Đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân gút mạn tính điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Trang 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG HẢI YẾN ĐẶC Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG THẬN

Ở BỆNH NHÂN GÚT MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG THẬN

Ở BỆNH NHÂN GÚT MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do

chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Bình và TS

Vũ Tiến Thăng Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung

thực và chưa công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2023

Tác giả

Hoàng Hải Yến

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban Giám hiệu,

bộ phận Sau đại học-Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội -Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lưu Thị Bình

và TS Vũ Tiến Thăng là hai người Thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi

trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Cơ xương khớp- Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu

Cuối cùng, tôi xin được trân trọng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt thời gian học tập

Thái Nguyên, ngày 30 tháng12 năm 2023

Tác giả

Hoàng Hải Yến

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR American College of Rheumatology

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ BMI Body mass index

Chỉ số khối cơ thể CKD Chronic Kidney Disease

Bệnh thận mạn COX-2 Cyclooxygenases – 2

CRP C-reactive protein

Protein phản ứng C ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

EULAR European League Against Rheumatism

Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu MLCT Mức lọc cầu thận

MRI Magnetic Resonace Imaging

Cộng hưởng từ

ROC Receiver operarting characteristic

UIV Urographie intraveineuse

Chụp thận có tiêm thuốc cản quang GFR Glomerular filtration rate

Độ lọc cầu thận

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh gút 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của gút 6

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 12

1.1.4 Điều trị 15

1.2 Triệu chứng bệnh gút 7

1.2.1 Cơn gút cấp 7

1.2.2 Gút mạn tính 10

1.3 Tổn thương thận trên bệnh nhân gút mạn tính 16

1.3.1 Cơ chế tổn thương thận trên bệnh nhân gút mạn tính 16

1.3.2 Các tổn thương thận thường gặp trên bệnh nhân gút 18

1.4 Các nghiên cứu về tổn thương thận trên bệnh nhân gút mạn tính 22

1.4.1 Trên thế giới 22

1.4.2 Tại Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 28

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 28

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 28

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 28

2.4.1 Biến số nghiên cứu 28

2.4.2 Chỉ số nghiên cứu 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.5.1 Lâm sàng 32

2.5.2 Cận lâm sàng 35

2.6 Xử lý số liệu 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút của đối tương nghiên cứu 41

3.3 Đặc điểm biến chứng thận trên đối tượng nghiên cứu 43

3.4 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sáng, cận lâm sàng với biến chứng thận ở đối tượng nghiên cứu 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút của đối tượng nghiên cứu 56

4.3 Đặc điểm biến chứng thận trên đối tượng nghiên cứu 59

4.4 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến chứng thận ở đối tượng nghiên cứu 63

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa acid uric 5

Sơ đồ 1.2: Thải trừ acid uric qua thận 6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành[16] 34

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo BMI và giới 39

Bảng 3.3 Tình trạng điều trị ở đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh gút của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.5 Thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.6 Một số triệu chứng lâm sàng bệnh Gút ở đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với sự xuất hiện hạt tophi 41 Bảng 3.8 Tái phát cơn gút cấp/ năm gần nhất của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.10.Một số triệu chứng lâm sàng tổn thương thận ở đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng tổn thương thận ở đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.12 Các giai đoạn bệnh thận mạn ở đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.13 Mức lọc cầu thận ước tính ở đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với giai đoạn bệnh thận mạn ở đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với giai đoạn bệnh thận mạn ở đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với giai đoạn bệnh thận mạn của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với xét nghiệm nước tiểu của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với xét nghiêm nước tiểu của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với xét nghiệm nước tiểu của đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với tổn thương thận trên siêu

âmcủa đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với tổn thương thận trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Gút là bệnh chuyển hóa do rối loạn chuyển hóa purin dẫn đến tăng nồng độ acid uric trong máu làm lắng đọng tinh thể monosodium urate [20] Bệnh được biết đến từ thời Hypocrate, tuy nhiên đến thế kỷ XVII bệnh mới được mô tả đầy đủ triệu chứng bởi Sydenham [75] Tỷ lệ bệnh gút ngày càng tăng cao ở nhiều quốc gia trên thế giới Bệnh thường xảy ra ở nam giới với tỷ

lệ lưu hành là 1,40% ở Anh và ở thành phố Thanh Đảo, Trung Quốc cho thấy tỉ lệ mắc bệnh gút gia tăng từ 3,6/1000 năm 2002 lên 5,3/1000 năm 2004 [80] Năm 2001, khoảng 5,1% người lớn ở độ tuổi 45 – 59 tuổi ở Hồng Kông được báo cáo mắc bệnh gút Tỉ lệ này ở người lớn, trên 60 tuổi là 6,1% Tỉ lệ bệnh

ở người Singapore trong độ tuổi 45 – 74 tuổi là 4,1% [28] Tỉ lệ lưu hành bệnh ở Đài Loan cao Đặc biệt, ở một số nhóm dân tộc ở Đài Loan, tỉ lệ mắc bệnh lên tới trên 10% [81].Tại Việt Nam, sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gút cũng rất rõ rệt Theo thống kê của trung tâm cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 1991-1995 tỷ lệ bệnh nhân gút điều trị nội trú là 6,1% và con số này tăng lên 10,6% theo thống kê giai đoạn năm 1996-2000

