Bài giảng Thuốc chống trầm cảm

Trang 1 THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Trang 2 MỤC TIÊU HỌC TẬP1.Phân loại được các thuốc thuộc nhóm chống trầm cảm2.Trình bày cơ chế tác dụng, chỉ định, tác dụng không mong muốn của các thuốc th

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Gv.Nguyễn Thu Hằng

3 Phân tích sự khác biệt giữa các nhóm có liên quan đến việc sử dụng thuốc trên lâm sàng

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

10 THUỐC ĐƯỢC KÊ ĐƠN HÀNG ĐẦU TẠI MỸ

ĐẠI CƯƠNG – CƠN TRẦM CẢM

ĐẠI CƯƠNG

Quá trình dẫn truyền thần kinh của serotonin và noradrenalin

Serotonin receptors

Chủ yếu/não

TKW, đường tiêu hóa, Ngoại vi

Autoreceptor, t/cảm, Học & nhớ,

co mạch

Tâm trạng , Học & nhớ,nôn Nhu động tiêu hóa

TKW, đường tiêu hóa, Ngoại vi

Tâm trạng,

Học & nhớ, hô hấp

Nhu động tiêu hóa

TKW, mạch máu

Đường tiêu hóa, Ngoại vi, tiểu

cầu

Tâm trạng, Tình dục, giấc ngủ

Điều nhiệt, co mạch

Thèm ăn, nghiện

5-HT R

5-HT1 A,B,D

5-HT3

5-HT2 A,B,C

5-HT7 5-HT6 5-HT5 5-HT4

Locus Coeruleus

Giấc ngủ Chú ý & tập trung Năng lượng Đáp ứng với stress

Tình cảm

Vai trò của noradrenalin/TKW

ĐẠI CƯƠNG

Trầm cảm:

thiếu hụt số lượng, chức năng serotonin, noradrenalin

ĐẠI CƯƠNG

GIẢ THUYẾT MONOAMIN

ĐẠI CƯƠNG

Ức chế thu hồi NE và serotonin

• SSRI: thuốc ức chế thu hồi chọn lọc

serotonin(citalopram)

• NARI: thuốc ức chế thu hồi chọn lọc

noradrenalin(reboxetin

• Thuốc ức chế thu hồi

cả serotonin và noradrenalin: TCA, SNRI(venlafaxin)

IMAO: ức chế monamin oxidase (Phenelzin)

Thuốc ức chế autoreceptor (mitarzapin)

CÁC ĐÍCH TÁC DỤNG CỦA THUỐC

ĐẠI CƯƠNG

Ức chế thu hồi NE và serotonin

• SSRI: thuốc ức chế thu hồi chọn lọc

serotonin(citalopram)

• NARI: thuốc ức chế thu hồi chọn lọc

noradrenalin(reboxetin

• Thuốc ức chế thu hồi

cả serotonin và noradrenalin: TCA, SNRI(venlafaxin)

IMAO:thuốc ức chế men monamin

oxidase (Phenelzine)

Thuốc ức chế autoreceptor (mitarzapin)

CÁC ĐÍCH TÁC DỤNG CỦA THUỐC

Berton et al Nature Reviews Neuroscience 7, 137–151 (February 2006) | doi:10.1038/nrn1846

GIẢ THUYẾT DINH DƯỠNG THẦN KINH

Trầm cảm:

↓ BDNF

Cơ chế chung của các thuốc chống trầm cảm

❖Giai đoạn đầu: tăng các chất TGHH tại khe synap bằng cách ức chế tái thu hồi hoặc ức chế sự thoái giáng của các monoamin

❖Điều trị dài ngày:

❖ Ức chế hoạt động của các receptor điều hòa ngược tiền synap

❖ Điều hòa xuôi các receptor hậu synap (tăng hoạt động các receptor này để tạo ra nhiều đáp ứng hơn) =>

❖Thay đổi hệ thống truyền tin cấp 2

❖ Thay đổi sự tổng hợp protein

Hiệu quả điều trị

synapChưa dùng thuốc

Đáp ứng tăng lên

(-)

(-)

5-HT1A

BDNF

Tăng chức năng và

sự sống sót của nơron

Chống trầm cảm

THAY ĐỔI SỰ TỔNG HỢP PROTEIN

Thuốc (-) thu hồi chọn lọc

serotonin

Thuốc ức chế MAO

Chống trầm cảm 3

vòng Chống TC không điển hình

Ức chế thu hồi serotonin/noradrenalin Các thuốc chống trầm cảm

CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

IMAO làm giảm sự thoái giáng các monoamin (noradrenalin, serotonin, dopamin)

=> tăng giải phóng các chất TGHH vào khe synap => tăng đáp ứng các receptor hậu synap (điều hòa xuôi)

