Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ BÁ KHÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY THẬN GHÉP VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI CHO THẬN TẠI BỆNH VIỆN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Tất cả người sống cho thận được thực hiện phẫu thuật lấy thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tính từ tháng 9/2015 đến tháng 6/2021
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người cho thận
Quy trình lựa chọn một cặp ghép thận được thực hiện thường quy theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam:
Người sống cho thận có đầy đủ các tiêu chuẩn để phẫu thuật hiến tặng thận Hai người cho và nhận thận được đánh giá trước ghép và có đủ tiêu chuẩn hòa hợp miễn dịch ghép theo quy định
Người cho thận có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu
Người cho thận đồng ý tham gia nghiên cứu
Người cho thận trong thời gian nghiên cứu nhưng không được theo dõi (di chuyển địa lý, không liên lạc được với người cho thận, không hợp tác trong quá trình cung cấp thông tin sau cho thận) sẽ bị loại khỏi phân tích
Người cho thận đủ khả năng nghe hiểu, không mắc bệnh lý tâm thần.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kể nghiên cứu cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu toàn bộ: chọn toàn bộ người cho thận thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (28 trường hợp)
2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 9/2015 đến tháng 6/2021
- Địa điểm: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Bệnh nhân lấy thận ghép được tuyển chọn theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế [3] Phương pháp lấy thận ghép ở tất cả các trường hợp là phẫu thuật mở
2.3.1 Đặc điểm chung của người cho thận
- Tuổi người cho thận: tính theo năm Các bệnh nhân nghiên cứu được chia theo các nhóm tuổi từ 20 - 40 tuổi; từ 41- 60 tuổi; > 60 tuổi [1]
- Giới: nam, nữ, tính tỷ lệ % theo giới tính
- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, buôn bán kinh doanh, hưu trí
Cùng huyết thống (bố mẹ đẻ, anh chị em ruột, anh chị em họ, …)
Không cùng huyết thống (vợ chồng, người ngoài)
Người cho cùng nhóm máu với người nhận
Người cho không cùng nhóm máu với người nhận nhưng tuân theo nguyên tắc truyền máu
- Xét nghiệm miễn dịch giữa người cho với người nhận
Người cho và người nhận được làm các xét nghiệm HLA theo 3 nhóm Locus A, B, DR với tổng số 6 Antigen chính
- Đo chiều cao (m), cân nặng (kg) để tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index
Công thức tính BMI và đánh giá chỉ số BMI của WHO áp dụng cho người Châu Á (trong đó có Việt Nam):
Chiều cao x chiều cao (m) BMI < 18,5: gầy BMI: 18,5- < 25: bình thường BMI ≥ 25: béo
2.3.2 Các biến số chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1
2.3.2.1 Đặc điểm thận lấy cho ghép
* Siêu âm thận người cho: đánh giá chiều dài, chiều rộng thận hai bên (mm)
* Giải phẫu thận ghép trên cắt lớp vi tính
- Đặc điểm động mạch thận
Số lượng ĐM nuôi của thận lấy cho ghép: ĐM thận được tính là ĐM đi từ ĐMCB hoặc ĐM chậu đi vào rốn thận hoặc đi vào nhu mô thận
Phân nhánh sớm của ĐM thận bên lấy cho ghép: có phân nhánh và không phân nhánh (ĐM thận phân nhánh sớm là động mạch chia ra bất kỳ nhánh nào trong đoạn dưới 1,5 cm tính từ động mạch chủ)
Độ dài thân ĐM: trên phim CLVT đa dãy được tính từ nguyên ủy ĐM thận tách ra từ ĐM chủ bụng hoặc ĐM chậu tới vị trí phân chia nhánh đầu tiên Chiều dài động mạch được đo bằng phần mềm trên máy chụp phim CLVT 64 dãy Đơn vị đo là “mm”
Đường kính ĐM: trên phim CLVT đa dãy được đo tại vị trí nguyên ủy của ĐM Dụng cụ đo là phần mềm trên máy chụp Đơn vị đo là “mm” Động mạch cực: cực trên, cực dưới
Nếu có nhiều hơn một ĐM đi vào rốn thận thì kích thước ĐM thận được tính là kích thước của ĐM thận có đường kính lớn nhất, gọi là ĐM thận chính Động mạch còn lại gọi là ĐM thận phụ Các ĐM cực thận có thể tách ra từ ĐM chủ bụng, ĐM thận chính, ĐM thận phụ, thậm chí là ĐM thận đối bên
- Đặc điểm tĩnh mạch thận:
Số lượng TM của thận: TM thận là tĩnh mạch đưa máu từ nhu mô thận đổ vào TM chủ hoặc thân tĩnh mạch chủ phụ
