Thảo luận phác đồ điều trị bệnh cường chức năng tuyến giápa

Phân Tích Bệnh án Trang 4 Tình trạng lúc nhập viện:•BN mệt mỏi nhiều, hời hộp đánh trống ngực, tay run nhiều•BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Nhiệt: 37, Nhịp thở: 20 l/pDiễn tiến bệnh phòng:*I..

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BỆNH CƯỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

Cách nhập viện 1 tuần:

• Trên nền mệt mỏi khoảng 1 tháng (đi trên 2 tầng lầu là thấy mệt)

• BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực mỗi khi vận động nhẹ (đi khoảng 2 tầng lầu), khó thở về đêm, khi nằm, tay chân yếu, run tay.

• Sụt cân nhanh (5kg/1 tháng) dù chế độ ăn bình thường (2 chén/buổi, 3

buổi/ngày), sợ nóng, khát nhiều, uống nhiều (5l /ngày), tính tình nóng nảy

• Đi cầu 2 l/ngày, phân vàng đóng khuôn, tiểu nhiều (3l/ngày)

• Kèm phù 2 chi dưới, đều 2 bên, phù trắng, ấn lõm >5s, ko đau, phù giảm vào sáng sớm và khi kê chân cao, tăng vào buổi chiều và khi đứng lâu.

Cùng ngày nhập viện:

BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực, phù, mệt mỏi nhiều hơn ( đi 1 tầng lầu đã thấy mệt), khó ngủ, vẫn còn khát nước, tay run, sợ nóng

-> nhập viện.

S: THÔNG TIN CHỦ QUAN Họ và tên: Huỳnh Văn VGiới tính: Nam Tuổi: 52

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Tiền sử:

- Bản thân:

+ Cách đây 4 năm, được chẩn đoán bệnh cường giáp tại BV ĐKTW

Cần Thơ, điều trị nội khoa liên tục 2 năm gồm các thuốc: Avlocardyl

40mg, Tanatril 5mg, Aspirin 81mg và thấy khoẻ nên được bác sĩ cho ngưng thuốc.

+ Dị ứng: không

+ Hút thuốc: 15 gói- năm

- Gia đình: Có người em gái bị basedow

S: THÔNG TIN CHỦ QUAN

Khó thở khó thở/đầu

ngang khó thở/đầu ngang khó thở/đầu ngang Giảm khó thở Giảm khó thởPhù Phù 2 chi dưới

đều, trắng, ấn lõm, ko đau

Giảm phù 2 chân Giảm phù 2 chân Hết phù Hết phù

Nhịp tim Loạn nhịp

Tần số 80l/p Loạn nhịpTần số 86l/p Loạn nhịpTần số 84l/p Ko đềuTần số 96l/p Ko đềuTần số 95l/p

HA 110/70 mmHg 110/60 mmHg 120/80 mmHg 110/60 mmHg

Tình trạng hiện tại: (ngày thứ 6) * I Phân Tích Bệnh án O: THÔNG TIN KHÁCH

QUAN

a.Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mạch: 82 l / p, Huyết áp: 120/80, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 20 lần / p

- Chiều cao: 1m70, nặng: 53kg → BMI=18.3 → Tổng trạng: Bình thường

- Niêm mạc hồng, lòng bàn tay đỏ

- Móng vênh

- 2 chân ko còn phù, có nhiều mạch máu ửng đỏ, ko xuất huyết dưới da

- Hạch ngọai vi sờ không chạm.

• BN ko còn phù 2 chân, hết khó thở, cảm thấy khỏe (10/10).

• Ko còn hồi hộp, đánh trống ngực và run tay chân

• Ăn 4 chén/bữa, ngày ăn 2 bữa, uống 2,5 lít nước/ngày đi tiêu ra phân vàng đặc 1 lần/ngày, đi tiểu 4 lần/ngày.