CÁC THUỐC ỨC CHẾ MAO (IMAO)

CƠ CHẾ

CÁC THUỐC IMAO

PHÂN LOẠI

(-)chọn lọc MAO-A,

có hồi phục, (-) cạnh tranh (-) ko chọn lọc,

ko hồi phục, (-) ko cạnh tranh

TDKMM tạm thời, biến mất khi ngừng thuốc

TDKMM không hồi phục

Moclobe mid clorgylin

Phenelzi n tranylcypr omin IMAO

▪1.Một số TDKMM (liên quan đến serotonin)

5-HT3R, 5-HT4 R trên Đường tiêu hóa

↑ nhu động, đau

quặn bụng=> ỉa chảy

5-HT2A R, 5-HT2C R

trên TKW

Kích động, lo

âu Hoảng loạn, Rối loạn giấc

ngủ Chậm xuất tinh,

bất Lực, rối loạn cương dương

5-HT 2 R ngoại vi

CÁC THUỐC IMAO

2.TDKMM liên quan đến↑ noradrenalin

▪ Khô miệng, nhìn mờ, táo bón, bí tiểu (amitriptyline > imipramine > desipramine)

▪ Tác dụng lên adrenergic : hạ huyết áp thế đứng

▪ Trên tim gây nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim => tăng

kích thích thần kinh trung ương do tăng noradrenalin

Thuốc bị chuyển hóa bởi MAO: SSRI, TCA, meperidin, rượu, các thuốc(-) TKW, các thuốc(+) giao cảm, phenylephrin,

amphetamin, thuốc td gián tiếp lên hệ adrenergic

▪ IMAO + meperidin: “hyperexcitation syndrome” tăng thân nhiệt, mê sảng, tăng huyết áp

▪ IMAO+ TCA

▪ IMAO + SSRI: hội chứng serotonin

Biểu hiện: tiêu chảy, tim đập nhanh, vã mồ hôi, run, hôn mê

CÁC THUỐC IMAO

TƯƠNG TÁC THUỐC –

THUỐC

▪Bệnh nhân không đáp ứng hoặc dị ứng với các thuốc chống trầm cảm khác

Mặc dù hiệu quả điều trị, nhưng do tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn => đây là lựa chọn cuối cùng trong các lựa chọn điều trị

CÁC THUỐC IMAO

CHỈ ĐỊNH

⮚Hiệu lực chống trầm cảm xuất hiện sau 2-4 tuần điều trị

⮚Do sự hồi phục enzym MAO chậm (thường mất vài tuần)

=>khi chuyển sang các liệu pháp điều trị khác cần đợi ít nhất 2 tuần sau khi ngừng IMAO

LƯU Ý

Hoạt chất Liều

dùng mg/d

TDKMM thường gặp Anti

cholin ergic

An thần

Hạ

HA

tư thế

RLCN tình dục

Tiêu hóa

Kích động/ mất ngủ

Một số đại diện

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

Amitriptylin Clomipramin Doxepin

Imipramin Nortriptylin Trimipramin Desipramin Protriptylin Maprotilin Amoxapin

1.Ức chế sự tái thu hồi các chất trung gian hóa học

2 Ức chế các receptor: serotonergic, adrenergic, histaminic, muscarinic (thường liên quan đến TDKMM)

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

1.TDKMM liên quan đến↑ noradrenalin

▪ Khô miệng, nhìn mờ, táo bón, bí tiểu (amitriptyline >

imipramine > desipramine)

▪ Tác dụng lên adrenergic : hạ huyết áp thế đứng

▪ Trên tim gây nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim => tăng

kích thích thần kinh trung ương do tăng noradrenalin

▪3.Một số TDKMM (liên quan đến serotonin)

5-HT3R, 5-HT4 R trên Đường tiêu hóa

↑ nhu động, đau

quặn bụng=> ỉa chảy

5-HT2A R, 5-HT2C R

trên TKW

Kích động, lo

âu Hoảng loạn, Rối loạn giấc

ngủ Chậm xuất tinh,

bất Lực, rối loạn cương dương

5-HT 2 R ngoại vi

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

▪Trầm cảm (thay thế trong t/h bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc ức chế thu hồi serotonin)

▪Chứng đái dầm về đêm ở trẻ em >6 tuổi (Imipramin)

▪ Đau nửa đầu và hội chứng đau mạn tính (đau do bệnh ở noron)- Amitriptylin

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

CHỈ ĐỊNH

▪ Thận trọng BN hưng trầm cảm, làm bệnh nhân trầm cảm=> hưng cảm

▪ Khoảng điều tri hẹp, liều > 5-6 lần điều trị => tử vong

▪ ko kê đơn ≥1 tháng

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

LƯU Ý

Hoạt chất Liều

mg/d

TDKMM thường gặp Antich

oliner gic

An thần

Hạ HA

tư thế

RL tình dục

RL tiêu hóa

Kích động/mất ngủ

- Ức chế chọn lọc trên sự tái thu hồi serotonin, tính chọn lọc trên sự thu hồi

▪ ÍT TDKMM hơn TCA và IMAO

▪ Một số TDKMM (liên quan đến serotonin)

