Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Trang 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ THIỆP MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN GÚT CÓ BIẾN CHỨNG BỆNH THẬN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG
TỔNG QUAN
Đại cương bệnh gút
Bệnh gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa [1]
Tỷ lệ mắc bệnh gút ở các quốc gia trên thế giới trong khoảng từ 0,1- 10% Gút nói chung là gánh nặng cao nhất ở các khu vực và quốc gia phát triển, 3 quốc gia có số liệu ước tính về tỷ lệ hiện mắc bệnh gút được chuẩn hóa theo tuổi cao nhất vào năm 2017 là New Zealand 1,3940 trường hợp, Úc 1,1714 trường hợp và Mỹ 996,0 trường hợp Các quốc gia có sự gia tăng ước tính về tỷ lệ hiện mắc bệnh gút theo tuổi cao nhất từ năm 1990 đến năm 2017 là Mỹ 34,7 %, Canada 28,5% và Oman 28,0% Trên toàn cầu, chỉ số khối cơ thể cao và suy giảm chức năng thận lần lượt chiếm 32,4% và 15,3% tình trạng khuyết tật do bệnh gút trong ước tính năm 2017 [81] Gánh nặng bệnh gút gia tăng trên toàn thế giới ở mức đáng báo động từ năm 1990 đến năm
2017 khoảng 41,2 triệu ca bệnh gút phổ biến trên thế giới, 7,4 triệu trường hợp sự cố mỗi năm, gần 1,3 triệu năm sống trong khuyết tật [81] Ở Việt Nam theo thống kê của chương trình định hướng cộng đồng về kiểm soát bệnh thấp khớp, tỷ lệ mắc bệnh gút khoảng 0,14% [29]
1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh gút
Nồng độ urat máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vậy, có thể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [37]
Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn:
- Thoái giáng các chất có nhân purine do thức ăn mang vào
- Thoái giáng các chất có purine trong cơ thể
- Tổng hợp các purine theo đường nội sinh
Tham gia vào các quá trình hình thành acid uric từ ba nguồn trên cũng cần sự tham gia của các men: Nuclease, Xanthinoxydase, Hypoxanthinguanin
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa acid uric Đó là sự thiếu hụt enzyme HPRT hoặc tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)
- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suy thận)
+ Acid uric là nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh gút
Acid uric là sản phẩm phụ của quá trình giáng hóa purin trong cơ thể Đây là một acid yếu nên thường được ion hóa thành muối urat hòa tan trong huyết tương và dịch ngoại bào Nồng độ bão hòa của muối mononatri urate trong huyết tương là 415 μmol/l (hay > 6,8 mg/dl) Ở nồng độ cao hơn tinh thể urat sẽ bị kết tủa Trong nước tiểu, acid uric dễ dàng hòa tan và được thải ra ngoài, pH nước tiểu có ảnh hưởng tới sự hòa tan acid uric Ở pH 5,0 nồng độ bão hòa của acid uric là 390 - 900 μmol/l (hay 6 - 15 mg/dl) Còn ở pH 7,0 nồng độ bão hòa của acid uric là 9480 - 12000 μmol/l (hay 158 - 200mg/dl) Lượng acid uric thải ra trong nước tiểu bình thưởng khoảng trên 800mg/dl [16]
Trong trường hợp hàm lượng purin trong cơ thể tăng, quá trình chuyển hóa purin thành acid uric tăng Khi cơ thể tạo ra quá nhiều acid uric hoặc thải acid này ra nước tiểu quá ít, nồng độ acid uric trong máu tăng lên [4] Tăng acid uric máu có thể xuất phát từ các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh Các nguyên nhân nội sinh bao gồm tăng tổng hợp purin hoặc tăng phân hủy nhân tế bào Tăng tổng hợp purin do thiếu enzym hypoxanthine phosphor - ribosyltransferase (HPRT) hay tăng hoạt tính phosphoribosyl - pyrophosphat synthetase (PRPP) gây tăng acid uric bẩm sinh nhưng trường hợp này hiếm gặp Các trường hợp tăng ngoại sinh thường gặp hơn và thường xuất phát từ các nguyên nhân như tăng phân hủy các thức ăn giàu purin, giảm đào thải acid uric khỏi cơ thể (acid uric niệu < 800mg/24h) hoặc do kết hợp cả tăng tổng hợp acid uric và giảm thải acid uric máu [16]
Tăng acid uric máu dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo nên các microtophi Khi các hạt microtophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp Tại các khớp, sẽ xảy ra một loạt phản ứng: các bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng các lysozym gây viêm, các vi tinh thể còn hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallicrein và kinin có vai trò gây viêm khớp, hoạt hoá các bổ thể và plasminogen, dẫn đến hình thành các sản phẩm cuối cùng cũng có vai trò trong viêm khớp
Sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút [16]
* Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát và duy trì một đáp ứng viêm mạnh, bởi vì nó có khả năng kích hoạt thành phần dịch thể và tế bào Con đường gây viêm do tinh thể monosodium urate như sau đầu tiên tinh thể urat được phóng thích vào trong khoang khớp gây kích thích màng hoạt dịch Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobin và protein đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác.Yếu tố Kininogen và Kalicreinogen trở thành Kinin và Kallicre gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch, tiếp theo là sự tập trung và kích hoạt của tế bào mastocyst ở máu ngoại vi qua hoạt động của tế bào nội mạc Do có các yếu tố của quá trình viêm bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysosom) Các enzym này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh và kích hoạt tế bào hơn nữa Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm pH Môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lí kéo dài liên tục [17]
