Thảo luận phác đồ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Thảo luận phác đồ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Nhóm 4- Tổ 7-Dược 5K3B Phạm Thị Minh Ngân: phân tích tương tác, liều lượng, cách dùng thuốc Tải Thị Nhung: viết báo cáo Đỗ Bá Sắc: so sánh với phác đồ Hứa Thị Kim Thoa: phân tích lựa chọn thuốc, lời dặn dò Hòa Thị Tươi: làm slide Tổng quan bệnh COPD phác đồ điều trị Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể Nội dung Hướng điều trị dựa theo phác đồ mức độ bệnh Đánh giá hướng điều trị đơn thuốc bác sĩ I Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phác đồ điều trị • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: COPD - Là tình trạng tắc nghẽn lưu thơng đường dẫn khí, tắc nghẽn xảy từ từ, kèm phản ứng phế quản - Là tập hợp bệnh: viêm phế quản mạn, khí phế thũng hen phế quản với tình trạng tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục - Ngun nhân gây bệnh: khói thuốc lá, nhiễm mơi trường, khí hậu, nhiễm khuẩn hơ hấp nhiều lần trẻ cần thay đổi điều trị a Hướng dẫn xử trí ban đầu đợt cấp COPD Phác đồ điều trị: Điều trị Đợt cấp COPD: b Dùng Kháng sinh cho đợt cấp COPD II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể Phân tích theo Soap S Subjective data Thông tin chủ quan O Objective data Bằng chứng khách quan A Assessment Đánh giá tình trạng bệnh nhân P Plan Kế hoạch điều trị II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể S: Thông tin chủ quan Thơng tin bệnh nhân: TRẦN VĂN BÍCH Giới tính: Nam Tuổi: 63 - Bệnh khởi phát trước nhập viện ngày Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động - Ngày thứ nhất: khó thở vệ sinh cá nhân, khó thở nhiều thở ra, ho khạc đàm trắng khoảng lần/ngày - Ngày thứ hai: khó thở tăng lên, khó thở thì, lúc nghĩ ngơi, nằm khó thở hơn, lúc khó thở ngón tay, ngón chân, mơi bệnh nhân tím, phải ngồi dậy để thở, ho khạc đàm vàng đục nhiều lần/ngày, khạc khoảng 10ml đàm/lần - Có tự lấy thuốc uống (do bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ cấp đợt xuất viện trước) tình trạng bệnh khơng giảm, khó thở ngày tăng -> nhập viện II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể S: Thông tin chủ quan Tiền sử: 1 Bản thân: • Hút thuốc lá: 30 gói / năm • Viêm phế quản mạn 10 năm • Tăng huyết áp 02 năm, HAmax : 170/100 mmHg, điều trị khơng liên tục • Nằm viện điều trị COPD lần/ năm, lần gần trước nhập viện ngày • Bệnh nhân vừa xuất viện nhà ngày uống thuốc theo toa BVĐK TW Cần Thơ chẩn đoán: Đợt cấp COPD/Tăng huyết áp, thuốc điều trị nhà: Augmentin 1g 1Vx3 lần uống, Medrol 16mg viên uống, Nexium 40mg viên uống, Kaleoride 0,6g viên x lần uống, Coversyl 5mg viên uống  Gia đình: Khơng mắc bệnh tương tự II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể O: Bằng chứng khách quan a Kết khám lâm sàng: Khám vào ngày thứ 17 sau nhập viện + Khó thở, mơi tím, Co kéo hô hấp phụ + Mạch: 120 lần/phút SpO2: 75% HA:190/100mHg, Nhịp thở: 24 lần/p + Móng tay, chân khum mặt kính đồng hồ + Rung giảm bên phổi + Ho khạc đàm vàng nhạt, khó thở + Lồng ngực hình thùng, thơng khí giảm bên đáy phổi, rale ngáy, ẩm bên phổi, + Ớn lạnh khơng sốt II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể O: Bằng chứng khách quan: b Kết cận lâm sàng: • Xquang ngực: + thể tích phổi lớn, thấy 11 xương sườn cung sau + khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn ngang + vòm hồnh dẹt, hình cung + Bóng tim hình giọt nước + Tăng sáng đáy phổi, giảm mm đá y phổi • ECG: Nhịp xoang 70 lần/p ->bình thường • CRPhs: 2,3mg/dl: Bình thương • CT máu: BC tăng • Khí máu động mạch: pH giảm, pCO2 tăng • Sinh hóa máu: Na+ giảm, K+ tăng • Xét nghiệm đàm định lượng KSĐ: xác định Streptocouus hemolyticus nhạy: + Doxycylline 30; + Amox + A clavulanic: 20: + Levofloxavin: 24 • BNP: 488pg/ml: bình thường • Siêu âm tim: + Echo gel + Dầy đồng tâm thất (T) + Kích thước buồng tim khơng dãn + Cơ tim co bóp đồng + Chức thất (T) EF = 67% + Hở ¼ + Áp lực ĐMP tăng nhẹ PAPS = 30 mmHg II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể O: Bằng chứng khách quan c Kết chẩn đoán: - Đợt cấp COPD mức nặng - COPD giai đoạn III - THA độ III (JNC VI) nguy C + BN điều trị COPD có biểu tăng khó thở, ho, tăng khạc đàm, đàm vàng nhạt, suy hô hấp: thở co kéo hô hấp phụ nhiều, tím mơi, đầu chi, phổi rale rít, ngáy + Nặng: có đợt cấp/2 năm, năm > đợt cấp TC khó thở thường xuyên, BN lại nhà thấy mệt ( giảm gắng sức) Lồng ngực hình thùng+tiền sử COPD 10 năm, hút thuốc 30 gói – năm Triệu chứng xuất liên tục ngày, nặng dần, khơng thành cơn, khơng có tính chu kì Phát THA 02 năm, HA max 170/100mmHg, lần HA: 190/100mmHg, biến chứng dày thất trái ECG II Phân tích bệnh án ca lâm sàng cụ thể P: Kế hoạch điều trị: Đợt cấp COPD/THA: • Thở Oxy • Thuốc: dãn pq, corticoid, kháng sinh • Bù điện giải • Kiểm sốt huyết áp • Theo dõi sát số sinh tồn COPD giai đoạn III ổn định – THA: • Kiểm sốt huyết áp • Tránh yếu tố nguy • Thuốc: dãn pq, corticoid III Hướng điều trị dựa theo phác đồ mức độ bệnh Dựa theo phác đồ Bộ Y tế 2018: a Đợt cấp COPD nặng /THA độ 3: Đợt cấp COPD nặng - Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Thở oxy - lít/p cho SpO2 đạt 90 - 92% Lấy khí máu động mạch làm sở chỉnh liều oxy - Khí dung: thuốc giãn phế quản cường beta kết hợp kháng cholinergic; khơng đáp ứng dùng salbutamol, terbutaline IV với liều 0,5 - 2mg/giờ, chỉnh liều theo đáp ứng BN - Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày IV, < 5-7 ngày - Kháng sinh: Amox + A clavulanic, levofloxavin, Doxycylline (nhạy với Vk- theo kết KSĐ) TĂNG HUYẾT ÁP - Thuốc ƯC men chuyển (ACEIs): gây ho khơng chống định - Thuốc ức chế angiotensine (ARBs): khơng gây ho, thay ACEIs - Thuốc ƯC kênh calci: đối kháng co thắt trơn phế quản, tăng hiệu thuốc chủ vận β2 - Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm K+ máu dùng chung thuốc chủ vận β2 corticoid toàn thân Nên dùng kèm loại giữ K+ III Hướng điều trị dựa theo phác đồ mức độ bệnh b COPD giai đoạn III ổn định – THA: - Kiểm soát huyết áp ( thuốc trên) - Biện pháp giảm nguy cơ: bỏ thuốc lá, giữ gìn sức khỏe, tiêm vaccine phịng cúm - Thuốc COPD: • Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít khí dung • Corticoid: hỗ trợ thuốc dãn phế quản IV Phân tích đơn thuốc bác sĩ ĐƠN THUỐC: a Đợt cấp COPD – Tăng huyết áp: Thở Oxy Bù dịch Corticoid Giãn phế quản Thở oxy qua sonde mũi lít/ phút Natriclorua 9%o 500 ml TTM XXX giọt/ phút Augmetin 1g: lọ x (TMC) Avelox 0.4g: viên uống Solu Medrol 40 mg: lọ x (TMC) Amlodipin mg viên (U) Ventolin mg tép x lần Berodual 1ml phun khí dung Pulmicort 500 mcg tép x phun khí dung 12 giờ, xúc miệng sau phun khí dung Kháng sinh Điều trị huyết áp Corticoid IV Phân tích đơn thuốc bác sĩ • ĐƠN THUỐC: b COPD giai đoạn III ổn định – Tăng huyết áp • Bỏ thuốc Biện pháp giảm nguy • Điều trị tốt bệnh tai, mũi, họng Giãn phế quản • Giữ ấm trời lạnh • Tiêm vacxin phịng cúm Corticoid • Berodual MDI xịt nhát khó thở • Seretide (25/250 mcg) ( salmeterol/ Fluticasone) Hít 2nhát x lần/ngày(sáng tối) • Amlodipin 5mg viên/ngày Kiểm sốt huyết áp IV Phân tích đơn thuốc bác sĩ a Đợt cấp COPD – Tăng huyết áp: Thuốc điều trị Thở oxy qua son de mũi lít/ p Lý do, Mục đích - BN khó thở, tím tái - Giảm khó thở giảm cơng hơ hấp; Cải thiện tình trạng thiếu oxy máu Theo phác đồ/khuyến cáo sd Để tránh tăng CO2 máu mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ lít/phút Nhận xét: Hợp lý NaCl 9% o 500 ml TTM XX X Augmetin1g: 1lọ x 3(TMC) - Có Na+ giảm - Bù điện giải -875mg amoxicillin+125mg a clavulanic -kết KSĐ: Streptocouus hemolyticus nhạy vs Amox + A clavulanic: 20 -Điều trị nhiễm khuẩn -IV chậm 3-4 p trực tiếp vào tĩnh mạch qua ống nhỏ giọt truyền 30-40 phút -Nhiễm khuẩn nặng: Mỗi ngày lần, lần 1000/125mg Hợp lý Avelox 0.4g:1v uống -Moxifloxacin dạng hydrochloride -kết KSĐ: Streptococus hemolyticus nhạy vs Levofloxavin: 24 -Phối hợp KS điều trị Nhiễm khuẩn -400 mg x lần / ngày -gây độc với gan, Theo Cơ quan Dược phẩm Châu âu EMA: dùng BN ko sd thuốc khác Theo phác đồ: dùng -Theo EMA: nên thay azithromycin 0.5g 1v, trước ăn 1h-2h sau ăn - Theo phác đồ+ độ nhạy VK: dùng Levofloxavin 250mg viên uống Hợp lý IV Phân tích đơn thuốc bác sĩ Các thuốc đơn: a Đợt cấp COPD – Tăng huyết áp: Thuốc điều trị Lý do, Mục đích Theo phác đồ/khuyến cáo sd Nhận xét: Solu Medrol 40 mg: l -Methylprednisolone ọ x (TMC) h - chống dị ứng, ƯCMD=> giảm kích ứng đường hơ hấp TKTW Phác đồ: 1mg/kg/ ngày, uống tiêm tĩnh mạch Theo EMC: 80 - 120 mg/ tuần Thấp phác đồ; phù hợp EMC -> hợp lý Tuy nhiên cân nhắc bỏ thuốc ảnh hưởng huyết áp Amlodipin mg v (U) Chẹn kênh Calci Điều trị tăng huyết áp khởi đầu:5 mg /lần /ngày, sau Hợp lý (vì điều trị 17 tuần ko tác dụng, tăng tới ngày); bổ sung: uống 10 mg, uống 1lần/ngày sáng (để hấp thu tốt nhất) Ventolin mg tép x lần -Salbutamol sulfate -gián tiếp làm giãn trơn phế quản 2,5 mg-5 mg max 4lần/ngày Có thể dùng đến 40 mg/ngày BV Hợp lý Berodual 1ml phun k -Fenoterol hydromide+ Ipratropium -Giãn phế quản hí dung Cắt cơn: 1ml để giảm triệu chứng lập tức, max 4ml Hợp lý Pulmicort 500 mcg -Budesonide -chống viêm, chống dị ứng ức tép x phun khí chế miễn dịch rõ rệt - mg x lần / ngày Hợp lý