Thảo luận phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Tổ 8- Dược BK3 Thực : Trần Thị Yến – Tổ Nguyễn Thùy Linh – Tổ Trần Thế Vũ – Tổ Kiều Thị Thanh Thảo – Tổ Đinh Thị Giang Liên – Tổ BỆNH VIÊM PHỔI KHÁI NIỆM Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng nhiễm khuẩn nhu mơ phổi xảy bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang , tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm , không trực khuẩn lao BỆNH VIÊM PHỔI TRIỆU CHỨNG  Viêm phổi thùy: bệnh xuất đột ngột diễn biến nhanh với triệu chửng rét run, sốt, khó thở, tức ngực, ho, đờm có màu rỉ sắt, tăng số lượng bạch cầu, XQ thấy đông đặc phổi khu trú nhiều thùy phổi  Viêm phế quản phổi: ho, khó thở, XQ xuất vết lốm đốm bên phổi.Thường gặp bệnh nhân có bệnh mạn tính  Viêm phổi khơng điển hình: sốt,ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức Mức độ nặng viêm phổi đánh giá dựa biểu lâm sàng thang đo CURB 65 BỆNH VIÊM PHỔI THANG ĐO CURB - Hội Lồng Ngực Anh – -C : (confusion) : thay đổi ý thức – -U : ( u rê máu ) : u rê máu > mmol/lít – -R: ( respiratory rate) : nhịp thở = > 30 nhịp/phút – -B: ( blood pressure) : huyết áp tâm thu = < 90 mmHg huyết áp tâm trương = < 60 mmHg – -65 : tuổi : = > 65 tuổi 0-1 điểm điều trị ngoại trú 2-3 điểm Nên nhập viện, theo dõi nội 4-5 điểm cần điều tri khoa hồi sức BỆNH VIÊM PHỔI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Trung tâm DI & ADR quốc gia cập nhật 2019 http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1576/CAP-Guidline-2019.htm BỆNH VIÊM PHỔI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BỘ Y TẾ Lựa chọn Kháng sinh ban đầu bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Tình trạng viêm phổi Viêm phổi mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực Kháng sinh ưu tiên Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 30-60mg/ngày penicillin G 50000-100000 đv/kg/ngày Có thể dung amoxicillin + clavulanat cephalosporin hệ hệ Khi nghi ngờ bệnh nhân mắc vi khuẩn không điển hình nên dung kháng sinh nhóm macrolid erythromycin 2g/ngày clarithromycin 15mg/kg/ngày doxycycline 100mg x lần/ ngày BỆNH VIÊM PHỔI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Điều trị nội trú khoa nội từ bệnh viện tuyến huyện trở lên Amoxicillin 30-50 mg/kg/ngày kết hợp với macrolid (erythromycin 2g/ngày clarithromycin 15 mg/kg/ngày) nghi ngờ vi khuẩn khơng điển hình Có thể dung cephalosporin hệ hệ kết hợp với macrolid Điều trị khoa hồi sức cấp cứu Lựa chọn ưu tiên: cephalosporin phổ rộng (như cefotaxim g/lần x lần/ngày ceftriaxone g/lần x lần/ngày ceftazidim 1g/lần x lần/ngày) beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase kết hợp với macrolid aminoglycosid Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch benzylpenicillin 1,2 g/lần x lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg/lần x lần/ngày THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN Phân tích ca lâm sàng theo SOAP – S: Thông tin chủ quan – O: chứng khách quan – A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân – P: Kế hoạch điều trị S Thông tin chủ quan THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN Tên: Nguyễn Văn A, nam, 67 tuổi  Lý vào viện: Sốt cao, đau ngực Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện, BN tự nhiên lên sốt, sốt cao rét run, sốt cao vào ban đêm thân nhiệt 39- 400C Kèm theo ho liên tục, lúc đầu ho khan sau khạc đờm rỉ sắt Đau ngực, không lan, đau tăng ho BN hoa mắt, chóng mặt kèm tiểu dắt BN uống thuốc hạ sốt (1 viên paracetamol 500 mg) không đỡ, ngày hôm sau triệu chứng nặng nên BN đến khám điều trị khoa Truyền nhiễm BV Hải Dương Tiền sử:BN phát ĐTĐ BVHD 20 năm, điều trị không đều, năm trở lại điều trị insulin Lối sống: – Thuốc lá: 40 bao/năm – Rượu: 40 năm, ngày khoảng 400ml Hiện tại, 50ml/ngày – Hay ăn đồ  Tiền sử dị ứng gia đình: khơng THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN O KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân Bằng chứng khách quan – BN tỉnh, tiếp túc