* Cơ chế gây hủy xương trong bệnh gút mạn tính
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng ra các protease (đặc biệt là Metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein, các chất này tấn công lên cấu hình sụn khớp Đồng thời bản thân các bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp (hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương [17]
* Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu Có khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến nồng độ acid uric huyết thanh nhưng có sự liên quan nhiều hơn với lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ urat huyết thanh trờn 13,0 mg/dl (773àmol/l) hoặc acid uric niệu trên 1100mg/24h [17]
Trên lâm sàng có hai thể bệnh gút: thể gút cấp tính và thể gút mạn tính Trong thể gút cấp tính, quá trình viêm diễn biễn trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt hay tái phát Ngược lại, trong thể gút mạn tính, quá trình lắng đọng urat nhiều kéo dài, biểu hiện viêm sẽ không liên tục
Biểu hiện lâm sàng có thể diễn biến qua các giai đoạn [16]
- Giai đoạn tăng acid uric máu đơn thuần
- Những cơn viêm khớp gút cấp
- Viêm khớp gút cấp cách quãng
- Giai đoạn viêm khớp gút mạn tính
Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đến vài chục năm Tổn thương có thể ở khớp ban đầu, song thường gặp là tổn thương thêm các khớp khác: ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn các khớp ở bàn tay càng hiếm gặp ở giai đoạn gút cấp song rất hay gặp ở giai đoạn gút mạn tính, không gặp khớp vai, háng, cột sống Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, xquang biểu hiện sự tích lũy urat ở mô Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút [5],[17]
Nguồn gốc của hạt là do tích lũy tinh thể MSU kết tuả trong mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dưới da Cấu tạo mô bệnh học của hạt tophi gồm bên trong là tinh thể urat và bên ngoài là các tế bào viêm Dưới kính hiển vi, các tinh thể urat trong hạt tophi thường nằm thành từng đám và dày đặc vi trường [17]
Bệnh gút và mật độ xương
- Mật độ xương là: mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên một đơn vị diện tích (cm 2 ) hoặc thể tích (cm 3 )
Loãng xương Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa loãng xương là bệnh của hệ thống xương đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và tổn thương vi cấu trúc của mô xương, dẫn đến gia tăng sự suy yếu xương và làm tăng nguy cơ gãy xương Đo mật độ xương là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương Có rất nhiều phương pháp đã được sử dụng gồm:
+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng ( Quantitative computer tomography- QCT)
+ Hấp thụ photton đơn (Single photon absorptiometry – SAP)
+ Hấp thụ photton kép ( Dual photon absorptiometry – DPA)
+ Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS)
+ Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray abssorptiometry – SXA)
+ Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptionmetry – DXA)
Trong các phương pháp trên, phương pháp đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép (DXA- Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được xem là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và nhiều ưu điểm
- Nguyên lý của đo mật độ xương bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30-50 KV cho mô mềm Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau cột sống thắt lưng, cổ xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương của cơ thể Mật độ xương không đo trực tiếp các thiết bị DEXA mà phải đo khối lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và diện tích vùng được đo được tính bằng g/cm 2 Mật độ xương đo bằng DEXA có tương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí cổ xương đùi
+ Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi, và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ toàn thân Một lợi ích mặc dù ít được nhắc đến của phương pháp DEXA là còn có giá trị lớn trong việc theo dõi kết quả điều trị So sánh với các phương pháp khác, máy DEXA hoạt động ổn định và có khả năng phát hiện tốt nhất sự thay đổi mật độ xương sau điều trị
- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức y tế thế giới WHO
+ Loãng xương + tiền sử gãy xương: Loãng xương nặng
Hiện nay loãng xương đã trở thành một vấn đề được quan tâm trong sức khỏe cộng đồng vì loãng xương là một bệnh diễn biến âm thầm nó ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do các biến chứng gãy xương và do các hậu quả của gãy xương
Trong các đợt viêm khớp do gút, sự kết tinh của monosodium urate (MSU) hình kim và sự xâm nhập của bạch cầu trung tính là những đặc điểm trong cơ chế bệnh sinh trong dịch khớp Sau khi thực bào MSU bởi các viêm nhiễm NLRP3 do bạch cầu đơn nhân gây ra ở người và giải phóng các cytokine tiền viêm, chẳng hạn như IL-1[35], TNF-α, IL-6, IL-8