Tình trạng bệnh nhân gút mạn tính có tăng acid uric không kiểm soát sẽ gây ra nhiều biến chứng do sự lắng đọng tinh thể urat tại các mô và cơ quan Tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận gây viêm thận kẽ, lắng đọng trong xoang thận sẽ tạo ra sỏi thận có thể làm tắc đường tiểu, viêm đường tiểu, ứ nước, giãn đài bể thận… lắng đọng trong các ống thận gây viêm thận

kẽ và tắc các ống thận làm tổn thương tổ chức nhu mô thận và giảm chức năng thận Những tổn thương trên thường kết hợp với nhau làm chức năng thận của bệnh nhân gút ngày càng suy giảm [21, 32] Theo một số nghiên cứu cho thấy, nồng độ acid uric trong máu càng cao thì tỷ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút càng tăng Và tỷ lệ bệnh nhân có bệnh thận mạn từ giai đoạn 2 trở lên là 86% trên nhóm bệnh nhân tăng acid uric máu cao gấp 3-33

lần so với nhóm người có nồng độ acid uric máu bình thường [19, 45]

Khi thận bị suy chức năng lại trực tiếp tham gia vào cơ chế sinh bệnh gút, tạo ra vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy bệnh gút tiến triển nhanh đến giai đoạn muộn rất khó điều trị [31] Với những bệnh nhân gút có kèm theo bệnh thận

và biến chứng ở thận, việc điều trị gặp khó khăn hơn nhiều những bệnh nhân gút thông thường do khó khăn trong việc kiểm soát nồng độ acid uric trong máu [25] Do đó, đánh giá tổn thương thận cũng như mức độ nặng của bệnh thận trên bệnh nhân gút là vấn đề rất quan trọng để giúp bác sĩ có kế hoạch điều trị toàn diện cho bệnh nhân giúp tối đa hóa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần thiết nói trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân gút mạn tính điều trị tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau đây:

- Mô tả đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân gút mạn tính điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2022 đến 3/2023

- Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến chứng thận ở đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh gút

1.1.1 Khái niệm

1.1.1.1 Định nghĩa

Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, đặc điểm chính là tăng acid uric máu Khi acid uric máu bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô [20] Tùy theo vị trí tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau:

- Viêm khớp và cạnh khớp cấp và/ hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do bệnh gút

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi

là hạt Tophi

- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu

1.1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh gút là một trong những bệnh khớp viêm phổ biến trên toàn cầu Tỷ

lệ mắc bệnh không đồng đều trên khắp thế giới và sự xuất hiện nhiều hơn ở các khu vực Thái Bình Dương Yếu tố di truyền có thể đóng một vai trò nào

đó vì một số dân tộc dễ bị bệnh gút hơn [23]

Hợp chủng quốc Hoa Kỳ (USA) và Châu Âu đứng đầu bảng xếp hạng có

số người mắc bệnh gút cao nhất Tần suất bệnh gút đã gia tăng ở Hoa Kỳ trong vài năm qua và vẫn tiếp tục tăng lên Khoảng 8,3 triệu người đang bị bệnh gút và tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn (6,1 triệu) so với nữ (2,2 triệu) [44] Ở Canada, tỷ lệ hiện mắc tăng lên đáng kể, khoảng 3% trường hợp mắc bệnh gút đã được báo cáo [28]

Vương quốc Anh (UK) năm 2012 cho biết có 171165 người mắc bệnh gút Số lượng bệnh nhân gút đến khám tại bệnh viện ở Vương quốc Anh hàng

năm ước tính là bốn triệu người Theo một ước tính khác, cứ một nghìn người thì có 3,8 nam và 2,0 nữ bị ảnh hưởng bởi bệnh viêm khớp do gút, đặc biệt là những người > 45 tuổi [35] Mặt khác, tình trạng tăng axit uric máu phổ biến

ở phụ nữ, đặc biệt là ở những người sau mãn kinh

Ở New Zealand, khoảng 9,3% đến 13,9% đàn ông Maori và 14,9% đàn ông các đảo Thái Bình Dương bị bệnh gút nặng Một nghiên cứu về bệnh gút

sử dụng dữ liệu thu thập trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở New Zealand và tần suất xuất hiện nhiều hơn (>25%) ở những người đàn ông lớn tuổi ở Thái Bình Dương và Maori[23]

Tần suất xuất hiện bệnh gút được báo cáo là cao ở Trung Quốc[29] Không chỉ các nước châu Âu có tỷ lệ acid uric huyết thanh cao ở mức đáng báo động mà còn có thể thấy rõ ở các nước châu Á

Tại Việt Nam, sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gút cũng rất rõ rệt Theo thống

kê của trung tâm cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1978-1989, tỷ

lệ người Việt Nam mắc các chứng viêm khớp do Gút là 1,5% Đến năm 1991-

1995, tỷ lệ này tăng lên 6,1% và đến giai đoạn năm 1996-2000, con số này đã tăng lên 10,6% Bệnh nhân mắc gút đa số là nam giới (90-100%) và lứa tuổi mắc bệnh gút ở khoảng xung quanh 50 tuổi

1.1.1.3 Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric

Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau [30]:

- Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn

- Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết

- Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể

Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa acid uric

*Chú thích: PRPP: phospho-ribosyl-pyrophosphate

HGPRT: Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase

1.1.1.4 Kết quả chuyển hóa

Trong huyết tương : phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urat tự do Một lượng nhỏ (~ 5mg/l) gắn với albumine và chủ yếu là α1 & 2 globuline Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300–

