Bệnh án phổi cộng đồng

BỆNH ÁN PHỔI CỘNG ĐỒNG NHÓM THỰC HIỆN VŨ ĐỨC VIỆT MÃ SINH VIÊN : 1654010139 HỒ ĐÌNH LÂM MÃ SINH VIÊN : 1654010103 LÊ HỮU THỌ MÃ SINH VIÊN : 1654010089 ĐẶNG VŨ ĐẠI MÃ SINH VIÊN : 1654010095 NỘI DUNG TÓM TẮT BỆNH ÁN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ TĨM TẮT BỆNH ÁN  THƠNG TIN CHUNG Giới tính: Nữ Tuổi: 67 tuổi 3.Nghề nghiệp: Nghỉ hưu  LÝ DO VÀO VIỆN: sốt, ho, thở nhanh, ý thức chậm chạp  Qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng hội chứng sau: -Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, ho -Hội chứng ran ẩm, ran nổ bên phổi phải -Tăng huyết áp -Suy thận  Tiền sử -Chẩn đoán rối loạn mỡ máu tăng huyết áp cách 10 năm -Cách năm bà bị nhồi máu tim đặt cầu nối động mạch -Không hút thuốc -Không uống rượu PHÂN TÍCH CA LÂM SANG S.O.A.P  THƠNG TIN CHỦ QUAN a) Triệu chứng bệnh nhân mô tả -Bà P : ho đờm, sốt, khó thở đau ngực ngày -Người nhà phát bà P thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo  TIỀN SỬ +Tiền sử bệnh: +Tiền sử bệnh: Chẩn đoán rối loạn mỡ máu tăng huyết áp cách 10 năm Cách năm bà bị nhồi máu tim đặt cầu nối động mạch +Tiền sử gia đình Chưa phát  +Tiền sử dùng thuốc Aspirin 75 mg lần/ngày Simvastatin 40 mg lần vào buổi trưa Atenolol 25 mg lần/ngày Ramipril mg lần/ngày Furosemid 20 mg lần/ngày Amlodipin 10 mg lần/ngày Glyceryl trinitrat ngậm lưỡi có đau ngực  +Tiền sử dị ứng: Chưa phát A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân A, Tất vấn đề bệnh lý bệnh nhân Vấn đề 1: Viêm phổi mắc phải cộng đồng Vấn đề 2: Suy thận Vấn đề 3: Tăng huyết áp, nhồi máu tim đặt cầu nối động mạch vành B, Nguyên nhân vấn đề Vấn đề 1: Cầu khuẩn Gram (+) Vấn đề 2: Cr gấp 1,5 Cr bình thường:110umol/l chức thận tuần hoàn máu qua thận giảm Vấn đề 3: Tiền sử bệnh từ 10 năm trước C, Nhận tất yểu tố hay yếu tố gây bênh Vấn đề 1: Nhiễm vi khuẩn Gr(+) Tuổi cao Mắc bệnh liên quan đến tim mạch (THA, NMCT) Bệnh thận mạn Vấn đề 2: Tuổi cao 3.2 Đánh giá cần thiết việc điều trị Ký hiệu C Tiêu chuẩn Bệnh nhân - Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi Thay đổi ý thức Thở nhanh, lơ mơ tỉnh táo Có nhiều thang điểm khác để đánh giá U Ure máu > mmol/ lít khơng 9,6 mmol/L thở ≥ 30 lần/ phút 26 lần /phút mức độ nặng viêm phổi, liên quan đến RB Nhịp Huyết áp tâm thu ≤ 90 140/92 mmHg mmHg Huyết áp định nhập viện điều trị, dùng thuốc tâm trương ≤ 60 mmHg Tuổi ≥ 65 67 tiên lượng bệnh nhân Hội Lồng ngực Anh 65Tổng điểm đưa thang điểm CURB 65 đơn giản - - Viêm phổi nhe điều trị ngoại trú; dễ áp dụng Viêm phổi trung bình nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị theo dõi nội Bảng 1: Thang điểm CURB 65 trú phổi nặng nên xem xét điều trị Đánh giá theo thang điểm CURB 65 bệnh - 3-khoa5 Viêm hồi sức nhận mắc bệnh viêm phổi mức độ nặng việc điều trị cần thiết Điể m 1 0 •Tính cấp bách việc điều trị STT Bệnh lý Viêm phổi mắc phải cộng đồng Suy thận Tăng huyết áp, nhồi máu tim đặt cầu nối động mạch vành Mức độ-tình trạng mạn/cấp tính Viêm phổi nặng Cấp tính Cấp độ I Mạn tính Tăng huyết áp độ I Nhồi máu tim Mức độ ưu tiên Mức độ cần thiết điều trị Cần điều trị Ưu tiên mức độ Cần điều trị Ưu tiên mức độ Cần điều trị thuốc ngày để trì mức huyết áp ổn định Ưu tiên mức độ Bệnh Viêm phổi mức độ nặng bệnh cần điều trị kịp thời, điều trị triệu chứng (Thở oxy, Paracetamol) kết hơp điều trị nguyên nhân (Ceftriaxon Moxifloxacin ) Các bệnh mắc kèm: Suy thận , Tăng huyết áp, nhồi máu tim (đã đặt cầu nối động mạch vành ) phối hợp điều trị với bệnh với mức độ ưu tiên thấp hơn( Enoxaparin Atenolol Ramipril Furosemid Amlodipin ) 3.3 Đánh giá điều trị thời/điều trị khuyến cáo + Điều trị tăng huyết áp dự phòng nhồi máu tim Atenolol 25 mg/ lần/ ngày Ức chế chọn lọc beta 1-adrenergic Ramipril mg/ lần/ ngày Ức chế men chuyển Amlodipin 10 mg/ lần/ ngày Chẹn Calci Isosorbid mononitrat 60 mg/ lần/ ngày Furrosemid 20 mg/ lần/ ngày Lợi tiểu quai So sánh phác đồ điều trị cho bệnh nhân cao huyết áp có biến chứng mạch vành (nhồi máu tim)