Việc tạo ra các cytokine gây viêm có liên quan nhiều đến hoạt động của tế bào xương Interleukin-1 (IL-1) hoạt động như một chất kích hoạt quan trọng trong quá trình tiêu xương kết hợp với chất hoạt hóa thụ thể trên tế bào hủy xương (RANKL) để thúc đẩy sự tăng sinh và biệt hóa của tiền thân tế bào hủy xương Khi IL-1 được tạo ra từ tế bào tủy xương có thể thúc đẩy các tiền sinh nguyên bào tạo cốt bào IL-6 có vai trò tích cực trong quá trình biệt hóa tế bào hủy xương, gián tiếp, bằng cách tăng liên kết với thụ thể tế bào xương trong nguyên bào xương và do đó, kích hoạt con đường xuôi dòng RANKL trong tế bào hủy xương Trong khi sự biểu hiện của các thụ thể IL-6 hòa tan trên nguyên bào xương được điều hòa trong một số điều kiện nhất định như viêm, do đó làm tăng quá trình hủy xương của tế bào xương Yếu tố TNF-α là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của viêm thu hút đại thực bào trên tế bào mô đệm cũng kích thích sự biệt hóa và hoạt động của tế bào hủy xương Quá trình hủy xương do TNF-α gây ra có thể được thúc đẩy hơn nữa khi có IL-1, và cả hai đều là yếu tố quan trọng trong bệnh viêm xương [69] Cả hai cytokine gây viêm và oxy hóa nội bào đều kích thích hoạt động của tế bào hủy xương và ức chế chức năng của nguyên bào xương, dẫn đến mất xương trong bệnh gút mạn tính
Tăng acid uric trong máu / các cytokine gây viêm do bệnh gút và các loại oxy phản ứng liên quan (ROS) kích hoạt hoạt động của tế bào hủy xương (OC) và cư trú khả năng tồn tại của tế bào nguyên bào xương (OB) Cytokine gây ra stress oxy hóa thông qua xanthine oxidase (XO), sau đó dẫn đến tăng cường mất xương Tóm lại, cả trong các cytokine kích thích và stress oxy hóa đều gây ra hoạt động của tế bào hủy xương và ngăn chặn hoạt động của nguyên bào xương, dẫn đến mất xương và loãng xương
Hình 1.1 Tăng acid uric trong máu và các cytokine gây viêm do bệnh gút dẫn đến tăng cường mất xương [69]
Nhưng lại có những ý kiến khác nhau về mối liên quan giữa bệnh gút và loãng xương vẫn còn đang được tranh luận Trong nghiên cứu Huey-En Tzeng trên toàn quốc dựa trên dân số, nghiên cứu thuần tập hồi cứu cho thấy nhóm thuần tập bệnh gút tăng nguy cơ gãy xương [85] Ngược lại với nghiên cứu Huey-En Tzeng, Fanxiao Liu và cộng sự (2019) kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh gút không liên quan đến nguy cơ gãy xương [71] và liên kết dữ liệu nghiên cứu thực hành lâm sàng ở Vương quốc Anh tiết lộ rằng gút không liên quan đến gãy xương và liệu pháp giảm acid uric không có lợi cho nguy cơ gãy xương dài hạn.
Bệnh thận mạn
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2 da [2],[30]
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thận mạn tính
+ Triệu chứng lâm sàng: Phù, tăng huyết áp, suy tim, xuất huyết, thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tùy theo giai đoạn bệnh thận mạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nặng
+ Triệu chứng cận lâm sàng bệnh thận mạn tính:
Mức lọc cầu thận giảm, giảm một cách từ từ theo thời gian khi mức lọc cầu thận càng giảm suy thận càng nặng
Nitơ phi protein máu cao: Ure, creatinin, acid uric máu tăng
Kali máu tăng: Khi xuất hiện bệnh thận mạn khả năng đào thải kali giảm dẫn tới tăng kali máu pH máu giảm: biểu hiện của toan máu
Rối loạn về canxi và phospho: Suy thận càng nặng thì canxi máu càng giảm và phospho máu tăng cao
Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu: Giảm thể tích nước tiểu, xuất hiện protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu, trụ niệu
Siêu âm thận: Giảm kích thước thận, nhu mô thận mỏng, vỏ tủy kém phân biệt
- Chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012 [30]
Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1 dấu ấn)
Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ albumin/ creatinine ≥ 30 mg/g hoặc
3 mg/mmol) Bất thường về cặn lắng nước tiểu Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lí ống thận
Bất thường phát hiện bằng mô học
Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học
Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2 da
- Phân giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng 1.3 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận của
Gia đoạn MLCT (ml/phút/ 1,73m 2 ) Mô tả
GĐ1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao
GĐ3a 45 – 59 Giảm nhẹ-trung bình
GĐ3b 30-44 Giảm trung bình-nặng
GĐ5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối
* Bệnh thận mạn và rối loạn xương, khoáng xương
Rối loạn xương, khoáng xương do bệnh thận mạn là một rối loạn hệ thống của chuyển hóa xương và khoáng xương do BTM biểu hiện bởi một hoặc kết hợp các thành tố sau đây:
- Tăng phospho máu Ở giai đoạn sớm của BTM khi mức lọc cầu thận bắt đầu giảm xuống, sự bài tiết phospho qua nước tiểu vẫn như cũ Khi mức lọc cầu thận dưới 40ml/phút, khả năng lọc cầu thận đối với phospho giảm dẫn đến nồng độ phospho máu tăng Khi bệnh thận mạn nặng dần và MLCT giảm xuống dưới