600 mg/ 24h (~ 75%).Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph, nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine

Phân hủy acid uric : không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase

Sơ đồ 1.2: Thải trừ acid uric qua thận 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của gút

Acid uric là nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh gút Acid uric là sản phẩm phụ của quá trình giáng hóa purin trong cơ thể Đây là một acid yếu nên thường được ion hóa thành muối urat hòa tan trong huyết tương và dịch ngoại bào Nồng độ bão hòa của muối mononatri urat trong huyết tương là 415 μmol/l (hay > 6,8 mg/dl) Ở nồng độ cao hơn tinh thể urat sẽ bị kết tủa Trong nước tiểu, acid uric dễ dàng hòa tan và được thải ra ngoài pH nước tiểu có ảnh hưởng tới sự hòa tan acid uric Ở pH 5,0, nồng độ bão hòa của acid uric là

390 - 900 μmol/l (hay 6 - 15 mg/dl) Còn ở pH 7,0, nồng độ bão hòa của acid uric là 9480 - 12000 μmol/l (hay 158 - 200mg/dl) Lượng acid uric thải ra trong nước tiểu bình thưởng khoảng trên 800mg/dl

Cơ chế bệnh sinh [37]:

Trong trường hợp hàm lượng purin trong cơ thể tăng, quá trình chuyển hóa purin thành acid uric tăng Khi cơ thể tạo ra quá nhiều acid uric hoặc thải acid này ra nước tiểu quá ít, nồng độ acid uric trong máu tăng lên Tăng acid uric máu có thể xuất phát từ các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh Các nguyên nhân nội sinh bao gồm tăng tổng hợp purin hoặc tăng phân hủy nhân

tế bào Tăng tổng hợp purin do thiếu enzym hypoxanthine phosphor -

ribosyltransferase (HPRT) hay tăng hoạt tính phosphoribosyl - pyrophosphat synthetase (PRPP) gây tăng acid uric bẩm sinh nhưng trường hợp này hiếm gặp Các trường hợp tăng ngoại sinh thường gặp hơn và thường xuất phát từ các nguyên nhân như tăng phân hủy các thức ăn giàu purin, giảm đào thải acid uric khỏi cơ thể (acid uric niệu <800mg/24h) hoặc do kết hợp cả tăng tổng hợp acid uric và giảm thải acid uric máu

Tăng acid uric máu dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo nên các microtophi Khi các hạt microtophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp Tại các khớp, sẽ xảy ra một loạt phản ứng: các bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng các lysozym gây viêm; các vi tinh thể còn hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallicrein và kinin có vai trò gây viêm khớp; hoạt hoá các bổ thể và plasminogen, dẫn đến hình thành các sản phẩm cuối cùng cũng có vai trò trong viêm khớp

Sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn

và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút; sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút

1.1.3 Triệu chứng bệnh gút [2, 6]

Diễn biến tự nhiên của bệnh gồm 4 giai đoạn: tăng acid uric máu không triệu chứng, gút cấp, giai đoạn không triệu chứng giữa các cơn gút cấp và gút mạn

Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp Vị trí thường gặp

là khớp bàn ngón chân cái

+ Cơn điển hình: thường có các đặc điểm sau:

Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc;…

Tiền triệu: Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước kh có cơn gút cấp

mà một số bệnh nhân có thể tự nhận biết như: rối loạn thần kinh ( đau đầu, kích thích, mệt mỏi), rối loạn tiêu hóa (đau thượng vị, táo bón, ợ hơi), rối loạn tiết niệu (đái nhiều, đái dắt), đặc biệt các triệu chứng tại chỗ như khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

Thời điểm khởi phát: Cơn thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm

Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38 - 38,5 độ C, có thể kèm theo rét run Triệu chứng thực thể: Khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc

đỏ Nếu là khớp lớn thường kèm theo tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề Nếu

Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình Biểu hiện chính là viêm gân do bệnh gút nhất là viêm gân achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc hiếm hơn có thể gặp viêm tĩnh mạch

+ Triệu chứng kèm theo: Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặn thận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đau kể trên), tiền sử gia đình bị bệnh gút

- Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm acid uric máu tăng cao: Nam trên 70 mg/l ( 420 µmol/l),

nữ trên 60 mg/l (360 µmol/l) Tuy nhiên khoảng 40 % số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấp

+ Xét nghiệm acid uric niệu 24h: Nhắm xác định tăng tình trạng bài tiết urat ( trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối ( dưới 600 mg/24h)

+ Xét nghiệm dịch khớp: Trong trường hợp viêm khớp lớn như khớp gối, khớp cổ chân thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiệm Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (có thể 3000-

10000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa)

Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút

Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ Tinh thể bị phân hủy bởi enzyme uricase

+ Công thức máu: Bạch cầu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Tốc độ máu lắng thường tăng cao

+ Xquang khớp tổn thương: giai đoạn gút cấp đầu tiên, hình ảnh xquang khớp nói chung bình thường

+ Xét nghiệm chức năng thận: Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận… đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UIV

+Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp: Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì các rối loạn chuyển hóa này thường kết hợp

1.1.3.2 Gút mạn tính

Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đến

vài chục năm Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các cục u (tophi) và

viêm đa khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “gút lắng đọng”

Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài milimet đến nhiều centimet, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền ở dưới, không đối xứng hai bên và không cân đối, ấn vào không đau, được bọc bởi một lớp da mỏng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da

bị loét, dễ chảy nước vàng và chất trắng như phấn

+ Viêm đa khớp: các khớp nhỏ và nhỡ bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần, cổ tay, gối, khuỷu Viêm có tính chất đối xứng, biểu hiện viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá chậm Các khớp háng, vai và cột sống không bị tổn thương

- Biểu hiện ngoài khớp:

Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp thường khó

thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau khi tiêm thuốc cản quang

(UIV) Sỏi thận dễ dẫn tới viêm nhiễm, suy thận Đây là một trong những yếu

tố quan trọng quyết định tiên lượng của bệnh

+ Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan khác ngoài khớp như

Lắng đọng ở gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt hoặc chèn ép thần kinh

(hội chứng đường hầm)

Lắng đọng ở ngoài da, móng tay, móng chân thành từng vùng và mảng,

thường dễ nhầm với những bệnh nhân ngoài da khác như vẩy nến, nấm

Lắng đọng ở tim: urat có thể lắng đọng ở ngoài màng tim, cơ tim, có khi

cả van tim nhưng rất hiếm

- Cận lâm sàng

+ Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có

cơn gút cấp nhưng acid uric máu bình thường

+ Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (>

600mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h) Nếu acid uric niệu tăng

dễ gây sỏi thận và không được chỉ định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric

+ Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong

dịch khớp Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3 ), chủ yếu là bạch cầu

đa nhân trung tính

+ Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng

+ Xquang: Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là khuyết xương hình hốc

ở các đầu xương, hay gặp ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, chân,

đôi khi ở cổ tay, chân, khuỷu và gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ

xương, khe khớp hẹp rõ rệt Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình

hủy xương rộng xung quanh có những vết vôi hóa Nếu bệnh tiến triển lâu có

thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương)

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút, mỗi tiêu chuẩn được áp dụng trong các điều kiện khác nhau, trong thực hành lâm sàng hay trong các khảo sát dịch tễ Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gút là phát hiện tinh thể muối urat lắng đọng ở dịch khớp hoặc hạt tophi

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp được ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế [8], có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

- Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968): Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7% [8]

a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần + Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

+ Có hạt tophi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b

- Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 2000: Độ nhạy 70%, đặc hiệu 78,8% [8, 17]

+ Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc:

+ Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc:

+ Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và Xquang sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày

2 Có hơn một cơn viêm khớp cấp

3 Viêm khớp ở một khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7 Viêm khớp cổ chân một bên

8 Tophi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 µmol/l, nữ ≥ 360µmol/l)

10 Sưng đau khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên Xquang

12 Cấy vi khuẩn âm tính

- Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology - ACR) và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu (European League Against Rheumatism - EULAR) năm 2015 có ưu điểm vượt trội so với các tiêu chuẩn trước đây về độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong của đường ROC [33]

- Chẩn đoán hình ảnh: để phát hiện sớm hơn các lắng đọng tinh thể urat

ở các mô và giúp cho chẩn đoán bệnh khi các biểu hiện lâm sàng và diễn biến của bệnh không điển hình Ngoài X quang quy ước, một số biện pháp chẩn đoán sau đã được áp dụng: siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng, chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép và chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Bước 1: tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại

vi hay bao thanh dịch Có/Không

Bước 2:Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat trong

dịch khớp hoặc Tophi Có/Không Bước 3: Nếu không phát

hiện được tinh thể urat

Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm

Lâm sàng

Đặc điểm viêm một hay vài

khớp

Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân

Khớp bàn ngón chân cái

1

2 Tính chất đợt viêm cấp:

- Đỏ khớp

- Không chịu được lực ép

hoặc sờ vào khớp viêm

- - Khó khăn khi đi lại

-Thời gian đau tối đa < 24h

- Khỏi triệu chứng đau

Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm

1.1.5.1 Chế độ ăn uống – sinh hoạt

- Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua…

- Có thể ăn trứng, hoa quả Ăn thịt không quá 150g/24 giờ

- Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…

- Uống nhiều nước, khoảng 2-4 lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14‰ Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu

- Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương…

1.1.5.2 Điều trị nội khoa [22]

- Thuốc chống viêm:

+ Colchicin: Với mục đích chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính Phối hợp với một thuốc nhóm chống viêm không steroid nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để đạt hiệu quả cắt cơn gút

+ Thuốc kháng viêm không steroid: Có thể dùng một trong các thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofena, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib ) Lưu ý các chống chỉ định của thuốc này (viêm loét dạ dày tá tràng, suy thận…) Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin

+ Corticoid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định, cần rất hạn chế và dùng ngắn ngày Đường tại chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm) phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa cơ xương khớp sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn

- Thuốc giảm acid uric máu

+ Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Có thể dùng một trong các thuốc sau: Allopurinol, Tisopurine, Febuxostat, Fenofibrat,…

+ Nhóm thuốc tăng thải acid uric: Có thể dùng một trong các thuốc sau: Probenecid, Benzbromaron,…

1.1.5.3 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tophi hoặc hạt tophi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động hoặc vì lý do thẩm mỹ Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp Cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu

1.3 Tổn thương thận trên bệnh nhân gút mạn tính

1.3.1 Cơ chế tổn thương thận trên bệnh nhân gút mạn tính

Tổn thương thận do tăng axit uric máu được cho là do tác động của tinh thể urat Tăng acid uric máu liên quan đến tăng acid uric niệu (bài tiết acid

uric qua nước tiểu > 800 mg/ngày ở nam và > 750 mg/ngày ở nữ) được cho là nguyên nhân gây tổn thương thận cấp tính bằng cách lắng đọng các tinh thể trong ống góp Mặt khác, điều này cũng làm tắc nghẽn ống thận gây ra phản ứng viêm và tổn thương ống thận sau đó dẫn tới làm giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)

- Quá trình lắng đọng tinh thể urat và hình thành viêm do tinh thể [24]: Viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức

kẽ của thận , mà axit uric huyết thanh thường tăng cao ở những đối tượng mắc bệnh thận mãn tính (CKD), axit uric đã trở lại như một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn góp phần vào sự phát triển và tiến triển của bệnh thận mạn Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận rằng nồng độ acid uric trong huyết thanh tăng cao dự báo sự phát triển của bệnh thận mạn Tăng nồng độ acid uric có thể gây ra tăng huyết áp cầu thận và bệnh thận như được ghi nhận bởi sự phát triển của

xơ vữa động mạch, tổn thương cầu thận và xơ hóa mô kẽ

- Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút [24]:

Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu Có khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến nồng độ acid uric huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn đến lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ acid uric huyết thanh trên 13,0 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid uric niệu trên 1100 mg/24h

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chứng minh có những nguyên nhân khác gây tổn thương thận trên bệnh nhân gút bao gồm co mạch thận qua trung gian rối loạn chức năng nội mô, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin, bệnh lý động mạch hướng tâm và sự chuyển tiếp từ biểu mô sang trung mô trong tế bào ống thận [84] Người ta cho rằng acid uric hoạt động như một chất chống oxy hóa mạnh mẽ trong môi trường ngoại bào, nhưng nó là chất chống oxy hóa bên trong tế bào, acid uric kích thích nicotinamide adenine dinucleotide

phosphate (NADPH) oxyase [84] Acid uric gây ra rối loạn chức năng nội mô bằng cách tăng oxy hóa và giảm khả dụng sinh học của oxit nitric nội mô [67] Nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng axit uric máu làm tăng cyclooxygenase-2 và dẫn đến sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn mạch máu ở các tiểu động mạch tiền cầu thận [61] Tăng acid uric máu ở chuột gây tăng huyết áp, tổn thương thận và xơ hóa, một phần bằng cách kích hoạt hệ thống renin-angiotensin [71] Bệnh mạch máu tiền cầu thận do tăng acid uric máu làm rối loạn phản ứng tự điều hòa của các tiểu động mạch hướng tâm và gây tăng huyết áp cầu thận [73] Ngoài ra, sự tắc nghẽn lòng mạch do thành mạch dày lên dẫn đến co mạch nghiêm trọng làm giảm lưu lượng máu qua thận, eGFR và tưới máu đến các mao mạch quanh ống thận, gây viêm ống kẽ thận,

xơ hóa ống kẽ thận và tăng huyết áp động mạch Acid uric gây ra xơ hóa ống

kẽ thận thông qua quá trình xơ hóa từ biểu mô sang trung mô trong tế bào ống thận [83]

1.3.2 Các tổn thương thận thường gặp trên bệnh nhân gút

1.3.2.1 Sỏi urat

Sỏi urat thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu Hiếm gặp các đợt nhiễm trùng tiết niệu Có thể biểu hiện bằng biến chứng tắc nghẽn ( vô niệu do sỏi) Sỏi không cản quan, chỉ có thể thấy được trên siêu âm và UIV, thường hai bên

Hầu hết sỏi urat đều đặc với lõi trung tâm là các tinh thể urat khan kết tụ lỏng lẻo được bao quanh bởi các tinh thể urat khan dạng cột tỏa ra được tổ chức thành các lớp đồng tâm Một số viên đá có lớp bên ngoài nhỏ gọn bao quanh bên trong xốp dễ vỡ bao gồm urat khan, acid uric dihydrat và tinh thể COM trộn với một số chất hữu cơ khác [66]

Sỏi urat chiếm 10%–15% tổng số sỏi tiết niệu Những thay đổi trong thói quen ăn uống, môi trường hoặc cả hai đều có thể dẫn đến sự gia tăng sỏi urat Sự hình thành sỏi urat có liên quan đến tình trạng tăng acid uric niệu,

lượng nước tiểu thấp và pH nước tiểu thấp kéo dài [69]

Khi nồng độ acid uric huyết thanh vượt quá 6,8 mg/dL, các dạng ion hóa của acid uric tạo thành muối mononatri urat Khi nồng độ mononatri urat vượt quá khả năng hòa tan, nó sẽ hình thành các tinh thể urat [58], từ đó gây ra bệnh gút và sỏi tiết niệu Bệnh gút được đặc trưng bởi viêm khớp và thường

