Bệnh án phổi cộng đồng

Trang 3 NỘI DUNGTÓM TẮT BỆNH ÁN Trang 5  Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:-Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, ho-Hội chứng ra

BỆNH ÁN PHỔI CỘNG

ĐỒNG

NỘI DUNG

TÓM TẮT BỆNH ÁN

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

 Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

-Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, ho

-Hội chứng ran ẩm, ran nổ bên phổi phải-Tăng huyết áp

-Suy thận

-Không uống rượu

PHÂN TÍCH CA LÂM SANG S.O.A.P

 THÔNG TIN CHỦ QUAN

a) Triệu chứng bệnh nhân mô tả

-Bà P : ho đờm, sốt, khó thở và đau ngực đã 3 ngày nay

-Người nhà phát hiện bà P thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo

 TIỀN SỬ

+Tiền sử bệnh:

+Tiền sử bệnh:

Chẩn đoán rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp cách đây 10 năm

Cách đây 3 năm bà bị cơn nhồi máu cơ tim và đã được đặt cầu nối động mạch

+Tiền sử gia đình

Chưa phát hiện

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

a) Kết quả thăm khám lâm sàng

 Cân nặng: 57 kg, chiều cao: 150 cm  BSA = 1,51 m2

 Bệnh nhân có rối loạn ý thức

 Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải

Bạch cầu

28 4-11 10 9 /L

NEUT 25 2-7,5 10 9 /L

Creatin in

•Cấy máu: Nhiễm cầu khuẩn Gram (+) trong 1

chai cấy máu, chưa có xét nghiệm định danh vi

khuẩn và kháng sinh đồ

•Cấy đờm: chưa có kết quả, AFB đờm âm tính

•Công thức máu, sinh hoá máu:

•ALT, AST, glucose, cholesterol, triglycerid,

LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, điện giải đồ

không có gì đặc biệt

•Điện tim (ECG): không có gì đặc biệt

•Troponin T < 0,01 ng/ml (âm tính)

 d) Điều trị

Sau khi nhập viện, bệnh nhân được chỉ định các thuốc sau: Thở oxy: 5 lít/phút

Ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày

Moxifloxacin 400 mg truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày

Paracetamol 500mg khi sốt >38,5°c

Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày

Tiếp tục duy trì các thuốc:

Vấn đề 3: Tăng huyết áp, nhồi

máu cơ tim đã đặt cầu nối động

mạch vành

A: Đánh giá tình trạng

bệnh nhân

B, Nguyên nhân vấn đề

Vấn đề 1: Cầu khuẩn Gram (+) Vấn đề 2: Cr gấp 1,5 Cr bình

thường:110umol/l và chức năng thận và tuần hoàn máu qua thận giảm

Vấn đề 3: Tiền sử bệnh từ 10

năm trước

C, Nhận ra tất cả các yểu tố hay yếu tố gây bênh

3.2 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

Ký hiệu

Tiêu chuẩn Bệnh nhân Điể

- 3- 5 Viêm phổi nặng nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức.

3

- Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi

Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá

mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến

chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và

tiên lượng bệnh nhân Hội Lồng ngực Anh

đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và

dễ áp dụng

Bảng 1: Thang điểm CURB 65

Đánh giá theo thang điểm CURB 65 bệnh

nhận mắc bệnh viêm phổi mức độ nặng và

việc điều trị là hết sức cần thiết.

2 Suy thận Cấp độ I

Mạn tính Cần điều trị Ưu tiên mức độ 3

3

Tăng huyết áp, nhồi máu

cơ tim đã đặt cầu nối

động mạch vành

Tăng huyết áp độ I Nhồi máu cơ tim

Cần điều trị bằng thuốc hằng ngày

để duy trì mức huyết áp ổn định Ưu tiên mức độ 2

•Tính cấp bách của việc điều trị

Bệnh Viêm phổi mức độ nặng là bệnh chính cần điều trị kịp thời, điều trị triệu

chứng (Thở oxy, Paracetamol) kết hơp điều trị nguyên nhân (Ceftriaxon

3.3 Đánh giá điều trị hiện thời/điều trị khuyến cáo

Atenolol 25 mg/ lần/ ngày Ức chế chọn lọc beta 1-adrenergic Ramipril 5 mg/ lần/ ngày Ức chế men chuyển

Amlodipin 10 mg/ lần/ ngày Chẹn Calci

Isosorbid mononitrat 60 mg/ lần/ ngày

Furrosemid 20 mg/ lần/ ngày Lợi tiểu quai

+ Điều trị tăng huyết áp và dự phòng nhồi máu cơ tim

So sánh phác đồ điều trị cho bệnh nhân cao huyết áp đã có biến chứng mạch vành (nhồi máu cơ tim)

• Sử dụng thuốc: Chẹn Beta + Ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể angiotensin II + Chẹn Ca

• Ưu tiên sử dụng lợi tiểu tương tự thiazid hơn lợi tiểu thiazid

-Tuy nhiên bệnh nhân suy thận nhưng mức độ Clcr=

40 ml/phút đối chiếu dược thư thì các thuốc trên

chưa phải điều chỉnh liều

-Thuốc có hiệu quả bệnh nhân duy trì huyết áp ổn định nên không cần điều chỉnh Vị vậy có thể tiếp tục sử dụng các thuốc trên với liều đã dùng để điều trị cho bệnh nhân

Thuốc Isosorbid mononitrat tiếp tục được sử dụng

dự phòng nhồi máu cơ tim

Cefreiaxon 2g/ lần/ ngày

+ Điều trị viêm phổi cộng đồng:

Theo đánh giá: bệnh nhân viêm phổi nặng

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

+ Kết hợp amoxillin acid clavulanic 1 g/lần x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: clarithromycin 500 mg (uống

2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 750 mg/ngày

+ Cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày

hoặc ceftriaxon 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1 g x 3

lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid hoặc

fluoroquinolon (levofloxacin 0,75 g/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày)

-Đối chiếu phác đồ thì sử dụng Cefreiaxon và

Moxifloxacin là hoàn toàn phù hợp Tuy nhiên bệnh nhân

có suy giảm chức năng thận nên Cefreiaxon chỉ dùng liều tối đa 2g/ ngày

+ Paracetamol sử dụng tác dụng hạ sốt cho bệnh nhân trong trường hợp sốt cao hơn 38,5oC

+ Sử dụng Enoxaparin 40 mg dự phòng nhồi máu cơ tim Do Enoxaparin có tương tác aspirin nếu dùng chung gây biến chứng gây chảy máu nên bỏ aspirin

=> Trong quá trình điều trị BN không bị phản ứng có hại nào của thuốc, đáp ứng tốt với phác đồ Vì vậy tiếp tục điều trị với phác đồ hiện tại

4, KẾ HOẠCH ĐIỀU

Điều trị nhiễm khuẩn và triệu chứng viêm phổi cộng đồng, tránh bệnh tiến triển nguy hiểm

 Duy trì huyết áp ổn định cho bệnh nhân

 Phòng nguy cơ tai biến do nhồi máu

cơ tim

4, KẾ HOẠCH ĐIỀU

TRỊ

 Theo dõi chức năng thận bệnh nhân

 Thay đổi kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ

 Theo dõi huyết áp

CẢM ƠN