15 ml/phút, tăng phospho có thể có ở hầu hết các bệnh nhân Sự tăng phospho máu này có thể gây ra một số hậu quả sau:
+ Giảm nồng độ canxi ion hóa, sự dư thừa phospho đã làm cho phản ứng sau xảy ra, gây ra sự giảm Ca ion hóa: Ca 2+ + HPO4 2- → CaHPO4
+ Tăng phospho máu có thể làm giảm sự giải phóng canxi từ xương, canxi máu giảm kích thích tiết hormon tuyến cận giáp PTH Phospho cũng trực tiếp kích thích tiết PTH, trực tiếp và gián tiếp làm giảm hiệu lực của vitamin D Khi suy giảm chức năng thận, phospho không được thải ra gây tăng phospho máu, phospho càng tăng cao thì nồng độ canxi máu càng giảm, tăng thêm cường cận giáp thứ phát, nếu tình trạng trên không kiểm soát được sẽ gây loạn dưỡng xương
- Giảm canxi và cường tuyến cận giáp thứ phát
Giảm canxi máu xuất hiện sớm trong bệnh thận mạn, khi chức năng thận suy giảm từ từ kích thích tăng tiết PTH, hiện tượng này xuất hiện từ BTM giai đoạn 2, kết hợp với tình trạng thiếu hụt 1,25 (OH)2D3 và ứ đọng phospho do suy giảm chức năng thận tác động trực tiếp đến chức năng của tuyến cận giáp Khi thận mất dần chức năng sẽ làm giảm số lượng của các thụ thể vitamin D và giảm nhạy cảm các thụ thể của canxi và cường tuyến cận giáp thứ phát xuất hiện
Có 3 giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của giảm canxi máu:
+ Do sự đề kháng của xương đối với PTH
+ Do rối loạn chuyển hóa vitamin D
Các nguyên nhân gây ra cường cận giáp thứ phát trong bệnh thận mạn:
+ Rối loạn chuyển hóa vitamin D và thiếu cung cấp calcitriol
+ Sự đề kháng của xương đối với PTH
+ Sự tăng sinh độc lập của tế bào tuyến cận giáp
- Rối loạn chuyển hóa vitamin D
Rối loạn chuyển hóa vitmin D trên bệnh nhân bệnh thận mạn do 2 yếu tố: + Do suy giảm chức năng thận, nhu mô thận mất chức năng dẫn đến giảm tổng hợp calcitriol
+ Tích tụ phospho do giảm MLCT dẫn đến nồng độ phospho máu tăng cao kìm hãm sự tổng hợp 1,25 (OH)2D3 [63]
1.3.2 Bệnh gút biến chứng bệnh thận mạn tính
- Tổn thương thận do lắng đọng tinh thể monosodium urate
Acid uric có đặc tính của một axit hữu cơ yếu và phần lớn bị ion hóa thành tinh thể monosodium urate ở pH 7,4 và nhiệt độ 37°C Một nghiên cứu về độ hòa tan cho thấy huyết thanh đã siêu bão hòa đối với tinh thể monosodium urate khi nồng độ acid uric vượt quá 6,5 mg/dL Kết quả là các tinh thể acid uric và urat có thể lắng đọng ở khớp, thận và các mô khác, gây tổn thương mô Sự giảm biểu hiện BCRP/ABCG2 trong tế bào ống thận do tăng acid uric máu gây ra có thể thúc đẩy sự lắng đọng tinh thể monosodium urate trong tế bào ống thận và kẽ thận, dẫn đến tổn thương thận và suy thận Trong điều kiện pH thấp và nồng độ acid uric cao trong thời gian dài trong nước tiểu, sự lắng đọng tinh thể urat trong lòng ống thận và niệu quản góp phần hình thành trụ và bệnh thận tắc nghẽn, sỏi thận cuối cùng dẫn đến suy thận Đặc biệt, tình trạng kháng insulin dẫn đến suy giảm bài tiết acid uric ở pH nước tiểu thấp, góp phần hình thành sỏi urat [82]
- Căng thẳng oxy hóa do tăng acid uric máu
Sau khi được vận chuyển vào tế bào, acid uric trở thành chất chống oxy hóa, làm tăng sản xuất các loại oxy phản ứng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng stress oxy hóa do tăng acid uric máu gây ra ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống, bao gồm cả thận Về mặt bệnh lý, stress oxy hóa liên quan đến tăng acid uric máu làm phát sinh tổn thương DNA, oxy hóa và bất hoạt các enzyme, sản xuất cytokine gây viêm Ty thể là trung tâm chuyển hóa năng lượng nội bào và là nơi chính của quá trình phosphoryl oxy hóa, trong đó các loại oxy phản ứng được tạo ra bằng cách chuyển electron từ phức hợp chuỗi vận chuyển điện tử sang O2 Tăng acid uric máu đã được chứng minh là làm trung gian cho tình trạng quá tải canxi của ty thể và cuối cùng gây ra rối loạn chức năng nội mô thông qua trao đổi Na + /Ca 2+ của ty thể, làm tăng sản xuất các loại oxy phản ứng Cơ chế rối loạn chức năng nội mô do acid uric gây ra có liên quan chặt chẽ với việc giảm khối lượng ty thể và sản xuất ATP Vì vậy, stress oxy hóa qua trung gian tăng acid uric máu gây tổn thương trực tiếp cho thận
- Rối loạn chức năng nội mô do tăng acid uric máu
Hệ thống renin-angiotensin (RAS) chủ yếu điều chỉnh chức năng tim mạch và duy trì cân bằng chất lỏng trong cơ thể phối hợp với các cơ chế bù trừ khác, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin qua trung gian acid uric có liên quan chặt chẽ đến bệnh tim mạch và thận Khi acid uric tăng biểu hiện của angiotensinogen, men chuyển angiotensin (ACE) và thụ thể angiotensin II được điều chỉnh tăng lên đáng kể, dẫn đến ức chế sự tăng sinh và thúc đẩy quá trình lão hóa, viêm và quá trình chết theo chương trình của các tế bào nội mô Các tế bào nội mô tiết ra nhiều chất hoạt mạch khác nhau để điều chỉnh và co bóp của mạch máu, bao gồm cả chất co mạch mạnh endthelin 1 (ET-1) và oxit nitric giãn mạch hiệu quả (NO) Sự mất cân bằng giữa ET-1 và NO gây ra rối loạn chức năng nội mô, đóng vai trò thiết yếu trong sinh lý