Thảo luận bệnh án cường giáp

Trang 3 CƯỜNG GIÁP• Cường chức năng tuyến giáp hay cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hoocmon.• Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong

THẢO LUẬN BỆNH ÁN

CƯỜNG

GIÁP

Nhóm 3 – Tổ 8 – Dược BK3

Nhóm 3 – Tổ 8 – Dược BK3

Người thực hiện: Đỗ Thùy Linh – Tổ 8 – phần 1 & thiết kế Slide

Trần Thị Yến – Tổ 7 – phần 2 Kiều Thị Thanh Thảo – Tổ 8 – phần 3 & 4

Trần Thế Vũ – Tổ 8 – phần 3 & 4

CƯỜNG GIÁP

• Cường chức năng tuyến giáp hay

cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình

trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải

phóng hoocmon.

• Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu

hành trong máu tăng cao sẽ tác động

gây rối loạn chức năng của các cơ

quan và tổ chức trong cơ thể dẫn đến

nhiễm độc hormon tuyến giáp.

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

P KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

S Thông tin chủ

quan

01.

Bằng chứng

chủ quan

Thông tin bệnh nhân

Họ và tên: NGUYỄN THỊ AN Giới: Nữ Tuổi: 38 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Tổ 2 – phường Phúc Đồng – quận Long Biên – Hà Nội Ngày vào viện: 9h00 ngày 12 tháng 09 năm 2018

O Bằng chứng

khách quan

02.

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

• Tuyến giáp to, sưng, không đau

KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG

2 Tiêu hóa: bình thường

3 Thận – Tiết niệu: Tiểu tiện nhiều

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

 Các xét nghiệm:

• Xét nghiệm công thức máu: các chỉ số bình thường

• Xét nghiệm sinh hóa máu:

O

Bằng chứng

khách quan Xét nghiệm Chỉ số Kết quả Bình thường

Xét nghiệm sinh hóa máu

Glucose 5.2 mmol/l 3.9 - 6.4 mmol/l

Ure 10 mmol/l 2.5 -7.5 mmol/l Creatinin 96 µmol/l 62 – 120 µmol/l

AST 27U/I < 31 U/L

ALT 27 U/I < 31 U/L

Kết quả Chỉ số bt Đơn vị TSH <0.01 0.35 - 3.5 mU/L

Thyroxin (T4 tự do) 29 7.5 - 21.1 pmol/L

Không có khối, không có hạch to dọc bó mạch cảnh hai bên

Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp:

- T3, T4, FT3, FT4 tăng

- TSH giảm

- Độ tập trung I 131 tại tuyến sau 24h tăng cao.

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN

Từ kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

 BN bị Cường giáp điển hình (thể Basedow)

O

Bằng chứng

khách quan

THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ

• PTU 450 mg/ngày chia 3 lần

• Seduxen 5mg/ngày, uống trước khi đi ngủ

O

Bằng chứng

khách quan

Chẩn đoán tình trạng cường giáp qua biểu hiện lâm

tuyến giáp

- Cường giáp do u

tuyến yên Giảm Tăng Tăng Rất điển hình Cường giáp điển hình Giảm Bình thường Bình thường Không điển hình Cường giáp không điển

hình

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

1 Chẩn đoán xác định Basedow

•Bướu tuyến giáp to lan tỏa (hoặc hỗn hợp)

•Nhịp tim nhanh thường xuyên

•Lồi mắt

•Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân

•Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt

cơ chu kì, run tay đầu ngón

•Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH

•Tăng độ tập trung 131I tại tuyến giáp

•TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Thang điểm Wartofsky đánh giá khả năng

bị cơn bão giáp trạng của bệnh nhân:

 < 25: ít có khả nặng bị cơn bão giáp

 25-44: nhiều khả năng là cơn bão giáp

 > 45 : rất nhiều khả năng là cơn bão giáp

=> Phải quyết định điều trị ngay nếu nghi bệnh

nhân bị cơn bão giáp

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

 Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu trước mắt là đưa người bệnh về tình trạng bình giáp

- Duy trì tình trạng bình giáp trong một khoảng thời gian để đạt được khỏi bệnh bằng các biện pháp

- Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có

- Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh

- Có ba phương pháp điều trị cơ bản, bao gồm: Nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Điều trị nội khoa hiện nay

 Điều trị triệu chứng:

Triệu chứng liên quan đến cường giao cảm: thuốc chẹn beta giao cảm

propranolol, atenolol

Lồi mắt: dùng thuốc ức chế giao cảm Guanethidin nhỏ mắt, corticoid liều cao

 Thuốc điều trị Cường giáp (chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp)