THUỐC ỨC CHẾ CHỌN LỌC THU HỒI SEROTONIN

5-HT3R, 5-HT4 R trên Đường tiêu hóa

↑ nhu động, đau

quặn bụng=> ỉa chảy

5-HT2A R, 5-HT2C R

trên TKW

Kích động, lo

âu Hoảng loạn, Rối loạn giấc

ngủ Chậm xuất tinh,

bất Lực, rối loạn cương dương

5-HT 2 R ngoại vi

Hội chứng cai thuốc:

▪ Ngừng thuốc đột ngột

▪T1/2 ngắn, dạng chuyển hóa ko còn hoạt tính ít nguy cơ

▪ Triệu chứng: đau đầu,khó chịu, triệu chứng giống cúm, kích động, căng thẳng, thay đổi trạng thái giấc ngủ

THUỐC ỨC CHẾ CHỌN LỌC THU HỒI

SEROTONIN (SSRI)

TDKMM

- Hội chứng serotonin: liều cao v phối hợp với các thuốc # => ↑ một lượng lớn serotonin =>thay đổi chức năng nhận thức, tự động, thần kinh cơ, tử vong

⇒VD IMAO+ SSRI

▪Triệu chứng: thân nhiệt cao, cứng cơ, toát mồ hôi, rung giật

cơ, thay đổi trạng thái

▪Giải pháp: sau khi dừng mỗi thuốc nên nghỉ một thời gian để đảm bảo hết thuốc trong cơ thể trước khi dùng nhóm thuốc

▪Trầm cảm

▪ Một số rối loạn tâm thần khác: rối loạn giấc ngủ, cơn

hoảng sợ, rối loạn ám ảnh cưỡng bức, rối loạn ăn uống

THUỐC ỨC CHẾ CHỌN LỌC THU HỒI

SEROTONIN (SSRI)

CHỈ ĐỊNH

Thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị trầm cảm

do ít tdkmm và tương đối an toàn

Hoạt chất Liều

mg/d

TDKMM thường gặp Anti

chol iner gic

An thần

Hạ

HA

tư thế

RL tình dục

RL tiêu hóa

Kích động/mất ngủ

Citalopram

20-60

0 +/_ 0 +++ ++

++/-+++: rất cao ++ : cao + : TB ++/-: thấp +/-: rất thấp

SSRI an toàn hơn

MỘT SỐ ĐIỂM CẦN NHỚ

Secondary binding properties of SSRIs

MỘT SỐ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM MỚI

Các chất ức chế thu hồi Serotonin/ Norepinephrine (SNRI)- Venlafaxine & Duloxetine

- Chỉ định trong t/hợp bệnh nhân kháng với SSRI

- CĐ trầm cảm đi kèm đau do bệnh thần kinh

- Không tác dụng trên adrenergic, muscarinic, or

histamine receptors => ít TDKMM hơn TCA

- Duloxetin chống chỉ định trong bệnh nhân suy giảm

chức năng gan và bệnh thận giai đoạn cuối

- Đáp ứng là khác nhau với các loại trầm cảm khác nhau

- => lưa chọn thuốc không dựa trên hiệu quả điều trị mà

dựa trên khả năng dung nạp với các TDKMM

=> Các SSRI, các thuốc chống trầm cảm không điển hình nhìn chung là lựa chọn tôt hơn

Bắt đầu các thuốc chống trầm cảm ntn?

• Bắt đầu liều thấp để đánh giá mức độ dung nạp với TDKMM

• Tăng liều nhanh khi đã dung nạp

• Duy trì liều ban đầu trong vòng 4-8 tuần

Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

⇒Chuyển thuốc, đảm bảo loại hêt thuốc trước, trước khi chuyển sang IMAO hoặc chuyển từ IMAO sang

⇒Phối hợp thuốc: TCA +IMAO : đôi khi hiệu quả Nhưng IMAO với cac thuốc khác là nguy hiểm

⇒Đôi khi hiệu quả chống trầm cảm có thể được tăng

cường bằng việc phối hợp với các nhóm thuốc khác như thuốc chống co giật, li

⇒

Lựa chọn thuốc chống trầm cảm

Điều kiện bệnh tồn tại trươc đó

Bệnh tim mạch: thận trọng với thuốc TCA Bệnh noron – nguy cơ co giật

Béo phì – TCA gây tăng cân

Tương tác với thuốc khác

Lựa chọn thuốc chống trầm cảm