bệnh của bệnh tim mạch và thận Trong điều kiện sinh lý, ET-1 kích thích sự tổng hợp NO của tế bào nội mô, trong khi NO gây ra tác động phản hồi tiêu cực lên ET-1 Sự biểu hiện quá mức của ET-1 có thể làm tăng huyết áp và gây tổn thương mạch máu và thận, chẳng hạn như giảm lưu lượng động mạch thận và xơ cứng động mạch nhỏ Bằng chứng tích lũy chỉ ra rằng acid uric tác động đến chức năng nội mô thông qua việc điều hòa giảm sản xuất NO và hoạt động tổng hợp oxit nitric nội mô (eNOS), sau đó làm giảm khả dụng sinh học của NO Acid uric đã được chứng minh là ảnh hưởng đến hoạt động của tổng hợp oxit nitric nội mô và sản xuất NO theo cách phụ thuộc vào liều lượng và thời gian Đã có báo cáo rằng iptakalim, một chất mở kênh kali nhạy cảm với ATP, có thể cải thiện rối loạn chức năng nội mô và bảo vệ chống lại chứng tăng huyết áp và tăng acid uric máu
- Xơ hóa mô kẽ thận do tăng acid uric máu
Bệnh thận do tăng acid uric máu được đặc trưng bởi sỏi thận, viêm thận kẽ và xơ hóa mô kẽ Nó có thể liên quan đến việc gây ra stress oxy hóa và kích hoạt hệ thống renin-angiotensin Angiotensin II, một chất điều hòa hệ thống của hệ thống renin-angiotensin, góp phần trực tiếp vào sự phát triển của bệnh thận và đã nổi lên như một cytokine tiền xơ hóa thiết yếu trong bệnh xơ thận Hơn nữa, xơ hóa thận là một quá trình bệnh lý mãn tính và tiến triển và chưa có liệu pháp nhắm mục tiêu để giảm thiểu tình trạng xơ hóa thận Yếu tố tăng trưởng biến đổi-β1 đóng một vai trò quan trọng trong bệnh xơ hóa thận Nó tạo điều kiện cho việc sản xuất ma trận ngoại bào thận (ECM), và sự lắng đọng quá mức ECM trong kẽ thận cuối cùng dẫn đến xơ hóa thận
- Xơ cứng cầu thận, xơ thận do tăng axit uric máu
Tăng acid uric máu gây xơ cứng động mạch thận và tăng huyết áp cầu thận và phá vỡ cơ chế tự điều hòa của thận, cuối cùng dẫn đến xơ cứng cầu thận và suy thận Gần đây, những tác động có hại của tăng acid uric máu lên các tế bào nội tại của cầu thận đã được biết đến, đây cũng là một trong các yếu tố dẫn đến xơ cứng cầu thận do tăng acid uric máu trên bệnh nhân gút mạn tính Như đã đề cập ở phần trước, có nhiều con đường liên quan đến tổn thương tế bào nội mô do tăng acid uric máu Do đó, tăng axit uric máu có thể làm suy yếu các tế bào nội mô cầu thận thông qua các cơ chế tương tự Xơ hóa thận, đặc trưng bởi xơ cứng cầu thận và xơ hóa ống kẽ thận, là một quá trình bệnh lý thường gặp ở tất cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, dẫn đến mất các nephron và suy giảm dần chức năng thận, dẫn đến suy thận Một nghiên cứu lâm sàng trên 1.700 bệnh nhân được xác nhận bằng sinh thiết đã chứng minh rằng những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết tương cao không chỉ biểu hiện rối loạn chức năng thận nghiêm trọng hơn trên lâm sàng mà còn có bệnh lý thận nghiêm trọng hơn, đặc biệt là xơ cứng cầu thận từng đoạn và teo ống thận/xơ hóa kẽ Gần đây, một loạt bằng chứng đã chỉ ra rằng tăng acid uric máu có thể trực tiếp gây ra xơ cứng cầu thận và xơ hóa ống kẽ thận và cuối cùng dẫn đến bệnh thận mạn, suy thận [82]
Như vậy, acid uric máu cao quá trình này sẽ tổn thương thận do lắng đọng tinh thể monosodium urate ở thận, căng thẳng oxy hóa do tăng acid uric máu, rối loạn chức năng nội mô do tăng acid uric máu, xơ cứng cầu thận, xơ thận, xơ hóa mô kẽ thận và suy thận do quá trình tăng acid uric máu trên bệnh nhân gút mạn tính, quá trình này tiến triển từ từ theo thời gian sẽ giảm thải trừ acid uric (nguyên nhân do suy thận), có thể do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì vẫn chưa được rõ ràng Tổn thương thận gây tăng acid uric máu chủ yếu do giảm khối lượng lọc ở cầu thận và giảm bài tiết ở ống thận [17], acid uric đã trở lại như một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn góp phần vào sự phát triển và tiến triển của bệnh thận mạn Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận rằng nồng độ acid uric trong huyết thanh tăng cao dự báo độc lập sự phát triển của bệnh thận mạn Ngoài ra tăng nồng độ acid uric có thể gây ra tăng huyết áp cầu thận và bệnh thận như được ghi nhận bởi sự phát triển của xơ vữa động mạch, tổn thương cầu thận và xơ hóa mô kẽ và suy thận [40] Trong một loạt các đối tượng bệnh gút, Talbott và Terplan phát hiện ra rằng gần 100% có các mức độ bệnh thận mạn tính khác nhau đều có xơ cứng động mạch, xơ cứng cầu thận và xơ hóa mô kẽ, suy giảm chức năng thận xảy ra ở một nửa số đối tượng này Vì nhiều người trong số những đối tượng này có tinh thể urat trong ống thận và kẽ thận của họ, đặc biệt là ở phần ngoài tủy thận, căn bệnh này được gọi là bệnh thận gút [40]
Hậu quả là tình trạng viêm và xơ hóa mạn tính và tiến triển đến suy giảm chức năng thận mạn tính và suy thận Khi xuất hiện bệnh thận mạn tính, rối loạn chuyển hóa khoáng chất bắt đầu được đặc trưng bởi sự rối loạn điều hòa chuyển hóa vitamin D [42], giảm hấp thu canxi, sự giảm hấp thu canxi xảy ra ở ruột, điều này kích thích làm tăng nồng độ PTH quá trình này tác động lên tế bào hủy xương làm thay đổi mật độ xương ở bệnh nhân gút có bệnh thận mạn tính Nhưng mối liên quan giữa giảm mật độ khoáng trong xương (BMD) và bệnh thận mạn tính (CKD) vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau
Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở bệnh nhân gút có biến chứng bệnh thận mạn tính
Hiện nay, chưa có nhiều tài liệu nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân gút có biến chứng bệnh thận mạn tính
Ngoài các yếu tố tham gia vào cơ chế loãng xương như tuổi, phụ nữ sau mãn kinh, các yếu tố ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh như tính chất di truyền, nồng độ calci, vitamin D, phospho, chế độ luyện tập, cân nặng, hormon
- Sự mất xương liên quan đến tuổi
Loãng xương ở tuổi già xuất hiện ở cả hai giới nam và nữ Tuổi càng cao, mật độ xương càng giảm, hiện tượng mất xương theo tuổi đã được nhiều tác giả nghiêu cứu chứng minh Mật độ xương giảm dần theo tuổi và tỷ lệ gãy xương tăng theo tuổi, điều này do chức năng của tạo cốt bào suy giảm và suy giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận Tham gia vào quá trình hấp thu calci ở ruột có vai trò của chất 1-25 dihydroxycholecalciferol Ở người già, nồng độ hydroxycholecalciferol (tiền chất của 1-25 dihydroxycholecalciferol) trong máu cũng giảm theo do chế độ dinh dưỡng, do giảm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Khi lão hóa, những thay đổi cụ thể của cơ thể ở cấp độ tế bào làm thay đổi mức khoáng chất trong cơ thể, do đó ảnh hưởng đến sức mạnh của xương Loãng xương theo tuổi thường xuất hiện trên 70 tuổi, đây là hậu quả của việc mất xương từ từ trong nhiều năm Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy xương cổ xương đùi, gãy lún đốt sống do tổn thương xương xuất hiện cả trên xương đặc cũng như xương xốp
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Hiền (2017) nghiên cứu trên 88 bệnh nhân nam mắc bệnh gút có mối tương quan nghịch mật độ xương với tuổi, sự khác biệt không có nghĩa thống kê (p>0,05) [14]
Theo Zhang và cộng sự (2006) khi nghiên cứu mật độ xương của nam giới người dân tộc Hán ở Trung Quốc cũng đã nhận thấy có mối tương quan nghịch giữa mật độ xương và tuổi, nhưng mức độ giảm nhiều hay ít tùy thuộc vào từng vị trí và tùy từng độ tuổi [89]
- Yếu tố giới tính: Nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì đỉnh khối lượng xương ở nữ thấp hơn nam giới Ngoài ra trên nữ giới nồng độ estrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương, ở phụ nữ mãn kinh là nguyên nhân số một dẫn đến loãng xương do thiếu estrogen nên hoạt tính của tạo cốt bào giảm Tình trạng mãn kinh là nguyên nhân trực tiếp gây ra sự khác biệt về nguy cơ loãng xương giữa nam và nữ
Ngoài tuổi và giới có thể ảnh hưởng đến đến mật độ xương, thì BMI cũng tác động đến mật độ xương, chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng cân nặng thì chỉ số khối cơ thể ảnh hưởng đến mật độ xương Theo nghiên cứu của tác giả Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc bệnh loãng xương gấp 1,8 lần người bình thường [44]
Vì Vậy, trọng lượng cơ thể cũng ảnh hưởng tới mật độ xương Nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, những người có cân nặng thấp có mật độ xương giảm so với những người có cân nặng bình thường
Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương thấp hơn Có những nghiên cứu thấy rằng chiều cao có ảnh hưởng đến mật độ xương Ngoài các yếu tố tham gia vào cơ chế loãng xương nói chung, loãng xương ở bệnh nhân gút có biến chứng bệnh thận mạn tính phải kể đến vai trò của yếu tố viêm do tình trạng viêm khớp mạn tính, tình trạng tuân thủ chế độ điều trị, và biến chứng của bệnh thận mạn với mật độ xương
Gút là một viêm khớp được kích hoạt bởi các tinh thể monnosodium urate (MSU) trong khớp Quá trình viêm sẽ giải phóng các protease (đặc biệt Metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein, các chất này tấn công lên các cấu hình sụn khớp Đồng thời, bản thân bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease Quá trình viêm làm tăng nồng độ pro-inflammatory cytokin dẫn đến tăng quá trình hủy xương Mặt khác, giảm mật độ xương ở bệnh nhân gút có liên quan đến sự tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như: PICP (procollagen type I C- teminal propeptide), PINP (procollagen type I N- terminal propeptide) là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và ICTP (procollagen type I C- terminal telopeptide) là yếu tố phản ánh sự hủy xương
- Thời gian phát hiện bệnh và xuất hiện hạt tophi
Quá trình bệnh tiến triển từ từ và xuất hiện các biến chứng trong gút mạn tính là thời gian mắc bệnh kéo dài xuất hiện các đợt cấp của gút mạn quá trình này tiến triển và tăng dần lên khi quá trình viêm xuất hiện sẽ giải phóng ra các cytokin thu hút bạch cầu, quá trình viêm sẽ giải phóng ra các protease từ các tế bào màng hoạt dịch tác động trực tiếp lên cấu hình sụn khớp gây ra quá trình hủy xương, hơn nữa nồng độ acid uric tăng cao trong các đợt viêm tiến triển lâu ngày xuất hiện bệnh thận mạn tính do gút làm rối loạn khoáng hóa của xương, ngoài ra trên bệnh nhân gút mạn tính tiến triển chậm và kéo dài bệnh tăng dần sau một khoảng thời gian 10-20 năm kể từ cơn gút đầu tiên theo thời gian sẽ hình thành hạt tophi do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết tạo thành u cục dưới da, tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi) lâu ngày sẽ gây hủy khớp tạo thành khuyết xương, hốc xương đây cũng chính là nguyên nhân gây nên tổn thương bào mòn xương