Độ dài thân tĩnh mạch cắt cho ghép: trên phim CLVT đa dãy được tính từ nơi hợp lưu cuối cùng của các nhánh từ nhu mô thận tới vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ bụng hoặc thân tĩnh mạch chủ phụ Chiều dài TM thận được đo bằng phần mền trên máy chụp phim CLVT 64 dãy Đơn vị đo là “mm”
- Các bệnh lý của hệ tiết niệu
* Đồng vị phóng xạ thận người cho
- Tính độ lọc cầu thận (GFR) chung, độ lọc cầu thận riêng từng thận
- Xác định giá trị bài tiết của từng bên thận
- So sánh chức năng giữa 2 thận:
Chức năng 2 thận tương đương (mỗi thận có giá trị bài tiết 47,5% - 52,5%)
Chức năng thận phải tốt hơn thận trái (thận phải có giá trị bài tiết > 52,5%)
Chức năng thận trái tốt hơn thận phải (thận trái có giá trị bài tiết > 52,5%) [1]
2.3.2.2 Phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận
* Vị trí thận lấy cho ghép: thận phải, thận trái
Lựa chọn thận lấy cho ghép bên nào dựa vào xạ hình thận đánh giá chức năng thận người ghép trước phẫu thuật, dựa vào căn cứ kết quả chụp ĐM thận
* Các yếu tố trong phẫu thuật lấy thận ghép
- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi kết thúc đóng da (phút)
- Thời gian thiếu máu nóng: tính từ khi kẹp động mạch đến khi lấy thận ra và bắt đầu truyền rửa (phút)
* Đặc điểm giải phẫu thận lấy cho ghép
Thận sau khi lấy ra khỏi người cho được chuyển cho kíp rửa Thận được đặt trong môi trường lạnh nhiệt độ 4 o C và được rửa bằng 1 lít dung dịch Custodiol lạnh Sau khi rửa xong ghi nhận các đặc điểm:
- Đặc điểm hình thể thận
Đánh giá nhu mô thận: quan sát màu sắc thận, bề mặt, tình trạng bao thận và các thương tổn nhu mô nếu có
Kích thước thận: sử dụng thước Panme cho độ chính xác 0,01 mm đo kích thước 2 chiều thận (chiều cao, chiều rộng), đơn vị (cm)
Cách đo: thận ghép được đặt trên bàn rửa
• Chiều dài: đo từ mặt phẳng ngang cực trên tới mặt phẳng ngang cực dưới thận ghép
• Chiều rộng: đo từ bờ tự do 1/3 giữa thận ghép tới rốn thận ghép
• Chiều dày: đo từ mặt phẳng tương ứng mặt trước tới mặt phẳng tương ứng mặt sau thận
- Đặc điểm ĐM thận Đếm số lượng động mạch thận và đo đường kính, độ dài các thân ĐM thận (đơn vị cm)
Cách đo: đo lần lượt từng thân ĐM (nếu có nhiều) và ghi lại kết quả
• Đường kính ĐM: ấn dẹt ĐM, dùng thước khoảng cách giữa 2 đầu diện cắt ĐM
• Độ dài ĐM: dùng thước đo khoảng cách từ diện cắt ĐM tới chỗ chia nhánh ĐM gần nhất
- Đặc điểm TM thận Đếm số lượng TM thận và đo đường kính, độ dài TM thận tính như ĐM thận (đơn vị cm)
Cách đo: tương tự của ĐM
- So sánh đặc điểm mạch máu thận lấy và kết quả chụp động mạch thận
Phù hợp trước và sau phẫu thuật về số lượng và phân nhánh động mạch thận
- Đặc điểm niệu quản: Đếm số lượng niệu quản và đo chiều dài (đơn vị cm), đánh giá tổ chức mỡ quanh niệu quản
Cách đo: dùng thước đo từ bể thận ngang mức rốn thận đến diện cắt niệu quản là chiều dài niệu quản lấy cho ghép Đánh giá tổ chức quanh niệu quản: tổ chức mỡ quanh rốn thận và tổ chức mỡ dọc theo niệu quản; mạch nuôi niệu quản
2.3.2.3 Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận
* Tai biến trong khi phẫu thuật lấy thận ghép
- Với thận lấy cho ghép
Tổn thương ĐM, TM thận
Cắt vào ĐM, TM cực thận
Tổn thương mạch máu nuôi niệu quản
Tổn thương thành niệu quản
Rách phúc mạc: do lá thành phúc mạc nằm ngay dưới vết phẫu thuật lên thành bụng, phủ lên mặt trước thận, nên có thể rách phúc mạc khi mở thành bụng hoặc khi bóc tách thận Tai biến này gặp nhiều khi có quá trình viêm nhiễm lâu ngày làm cho lá thành dính chặt vào thành bụng mặt trước thận Đây là tai biến hay gặp và nhẹ nhất, khắc phục tốt không để lại hậu quả gì nếu được phát hiện và khâu kín
Tai biến tổn thương các tạng lân cận
Tổn thương ĐM, TM chủ: phần lớn trong phẫu thuật lấy thận khi mà chiều dài mạch máu ngắn thì phẫu thuật viên cần lấy sát gốc động mạch máu, và cách tốt nhất và clamp mạch máu và khâu phục hồi các mạch máu bằng chỉ prolene
* Căn cứ để phân loại kết quả của thận lấy cho ghép
- Tình trạng giải phẫu nhu mô thận, mạch máu, niệu quản thận ghép
- Thời gian thiếu máu nóng thứ nhất khi lấy thận
- Tình trạng mạch máu, niệu quản thận đảm bảo cho ghép không