đi kèm với sỏi tiết niệu và viêm thận kẽ [72] Một bằng chứng điển hình ở bệnh nhân tăng acid uric máu và bệnh gút là sỏi niệu quản, nguyên nhân là do tinh thể urat Tỷ lệ sỏi urat trong bệnh sỏi tiết niệu khác nhau tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu Bệnh sỏi tiết niệu liên quan đến bệnh nhân gút chủ yếu

là do tăng nồng độ acid uric trong huyết thanh, bài tiết acid uric qua nước tiểu

và giảm pH nước tiểu [47] Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu phụ thuộc vào mức độ acid uric huyết thanh, vì acid uric huyết thanh > 7,0 mg/dL làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu và nguy cơ này tăng thêm 50% nếu acid uric huyết thanh > 12,0 mg/dL Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cũng phụ thuộc vào sự bài tiết acid uric qua nước tiểu; acid uric bài tiết qua nước tiểu > 700 mg/ngày làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu và > 1100 mg/ngày làm tăng tỷ

lệ này lên 50% [86], cho thấy rằng bài tiết acid uric qua nước tiểu là yếu tố chính gây ra sỏi tiết niệu ở bệnh nhân gút Người ta nhận thấy rằng bệnh nhân mắc bệnh sỏi tiết niệu do acid uric làm độ pH trong nước tiểu thấp hơn[55], điều này có thể là kết quả của việc giảm bài tiết amoniac Sỏi tiết niệu cũng làm suy yếu dòng nước tiểu, gây ra bệnh thận do bệnh gút do tổn thương và nhiễm trùng nephron

1.3.2.2 Tổn thương thận kẽ

Tổn thương thận kẽ do gút có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăng clo máu biểu hiện khá sớm Thường kết hợp với tăng huyết áp

Bệnh thận do gút gây ra do tăng bài tiết acid uric qua nước tiểu, tích tụ

trong ống thận và kẽ thận Tải lượng urat được lọc, ước tính bằng nồng độ acid uric huyết thanh nhân với mức lọc cầu thận, tăng ở bệnh nhân gút và nồng độ urat của họ ở ống lượn gần tăng lên, dẫn đến bệnh gút thường đi kèm với viêm thận kẽ Tinh thể urat kết tủa ở ống thận, đặc biệt là ống góp, gây bệnh thận do gút cấp tính [68] Bệnh thận do gút mãn tính có liên quan đến sự lắng đọng tinh thể urat, được đặc trưng bởi sự hiện diện của sự lắng đọng urat trong kẽ và ống thận cũng như sự hình thành hạt tophi Một nghiên cứu cắt ngang trên 502 bệnh nhân cho thấy hình ảnh siêu âm tủy thận của bệnh nhân

bị bệnh gút nặng bị tăng âm lan tỏa, nhiều ý kiến cho rằng hình ảnh siêu âm tủy thận tăng âm có liên quan đến bệnh gút [49] Ngoài ra, việc giảm acid uric huyết thanh bằng allopurinol không chỉ làm giảm dấu hiệu đường đôi của khớp mà còn làm giảm vùng tăng âm của tủy thận, cải thiện mức lọc cầu thận Do đó, acid uric trong nước tiểu tăng cao cùng với sự lắng đọng tinh thể

urat trong tủy thận có thể gây tổn thương kẽ và ống thận

1.3.2.3 Bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn tiến triển rất hay gặp ở bệnh nhân gút; có 25% bệnh nhân gút đã tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra biến chứng này Tuy nhiên, trong thực

tế, mặc dù đã kiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch ở bệnh nhân gút nhưng vẫn xuất hiện suy thận

Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Vương quốc Anh đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh thận mạn tính cao ở những bệnh nhân mắc bệnh gút Cuộc khảo sát NHAHNES năm 2007–2008 mô tả rằng 70% người trưởng thành mắc bệnh gút mắc bệnh thận mạn ≥ giai đoạn 3 trở lên và khoảng 20% mắc bệnh thận mạn ≥ giai đoạn 4 trở lên) [48] Tại Vương quốc Anh, bệnh nhân mới mắc bệnh gút có nguy cơ phát triển bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên tăng 78% trong 3 năm sau khi chẩn đoán bệnh gút, khi so sánh với những người không

mắc bệnh gút [82] Các lý do cho mối liên quan giữa bệnh thận mạn với bệnh gút bao gồm tác động trực tiếp lên thận do tăng axit uric máu, tác động của các bệnh gút khác (ví dụ như tiểu đường, tăng huyết áp, sỏi tiết niệu) và tổn thương thận do thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thường được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát Mặt khác, mối liên hệ này có tính tương

hỗ, vì cũng có tỷ lệ tăng acid uric máu và bệnh gút cao ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [64]

Về mặt tế bào, acid uric trong máu tác động lên tế bào nội mô làm giảm nồng độ oxit nitric và xanthine oxyase trong bào tương và trên màng sinh chất tạo ra superoxide và làm giảm nồng độ oxit nitric [70], gây ra bệnh thận mãn tính (CKD)

Trên thực tế, đã có nghiên cứu cho rằng có mối liên quan giữa nống độ acid uric huyết thanh và tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính [60] Tăng acid uric máu thường đi kèm với bệnh thận mãn tính và đồng thời là yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh thận mạn Một nghiên cứu đã chứng minh rằng 24% bệnh nhân gút mắc bệnh thận mạn sau giai đoạn 3 và tăng acid uric máu xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn nặng, với tỷ lệ là 64% với bệnh thận mạn giai đoạn 3 và 50% ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn

4 hoặc 5 [36] Vì vậy, tăng acid uric máu có thể gây ra sự tiến triển của bệnh thận mạn Acd uric được cho là có ảnh hưởng trực tiếp đến cấu trúc của các mạch máu như tổn thương tiểu động mạch tiền cầu thận đặc trưng bởi chứng hyalinosis và dày thành mạch Acid uric có thể thúc đẩy sự tăng sinh của các

tế bào cơ trơn mạch máu và rối loạn chức năng nội mô do kích hoạt RAS và giảm nồng độ NO Kohagura và cộng sự đã cho thấy mối liên quan giữa nồng