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang (2013) thời gian phát hiện mắc bệnh (>10 năm, ≤ 10 năm) không có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với mật độ xương tại cột sống thắt lưng (p>0,05), nhưng có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với mật độ xương tại cổ xương đùi, sự khác biệt có ý thống kê (p 80ml/ph thấy PTH tăng trong huyết thanh của bệnh nhân suy thận mạn trên 12% [68] Tác động của PTH lên xương qua trung gian tạo cốt bào vì tế bào này thường tìm thấy ở thụ thể PTH Tác động của của PTH lên cốt bào lại gián tiếp thông qua một số yếu tố có tên là RANKL (recepter activactor of nuclear factor kappa B ligan) do tạo cốt bào giải phóng ra để hoạt hóa hủy cốt bào và làm tăng tiêu xương, PTH cũng kích thích tăng sinh tạo cốt bào và làm tăng sự tạo xương
Các nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân gút và bệnh thận mạn tính ở Việt Nam và trên Thế giới
1.5.1 Các nghiên cứu có liên quan trên Thế Giới
VC Kok và cộng sự (năm 2018) nghiên cứu bệnh gút yếu tố nguy cơ loãng xương nghiên cứu dọc dựa trên dân số bao gồm 108.060 người, tỷ lệ tích lũy của loãng xương trong nhóm thuần tập bệnh gút cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không mắc bệnh gút [66]
Jun-Pyo Myong và cộng sự (2013) nghiên cứu mối quan hệ giữa mật độ khoáng chất trong xương và bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng trong dân số chung ở Hàn Quốc được thu thập từ 3.190 đối tượng, nghiên cứu cho thấy BMD ở cổ xương đùivà cột sống thắt lưng có liên quan thuận với eGFR ở cả nam và nữ Phân tích bổ sung cho thấy người mắc bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng (giai đoạn 3 hoặc 4) có liên quan đáng kể với loãng xương ở cả nam và nữ Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng quan trọng để chứng minh mối liên quan giữa bệnh thận mạn và mật độ xương ở cả nam và nữ và cho thấy rằng bệnh loãng xương có thể phổ biến ở những người mắc bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng (giai đoạn 3 hoặc 4) trong dân số Hàn Quốc nói chung [75]
PloS One (2018) nghiên cứu bệnh thận mạn tính liên quan đến giảm mật độ khoáng của xương, acid uric và hội chứng chuyển hóa, trong số 802 đối tượng có tuổi trung bình là 54,4 ± 10,2 tuổi, tỷ lệ mật độ xương giảm là 62,9% và bệnh thận mạn tính là 3,7%, mật độ khoáng xương giảm (OR 3,998, KTC 95% 1,38– 11,57, p = 0,011) có liên quan đáng kể với bệnh thận mạn [77]
Chia-Yu Hsu và cộng sự (2020) nghiên cứu loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn tính có liên quan đến sự phát triển của chứng rối loạn xương khoáng, loãng xương và xương dễ gãy [41]
1.5.2 Các nghiên cứu có liên quan ở Việt Nam
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang (2013) khảo sát mật độ xương và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nam mắc bệnh gút mạn tính ở 118 bệnh nhân nam mắc bệnh gút mạn tính điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai cho thấy mật độ xương trung bình cột sống thắt lưng: 0,92±0,43 g/cm 2 , cổ xương đùi: 0,84±0,16 g/cm 2 , tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng: 18,64%, cổ xương đùi: 15,17% [13]
Theo Nguyễn Văn Chính (2012) nghiên cứu mật độ xương và tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân gút bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép 93 bệnh nhân mật độ xương trung bình tại cột sống thắt lưng là 0,908 ± 0,201, tại cổ xương đùi là 0,859 ± 0,189, tỷ lệ loãng xương 30,2% [9]
Theo Trần Thu Giang (2016) nghiên cứu trên 114 bệnh nhân nam mắc bệnh gút kết quả mật độ xương (T score) trung bình tại cột sống thắt lưng -1,52 ± 1,25, tại cổ xương đùi -0,84 ±1,03 [12] Ở Việt Nam có những nghiên cứu liên quan đến mật độ xương trên bệnh nhân gút, nhưng có ít các nghiên cứu đánh giá về biến chứng bệnh thận mạn tính liên quan đến mật độ xương Nên tôi tiến hành nghiên cứu này để có thái độ dự phòng và điều trị loãng xương giúp điều trị toàn diện trên bệnh nhân gút trong thời gian tới.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định gút có biến chứng bệnh thận mạn đến khám và điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn ACR năm 2015 [38]:
Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm
Bước 1: tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao thanh dịch
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat trong dịch khớp hoặc tophi
Bước 3: Nếu không phát hiện được tinh thể urat
Lâm sàng Đặc điểm viêm một hay vài khớp Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân Khớp bàn ngón chân cái
2 Tính chất đợt viêm cấp
