Thảo luận phác đồ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Hòa Thị Tươi: làm slide Trang 3 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: COPD- Là tình trạng tắc nghẽn lưu thông của đường dẫn khí, sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ, có thể kèm phản ứng phế quản.- L

Nhóm 4- Tổ 7-Dược 5K3B

1 Phạm Thị Minh Ngân: phân tích tương tác, liều lượng, cách dùng các thuốc

2 Tải Thị Nhung: viết báo cáo

3 Đỗ Bá Sắc: so sánh với phác đồ

4 Hứa Thị Kim Thoa: phân tích lựa chọn thuốc, lời dặn dò

5 Hòa Thị Tươi: làm slide

Thảo luận phác đồ điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mãn tính

Nội dung

chính

1 Tổng quan về bệnh COPD và phác đồ điều trị

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: COPD

- Là tình trạng tắc nghẽn lưu thông của đường dẫn khí, sự tắc

nghẽn này xảy ra từ từ, có thể kèm phản ứng phế quản.

- Là tập hợp các bệnh: viêm phế quản mạn, khí phế thũng và hen phế quản với tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục.

- Nguyên nhân gây bệnh: khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường, khí hậu, nhiễm khuẩn hô hấp nhiều lần khi trẻ <8 tuổi, di truyền(rối loạn vận động nhung mao, thiếu

•

I Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

và phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị:

1 Biện pháp điều trị chung:

• Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào,

bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc

• Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

• Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

• Phục hồi chức năng hô hấp ( tập luyện, vận động)

Phác đồ điều trị:

2 Thuốc điều trị COPD:

Thuốc điều trị COPD:

Thuốc giãn phế quản

Corticosteroid

Kháng sinh

Thuốc kháng cholinergic

Theophylin

Thuốc giãn phế quản

Các chất đồng vận

 2- adrenegic

Nền tảng trong điều trị COPD

Ưu tiên loại td kéo dài, dùng

đường phun hít, khí dung

Thuốc kháng cholinergic

Phác đồ điều trị :

3 Điều trị Đợt cấp COPD:

b Dùng Kháng sinh

cho đợt cấp COPD

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng cụ thể

A Assessment Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Phân tích theo Soap

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng cụ thể

S: Thông tin chủ quan

- Bệnh khởi phát trước nhập viện 2 ngày

- Ngày thứ nhất: khó thở khi vệ sinh cá nhân,

khó thở nhiều thì thở ra, ho khạc đàm trắng khoảng 4 lần/ngày

- Ngày thứ hai: khó thở tăng lên, khó thở cả 2 thì, cả lúc nghĩ ngơi, nằm

khó thở hơn, trong lúc khó thở ngón tay, ngón chân, môi bệnh nhân tím, phải ngồi dậy để thở, ho khạc đàm vàng đục nhiều lần/ngày, khạc khoảng 10ml đàm/lần

- Có tự lấy thuốc uống (do bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ cấp đợt xuất viện

trước) nhưng tình trạng bệnh không giảm, khó thở ngày càng tăng.

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng cụ thể

S: Thông tin chủ quan

Tiền sử:

 1 Bản thân:

• Hút thuốc lá: 30 gói / năm

• Viêm phế quản mạn 10 năm

• Tăng huyết áp 02 năm, HAmax : 170/100 mmHg, điều trị không liên tục

• Nằm viện điều trị COPD 4 lần/ 2 năm, lần gần nhất trước nhập viện 5 ngày

• Bệnh nhân vừa xuất viện về nhà được 5 ngày đang uống thuốc theo toa của BVĐK TW Cần Thơ chẩn đoán: Đợt cấp COPD/Tăng huyết áp, thuốc điều trị

về nhà: Augmentin 1g 1 V x3 lần uống, Medrol 16mg 1 viên uống, Nexium 40mg

1 viên uống, Kaleoride 0,6g 1 viên x 2 lần uống, Coversyl 5mg 1 viên uống

 2 Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự.