độ acid uric và bệnh động mạch thận ở bệnh nhân bệnh thận mạn dựa trên kết quả sinh thiết Họ cho thấy rằng tăng acid uric máu có liên quan đến nguy cơ mắc chứng hyalinosis cao hơn và độ dày thành động mạch thận cao hơn [63] Người ta đã báo cáo rằng mức acid uric huyết thanh có tương quan với

lưu lượng máu thận trong tủy thận và với áp lực mao mạch cầu thận Tăng acid uric máu có liên quan đến giá trị chỉ số điện trở thận (RRI) cao hơn và giá trị tỷ lệ thể tích trên chỉ số điện trở thận (RV/RRI) thấp hơn [50] Vì giá trị RV/RRI đã được đề xuất như một chỉ số của bệnh lý động mạch trong thận, nên tăng acid uric máu có thể gây ra bệnh lý động mạch trong thận Đã có báo cáo rằng mặc dù độ thanh thải creatinine và bài tiết albumin trong nước tiểu (UAE) tương tự nhau giữa hai nhóm, giá trị RRI tăng ở bệnh nhân tăng axit uric máu và giá trị RV/RRI có liên quan nghịch với mức acid uric huyết thanh Phân tích hồi quy logistic đã xác định acid uric huyết thanh là yếu tố

dự báo độc lập về việc giảm RV/RRI Kết hợp lại với nhau, ở bệnh nhân bệnh thận mạn, tăng acid uric máu gây ra bệnh động mạch thận bao gồm tổn thương ống thận và kẽ thận [62]

1.4 Các nghiên cứu về tổn thương thận trên bệnh nhân gút mạn tính

1.4.1 Trên thế giới

- Theo nghiên cứu của Michel Chonchol và cộng sự (2007) về mối liên quan giữa acid uric với sự tiến triển của bệnh thận khảo sát trên 5808 người tham gia cho thấy, nồng độ acid uric có liên quan chặt chẽ đến sự tiến triển của bệnh thận Nồng độ acid uric càng cao thì chỉ số độ lọc cầu thận (GFR)

càng giảm [19]

- Theo Eswar Krishnan ( năm 2012) Phân tích cắt ngang, khảo sát có

trọng số đối với dữ liệu về người lớn trong chu kỳ 2009-2010 ước tính có khoảng 7,5 triệu người mắc bệnh gút ở Mỹ Có 1,25 triệu nam giới và 0,78 triệu phụ nữ bị suy thận trung bình hoặc nặng Tỷ lệ mắc bệnh gút được chuẩn hóa theo tuổi là 2,9% ở những người có GFR bình thường so với 24% ở những người có GFR <60 ml / phút / 1,73 m2, tỷ lệ chênh lệch của bệnh gút và tăng acid uric máu lần lượt là 5,9 và 9,58 ở những người suy thận nặng so với

những người không suy thận [26]

- Theo nghiên cứu của Matthew J Roughley và cộng sự (2015) về nguy

cơ mắc bệnh thận mạn tính và sỏi thận trên bệnh nhân gút cho kết quả: Các ước tính chung về tỷ lệ hiện mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn 3 và bệnh sỏi thận ở những người bị bệnh gút lần lượt là 24% (khoảng tin cậy 95% ,19% đến 28%) và 14% (khoảng tin cậy 95%, 12% đến 17%) Bệnh gút có liên quan đến cả bệnh thận mãn tính (2,41, khoảng tin cậy 95% 1,86 đến 3,11) và bệnh sỏi thận (1,77, 1,43 đến 2,19) Cho thấy: Bệnh thận mãn tính và sỏi thận thường được phát hiện ở những bệnh nhân bị bệnh gút Bệnh gút có liên quan độc lập với cả bệnh thận mãn tính và bệnh sỏi thận Bệnh nhân gút cần được tầm soát tích cực bệnh thận mãn tính và các hậu quả của nó [36].

bao gồm dữ liệu của 68 897 bệnh nhân bị bệnh gút và 554 964 bệnh nhân phù hợp không bị bệnh gút Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn cao hơn ở bệnh nhân bị gút (8,54 trên 1000 bệnh nhân-năm; KTC 95%; 8,26 đến 8,83) so với không mắc bệnh gút (4,08; KTC 95%; 4,00 đến 4,16) Bệnh gút có liên quan đến nguy cơ CKD nâng cao cao hơn trong cả phân tích chưa điều chỉnh và sau khi điều

chỉnh Bệnh gút có liên quan đến nguy cơ tiến triển CKD cao [39]