Thuốc kháng giáp tổng hợp: PTU, MTU

Iod và các chế phẩm chứa iod

Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin: điều trị duy trì

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Liều lượng và cách dùng thuốc kháng giáp tổng hợp:

* Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 - 8 tuần Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao Sau 10 - 20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm, và sau 2 tháng mới giảm rõ để có thể đạt được tình trạng bình giáp Methimazol: 20 - 30 mg/ngày, chia 2 lần; PTU: 400 - 450 mg/ngày chia 3 lần

=> Sau 6 - 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công

* Giai đoạn điều trị duy trì: trung bình 18 - 24 tháng Ở giai đoạn này, liều thuốc giảm dần mỗi 1 - 2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng Methimazol mỗi lần giảm 5 - 10mg; liều duy trì 5 - 10mg/ngày PTU mỗi lần giảm 50 - 100 mg; liều duy trì 50 - 100mg/ngày

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Tiêu chuẩn bình giáp:

• Hết các triệu chứng cơ năng

• Nhịp tim bình thường

• Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh

• Chuyển hóa cơ bản < 20%

• Nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi mà nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Chỉ định điều trị lồi mắt:

- Độ lồi mắt trên 21 mm

- Lồi mắt không thuyên giảm mà tiếp tục tiến triển khi đã bình giáp

- Viêm mức độ nặng hoặc loét giác mạc

- Người bệnh nhìn đôi hoặc giảm thị lực < 8/10

- Lý do thẩm mỹ

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Biện pháp điều trị lồi mắt

- Biện pháp bảo vệ tại chỗ: Đeo kính râm tránh gió, bụi Nhỏ thuốc chống khô mắt và viêm kết mạc Nằm đầu cao để giảm phù mắt

- Ức chế miễn dịch: Sử dụng corticoid liều cao 40 - 60 mg/ngày dùng đường uống, trong 2 - 3 tuần sau đó giảm dần liều, cứ 10 ngày giảm 10mg Đợt điều trị kéo dài 2 tháng có khi tới 4 - 6

- Lợi tiểu: giảm phù tổ chức quanh và sau nhãn cầu Có thể dùng furosemid 40mg/ngày, mỗi tuần dùng 2 - 3 ngày

- Kết hợp kháng giáp tổng hợp với thyroxin: có tác dụng giảm nồng độ và hoạt tính của TRAb Khoảng 80 - 90% biểu hiện bệnh lý mắt được cải thiện khi phối hợp kháng giáp tổng hợp với thyroxin Liều thyroxin trung bình 1,6 - 1,8 g/kg/ngày

- Chiếu xạ hốc mắt

- Điều trị phẫu thuật lồi mắt

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Cường tuyến giáp 2015

Điều trị bổ sung

• Thuốc an thần, trấn tĩnh: Thường dùng seduxen dạng uống

khi có chỉ định trong giai đoạn tấn công

• Điều trị thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan suốt thời gian

dùng thuốc kháng giáp

• Bổ sung các vitamin và khoáng chất.

A Đánh Giá Tình Trạng Bệnh Nhân

03.

NGUYÊN NHÂN NGUỒN GỐC BỆNH LÝ

•Bệnh nhân nữ, 38 tuổi Gần đây, BN thấy người mệt nhiều, gầy nhiều, thường xuyên thấy hồi hộp, khó thở, cảm giác bồn chồn lo lắng Thấy vùng cổ to hơn bình thường Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng:

- Toàn thân: mệt mỏi, thể trạng gầy, hồi hộp, bồn chồn, thân nhiệt cao hơn bình thường

- THA tâm thu Nhịp tim nhanh

- Run đầu chi: biên độ nhỏ, tần số nhanh

- Lồi mắt (độ lồi 22 mm)

- Siêu âm tuyến giáp: tuyến phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc đồng nhất, giảm âm

- T3, T4, FT3, FT4 tăng; TSH giảm; Độ tập trung I 131 tại tuyến sau 24h tăng cao

- Kháng thể kích thích thụ thể TSH (+);

→ Chẩn đoán: Cường giáp điển hỉnh thể Basedow

Tiến triển và biến chứng BN có thể gặp

 Cơn cường giáp cấp

Mệt mỏi vật vã, kích động

Nhịp tim nhanh (180-200 lần/phút), trụy tim mạch

Teo cơ nhanh, giả liệt cơ

 Biến chứng tim

Loạn nhịp, cơn ngoại tâm thu, suy tim toàn bộ

=> BN cần có những điều trị kịp thời.

