Thảo luận phác đồ điều trị bệnh cường chức năng tuyến giápa

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƯỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP * Nhóm 4- Tổ 7: Phạm Thị Minh Ngân Tải Thị Nhung Đỗ Bá Sắc Hứa Thị Kim Thoa Hòa Thị Tươi * I Phân Tích Bệnh án S: THƠNG TIN CHỦ QUAN Cách nhập viện tuần: Họ tên: Huỳnh Văn V Giới tính: Nam Tuổi: 52 Nghề nghiệp: Làm ruộng • • Trên nền mệt mỏi khoảng tháng (đi tầng lầu là thấy mệt) • Sụt cân nhanh (5kg/1 tháng) dù chế độ ăn bình thường (2 chén/b̉i, b̉i/ngày), sợ nóng, khát nhiều, uống nhiều (5l /ngày), tính tình nóng nảy • • BN thấy hời hộp, đánh trống ngực mỗi vận động nhẹ (đi khoảng tầng lầu), khó thở về đêm, nằm, tay chân yếu, run tay Đi cầu l/ngày, phân vàng đóng khn, tiểu nhiều (3l/ngày) Kèm phù chi dưới, đều bên, phù trắng, ấn lõm >5s, ko đau, phù giảm vào sáng sớm kê chân cao, tăng vào buổi chiều đứng lâu Cùng ngày nhập viện: BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực, phù, mệt mỏi nhiều ( tầng lầu thấy mệt), khó ngủ, vẫn còn khát nước, tay run, sợ nóng -> nhập viện * I Phân Tích Bệnh án S: THÔNG TIN CHỦ QUAN Tiền sử: - Bản thân: + Cách năm, được chẩn đoán bệnh cường giáp tại BV ĐKTW Cần Thơ, điều trị nội khoa liên tục năm gồm thuốc: Avlocardyl 40mg, Tanatril 5mg, Aspirin 81mg và thấy khoẻ nên được bác sĩ cho ngưng thuốc + Dị ứng: không + Hút th́c: 15 gói- năm - Gia đình: Có người em gái bị basedow * I Phân Tích Bệnh án O: THƠNG TIN KHÁCH Tình trạng lúc nhập viện: QUAN • BN mệt mỏi nhiều, hồi hộp đánh trống ngực, tay run nhiều • BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Nhiệt: 37, Nhịp thở: 20 l/p Diễn tiến bệnh phòng: Chỉ tiêu Lúc nhập viện Ngày Ngày Ngày Ngày 4, Khó thở khó thở/đầu ngang khó thở/đầu ngang khó thở/đầu ngang Giảm khó thở Giảm khó thở Phù Phù chi dưới Giảm phù đều, trắng, ấn chân lõm, ko đau Giảm phù chân Hết phù Hết phù Nhịp tim Loạn nhịp Tần số 80l/p Loạn nhịp Tần số 84l/p Ko Tần số 96l/p Ko Tần số 95l/p HA 110/70 mmHg 110/60 mmHg 120/80 mmHg 110/60 mmHg Loạn nhịp Tần số 86l/p *I Phân Tích Bệnh án O: THƠNG TIN KHÁCH Tình trạng tại: (ngày thứ 6) QUAN • BN ko cịn phù chân, hết khó thở, cảm thấy khỏe (10/10) • Ko hồi hộp, đánh trống ngực run tay chân • Ăn chén/bữa, ngày ăn bữa, uống 2,5 lít nước/ngày tiêu phân vàng đặc lần/ngày, tiểu lần/ngày a.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 82 l / p, Huyết áp: 120/80, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 20 lần / p - Chiều cao: 1m70, nặng: 53kg → BMI=18.3 → Tổng trạng: Bình thường - Niêm mạc hồng, lòng bàn tay đỏ - Móng vênh - chân ko còn phù, có nhiều mạch máu ửng đỏ, ko xuất huyết da - Hạch ngọai vi sờ khơng chạm *I Phân Tích Bệnh án O: THƠNG TIN KHÁCH Tình trạng tại: (ngày thứ 6) QUAN b Đầu-mặt-cổ - Mắt lồi nhẹ, long lanh chớp, co rút mi, dấu hiệu Von Graefe (+) - Ko u sẹo, ko môi khô lưỡi bẩn, TM cổ tư 45 độ - Tuyến giáp to, mềm, ko căng, đối xứng đều bên, lan toả, di động nuốt, đau, không âm thổi, rung miu, vùng da xung quanh ko nóng đỏ c Ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko co thắt hô hấp phụ, ko vết thương/u sẹo - Lồng ngực giãn nở đều, ko điểm đau, Gõ trong, không ran - Mỏm tim khoang liên sườn đường nách trước T, không ổ đập bất thường, không rung miu -Tim ko đều 82 l/ph, ngoại tâm thu đếm sớm nghỉ bù 6l/p, T1 mờ, T2 đanh, tách đôi, âm thồi tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm tim lan nách trái *I Phân Tích Bệnh án O: THÔNG TIN KHÁCH QUAN d.Bụng - Bụng ko to, di động theo nhịp thở, ko tuần hoàn bàng hệ - Bụng mềm, lách sờ không chạm - Gan mấp mé bờ sườn phải, Gõ vang, chiều cao gan 13cm - Khơng có điểm đau, khơng có khối u ổ bụng - Nhu động ruột l/p, không âm thổi động mạch chủ e Hệ tiết niệu - Ko cầu bàng quang,Chạmthận(-), bập bềnh thận(-), rung thận(-) - Không điểm đau niệu quản, Ko âm thổi ĐM thận f.Tứ chi - Tứ chi đầy đủ, không sẹo, không dị dạng - Tay run nhẹ, bàn tay ấm ẩm mịn - Mạch tứ chi bắt rõ, phù niêm trước xương chày - Phản xạ gân xương bên, cử đông ko giới hạn, sức 5/5 g.Thăm khám các quan khác: chưa ghi nhận bất thường *I Phân Tích Bệnh án O: THƠNG TIN KHÁCH QUAN Kết cận lâm sàng: Kết GT Bình thường RBC (M/mm3) 3.69 ↓ 4.2-5.9 Hb g/l 10.8 ↓ 13-18 Hct % 30.9 ↓ 45-52 Ure 4.8 mmol/L 2,5 – 7,5 mmol/l PLT K/mm3 114 ↓ 150-400 Glucose 4.1 mmol/L 3,9- 6,4 mmol/L Creatinin 66 µmol/L 62 – 120 mmol/l Protein TP 58 ↓ 60 - 80 g/l Albumin 33 ↓ 35 – 48 g/L AST 44 U/L ↑