Trang 3 Bệnh ánI, Hành chính1.. Bệnh sử:- Ngày 27/10: Bệnh nhân xuất hiện sốt, cao nhất 39 độ kèm ho khạcđờm trắng trong 1 tuần không đỡ, đau tức ngực phải khi ho, khóthở, vào viện huyện
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐAI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn: Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG ÁP XE PHỔI – ĐTĐ TYPE II – ĐỢT CẤP GOUT MẠN - TĂNG HUYẾT ÁP KHOA HÔ HẤP A2K76 Nhóm sinh viên thực hiện: Trần Thị Phương Lan – 2001321 Nguyễn Thùy Dung – 2101120 Phạm Thị Thu Nguyệt – 2101492 HÀ NỘI – 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐAI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn: Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG ÁP XE PHỔI – ĐTĐ TYPE II – ĐỢT CẤP GOUT MẠN - TĂNG HUYẾT ÁP KHOA HÔ HẤP A2K76 Nhóm sinh viên thực hiện: Trần Thị Phương Lan – 2001321 Nguyễn Thùy Dung – 2101120 Phạm Thị Thu Nguyệt – 2101492 HÀ NỘI – 2023 Bệnh án I, Hành Họ tên: Nguyễn Dỗn M Tuổi: 67 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hưu Trí Địa chỉ: Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Thành phố Hà Nội Ngày vào viện: 31/10/2023 Mã bệnh nhân: 230276308 II, Hỏi bệnh Lý vào viện: sốt Bệnh sử: - Ngày 27/10: Bệnh nhân xuất sốt, cao 39 độ kèm ho khạc đờm trắng tuần không đỡ, đau tức ngực phải ho, khó thở, vào viện huyện Thanh Chương điều trị ngày bệnh nhân đỡ sốt, phát khối áp xe phổi Chẩn đoán áp xe phổi phải, viêm phế quản mãn đợt cấp, đau thắt ngực Tiền sử THA, ĐTĐ typ khơng phụ thuộc insulin, gout, rối loạn lipid máu, phì đại tiền liệt tuyến Điều trị truyền dịch – kháng sinh – bổ gan – kháng histamin – giảm đau - Ngày 31/10: Chuyển viện đến BV Bạch Mai -trung tâm hơ hấp Bệnh tình tại: BN tỉnh, toàn trạng ổn định, tự lại, tự ăn được, khơng phù, khơng sốt, da, niêm mạc bình thường, có ho khan có lúc ho đờm, đờm đặc, tim đều, hai phổi ran nổ ran ẩm, bụng mềm, không liệt Tiền sử thân: + Sinh lý: không dị ứng + Bệnh lý: THA 13 năm điều trị berazipril 10mg/ngày, ĐTĐ typ điều trị metforminh 1g, glyclazid 30mg, linagliptin 5mg, Gout 23 năm điều trị colchicin 1g, alopurinol 300 mg/ngày, Rối loạn Lipid máu, Phì đại tiền liệt tuyến, đau thắt ngực không điều trị gì, chưa mắc lao, , uống rượu 250ml/ ngày 10 năm, ăn nội tạng động vật trung bình bữa/ tuần, ăn nhiều hải sản, hút thuốc khoảng điếu/ngày, bỏ + Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường III Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm - Chiều cao 162cm - Cân nặng: 64 kg - BMI: 25 - Da, niêm mạc hồng, không loét - Không sốt, không phù, không xuất huyết da - Khơng có hạch ngoại vi - Tuyến giáp bình thường, không to - Huyết áp 140/80 mmHg - Mạch 83 lần/phút - Nhịp thở 22 lần/ phút - SpO2 96% - Nhiệt độ 37o Các quan Tim mạch: + Nhịp tim 83 lần/phút, nhịp tim + Tiếng T1, T2 rõ + Khơng có tiếng thổi bất thường Hơ hấp: + Khó thở + Ho có đờm trắng + Đau tức ngực phải + Khơng tím + Lồng ngực cân đối + Rung tăng + Gõ đục + RRPN giảm + Có rale nổ, rale ẩm phổi phải Tiêu hóa + Bụng mềm, ấn khơng đau + Tuần hồn bàng hệ (-) + Gan, lách không to Thận- tiết niệu- sinh dục: + Hố thận bên không sưng đau + Đại tiểu tiện bình thường Thần kinh: + Tỉnh, glasgow 15 điểm + Không liệt thần kinh khu trú Cơ- xương- khớp: sưng nóng đỏ đau khớp bàn ngón chân cái, có hạt tophi ngón chân Các quan khác: chưa phát bất thường IV Xét nghiệm Công thức máu Yêu cầu xét Khoảng Kết nghiệm tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máy đếm Laser) Ngày RBC (Số lượng hồng cầu) HGB (Hemoglobin) HCT (Hematocrit) 31/10 3/11 8/11 13/11 4.09 4.37 4.73 4.74 4.4 - 5.9 T/L 131 142 144 136 – 175 g/L 0.398 0.43 0.43 0.41 - 0.53 L/L 124 0.374 MCV (Thể tích trung bình hồng 91.4 91.1 90.9 90.8 80 – 100 Fl 30.3 29.9 30.1 30.3 26 – 34 Pg 331 329 331 334 315 – 363 g/L 13.8 13.6 13.6 13.4 10 – 15 % 0.02 0.0 0.0 0.0 cầu) MCH (Lượng HGB trung bình HC) MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) RDW-CV (Phân bố kích thước hồng cầu) NRBC# (Số lượng hồng cầu G/L có nhân) PLT (Số lượng tiểu cầu) MPV (Thể tích 349 7.3 452 7.0 460 6.8 265 150 – 400 G/L 7.7 – 20 fL trung bình TC) WBC (Số lượng 10.4 Bạch cầu) 12.9 10.5 8.6 4.0 – 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ % BC trung 65.1 74.3 66.1 55.9 45 – 75 % 3.6 3.9 4.8 7.1 0–8 % 0.4 0.3 0.7 0.7 0–1 % 6.9 7.2 7.4 0–8 % 14.6 21.2 28.9 25 – 45 % 7.0 4.8 1.8 – 7.5 G/L tính) EO% (Tỷ lệ % BC ưa axit) BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) MONO% (Tỷ lệ 9.0 % BV mono) LYM% (Tỷ lệ %BC lympho) 21.9 NEUT# (Số lượng BC trung 6.8 9.6 tính) EO# (Số lượng BC ưa axit) 0.4 0.5 0.5 0.6 – 0.8 G/L 0.0 0.0 0.1 0.1 – 0.1 G/L 0.8 0.6 – 0.8 G/L 1.0 – 4.5 G/L BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) MONO# (Số 0.9 lượng BC mono) LYM# (Số lượng BC lympho) 0.9 2.3 1.9 2.2 2.5 0 0 0 0 LUC# (Số lượng BC lớn không bắt G/L màu) LUC% (Tỷ lệ BC 0–4 % lớn không bắt màu) Tế bào bất thường 0 0 % Tế bào kích thích 0 0 % Xét nghiệm huyết học đông máu Thứ Yêu cầu xét Ngày Ngày tự nghiệm 31/10 3/11 Khoảng tham chiếu Đơn vị Thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ Prothrombin) máy tự động PT (s) 14.6 PT (%) 67 PT – INR 14.8 Giây 66 70 – 140 1.32 1.34 % 0.85 – 1.2 Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (APTT: Activated Partial Thromboplastin Time), (Tên khác: TCK) máy tự động APTT (s) 53.6 64.4 APTT Giây 2.04 (Bệnh/chứng 1.70 0.85 – 1.2 ) Xét nghiệm sinh hóa máu, điện giải đồ miễn dịch Khoảng Yêu cầu xét Kết nghiệm Đơn vị tham chiếu Máy XN/ PPXN Sinh hoá TG tiếp nhận Định lượng Ure Định lượng Creatinin 31/10 3/11 8/11 13/11 7.8 86 94 82 80 mmol/L 3.2 – 7.4 Cobas8K3 μmol/L 59 – 104 Cobas8K3 Đo hoạt độ 42 AST (GOT) Đo hoạt độ ALT (GPT) 31 116 61 84.4 43.1 22 27 U/L < 37 Cobas8K3 52 U/L < 41 Cobas8K3 3.5 1.2 mg/L