư c mổ - Chẩn đoán sau mổ - Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp vô c m - Diễn biến phẫu thuật - Thuốc sau mổ * Quá trình sau mổ (đây phần quan trọng nhất) Nêu rõ th i gian bệnh nhân chuyển hậu phẫu nào? Di n ti n h u ph u - Nếu bệnh nhân m i mổ kho ng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần trọng khai thác tỉ mỉ triệu chứng biểu tai biến gây mê phẫu thuật Nếu bệnh nhân mổ nhiều ngày việc khai thác triệu chứng 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết mà mô t khái quát - Nhìn chung việc khai thác bệnh sử bệnh nhân sau mổ đến trư c th i điểm thăm khám (cụ thể mổ bụng) cần vào vấn đề sau: + Sau mổ tỉnh hồn tồn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối) + Tình hình tiểu tiện: lần đầu, lần sau, số lượng (số ml/gi ), tính chất…(ngày đầu ngày tiếp theo) + Trung tiện ngày thứ ? + Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đ i tiện sao? + Tình hình vết mổ, ch y máu, đau nhức, sốt, ch y mủ, cắt thay băng + Tình hình ống dẫn lưu: ngày đầu, ngày sau: ch y dịch gì? số lượng (số ml/gi )? Tính chất? Được rút vào ngày thứ sau mổ? + Diễn biến tư tưởng bệnh nhân, thuốc men điều trị phẫu thuật can thiệp trình sau mổ + Cuối kết thúc tình tr ng bệnh t i cịn triệu chứng bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng năng) IV KHÁM LÂM SÀNG: Ngày gi , ngày hậu phẫu thứ mấy? Phần khám toàn tr ng khám quan giống bệnh án tiền phẫu Nhưng có thêm phần khám vết mổ V TịM T T B NH ÁN - Bệnh nhân nam/nữ, tuổi - Vào viện: gi , ngày, tháng, năm - Lý vào viện - Chẩn đoán trư c mổ sau mổ - Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Th i gian? - Phương pháp xử trí - Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy: + Nêu hội chứng (nếu đầy đủ), triệu chứng sau phẫu thuật + Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu đề nghị thêm cận lâm sàng để theo dõi tai biến, biến chứng * K t lu n: Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật phương pháp gì? Ghi nhận dấu hiệu tồn t i biến chứng sau mổ VI H NG ĐI U TR TI P THEO: - Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa thay băng vết mổ, vệ sinh thân thể) - Điều trị thuốc sau mổ: gi m đau, kháng sinh, dinh dưỡng - Đề phòng biến chứng sau mổ, biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu… VII TIÊN L NG ậ D PHÒNG Tiên l ng a) G n: dựa vào - Th i gian bị bệnh, thể tr ng bệnh nhân - Các tình tr ng biểu sau mổ - Các bệnh lý nội ngo i khoa khác kèm theo nh hưởng - Tình tr ng vết mổ b) Xa: dựa vào - Kh tái phát - Tỷ lệ sống sót sau mổ kh lành ác bệnh - Bệnh khác kèm theo làm nh hưởng lành vết mổ D phòng - Phòng nhiễm trùng vết mổ - Dự phòng biến chứng sau mổ - Kiểm tra tình tr ng lành vết mổ lâm sàng cận lâm sàng