- Các tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật liên quan tới thận ghép và người cho
- Các biến chứng sớm trên người cho thận
* Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép Đánh giá theo tiêu chuẩn của Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) [13]
Kết quả lấy thận ghép tốt:
- Thận lấy cho ghép đảm bảo nguyên vẹn về giải phẫu
- Thời gian thiếu máu nóng ngắn < 3 phút
- Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho ghép
- Không gặp các tai biến biến chứng về cho thận và thận ghép
- Sau phẫu thuật người cho thận diễn biến ổn định ra viện theo kế hoạch
Kết quả lấy thận trung bình:
- Trong phẫu thuật lấy thận có tai biến với nhu mô thận và mạch máu thận nhưng được xử trí ngay trong khi phẫu thuật
- Tổn thương đụng dập nhẹ các tạng lân cận, rách phúc mạc có thể không cần xử trí gì
- Thời gian thiếu máu nóng ngắn 3 - 5 phút
- Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho ghép
- Sau phẫu thuật người cho thận có các biến chứng không cần can thiệp phẫu thuật lại (biến chứng toàn thân như sốt, chảy máu vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ)
Kết quả lấy thận ghép kém:
- Thận lấy cho ghép trong phẫu thuật có tai biến, thận lấy nhu mô bầm tím toàn bộ thận
- Tai biến tổn thương các tạng lân cận
- Rách động mạch, tĩnh mạch chủ
- Thời gian thiếu máu nóng kéo dài > 5 phút
- Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài cho ghép
- Sau phẫu thuật người cho cần phải can thiệp phẫu thuật lại xử trí lại các tổn thương trong quá trình lấy thận
* Theo dõi người cho thận sau phẫu thuật lấy thận ghép:
- Tình trạng sức khỏe chung
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp
- Thay đổi tâm lý sau phẫu thuật lấy thận ghép
- Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, urê, creatinine
2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2
Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi SF36 để đánh giá chất lượng cuộc sống của người cho sau phẫu thuật lấy thận ghép trong nhóm nghiên cứu Đánh giá chất lượng cuộc sống sử dụng bộ câu hỏi SF-36
Bảng SF-36 phân loại, xếp loại và hệ thống ghi điểm về chất lượng cuộc sống Cấu trúc của hệ thống tính điểm SF36 gồm 36 câu hỏi, 35 trong số đó được xếp phân loại thành tám mục:
Sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất: gồm mười câu hỏi để ghi nhận khả năng đáp ứng với các yêu cầu về thể chất trong cuộc sống (đáp ứng được nhu cầu cá nhân, đi bộ, và tính linh hoạt)
Hạn chế do vai trò thể chất: gồm bốn mục đánh giá mức độ hạn chế hoạt động thể chất
Công cụ, phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Công cụ: thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Vật liệu nghiên cứu Đồng vị phóng xạ: chất đồng vị phóng xạ sử dụng là Hippuran 131 I, 99 m
Tc - DTPA (Diethylene Triamine Penta cetic Acid), đo trên máy SPECT Làm tại khoa Y học hạt nhân của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Thước đo chiều dài mạch máu thận: sử dụng thước Panme cho độ chính xác 0,01 mm
Phương pháp thu thập số liệu:
- Hồi cứu: Từ T9/2015 đến T6/2020, số lượng 26 trường hợp
- Tiến cứu: Từ T7/2020 đến T6/2021, số lượng 02 trường hợp
Những hồ sơ hồi cứu được tiến hành như sau:
Tập hợp hồ sơ bệnh án lấy thận ghép từ người cho sống
Ghi chép các thông tin về tên, tuổi, giới, cận lâm sàng phục vụ cho lấy thận ghép, quy trình phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật của người cho thận
Mời người cho thận đến khám và kiểm tra về tình trạng sức khỏe hiện tại, kết hợp phỏng vấn qua điện thoại
Mời người cho thận tự đánh giá thang điểm chất lượng cuộc sống qua bộ câu hỏi SF 36
Thống kê kết quả thu thập và số liệu trong bệnh án cung cấp
Bệnh nhân trong nhóm tiến cứu
Thăm khám lâm sàng toàn thân, chỉ định các xét nghiệm lâm sàng cần thiết phục vụ phẫu thuật lấy thận ghép
Tham gia phẫu thuật, ghi chép trong phẫu thuật
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Diễn biến gần tại vết mổ và theo dõi các biến chứng Đánh giá chất lượng cuộc sống người sau cho thận bằng thang điểm SF36
Các số liệu được xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng các test thống kê y học và Epidata 7.0
Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các biến số rời rạc sử dụng thuật toán χ2
Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, cộng trừ phương sai và khi so sánh sử dụng thuật toán test T- student
Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p 0,05)
Bảng 3.7 Kích thước mạch máu thận ở người cho trên CLVT
Thận phải Thận trái p ( X ± SD) Min-
Nhận xét: Chiều dài TM thận phải và TM thận trái trên CLVT có sự khác biệt với p < 0,05 Chiều dài ĐM, đường kính ĐM và TM thận hai bên có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.8 Sự phân chia động mạch thận ở người cho trên CLVT
Vị trí Đặc điểm ĐM thận
Nhận xét: Phân nhánh sớm ở ĐM thận phải 3,57 %, không có phân nhánh sớm ĐM thận trái Có nhiều ĐM ở thận phải chiếm 3,57%, bên trái là 28,57 %
Bệnh lý thận trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp CLVT, nang thận phải gặp 5/28TH (17,86%), nang thận trái gặp 4/28 TH (14,29%) Không gặp TH có sỏi ở thận và bất thường niệu quản hai bên
Bảng 3.9 Chọn thận ghép dựa vào kết quả chụp động mạch thận
Thận phải Thận trái Tổng
Nhận xét: Lựa chọn thận trái lấy cho ghép 24/28 TH (85,71%), lấy thận phải cho ghép 4/28 TH (14,28%) Chọn thận có 1 ĐM 21/28 TH (75%)
Kết quả chụp đồng vị phóng xạ thận người cho
- Độ lọc cầu thận của 2 thận người cho: 112,85 ± 12,18 ml/p
- Độ lọc cầu thận thận phải: 58,93 ± 6,34 ml/p
- Độ lọc cầu thận thận trái: 53,92 ± 7,9 ml/p
Bảng 3.10 Chức năng bài tiết của thận qua chụp đồng vị phóng xạ thận
Chức năng của 2 thận trên đồng vị phóng xạ Số lượng Tỷ lệ (%)
Hai thận có chức năng tương đương nhau 15 53,58 Chức năng thận phải tốt hơn thận trái 11 39,29 Chức năng thận trái tốt hơn thận phải 02 7,14
Nhận xét: Kết quả đồng vị phóng xạ hai thận có chức năng tương đương nhau
Bảng 3.11 Lựa chọn thận ghép dựa vào chức năng thận qua xạ hình thận
Chọn thận ghép Thận phải
Chọn thận có chức năng kém hơn 02 11 13 46,43
2 thận chức năng tương đương, chọn lấy thận có 1 ĐM 02 07 09 32,14
2 thận chức năng tương đương, chọn lấy thận có 2 ĐM 0 06 06 21,43
Nhận xét: Thận trái chức năng kém hơn 13/28 TH (46,43%) được chọn ghép
Khi 2 thận có chức năng bằng nhau, chọn thận ghép dựa vào số lượng ĐM thận 13/28 TH ở thận trái (46,43%)
3.1.3 Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận
Bảng 3.12 Đặc điểm đại thể thận ghép Đặc điểm đại thể thận ghép Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhu mô thận nhẵn bóng, hồng đều 22 78,57
Bề mặt thận có các nốt sẹo, viêm dính 01 3,57
Nhận xét: Thận có nhu mô nhẵn bóng, hồng đều 22/28 TH (78,57%), bề mặt thận có sẹo, viêm dính 1/28 TH (3,57%), nang nhỏ 5/28 TH (18,86%)
Bảng 3.13 Số lượng ĐM thận trên CLVT và sau lấy thận
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số lượng ĐM của thận lấy ghép trên CLVT tương đồng với ĐM thận sau lấy (100%)
Bảng 3.14 Chiều dài mạch máu, niệu quản của thận ghép
Chiều dài ( X ± SD) Min Max ĐM thận (mm) 33,75 ± 2,35 28 38
Nhận xét: Chiều dài ĐM thận lấy ghép 33,75 ± 2,35 mm Chiều dài TM thận lấy ghép 37,64 ± 6,0mm Chiều dài niệu quản thận lấy ghép trung bình 13,57 ± 1,14 cm
Bảng 3.15 Liên quan đặc điểm phẫu thuật với vị trí lấy thận ghép
Vị trí Đặc điểm phẫu thuật Thận phải (4) Thận trái
Chiều dài ĐM thận lấy ghép (mm) 35,25 ± 3,59 33,5 ± 2,09 >0,05 Chiều dài TM thận lấy ghép (mm) 24,5 ± 2,38 39,83 ± 2,55 0,05
Thời gian thiếu máu nóng (phút) 2,44 ± 0,29 2,19 ± 0,80 >0,05
Nhận xét: Chiều dài TM thận phải lấy cho ghép ngắn hơn chiều dài TM thận trái có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.16 Liên quan số lượng mạch máu thận ghép với thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng
Mạch máu thận ghép Số lượng
Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian thiếu máu nóng (phút)
Thận có nhiều mạch máu
Chú thích: p* so sánh sự khác biệt thận có ít mạch máu (1 ĐM, 1 TM) và thận có nhiều mạch máu (thận có ≥2 ĐM) với thời gian phẫu thuật và thời gian thiếu máu nóng
Nhận xét: Mạch máu thận phức tạp thì thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng càng kéo dài, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05
Bảng 3.17 Tai biến, biến chứng trong phẫu thuật lấy thận ghép