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng cụ thể

O: Bằng chứng khách quan

a Kết quả khám lâm sàng : Khám vào ngày thứ 17 sau nhập viện

+ Khó thở, môi tím, Co kéo cơ hô hấp phụ

+ Mạch: 120 lần/phút SpO 2 : 75% HA:190/100mHg,

Nhịp thở: 24 lần/p

+ Móng tay, chân khum mặt kính đồng hồ

+ Rung thanh giảm 2 bên phổi

+ Ho khạc đàm vàng nhạt, khó thở

+ Lồng ngực hình thùng, thông khí giảm 2 bên đáy phổi,

ít rale ngáy, ẩm 2 bên phổi,

+ Ớn lạnh nhưng không sốt

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng cụ thể

11 xương sườn cung sau

+ khoảng gian sườn giãn rộng, xương

sườn ngang

+ vòm hoành hơi dẹt, mất hình cung

+ Bóng tim hình giọt nước

+ Tăng sáng 2 đáy phổi, giảm mm 2 đá

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng cụ thể

O: Bằng chứng khách quan

c Kết quả chẩn đoán:

- Đợt cấp COPD mức nặng

- COPD giai đoạn III

- THA độ III (JNC VI) nguy cơ C.

+ BN đang điều trị COPD có biểu hiện tăng khó thở, ho, tăng khạc đàm, đàm vàng nhạt, suy hô hấp: thở co kéo cơ hô hấp phụ nhiều, tím môi, đầu chi, phổi rale rít, ngáy

+ Nặng: có 4 đợt cấp/2 năm, năm nay > 1 đợt cấp

TC khó thở thường xuyên, BN đi lại trong nhà thấy mệt ( giảm gắng sức) Lồng ngực hình thùng+tiền sử COPD 10 năm, hút thuốc lá 30 gói – năm Triệu chứng xuất hiện liên tục trong ngày, nặng dần, không thành cơn, không có

II Phân tích bệnh án về ca lâm sàng

• Kiểm soát huyết áp

• Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn

COPD giai đoạn III ổn định – THA:

• Kiểm soát huyết áp

• Tránh các yếu tố nguy cơ

• Thuốc: dãn pq, corticoid

III Hướng điều trị dựa theo phác đồ và mức độ bệnh

Dựa theo phác đồ Bộ Y tế 2018:

a Đợt cấp COPD nặng /THA độ 3:

Đợt cấp COPD nặng

- Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.

- Thở oxy 1 - 2 lít/p sao cho SpO2 đạt 90 - 92%

Lấy khí máu động mạch làm cơ sở chỉnh liều oxy.

- Khí dung: thuốc giãn phế quản cường beta 2 có thể

kết hợp kháng cholinergic; nếu không đáp ứng thì

dùng salbutamol, terbutaline IV với liều 0,5 - 2mg/giờ,

chỉnh liều theo đáp ứng của BN

- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày IV, < 5-7 ngày.

- Kháng sinh: Amox + A clavulanic, levofloxavin,

Doxycylline (nhạy với Vk- theo kết quả KSĐ)

TĂNG HUYẾT ÁP

- Thuốc ƯC men chuyển (ACEIs): có thể gây ho nhưng không chống chỉ định.

- Thuốc ức chế angiotensine (ARBs): không gây

ho, có thể thay thế ACEIs.

- Thuốc ƯC kênh calci: đối kháng sự co thắt của

cơ trơn phế quản, có thể tăng hiệu quả của thuốc chủ vận β2

- Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng chung thuốc chủ vận β2 và corticoid toàn thân Nên dùng kèm loại giữ K+.

III Hướng điều trị dựa theo phác đồ và mức độ bệnh

b COPD giai đoạn III ổn định – THA:

- Kiểm soát huyết áp ( thuốc như trên)

- Biện pháp giảm nguy cơ: bỏ thuốc lá, giữ gìn sức khỏe, tiêm vaccine

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ ĐƠN THUỐC: a Đợt cấp COPD – Tăng huyết áp:

1 Thở oxy qua sonde mũi 2 lít/ phút

2 Natriclorua 9% o 500 ml TTM XXX giọt/ phút

3 Augmetin 1g: 1 lọ x 3 (TMC) mỗi 8 giờ

4 Avelox 0.4g: 1 viên uống

5 Solu Medrol 40 mg: 1 lọ x 3 (TMC) mỗi 8 giờ

6 Amlodipin 5 mg 2 viên (U)

7 Ventolin 5 mg 1 tép x 6 lần

8 Berodual 1ml phun khí dung mỗi 4 giờ

9 Pulmicort 500 mcg 2 tép x 2 phun khí dung mỗi

12 giờ, xúc miệng sau khi phun khí dung

Thở Oxy

Bù dịch

Điều trị huyết

áp Kháng sinh

Corticoid Corticoid

Giãn phế quản

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

• ĐƠN THUỐC: b COPD giai đoạn III ổn định – Tăng huyết áp

• Bỏ thuốc lá

• Điều trị tốt các bệnh tai, mũi, họng.