Tình trạng hiện tại: (ngày thứ 6) * I Phân Tích Bệnh án O: THÔNG TIN KHÁCH

QUAN

b Đầu-mặt-cổ

- Mắt lồi nhẹ, long lanh ít chớp, co rút mi, dấu hiệu Von Graefe (+)

- Ko u sẹo, ko môi khô lưỡi bẩn, TM cổ nổi ở tư thế 45 độ

- Tuyến giáp to, mềm, ko căng, đối xứng đều 2 bên, lan toả, di động khi nuốt, hơi đau, không âm thổi, rung miu, vùng da xung quanh ko nóng đỏ

c Ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko co thắt cơ hô hấp phụ, ko vết thương/u sẹo

- Lồng ngực giãn nở đều, ko điểm đau, Gõ trong, không ran

- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường nách trước T, không ổ đập bất thường, không rung miu

-Tim ko đều 82 l/ph, ngoại tâm thu đếm sớm nghỉ bù 6l/p, T1

mờ, T2 đanh, tách đôi, âm thồi tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm tim lan ra nách trái

* I Phân Tích Bệnh án O: THÔNG TIN KHÁCH

QUAN

d.Bụng

- Bụng ko to, di động theo nhịp thở, ko tuần hoàn bàng hệ

- Bụng mềm, lách sờ không chạm

- Gan mấp mé bờ sườn phải, Gõ vang, chiều cao gan 13cm

- Không có điểm đau, không có khối u trong ổ bụng

- Nhu động ruột 5 l/p, không âm thổi động mạch chủ

e Hệ tiết niệu

- Ko cầu bàng quang,Chạmthận(-), bập bềnh thận(-), rung thận(-)

- Không điểm đau niệu quản, Ko âm thổi ĐM thận

f.Tứ chi

- Tứ chi đầy đủ, không sẹo, không dị dạng

- Tay run nhẹ, bàn tay ấm ẩm mịn

- Mạch tứ chi bắt đều và rõ, không có phù niêm trước xương chày

- Phản xạ gân xương đều 2 bên, cử đông ko giới hạn, sức cơ 5/5

g.Thăm khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Kết quả cận lâm sàng: * I Phân Tích Bệnh án O: THÔNG TIN KHÁCH

QUAN

Kết quả GT Bình thường

mmol/L 3,9- 6,4 mmol/LCreatinin 66 µmol/L 62 – 120

mmol/lProtein

TP 58 ↓ 60 - 80 g/lAlbumin 33 ↓ 35 – 48 g/L

ALT 35 U/L <40 U/LCRP 0.23 mg% 0.07 – 0.82 mg

%

2 Sinh Hóa máu

5 Đông máu: INR: 1.35s ↑ (Bình thường: 0,8 đến 1,2)

6 CLS khác:

• X-quang tim phổi thẳng, Siêu âm doppler mạch máu chi dưới, ECG

• Siêu âm bụng: gan to, tĩnh mạch trên gan dãn

• Siêu âm tim: dãn nhĩ trái; van hai lá hở 4/4, van 3 lá hở 3.5/4, Chức năng tâm thu thất trái EF=60%, ko có huyết khối trong buồng tim, ko tràn dịch ngoài màng tim

* I Phân Tích Bệnh án O: THÔNG TIN KHÁCH

ng/dL TSH 0.0033 mUI/L ↓ 0,4-4,0 mU/L

3 Điện giải đồ

4 Định lượng

hormon

1 Các triệu chứng, biểu hiện bệnh lý:

 Khát, uống nước nhiều(5l /ngày),

tiểu nhiều (3l /ngày), khó ngủ

 Tay chân yếu, run tay, lòng bàn

tay ấm ẩm, ửng đỏ

 Mắt lồi nhẹ, long lanh ít chớp, co

rút mi, dấu hiệu Von Graefe (+)

 Tuyến giáp to đều lan tỏa, ko đau:

to độ II (theo phân loại WHO)

 cường giáp 4 năm điều trị ko liên tục

 gia đình có người bị bệnh basedow

HC cường giáp

BN có:

+ Hội chứng suy tim phải: mệt, 2 chân phù,

tĩnh mạch cổ nổi, tim to

+ Hội chứng suy tim trái: khó thở khi nằm,

khó thở về đêm

+ Triệu chứng tim mạch: âm thổi tâm thu

3/6 ở mỏm tim lan ra nách trái, 2 chân có nhiều mạch máu ửng đỏ

1 Các triệu chứng, biểu hiện bệnh lý:

sức.