- Không chịu được lực ép hoặc sờ vào khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại hay vận động khớp
Có ≥ 2 đợt đau cấp, không đáp
Không có đợt đau điển hình
Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm ứng thuốc KV, thời gian đau tối đa < 24h
- Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
2 Xét nghiệm acid uric máu < 240 μmol/l ( < 4 mg/dl )
Xét nghiệm dịch khớp Không làm
Không phát hiện tinh thể urat
- US: dấu hiệu đường đôi
- DECT: bắt mầu đặc biệt
Có lắng đọng tinh thể urat:
Có lắng đọng tinh thể urat
4 Xquang: Hình ảnh bào mòn ở bàn tay hoặc bàn chân
Chẩn đoán (+) gút TỔNG ĐIỂM ≥ 8
- Bệnh nhân có bằng chứng chẩn đoán là bệnh thận mạn tính theo KDIGO
Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1 dấu ấn)
Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ albumin/ creatinine ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol)
Bất thường về cặn lắng nước tiểu Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lí ống thận
Bất thường phát hiện bằng mô học
Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học
Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 2 da
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn, suy thận trước khi bị gút Bệnh nhân đã điều trị loãng xương bằng thuốc chống hủy xương
Bệnh nhân đã chạy thận chu kì.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
- Phương pháp chọn mẫu: Có chủ đích
Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu
* Biến số, chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
* Biến số, chỉ số về đặc điểm lâm sàng ở các đối tượng nghiên cứu
- Thời gian phát hiện bệnh
- Số lần tái phát đợt cấp gút mạn trên 1 năm
- Tuân thủ chế độ điều trị gút mạn
* Biến số, chỉ số cận lâm sàng ở các đối tượng nghiên cứu
- Nồng độ acid uric máu
- Nồng độ canxi toàn phần huyết tương
- Giai đoạn bệnh thận mạn, ước tính mức lọc cầu thận
- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số
* Biến số, chỉ số về mật độ xương ở các đối tượng nghiên cứu
Mật độ xương bình thường, thiểu xương, loãng xương
Mật độ xương tại cột sống thắt lưng, mật độ xương tại cổ xương đùi Mật độ xương trung bình
2.4.2 Xác định một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở các đối tượng nghiên cứu
Mối liên quan giữa tuổi, giới, BMI với mật độ xương
Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh gút với mật độ xương
Mối liên quan giữa xuất hiện hạt tophi với mật độ xương
Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ điều trị với mật độ xương
Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh thận mạn, ước tính mức lọc cầu thận với mật độ xương
Mối liên quan giữa nồng độ HGB với mật độ xương
Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mật độ xương
Mối liên quan giữa nồng độ canxi toàn phần huyết tương với mật độ xương Mối liên quan giữa protein niệu, hồng cầu niệu với mật độ xương
Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gút có biến chứng bệnh thận mạn tính và được Bác sĩ khám lâm sàng và chỉ định cận lâm sàng Các dữ liệu thu được sẽ được ghi đầy đủ, chính xác vào bệnh án nghiên cứu
2.5.1 Đặc điểm chung ở các đối tượng nghiên cứu
- Hỏi bệnh: Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh: khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, khai thác triệu chứng
- Tuổi: Tính theo năm, năm sinh được xác định dựa vào năm sinh trong thẻ bảo hiểm y tế hoặc trong thẻ căn cước công dân Được chia thành 2 nhóm tuổi [15] : Nhóm 420 mol/l
Nữ - bình thường 150 – 360 mol/l: Nồng độ acid uric tăng khi > 360 mol/l
- Giai đoạn bệnh thận mạn
Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo ước tính mức lọc cầu thận của KDIGO 2012 [30]
+ Định lượng creatinin máu: Phân độ suy thận theo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
+ Công thức tính mức lọc cầu thận eGFR MDRD (ml/ph/1,73m 2 da)
6 * ( creatinin máu(mmol/88,4) -1,154 * tuổi -0,203 (0,742 nếu là nữ) [31]
GĐ MLCT (ml/phút/ 1,73m 2 da ) Mô tả
GĐ1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao
GĐ3a 45 – 59 Giảm nhẹ-trung bình
GĐ3b 30-44 Giảm trung bình-nặng
GĐ5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối
- Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự động)
+ Nguyên lý: 10 thông số hoá sinh nước tiểu được bán định lượng bằng thanh giấy thử sử dụng kỹ thuật đo phản quang
Xử lý số liệu
- Quản lí số liệu: Sau khi thu thập số liệu phải kiểm tra kĩ lại các số liệu để đảm bảo chính xác và đầy đủ những thông tin mong muốn trước khi nhập số liệu, những thông tin không phù hợp sẽ bị loại bỏ
- Số liệu được nhập vào máy tính trên phần mềm Microsoft Excel
- Xử lí số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 25.0
- Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng Chi-square test, giá trị trung bình, phương trình tương quan, các phép so sánh có ý nghĩa thống kê nếu p0,05)
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với mật độ xương ở các đối tượng nghiên cứu
Bình thường Thiểu xương, loãng xương p
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ≥10 tỷ lệ thiểu xương, loãng xương 96,7%, nhóm