• Giữ ấm khi trời lạnh

• Tiêm vacxin phòng cúm

• Berodual MDI xịt 2 nhát khi khó thở

• Seretide (25/250 mcg) ( salmeterol/ Fluticasone) Hít 2nhát x 2 lần/ngày(sáng tối)

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

a Đợt cấp COPD – Tăng huyết áp:

Thuốc điều trị Lý do, Mục đích Theo phác đồ/khuyến cáo sd Nhận xét:

Thở oxy qua son

de mũi 2 lít/ p - BN khó thở, tím tái- Giảm khó thở và giảm công hô hấp;

Cải thiện tình trạng thiếu oxy máu

Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút

-kết quả KSĐ: Streptocouus và hemolyticus nhạy vs Amox + A

clavulanic: 20-Điều trị nhiễm khuẩn

-IV chậm 3-4 p trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc qua ống nhỏ giọt hoặc truyền trong 30-40 phút

-Nhiễm khuẩn nặng: Mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1000/125mg

Hợp lý

Avelox 0.4g:1v

uống -Moxifloxacin dưới dạng hydrochloride

-kết quả KSĐ: Streptococus và hemolyticus nhạy vs Levofloxavin: 24-Phối hợp KS điều trị Nhiễm khuẩn

-400 mg x 1 lần / ngày-gây độc với gan, Theo Cơ quan Dược phẩm Châu

âu EMA: chỉ dùng khi BN ko sd được thuốc khác

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

Các thuốc trong đơn: a Đợt cấp COPD – Tăng huyết áp:

Thuốc điều trị Lý do, Mục đích Theo phác đồ/khuyến cáo sd Nhận xét:

Solu Medrol 40 mg: 1 l

ọ x 3 (TMC) mỗi 8 h -Methylprednisolone - chống dị ứng, ƯCMD=> giảm kích

ứng đường hô hấp TKTW

Phác đồ: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Theo EMC: 80 - 120 mg/ tuần

Thấp hơn phác đồ; phù hợp EMC -> hợp lý

Tuy nhiên có thể cân nhắc

bỏ thuốc này vì ảnh hưởng huyết áp

Amlodipin 5 mg 2 v

(U) Chẹn kênh CalciĐiều trị tăng huyết áp khởi đầu:5 mg /lần /ngày, sau 4 tuần ko tác dụng, có thể tăng tới

10 mg, uống 1lần/ngày

Hợp lý (vì đã điều trị 17 ngày); bổ sung: uốngsáng (để hấp thu tốt nhất)

Ventolin 5 mg 1 tép

x 6 lần

-Salbutamol sulfate-gián tiếp làm giãn cơ trơn phế quản

2,5 mg-5 mg max 4lần/ngày Có thể dùng đến 40 mg/ngày tại BV Hợp lý

Berodual 1ml phun k

hí dung mỗi 4 giờ

-Fenoterol hydromide+ Ipratropium -Giãn phế quản Cắt cơn: 1ml để giảm triệu chứng ngay lập tức, max 4ml Hợp lý

1 - 2 mg x 2 lần / ngày Hợp lý

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

b COPD giai đoạn III ổn định – Tăng huyết áp

- Điều trị duy trì COPD

Liều tối đa là hai nhát xịt, 2 lần / ngày

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

Tương tác các thuốc trong đơn:

1 Solu Medrol (Methylprednisolone) và Avelox (Moxifloxacin):

Tăng Tdp viêm gân, đứt gân của Moxifloxacin đặc biệt ở BN >60 tuổi

2,3 Methylprednisolone hoặc Pulmicort (Budesonide) và Amlodipin:

Methylprednisolone, Budesonide làm giảm tác dụng hạ áp của Amlodipin, dễ xảy ra khi dùng Methylprednisolone trong hơn một tuần, sử dụng kéo dài có thể gây giữ natri và nước

4 Albuterol và Moxifloxacin

Tăng nguy cơ nhịp tim không đều, có thể đe dọa tính mạng (hiếm gặp)

IV Phân tích đơn thuốc của bác sĩ

• Ngủ: tư thế ngủ thoải mái

• Hạn chế đi bằng máy bay

Tài liệu tham

khảo:

1 Dược lâm sàng tập 2 _ Sử dụng Thuốc trong điều trị' NXB Y học

2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính_ Bộ Y tế (2018)

4

https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=189-0,1659-0,160 7-0,172-0,109-0,1382-0,431-0