Tai biến, biến chứng trong phẫu thuật lấy thận ghép
Tụ máu dưới bao thận 0 01 01 3,57
Tụt mỏm cụt ĐM thận 01 0 01 3,57
Bán tắc ruột sau phẫu thuật
Chảy máu mép vết mổ 01 0 01 3,57
Nhận xét: Tai biến trong phẫu thuật lấy thận ghép 10,71% Biến chứng gặp 10,71%
Bảng 3.18 Thời gian điều trị sau phẫu thuật lấy thận ghép
Thời gian điều trị ( X ± SD) Min - Max
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 8,82 ± 2,02 6 - 14
Thời gian rút dẫn lưu hố thận (ngày) 3,54 ± 1,0 2 - 6
Nhận xét: Điều trị hậu phẫu trung bình 8,82 ± 2,02 ngày Thời gian dẫn lưu hố thận trung bình 3,54 ± 1 ngày
Bảng 3.19 Xét nghiệm máu ngày thứ 3-4 sau phẫu thuật lấy thận ghép
Nhận xét: Sau phẫu thuật lấy thận ghép các chỉ số xét nghiệm máu đều trong giới hạn bình thường
Bảng 3.20 Liên quan giữa vị trí lấy thận với kết quả phẫu thuật
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kết quả phẫu thuật với vị trí lấy thận ghép có sự khác biệt (tốt: 50% so với 91,67%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.21 Liên quan giữa số lượng mạch máu thận với kết quả phẫu thuật
Số lượng mạch máu thận
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Thận có nhiều mạch máu 01 14,29 06 85,71
Nhận xét: Số lượng mạch máu thận lấy ghép với kết quả phẫu thuật không có sự khác biệt (p > 0,05).
Chất lượng cuộc sống của người sau cho thận
Trong 28 người sau cho thận có 01 người mắc bệnh lý xơ cứng bì, đã mất sau khi phẫu thuật lấy thận được 3 năm, loại khỏi nhóm đánh giá CLCS
Thời gian đánh giá CLCS sau phẫu thuật trong nghiên cứu chủ yếu trong khoảng thời gian từ 2 – 5 năm, ngắn nhất 07 tháng, dài nhất 5,56 năm
Bảng 3.22 Tuổi, giới tính của người sau cho thận tại thời điểm đánh giá CLCS Giới tính
Nhận xét: Tuổi trung bình người sau cho thận 51,52 ± 13,04; tuổi từ 40 - 60 chiếm 44,44% Nam/nữ 19/8 (70,37%/29,63%)
Bảng 3.23 Điểm lĩnh vực sức khỏe của người cho thận
Sau phẫu thuật ( X ± SD) Sức khỏe thể chất 94,35 ± 3,62 78,98 ± 10,08 Sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất 93,36 ± 5,03 82,59 ± 9,24 Hạn chế do vai trò thể chất 90,92 ± 4,74 75,93 ± 20,19 Sức khỏe liên quan đến cảm nhận đau 100 79,26 ± 9,87 Sức khỏe tổng quát 92,62 ± 4,18 78,15 ± 9,0
Sức khỏe tinh thần 87,34 ± 3,94 90,82 ± 6,86 Sức khỏe liên quan đến cảm nhận sống 88,93 ± 4,83 90,12 ± 18,06 Sức khỏe liên quan đến hoạt động xã hội 86,83 ± 3,58 91,67 ± 8,49 Hạn chế do vai trò tinh thần 86,71 ± 4,06 95,56 ± 3,9 Sức khỏe tâm thần tổng quát 85,58 ± 5,32 85,92 ± 6,21
Nhận xét: Tất cả người cho có chất lượng cuộc sống tốt trước khi cho thận
SKTC của người sau cho thận 78,98 ± 1,08 điểm, SKTT của người sau cho thận 90,82 ± 6,86 điểm
Bảng 3.24 Kết quả CLCS của người sau cho thận theo Silveira CB
Khá (>50 - 75 điểm) 3 11,11 7 25,93 1 3,7 Tốt (>75 - 100 điểm) 24 88,89 20 74,07 26 96,3 Điểm CLCS trung bình 84,9 ± 7,88 78,98 ± 10,08 90,82 ± 6,86
Nhận xét: Điểm CLCS trung bình của người sau cho thận 84,9 ± 7,88 CLCS xếp loại tốt 88,89% SKTC xếp loại tốt 74,07% SKTT xếp loại tốt 96,3%
Bảng 3.25 Liên quan CLCS của người sau cho thận với giới tính
Nhận xét: Điểm số sức khỏe thể chất ở nam cao hơn ở nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05
Bảng 3.26 Liên quan CLCS của người sau cho thận với tuổi
Nhận xét: Chất lượng cuộc sống của người trẻ tuổi (20 - < 40 tuổi) cao hơn so với người cao tuổi (≥ 60 tuổi) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.27 Liên quan CLCS của người sau cho thận với chỉ số BMI
Nhận xét: Điểm SF36, SKTC, SKTT liên quan với BMI có sự khác nhau nhưng chưa có ý nghĩa với p > 0,05
Bảng 3.28 Liên quan CLCS của người sau cho thận với nghề nghiệp
Công nhân (3) 90,65 ± 8,91 86,04 ± 12,28 95,25 ± 5,65 Hưu trí (4) (*) 76,88 ± 10,33 69,84 ± 9,59 83,91 ± 11,18 Kinh doanh (2) 86,84 ± 10,39 78,75 ± 16,79 94,94 ± 3,98 p* < 0,05 > 0,05 > 0,05
Nhận xét: Người nông dân có chất lượng cuộc sống cao hơn so với người về hưu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.29 Liên quan kết quả phẫu thuật với CLCS người sau cho thận
CLCS Kết quả phẫu thuật