Thang điểm Wartofsky đánh giá khả năng

bị cơn bão giáp trạng của bệnh nhân:

BN sốt 38 độ C: 10 điểm

Nhịp tim nhanh 100 lần/phút: 5 điểm

Þ Tổng 15 điểm: Bn ít có khả năng là cơn

bão giáp.

Þ Như vậy BN chỉ cần điều trị nội khoa

bằng thuốc kháng giáp.

Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

1. Điều trị triệu chứng

 Các triều chứng của nhiễm độc giáp: Khó thở, hồi

hộp, run đầu chi, mệt mỏi, gầy sút, tăng thân nhiệt.

 Lồi mắt: cần được điều trị do độ lồi 22mm.

2 Điều trị nguyên nhân

Điều trị cường giáp bằng các thuốc kháng giáp trạng.

A

Đánh giá tình

trạng bệnh nhân

1 PTU

Chỉ định của bác sỹ: PTU 450 mg/ngày chia 3 lần

 Tác dụng: PTU có tác dụng chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp, giúp tuyến giáp trở về bình giáp

 TDKMM: Dị ứng, Giảm bạch cầu, Rối loạn tiêu hoá

=> Liều lượng và cách dùng hiện tại phù hợp với hướng dẫn điều

trị và chẩn đoán Cường tuyến giáp 2015

Đánh giá điều trị hiện thời

- TDKMM: Yếu cơ, Buồn ngủ, Mệt mỏi

=> Chỉ định thuốc và liều lượng phù hợp.

Đánh giá điều trị hiện thời

A

Đánh giá tình

trạng bệnh nhân

1 Tương tác thuốc – thuốc:

Không có tương tác giữa các thuốc được chỉ định

2 Tương tác thuốc – thức ăn:

Không sử dụng rượu bia trong thời gian dung seduxen

Thông tin tương tác thuốc tra cứu từ trang web: www.drug.com

Đánh giá điều trị hiện thời

A

Đánh giá tình

trạng bệnh nhân

Nhận xét:

 Như vậy, việc điều trị bằng PTU và seduxen là hợp lý

 Chưa có điều trị triệu chứng Lồi mắt cho Bn.

=> Điều trị bổ sung, cụ thể là sử dụng corticoid.

P Kế Hoạch Điều Trị

04.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Kế hoạch điều

trị

P

Điều trị giai đoạn tấn công

• PTU 450 mg/ngày chia 3 lần

• Seduxen 5mg/ngày x 2 tuần, uống trước khi đi ngủ

• Methylprednisolon 40 mg/ngày x 2 tuần, uống buổi sáng sau ăn (tốt nhất lúc 8-9h)

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Điều trị duy trì (trung bình 18 - 24 tháng)

Ở giai đoạn này, liều thuốc giảm dần mỗi 1 - 2 tháng dựa vào

sự cải thiện của các triệu chứng

• PTU mỗi lần giảm 50 - 100 mg; liều duy trì 50 - 100mg/ngày

• Methylprednisolon: giảm dần liều, cứ 10 ngày giảm 10mg trong 2 tháng

Kế hoạch điều

trị

P

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

• Đeo kính sẫm màu, nhỏ nước mắt nhân tạo dể tránh khô giác mạc.

• Nên bổ sung các nhóm thực phẩm sau:

Ăn các loại quả giàu chất chống oxy hóa: tăng cường hệ miễn

dịch của cơ thể, đồng thời hỗ trợ cân bằng hormone tuyến giáp: kiwi, trái cây họ cam quýt, cà chua, mâm xôi, bí đỏ, ớt chuông.

Vitamin D và Omega 3: Vitamin D giúp cơ thể hấp thụ canxi tốt hơn,

phòng ngừa loãng xương Acid béo omega-3 có tác dụng làm dịu hoạt động của tuyến giáp Vitamin D và acid béo omega-3 có nhiều trong cá hồi, quả óc chó, dầu oliu hoặc dầu hạt lanh.

Các thực phẩm giàu kẽm: Người bị cường giáp do tuyến giáp hoạt

động quá mức, dẫn đến thiếu kẽm gây ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào, sự tăng trưởng và phân hủy carbohydrate Vì vậy, người bị cường giáp nên bổ sung kẽm trong chế độ ăn từ các loại hạt như: hạnh nhân, hạt óc chó, hạt bí ngô hoặc hạt lanh.

Đạm thực vật, các sản phẩm từ sữa.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

• Thực phẩm có hàm lượng đường cao vì dễ gây

RLCH đường huyết: bánh kẹo, nước ngọt

• Thực phẩm chứa chất béo bão hòa hoặc chất béo

chuyển hóa: thức ăn chiên xào

• Cà phê, Rượu bia

THANK YOU