tốt, Glassgow 15 điểm – Da xanh, niêm mạc nhợt – Lơng, tóc, móng khô, dễ gãy – Thể trạng gầy (CC: 1m55, CN: 43kg, BMI = 17,8 ), – Hạch ngoại vi không sờ thấy – Tuyến giáp không to, không sưng, không đau – Mạch: 85 lần/phút, Nhiệt độ: 380C, – Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhịp thở: 30 lần /phút O THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG Khám phận Bằng chứng khách quan Hơ hấp – Khó thở, ho khạc đờm quánh dính màu xanh – Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn bình thường, khơng giãn – Hội chứng đông đặc thùy phổi phải: rung tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, kèm theo ran ẩm, ran nổ Thần kinh – BN thấy tê bì lịng bàn chân Các quan khác khơng có dấu hiệu bất thường THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN O Bằng chứng khách quan KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN O Bằng chứng khách quan KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN O Bằng chứng khách quan KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN Viêm phổi thùy phổi phải Tăng đường huyết/ ĐTĐ O Bằng chứng khách quan THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ – Hạ đường huyết: tiêm insulin theo phác đồ – thêm vào: 0.5UI/Kg – Kháng sinh: Ceftazidim 1g/lần x lần/ngày x 7-10 ngày – Truyền dịch: Natri clorid 0.9% A Đánh giá tình trạng bệnh nhân THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN NGUYÊN NHÂN NGUỒN GỐC BỆNH LÝ Bệnh nhân nam, 67 tuổi, vào viện sốt cao, đau ngực, bệnh diễn biến ngày BN phát ĐTĐ 20 năm, điều trị không đều, thuốc 40 bao/năm, rượu 400ml/ngày HCDD (+): Gõ vang, RT thanh, RRPN giảm HCNT (+): Môi khô, sốt cao 39oC, số lượng bạch cầu tăng cao HCTM(+): Da xanh, niêm mạc nhợt, BN hoa mắt, chóng mặt, hồng cầu giảm Đường máu cao: 8.4 mmol/l, HbA1C >7.0% Biến chứng ĐTĐ: Tê bì lịng bàn chân Tiếng tim rõ, Thận: Chạm thận (-), BBT (-) THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN A Đánh giá tình trạng bệnh nhân Biểu Tình trạng bệnh nhân S/O Điểm C: Rối loạn ý thức Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt O U: ure > mmol/L 3.8 mmol/l O R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 30 lần/ phút O B: huyết áp tâm thu < 90 mmHg Huyết áp 130/80 mmHg O 67 S huyết áp, tâm trương < 60 mmHg 65: tuổi ≥ 65 Tổng điểm Bệnh nhân có CURB65 = => viêm phổi mức độ trung bình A Đánh giá tình trạng bệnh nhân THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN YẾU TỐ NGUY CƠ – Nghiện rượu: dẫn tới rối loạn phản xạ đóng nắp quản, hoạt động hệ thống vận chuyển chất nhầy bị suy giảm nên tăng nguy viêm phổi – Thuốc lá: khói thuốc làm hoạt động hệ thống vận chuyển chất nhầy bị suy giảm nên tăng nguy viêm phổi – Bệnh nhân mắc ĐTĐ, tuổi cao >65 điều kiện thuận lợi xảy bệnh ĐÁNH GIÁ SỰ CẦN THIẾT CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ – Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, khó thở – Điều trị nguyên nhân: viêm phế quản – Điều trị kèm theo: ĐTĐ A THẢO LUẬN MỘT BỆNH ÁN ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ HIỆN THỜI – Điều trị viêm phổi Đánh giá tình trạng bệnh nhân Do chưa biết xác nguyên nhân gây bệnh, trường hợp nên lựa chọn điều trị ban đầu kết hợp kháng sinh beta lactamase với kháng sinh nhóm macrolid Sau có kết xác định vi khuẩn gây bệnh nên lựa chọn kháng sinh có tác dụng vi khuẩn cụ thể Không nên dùng kháng sinh cephalosporin hệ ln ko cần thiết tăng nguy kháng kháng sinh Lựa chọn đường tiêm ko cần thiết nên chọn đường uống – Điều trị ĐTĐ Bệnh nhân điều trị insulin trước khơng kiểm sốt đường huyết Vì nên thay đổi phác đồ tiêm insulin cho BN dựa vào xét nghiệm đường máu thời điểm khác Phác đồ – thêm vào liều 0.5 UI/Kg: insulin nhanh chiếm 60% liều ngày chia vào lần trước ăn sáng, trưa, tối; insulin trung gian chiếm 40% liều tiêm trước lúc ngủ Phác đồ khơng có đỉnh nên nguy hạ đường huyết hơn, có giảm nguy hạ đường huyết đêm trì lượng insulin máu suốt 24h – Điều trị hỗ trợ Truyền nước giúp BN nhanh hồi phục giúp hạ sốt