Nhận xét: Có sự khác biệt giữa kết quả phẫu thuật với CLCS của người sau cho thận nhưng chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống
4.1.1 Đặc điểm chung người cho thận
Trong 28 TH người sống cho thận, tuổi trung bình 48,11 ± 13; thấp nhất
23 tuổi, cao nhất 64 tuổi, người cho thận trong độ tuổi từ 20 - 40 tuổi chiếm 60,72% Tỷ lệ nam/nữ: 20/8 (71,43%/28,67%) Tuổi trung bình của nam 47,6 ± 12,83; tuổi trung bình của nữ 49,38 ± 14,26
Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) nghiên cứu 54 TH người sống cho thận, tuổi trung bình 43,9 ± 9,4; thấp nhất 27 tuổi, cao nhất 67 tuổi, người cho thận trong độ tuổi 30 - 50 tuổi chiếm 70,3% Tỷ lệ nam/nữ: 24/30 [13]
Nguyễn Minh Tuấn (2020) theo dõi 84 TH người sống cho thận, tuổi trung bình 31,45 ± 8,98; thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 59 tuổi, người cho thận trong độ tuổi từ 20 - 40 tuổi chiếm 85,7% Tỷ lệ nam/nữ 73/11 [25]
Như vậy tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ánh Hường, cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Minh Tuấn Đề cập đến tuổi của người sống cho thận để ghép các tác giả đều cho rằng trẻ em không được lựa chọn để cho thận, chỉ nên chọn người cho thận ở lứa tuổi trường thành từ 18 tuổi trở lên Tuổi cao nhất của người cho thận thì không tuân theo một quy định cụ thể nào, giới hạn cao của tười người cho ở các nghiên cứu khác thường khác nhau Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhất khuyến cáo rằng không nên chọn người cho thận cao tuổi, vì tình trạng xơ hóa cầu thận xảy ra rõ rệt ở người cao tuổi, rủi ro trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lấy thận nói riêng ở người cao tuổi cũng cao hơn, việc bù trừ chức năng thận còn lại cũng kém [7], [15] Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì tuổi người cho nên tương đương hoặc lớn hơn tuổi người nhận, không nên lấy thận của người cho > 60 tuổi [3]
Morgan G (2020) nghiên cứu 25.140 cặp ghép thận, tác giả nhận thấy không có mối liên quan giới tính với kết quả sống sau ghép thận [59]
Tekin S (2015) so sánh 294 TH nhận thận từ người sống cho thận > 65 tuổi với 2.339 TH nhận thận từ người sống cho thận < 65 tuổi Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về giới tính, thời gian chạy thận và thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm [70]
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 TH người cho thận > 60 tuổi đó là Nguyễn Văn N (64 tuổi), Trần Thị H (64 tuổi), Nguyễn Thanh M (62 tuổi) cả
3 TH đều lấy thận thuận lợi bệnh nhân ra viện theo đúng kế hoạch điều trị
* Quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận
Trong nghiên cứu 28 cặp ghép thận, chúng tôi thấy người thân cùng huyết thống là đối tượng chính trong lựa chọn cho thận ghép: 21/28 TH (75%) Ngoài ra không cùng huyết thống gặp 7/28 TH (25%)
Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) nghiên cứu 54 cặp ghép từ người cho sống, 52/54 TH (96,3%) người cho thận có quan hệ huyết thống với người nhận thận 2/54 TH (3,7%) người cho và người nhận không có quan hệ huyết thống [13]
Nguyễn Minh Tuấn (2020) nghiên cứu 84 cặp ghép từ người cho sống, người cho và người nhận không cùng huyết thống chiếm đa số với 72/84 TH (85,72%) Người cho và người nhận có cùng huyết thống gặp 12/84 TH (14,28%) [25]
Tại Việt Nam Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác có hiệu lực từ ngày 01 tháng 07 năm 2007 đã là bước ngoặt quan trọng cho việc cho và nhận thận giữa những người không cùng huyết thống, tạo ra hành lang pháp lý cho việc vận động tuyên truyền người khỏe tham ra cho thận và bảo vệ quyền lợi của người cho thận Bên cạnh đó với sự phát triển của các thế hệ thuốc ức chế miễn dịch đã làm giảm mức độ khắt khe về hòa hợp miễn dịch trong lựa chọn cặp ghép [11]
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu thận ghép lấy từ người cho có quan hệ huyết thống với người nhận, tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ánh Hường, và khác với tác giả Nguyễn Minh Tuấn Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này phụ thuộc vào thời điểm nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu Nguyên nhân của sự khác biệt này là do giữa các địa điểm nghiên cứu và thời điểm khác nhau có sự khác nhau về nhận thức của cộng đồng, có sự thay đổi chính sách, luật pháp về hiến tạng và bộ phận cơ thể của các quốc gia
