Mẫu bệnh án ngoại tiền phẫu chi tiết

Mẫu bệnh án ngoại khoa trước mổ hướng dẫn chi tiết cách viết Mẫu bệnh án ngoại khoa trước mổ hướng dẫn chi tiết cách viết Mẫu bệnh án ngoại khoa trước mổ hướng dẫn chi tiết cách viết dành cho sinh viên y dược Mẫu bệnh án ngoại khoa trước mổ hướng dẫn chi tiết cách viết dành cho sinh viên y dược

MẪU BỆNH ÁN NGOẠI TIỀN PHẪU ( TRƯỚC

MỔ )

I Hành chính

- Tên , tuổi bn, dân tộc , nghề nghiệp , địa chỉ thường trú

- Địa chỉ liên lạc ( VD: vợ Nguyeenx Thị A , sđt , cùng địa chỉ vs BN)

- Ngày giờ vv

II Lý do vv

- Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất để bn vào viện , chú ý không quá 3 triệu chứng

- VD: Đau bụng , buồn nôn./ hạn chế vđ chân trái

III Bệnh sử

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh hoặc thời điểm BN bị chấn thương

- Hoàn cảnh , nguyên nhân xuất hiện triêuj chứng

VD: BN tự nhiên đau bụng / sau ăn đau bụng / đi xe máy đâm vào ô tô

- Tình trạng , diễn biến , triệu chứng tính chất triệu chứng

- Các triệu chứng khác kèm theo, tính chất

- Xử trí ở nhà , tuyến trước như thế nào? Sơ cứu ntn ?

- + BN được đến viện với tình trạng ( tình tragj lúc vào chép HSBA)

( Cơ năng, toàn thân , thực thể tóm tắt)

- BN được khoa chẩn đoán sơ bộ : vd: Gãy kín xương cẳng chân trái giờ t5/ đau bụng crnn… VÀ được chỉ định các XN CLS

- Kết quả XN:Lấy kq XN có giá trị nhất

IV Tiền sử

1.Tiền sử bản thân

- Bệnh tật, dị ứng , sử dụng chất kích thích 2.Gia đình

3.Vật chất tinh thần

V Thăm khám hiện tại ( ngày tiếp xúc vs BN

Vdu: hồi 9h00p ngày 27/7/2xxx)

1.Khám toàn thân

2.Cơ năng : Nêu được cơ năng của cơ quan bị bệnh

Vd: Tiêu hoá : ăn đc k? nôn k? đi ngoài , trung tiện ntn?tính chất phân…

Chấn thương : chi có vđ đc k? GẤP duỗi ntn, t/c độ ấm chi , hạn chế vđ k , có đi lại dc k…

3.THực thể ; Khám cq bị bệnh trước sau đó khám cq gần kề liên quan

VI Tóm tắt triệu chứng chính và sơ bộ chẩn đoán

1.TT

BN nam/nữ , tuổi , vào viện hồi…với lý

do….qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo

hồ sơ bệnh án thấy nổi bật lên các tt sau

Toàn thân

Cơ năng

Thực thể

2.Sơ bộ chẩn đoán :

VII CLS

1.Yêu cầu

Vd: Chụp Xquang thẳng nghiêng cẳng chân trái để đánh giá tình trạng gãy xg của bn và đưa ra chẩn đoán ra tiên lượng hướng đtri cho bn

2.Kết quả đã có

VIII Chẩn đoán ( chẩn đoán hiện tại lúc làm bệnh

án )

1.Chẩn đoán phân biệt

( ưu tiên các tt nặng trươc )

Vd : Viêm ruột thừa pb với:

+ Sỏi niệu quản nghĩ đến vì lâm sàng có, CLS có không nghĩ ddeesn vì:…

+ unang buồng trứng (nữ)

( nếu có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định thì k cần thiết có chẩn đoán phân biệt.) 2.Chẩn đoán xác định

3.Chẩn đoán giai đoạn

4.Chẩn đoán biến chứng

5.Chẩn đoán nguyên nhân

 Tất cả đều phải đưa ra lý do vì sao chẩn đoán như vậy , lâm sàng có gì , cls có gì 6.Kết luận chẩn đoán ;

IX Điều trị

1.Nguyên tắc điều trị

Đối với bệnh không mổ nguyên tắc đtri ghi

là nội khoa

Bệnh có chỉ định mổ : Ngoại khoa hoặc tên cuộc mổ vd: PT cắt ruột thừa viêm

2.Chế độ thuốc

3.Chế độ chăm sóc : Cấp 1: theo dõi nhiệt độ , huyết áp 3 giờ /lần

Cấp 2: 6h/1 lần

Cấp 3: 12h/1laanf

4.Chế độ dinh dưỡng

Hướng điều trị tiếp theo ; ví dụ: tiếp tục cho

bn dùng thuốc theo dõi tt bệnh…

X Tiên lượng và bàn luận

1.Tiên lượng

Bn có chỉ định mổ: Tiên lượng cuộc mổ : + Nguy cơ của BN

+ Nguy cơ bệnh tật

+ Nguy cơ của thầy thuốc

Không mổ : Dựa vào thể trạng bệnh nhân , tuỏi bệnh nhân , đáp ứng điều trị của bệnh nhân , thể bệnh , loại bệnh của bn để tiên lượng xa , tiên lượng gần

2.Bàn luận

_ pHía bệnh nhân : Có ý thức về bệnh k , có tuân thủ đièu trị k…

- Phía thầy thuốc ; chẩn đoán , điều trị đúng , kịp thời hay không

- Trang thiết bị : có đầy đủ k có đáp ứng dược nhu cầu hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hay không