1 Mục tiêu điều trị:

Với HC cường giáp:

• Mục tiêu trước mắt là đưa người bệnh về tình trạng bình giáp:

Hết các triệu chứng cơ năng

Nhịp tim bình thường

Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh

Chuyển hóa cơ bản < 20%

Nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường.(TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường)

• Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có

• Lựa chọn pp điều trị thích hợp gồm: Nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ

 Với BN này: lựa chọn pp nội khoa do đã điều trị 4 năm trước

bằng thuốc có hiệu quả tốt, kích thước bướu ko quá to- độ II.

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1 Mục tiêu điều trị:

Với tình trạng suy tim toàn bộ độ II:

• Do có nguyên nhân từ cường giáp nên điều trị bình giáp cũng góp phần cải thiện tình trạng suy tim.

• Giảm gánh nặng cho tim ( tiền gánh, hậu gánh)

• Ổn định nhịp tim

• Huyết áp: Với nguy cơ tim mạch cao,huyết áp mục tiêu

cần đạt là < 130/80 mmHg + điều trị lâu dài kèm theo dõi chặt chẽ, định kỳ điều chỉnh kịp thời

Khác:

- Nâng cao thể lực, sức đề kháng: Dinh dưỡng, tập luyện

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

2 Hướng điều trị:

Điều trị nội trú bằng thuốc:

• Thuốc kháng giáp: điều trị nguyên nhân chính là cường giáp, Do

FT3 và FT4 còn tăng

• Thuốc điều trị suy tim nhóm UCMC và chẹn beta : do BN tăng

chuyển hóa  tăng tuần hoàn -> tăng tiền gánh, hậu gánh cho tim

 Nhóm UCMC: điều chỉnh hệ thần kinh thể dịch (hệ RAA), làm giãn

mạch (cả tiểu ĐM và TM), giúp giảm cả hậu gánh và tiền gánh Ngoài

ra còn cải thiện cn nội mạc, cn thất trái

 Nhóm chẹn Beta: ngăn tác dụng kích thích quá mức hệ TK giao cảm trong suy tim ứ huyết

• Thuốc chống loạn nhịp: BN có nhịp tim ko đều kèm rung nhĩ

• Thuốc chống huyết khối: Rung nhĩ làm giảm hoặc mất sự co bóp cơ

nhĩ gây đáp ứng thất nhanh do đó làm giảm cung lượng tim và dần dần hình thành huyết khối.

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

2 Thuốc điều trị cụ thể: * I Phân Tích Bệnh án

Beta

Thuốc UCMC

Thuốc chống huyết

khối

1 Thuốc kháng giáp: Pharmaproracil 50mg

Theo phác đồ:

• Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao trong 6-8 tuần và sau đó giảm dần liều mỗi 1-2 tháng

• Liều tấn công : uống 400-450mg/ngày (8-9 viên/ngày) chia 3 lần

Liều duy trì: PTU mỗi lần giảm 50-100mg

sau đó duy trì: 50-100mg/ngày (1-2 viên/ngày)

Bố sung cho đơn:

Pharmaproracil 50mg: uống ngày 9 viên chia 3 bữa uống sau ăn

* II Phân tích, Đánh giá sử dụng thuốc

2 Thuốc chẹn beta: Avlocardyl 40 mg

* Avlocardyl (Propranolol): thuốc chẹn Beta ko

chọn lọc làm giảm cung lượng tim, ức chế thận

giải phóng renin, phong bế thần kinh giao cảm từ

trung tâm vận mạch ở não đi ra.

* Liều dùng: Loạn nhịp tim: 10 – 40mg/lần,

3 – 4 lần/ngày, uống trước khi ăn và trước khi ngủ.

* Bổ sung cho đơn: Avlocardyl 40 mg uống ngày 3

viên chia 3 bữa trước ăn

Theo phác đồ điều trị suy tim của BYT 2020: Hiện nay chỉ có 4 loại thuốc

chẹn beta dùng trong điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol và nevibolol.