* Hòa hợp miễn dịch giữa người cho thận và người nhận thận
Hòa hợp nhóm máu ABO
Trong 28 cặp ghép thận, chúng tôi gặp người cho cùng nhóm máu ABO với người nhận 24/28 TH (85,71%) Người cho không cùng nhóm máu với người nhận 4/28 TH (14,29%); trong đó người cho nhóm máu A có 1 TH người nhận nhóm máu AB, người cho nhóm máu O có 3 TH, người nhận nhóm máu
A 1 TH, nhóm máu B 2 TH Có 1 TH người bố nhóm máu O cho con trai nhóm máu B ngày thứ 3 xuất hiện kháng trở ở nhu mô thận ghép cao 0,9 - 1 RI; sinh thiết thận ghép hoại tử ống thận, sau điều trị thay đổi liều lượng thuốc miễn dịch chức năng thận ghép hồi phục ổn định trở lại
Nguyễn Minh Tuấn (2020) nghiên cứu 84 cặp ghép thận, người cho thận không cùng nhóm máu ABO với người nhận 3/84 TH (3,58%); trong nhóm này toàn bộ người cho thận đều có nhóm máu O và người nhận có nhóm máu B Có
1 TH bố nhóm máu O cho con trai nhóm máu B sau ghép thận hoạt động tốt, ngày thứ 20 sau ghép xuất hiện thận ghép giảm chức năng rồi suy hẳn, bệnh nhân lọc máu chu kỳ 03 tháng, sau đó chức năng thận ghép hồi phục ổn định trở lại [25]
Gan C và cộng sự (2021) nghiên cứu đa trung tâm ghép thận tại Malaysia có 26 TH người cho không cùng nhóm máu ABO với người nhận Tỷ lệ đào thải cấp của thận sau ghép ở các cặp ghép không cùng nhóm máu ABO là 12,5% Tỷ lệ sống sau sau 1 năm của người ghép thận và mảnh ghép lần lượt là 96,2%; 92,3% Tỷ lệ sống sau 5 năm của người ghép thận và mảnh ghép lần lượt là 96,2%; 90,7% [38]
Ngày nay các thuốc ức chế miễn dịch ngày càng tốt, các tác giả đều thống nhất rằng ghép thận giữa người cho và người nhận không cùng nhóm máu ABO tuân theo nguyên tắc truyền máu khác nhóm có thể được thực hiện, kết quả thận sau ghép hoạt động tốt [13],[25], [38]
Hòa hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA)
Chất lượng cuộc sống của người sau cho thận
Năm 1991, dự án đánh giá chất lượng sống quốc tế (IQOLA) xây dựng bảng câu hỏi SF-36 để đánh giá chất lượng sống và được áp dụng để đánh giá chất lượng sống trong nhiều lĩnh vực y tế, SF-36 đã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng để nghiên cứu chất lượng sống ở bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho họ
Trên thế giới, bảng câu hỏi Short Form 36 là công cụ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá toàn diện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trong lĩnh vực thận học [54]
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của người sau cho thận 51,52 ± 13,04; tuổi từ 40 - < 60 tuổi chiếm 44,44% Có 19 nam (70,37%); 8 nữ (29,63%)
Klop và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 501 người cho thận chia làm 3 nhóm phẫu thuật mở, nội soi cắt thận và nội soi cắt thận có hỗ trợ bàn tay robot cho thấy tuổi trung bình của nhóm phẫu thuật mở lấy thận ghép 52,8 ± 11,8 tuổi; có 55 nam và 52 nữ, nhóm phẫu thuật nội soi cắt thận 50,1 ± 12,8; có 142 nam và 145 nữ, nhóm phẫu thuật có hỗ trợ cánh tay robot có tuổi trung bình 51,6 ± 12,8; có 46 nam và 73 nữ [52] Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác Theo quy trình tuyển chọn của Bộ y tế (2006) tuổi người cho thận nên tương đương hoặc lớn hơn người nhận, không nên lấy thận của người cho thận trên 60 tuổi [3]
4.2.1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của người sau cho thận
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả người cho thận trước phẫu thuật có chất lượng cuộc sống tốt, điểm trung bình CLCS trước phẫu thuật 91,36 ± 3,83; sức khỏe thể chất trước phẫu thuật 94,35 ± 3,62; sức khỏe tinh thần trước phẫu thuật 87,34 ± 3,94 Những người đủ sức khỏe, đồng ý tham gia cho thận được được thăm khám, tuyển chọn kỹ càng, được giải thích cho người cho thận hiểu rõ về quá trình phẫu thuật, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra, những ảnh hưởng và bất lợi về mặt sức khỏe có thể gặp sau khi cho thận vì vậy chất lượng cuộc sống của người cho trước phẫu thuật đều đạt mức cao
Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm trung bình chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của người sau cho thận 84,9 ± 7,88 CLCS xếp loại tốt 88,89% SKTC: 78,98 ± 10,08 điểm; SKTC xếp loại tốt 74,07% SKTT 90,82 ± 6,86 điểm; SKTT xếp loại tốt 96,3%
Alhussain và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 60 người cho thận, nam/nữ:
49/11, tuổi trung bình 32 ± 6,5; điểm trung bình CLCS liên quan đến sức khỏe
Mokarram và cộng sự (2015) đánh giá chất lượng cuộc sống của 3 nhóm đối tượng: người khỏe mạnh, người sau cho thận và người nhận thận, người cho thận có điểm trung bình SKTC 76 ± 18 điểm, SKTC 76 ± 16 điểm Người sau cho thận có chất lượng cuộc sống tương tự với người khỏe mạnh [58]
Nghiên cứu của chúng tôi có CLCS tương đồng với các tác giả khác trên thế giới Những người cho thận được tuyển chọn tỉ mĩ, kỹ lưỡng trước khi lấy thận cho ghép để đảm bảo an toàn cho người cho thận Mục đích của việc đánh giá y tế trước ghép là người cho thận đáp ứng các yêu cầu cả về tâm lý và sinh lý để cho thận [54]
Sức khỏe thể chất của người sau cho thận được thể hiện qua các mục: sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất đạt 82,59 ± 9,24 điểm; sức khỏe liên quan đến hạn chế do sức khỏe thể chất 75,93 ± 20,19 điểm; sức khỏe liên quan đến cảm nhận đau 79,26 ± 9,87 điểm; sức khỏe tổng quát 78,15 ± 9,0 điểm
So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau cho thận sức khỏe liên quan đến cảm nhận đau giảm từ 100 điểm về 79,26 ± 9,87 điểm Nguyên nhân của cơn đau do ảnh hưởng của vết phẫu thuật và cơn đau giảm dần theo thời gian
Liu S và cộng sự (2020) nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống người sau cho thận với sự khác biệt của dân số người bình thường Kết quả cho thấy điểm trung bình CLCS về cảm nhận đau của người sau cho thận kém hơn so với người dân trong cộng đồng tuy nhiên điểm CLCS về sức khỏe chung lại cao hơn người dân trong cộng đồng và không có sự khác biệt điểm CLCS về sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất và hạn chế liên quan đến hoạt động thể chất [54]
Người sau cho thận Người bình thường
Biểu đồ 4.1 CLCS của người sau cho thận với dân số chung theo Liu S
Người cho thận thừa nhận rằng đau mạn tính sau phẫu thuật lấy thận ghép là nhiều nhất trong các vấn đề gặp phải Nguyên nhân của cơn đau đa số từ vết mổ và bị ảnh hưởng bởi thời gian hồi phục sau phẫu thuật, tuổi của bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật Tuy nhiên khi vết mổ lành lại thì mức độ đau sẽ giảm dần Theo Liu và cộng sự mức độ đau của người cho thận sau phẫu thuật nội soi cắt thận thấp hơn so với người cho sau phẫu thuật mở do phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn bao gồm cải thiện rõ rệt tình trạng đau, thời gian nghỉ sau phẫu thuật ngắn hơn và khả năng trở lại bình thường trong thời gian ngắn hơn [54]
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra mức độ đau ở những người trẻ tuổi thấp hơn so với những người cao tuổi, điều này có liên quan đến tốc độ hồi phục chậm do tuổi già và khả năng chịu đau thấp hơn [54] Điểm chú ý là điểm sức khỏe tổng quát của những người sau cho thận còn sống cao hơn điểm sức khỏe tổng quát của người dân trong cộng đồng [54]
Sự an toàn của người cho thận là rất quan trọng, do đó sàng lọc kỹ lưỡng và đánh giá y tế là các biện pháp quan trọng để đảm bảo an toàn cho người cho thận Thông qua một loạt các đánh giá y tế, tình trạng sức khỏe của người cho đáp ứng yêu cầu cho thận, đó có thể là lý do tại sao mức độ sức khỏe tổng quát lại cao hơn [54]
Bores và cộng sự (2019) cho thấy người cho thận có sức khỏe thể chất không thay đổi trong năm đầu tiên, thể lực giảm nhẹ trong 3 tháng đầu sau khi cho thận là do phẫu thuật Tuy nhiên chất lượng cuộc sống vẫn cao hơn người dân và bằng với chất lượng cuộc sống ban đầu sau 12 tháng [31]
Sức khỏe tinh thần của người sau cho thận được thể hiện qua các mục: sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống 90,12 ± 18,06 điểm; sức khỏe liên quan đến hoạt động xã hội 91,67 ± 8,49 điểm; sức khỏe liên quan đến hạn chế do cảm xúc 95,56 ± 3,9 điểm; sức khỏe tinh thần tổng quát 85,92 ± 6,21 điểm