- Theo nghiên cứu của Noppawit Aiumtrakul và cộng sự ( năm

2020) Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu Tổng cộng có 9.534 người tham

gia (7.474 nam và 2.060 nữ) đã được ghi danh Phân tích hồi quy Cox cho thấy mối liên quan đáng kể giữa nồng độ axit uric huyết thanh với suy giảm chức năng thận trong toàn bộ dân số vì tỷ lệ nguy cơ không điều chỉnh (HR) (95% CI) của suy giảm chức năng thận ở phần tư thứ hai, thứ ba và thứ tư là 2,1 (1,39, 3,17), 2,39 (1,6, 3,59) và 3,94 (2,71, 5,74), tương ứng khi so sánh với axit uric huyết thanh trong phần tư đầu tiên, tương ứng Tỷ lệ suy giảm chức năng thận được quan sát thấy ở nam cao hơn ở nữ trong tất cả các phần

tư Đường cong Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ sống sót sau thận tốt hơn ở các

nhóm tứ phân vị thấp hơn (r = -0,213, p <0,001) Nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy có mối liên hệ độc lập giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỷ lệ suy

giảm chức năng thận và tiến triển thận ở cộng đồng Đông Nam Á[13]

- Theo nghiên cứu của Nianwei Wu và cộng sự (2021) đã kiểm tra tiến cứu mối liên quan giữa nồng độ axit uric huyết thanh (SUA) và bệnh thận mãn tính (CKD) ở Trung Quốc Trong 4 năm theo dõi, 180 người tham gia đã phát triển CKD Mỗi lần gia tăng 1 mg / dL trong mức SUA có liên quan đến việc tăng 49% nguy cơ mắc bệnh CKD (OR điều chỉnh đa biến, 1,49; KTC 95%, 1,28-1,74) Trong phân tích tổng hợp của 30 nghiên cứu thuần tập (bao gồm cả nghiên cứu hiện tại), rủi ro tương đối tổng hợp (95% CI) của sự cố CKD là 1,15 (1,10-1,21) đối với SUA mỗi lần tăng 1 mg / dL, 1,22 (1,14-1,30) đối với nhóm SUA cao nhất so với thấp nhất, và 1,17 (1,12-1,23) đối

với tăng acid uric máu so với không tăng acid uric máu [43]

1.4.2 Tại Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Khoa và cộng sự (2019) 30% BN có sỏi thận trên siêu âm Bất thường về hình thái thận có 23/120 trường hợp 75% BN có mức lọc cầu thận giảm < 90ml/phút, trong đó 37,5% BN tổn thương thận mức độ nhẹ Có sự liên quan giữa các biến chứng sỏi thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gút mạn Tỷ lệ bệnh nhân

có biến chứng sỏi thận ở nhóm có thời gian bị bị gút ≥ 5 năm cao hơn nhóm

bị gút <5 năm [5]

- Theo nghiên cứu của Võ Quang Huy (2013) về mối liên quan giữa nồng độ acid uric máu với một số đặc điểm tổn thương thận của 52 bệnh nhân gút nguyên phát cho thấy có 31/52 chiếm 59,6% bệnh nhân có tổn thương thận, trong đó 12 bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/ph Nồng độ acid uric máu trung bình ở nhóm bệnh nhân có tổn thương thận cao hơn nhóm bệnh nhân không có tổn thương thận và nhóm bệnh nhân có mức lọc cầu thận

< 60 ml/ph cao hơn nhóm có mức lọc cầu thận ≥ 60 ml/ph có ý nghĩa thống

kê [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

107 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 có tổn thương thận và/hoặc có bệnh thận mạn đang điều trị tại khoa cơ xương khớp - bệnh viên Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Gút mạn tính khi được chẩn đoán xác định mắc bệnh Gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 [33] và một trong trong hai điều kiện sau: trong tiền sử có ≥ 2 đợt gút cấp và/hoặc có hạt tophi

Bước 1: tiêu chuẩn đầu

vào

≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao thanh dịch

Có/Không

Bước 3: Nếu không phát

hiện được tinh thể urat

Lâm sàng

Đặc điểm viêm một hay

vài khớp

Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân

Khớp bàn ngón chân cái

1

2 Tính chất đợt viêm cấp:

Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm

- Không chịu được lực

ép hoặc sờ vào khớp

Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm

Xét nghiệm dịch khớp Không phát hiện tinh

Có lắng đọng tinh thể urat

Bất thường về cặn lắng nước tiểu Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác

do bệnh lí ống thận

Bất thường phát hiện bằng mô học

Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học

Tiền sử ghép thận

Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,732 da

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn, sỏi thận, tổn thương thận trước khi chẩn đoán xác định gút

- Bệnh nhân đang chạy thận chu kỳ

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8/2022 đến tháng 3/2023

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám và khoa cơ xương khớp – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, phân tích từng trường hợp

- Phương pháp thu thập dữ liệu: Tiến cứu, hồi cứu số liệu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Lựa chọn tất cả những bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và

tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Biến số nghiên cứu

Biến số nghiên cứu Định nghĩa,

Không điều trị liên tục: Không tuân thủ điều trị theo đơn thuốc, chế độ điều trị của bác sĩ kể từ khi chẩn đoán xác định

Thời gian mắc bệnh <10 năm, ≥10 năm tính từ thời điểm

chẩn đoán xác định gút tại cơ sở y tế

Thói quen sinh hoạt Hút thuốc lá, uống rượu bia, tập thể dục

Vô niệu: tiểu < 300ml/24h

HGB

Bình thường: Nam 130-138 g/L; Nữ 120-165 g/L

Giảm: < 120 g/L

Acid uric máu

Bình thường: Nam: 202 – 416 mol/l, nữ: 143 – 399 mol/l

Tăng: Nam > 416 mol/l, nữ > 399

Biến số nghiên cứu Định nghĩa,

Mức lọc cầu thận ước tính <60 ml/ph 1,73 m² da,

≥ 60 ml/phút.1,73 m² da