* Đề xuất : dùng bisoprolol phối hợp với UCMC trong đơn

Liều dùng , cách dùng : liều khởi đầu 1,25mg /1 lần / ngày / uống sau ăn

* II Phân tích, Đánh giá sử dụng thuốc

3 Thuốc UCMC: Tanatril 5mg

Theo phác đồ chẩn đoán , điều trị bệnh

nội tiết chuyển hóa của BYT 2014 :

Thuốc ức chế men chuyển được coi

là lựa chọn hàng đầu trong điều trị

suy tim.

Þ Việc kê đơn của bác sỹ là hợp lý

Þ BS thiếu cách dùng cho BN

4 Thuốc chống huyết khối: aspirin 81mg

Đơn bác sĩ kê chưa có liều dùng

→ Liều dùng: Uống 1 - 2 viên, 1 lần/ngày,

uống sau khi ăn.

* II Phân tích, Đánh giá sử dụng thuốc

CÁC ADR THƯỜNG GẶP VỚI ĐƠN THUỐC

Ðiều trị kéo dài có thể gây giảm năng tuyến giáp

Cần giảm liều khi có những dấu hiệu đầu tiên giảm năng tuyến giáp; nếu những dấu hiệu này tiến triển nặng, có thể dùng hormon tuyến giáp để làm sớm hồi phục Có thể cho một liều đầy đủ

levothyroxin.

Propanolol Hầu hết tác dụng nhẹ, thoáng qua, ít khi phải ngừng thuốc

Imidapril Hạ huyết áp nặng

cần đặt BN ở tư thế nằm ngửa, tăng khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch dd NaCl 0,9%

Có thể cần hiệu chỉnh liều thuốc khi xảy ra hạ

huyết áp nặng sau liều đầu tiên.

Aspirin

Tiêu hóa : loét dạ dày tá tràng

- buồn nôn Phối hợp với thuốc chống loét dạ dày TKTW : mệt mỏi , mất ngủ Có thể hồi phục hoàn toàn trong vòng 2-3 ngày Huyết học : thiếu máu tan

máu , giảm bạch cầu , tiểu

cầu Theo dõi chặt chẽ các chỉ số để điều chỉnh

Khi bệnh nhân nằm viện:

- Bệnh nhân có khó thở => Nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi, nửa

nằm, hạn chế các hoạt động mạnh

- Bệnh nhân có phù: Hạn chế uống nước, chỉ nên uống khi thấy

khát, theo dõi lượng nước tiểu mỗi ngày

- Trò chuyện nhiều với bệnh nhân, tạo tinh thần thoải mái

- Nhắc nhở người bệnh đi ngủ đúng giờ, không bỏ ngủ trưa,

không ăn quá no trước khi đi ngủ

Tư vấn chăm sóc bệnh nhân:

- Nâng cao thể lực: Tránh ngồi ì tai chỗ, đi bộ nhẹ nhàng 30 phút

mỗi ngày, bắt đầu bằng những quãng đường ngắn, tăng dần lên theo tình trạng sức khỏe

- Không hoạt động gắng sức

- Có thể tham gia các lớp học thiền, tránh suy nghĩ quá độ.

Tư vấn chăm sóc bệnh nhân:

Chế độ ăn uống:

- Chế độ ăn giảm muối:

+ Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối

NaCl/ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày + Không sử dụng thêm nước chấm mặn

trong bữa ăn

+Hạn chế tối đa việc cho thêm muối vào đồ

ăn, thay vào đó có thể sử dụng các loại gia vị

tươi hoặc khô hay các loại thảo mộc như quế, gừng,…

+ Nên chế biến món ăn dạng hấp, luộc, thay vì các món kho, xào, tẩm ướp có chứa nhiều

muối.

Tư vấn chăm sóc bệnh nhân:

- Hạn chế lượng nước uống mỗi ngày: 1,5 lít/ngày

- Ăn nhiều rau xanh, rau quả, giảm đạm, giảm chất béo

- Tổng calo trong một ngày khoảng 1400 – 1500 Kcal/ngày Năng lượng 1500 Kcal, Đạm 50 g, Lipid: 27 g, Glucid: 270 g, Muối: 2g

Ví dụ: Thực đơn 1 ngày như sau:

Tư vấn chăm sóc bệnh nhân: