Bệnh án và case lâm sàng áp xe phổi – đtđ type ii – đợt cấp gout mạn tăng huyết áp

Trang 3 Bệnh ánI, Hành chính1.. Bệnh sử:- Ngày 27/10: Bệnh nhân xuất hiện sốt, cao nhất 39 độ kèm ho khạcđờm trắng trong 1 tuần không đỡ, đau tức ngực phải khi ho, khóthở, vào viện huyện

Trang 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐAI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Trang 2

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐAI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Trang 3

5 Địa chỉ: Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Thành phố Hà Nội.

6 Ngày vào viện: 31/10/2023

Chẩn đoán áp xe phổi phải, viêm phế quản mãn đợt cấp, cơn đau thắtngực

Tiền sử THA, ĐTĐ typ 2 không phụ thuộc insulin, gout, rối loạn lipid máu, phì đại tiền liệt tuyến

Điều trị truyền dịch – kháng sinh – bổ gan – kháng histamin – giảmđau

- Ngày 31/10: Chuyển viện đến BV Bạch Mai -trung tâm hô hấp

3 Bệnh tình hiện tại:

BN tỉnh, toàn trạng ổn định, tự đi lại, tự ăn được, không phù, khôngsốt, da, niêm mạc bình thường, có ho khan có lúc ho đờm, đờm đặc,tim đều, hai phổi ran nổ ran ẩm, bụng mềm, không liệt

Trang 4

4 Tiền sử bản thân:

+ Sinh lý: không dị ứng

+ Bệnh lý: THA 13 năm điều trị berazipril 10mg/ngày, ĐTĐ typ 2điều trị metforminh 1g, glyclazid 30mg, linagliptin 5mg, Gout 23năm đang điều trị colchicin 1g, alopurinol 300 mg/ngày, Rối loạnLipid máu, Phì đại tiền liệt tuyến, cơn đau thắt ngực hiện khôngđiều trị gì, chưa mắc lao, , uống rượu 250ml/ ngày trong 10 năm, ănnội tạng động vật trung bình 2 bữa/ tuần, ăn nhiều hải sản, hútthuốc lá khoảng 2 điếu/ngày, đã bỏ

+ Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

- Da, niêm mạc hồng, không loét

- Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da

- Không có hạch ngoại vi

- Tuyến giáp bình thường, không to

Trang 5

+ Nhịp tim 83 lần/phút, nhịp tim đều

 Thận- tiết niệu- sinh dục:

+ Hố thận 2 bên không sưng đau

+ Đại tiểu tiện bình thường

 Thần kinh:

+ Tỉnh, glasgow 15 điểm

+ Không liệt thần kinh khu trú

 Cơ- xương- khớp: sưng nóng đỏ đau khớp bàn ngón chân cái, có hạttophi ở ngón chân cái

 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

IV Xét nghiệm

1 Công thức máu

Trang 6

Yêu cầu xét

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máy đếm Laser)

Trang 8

1 Thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ

Prothrombin) bằng máy tự động.

2 Thời gian thromboplastin một phần hoạt hoá (APTT: Activated Partial

Thromboplastin Time), (Tên khác: TCK) bằng máy tự động.

Máy XN/ PPXN Sinh hoá

Trang 9

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

Trang 10

PRO Negative g/L Âm tính C.U601-M2.kcb

 Ngày 1/11/2023

AFB trực tiếp nhuộm Ziehl –

Trang 11

 Ngày 2/11/2023

XN/PPXN

AFB trực tiếp nhuộm

 Ngày 3/11/2023

Vi sinh nuôi cấy và định danh hệ

 Ngày 6/11/2022

Vi nấm nuôi cấy, định danh và

7 Xét nghiệm Vi khuẩn Lao

XN/PPXN

MTB kháng thuốc hàng 1 môi

Không có MTB (âm tính)

8 Siêu âm

a) Siêu âm ổ bụng

Trang 12

- Gan: không to, nhu mô gan tăng âm, không thấy khối khu trú.

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối

- Đường mật: trong gan không giãn, không có sỏi OMC không giãn

- Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, không có sỏi

- Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn

- Lách: không to, nhu mô đều

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày đều bình thường.Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày đều bình thường.Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi

- Tiền liệt tuyến không to, nhu mô đều

- Không có dịch tự do ổ bụng

Kết luận: Gan nhiễm mỡ

Trang 13

9 Nội soi phế quản

+ Màng phổi hai bên có lớp dịch 5mm

+ Trung thất cân đối

+ Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trong trung thất

+ Xương và phần mềm thành ngực không thấy hình ảnh bất thường

- Chẩn đoán tế bào học: không thấy tế bào ác tính

Trang 14

- Bóng tim to, cung ĐMC võng

- Hình ảnh mức nước mức hơi phổi phải

- Ổ tạo mức dịch – khí vị trí 1/3 dưới phổi phải, thành ngoài mỏng, thành trong nhẵn đều – Theo dõi ổ áp xe phổi.

- Góc sườn hoành hai bên mờ

Trang 16

trị colchicin 1g, alopurinol 300 mg/ngày, Rối loạn Lipid máu, Phì đại tiền liệttuyến, cơn đau thắt ngực hiện không điều trị gì, chưa mắc lao, uống rượu 250ml/ngày trong 10 năm , ăn nội tạng động vật trung bình 2 bữa/ tuần, ăn nhiều hảisản, hút thuốc lá khoảng 2 điếu/ngày, đã bỏ.

Ngày 27/10, bệnh nhân nhập viện đa khoa huyện Thanh Chương vì sốt, cao nhất

39 độ kèm ho khạc đờm trắng trong 1 tuần không đỡ, đau tức ngực phải khi ho, khó thở Chẩn đoán áp xe phổi phải – viêm phế quản mãn đợt cấp – cơn đau thắtngực

Ngày 31/10, bệnh nhân chuyển viện Bạch Mai

- Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng

+ Hội chứng đông đặc ( Rung thanh tăng, gõ đục, RRPN giảm)

+ Hội chứng nhiễm trùng ( sốt)

+ Các triệu chứng: rale nổ, rale ẩm phổi phải, đau tức ngực phải, ho có đờm trắng

- Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm công thức máu

+ Xét nghiệm huyết học đông máu

+ Xét nghiệm sinh hóa máu – điện giải đồ - miễn dịch

+ Xét nghiệm nước tiểu

Trang 17

Ho, đau ngực phảiKhông sốt, khó thở ít

Da niêm mạc hồngTim nhịp đều, T1, T2 rõM: 83 lần/ph

HA:140/80 mm/HgSPO2: 98% khí phòngPhổi thông khí giảmRan ẩm nổ phổi phảiBụng mềm không chướngGan lách không sờ thấySưng nóng đỏ đau khớp bàn ngón chân cái trái

Chăm sóc cấp 2Theo dõi M, HA, nhiệt độ, tình trạngkhớp test ĐMMM 21h-6h

Bệnh nhân đã dùng thuốc huyết áp, ĐTĐ buổi sáng

Thuốc:

1 Tenamyd-ceftazidime 1000 x 2 Lọ

(truyền TM) chia làm 1 lần, pha Natriclorid 0,9% 100ml truyền xxx g/p 20h30

Natri clorid 0,9% 100ml (Túi) x 1 Túi (truyền TM) chia làm 1 lần, pha

uống khi đau chân nhiều, cách nhau 4-6h

01/11/202

3

(Ngày 2)

Bệnh nhân tỉnh táoCòn ho đờm vàngHiện không phù, không sốt, không khó thởTức ngực phải

Chăm sóc cấp 2Theo dõi HA,M, Nhiệt độ, tình trạng khớp

test ĐMMM 6h-11h-17h-21hBệnh nhân đã dùng thuốc huyết áp, ĐTĐ buổi sáng

Trang 18

Bệnh nhân tự đi lại, tự ăn được

Tim đềuPhôi phải có rale ẩm 2 đáy

Bụng mềmKhông liệt

Thuốc:

(truyền TM) chia làm 3 lần, pha Natriclorid 0,9% 100ml truyền xxx g/p 10h-16h-24h

Natri clorid 0,9% 500ml (FKB) x 3 Chai (truyền TM) chia làm 3 lần, pha

3

(Ngày 3)

Bệnh nhân tỉnh táo, đỡ mệt

Không phù, không sốt

Da, niêm mạc bình thường

Còn ho đờm

2 bàn chân nề, đau nhẹ, cóhạt Tophi

Tim đềuPhổi phải có ran ẩmBụng mềm

Không liệt

Chăm sóc cấp 2Theo dõi HA,M, Nhiệt độ, tình trạng khớp

test ĐMMM 6h-11h-17h-21hBệnh nhân đã dùng thuốc huyết áp, ĐTĐ buổi sáng

Thuốc:

(Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 phần, pha Natri clorid 0,9% 100ml truyền xxx g/p 10h-16h-24h

Natri clorid 0,9% 500ml (FKB) x 3 Chai (truyền TM) chia làm 1 lần, pha

Trang 19

3

(Ngày 4)

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Da niêm mạc hồngKhông phù, không sốtCòn ho đờm

Tim nhịp đềuPhổi ran ẩm 2 đáyBụng mềm

HA: 120/70 mmHgM:80 Ck/p

Chăm sóc cấp 2, Ăn tự túcTheo dõi M, HA, Nhiệt độ, tình trạngkhớp , test ĐMMM 6h-11h-17h-21hBệnh nhân đã dùng thuốc huyết áp, ĐTĐ buổi sáng

Thuốc:

4 Tenamyd- ceftazidime 1000 x 6

lọ (truyền TM) : chia làm 3 lần, Pha

NaCl 0,9% 100ml truyền xxx giọt/p 10h-16h-24h

Natri clorid 0,9% 500ml (FKS ) x 3 chai (truyền TM): chia làm 3 lần,

Tự túc colchicin 1mg/ngày, uống 20h

Tự túc Alopurinol300mg/ngày

Thuốc:

Pha truyền KS

5 Galoxcin 750 x 1 Lọ (truyền TM):

chia làm 1 lần, xxx g/p 10h

Trang 20

Medovent 30mg x 3 Viên (Thuốc

Đi lại bình thườngKhông phù, không sốtCòn ho khan

Da, niêm mạc bình thường

Hạt tophi ở chân Tim đều

2 phổi ran ẩmBụng mềm

Chăm sóc cấp 2, Ăn tự túcTheo dõi M, HA, Nhiệt độ, tình trạngkhớp, test ĐMMM 6h-11h-17h-21h

Thuốc:

Ngón cái không hết đau Bệnh nhân tự đi lại bình thường, Tự ăn

Không phù, nhiệt độ 37,2độ

Không ho máu, ho đờm

Chăm sóc cấp 2, Ăn tự túcTheo dõi M, HA, Nhiệt độ, tình trạngkhớp, test ĐMMM 6h-11h-17h-21h

Thuốc:

Trang 21

Có các hạt tophi ở chân Tim đều

2 phổi có ran ẩmBụng mềmKhông liệt

Ho có đờm trắngHạt tophi ở chân Tim đều

2 phổi có ran ẩmBụng mềm

Chăm sóc cấp 2, ăn tự túcTheo dõi M, HA, Nhiệt độ, tình trạngkhớp, test ĐMMM 6h-11h-17h-21h

Tự túc Alopurinol 300mg/ngày

Thuốc:

3

(Ngày 10)

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Da niêm mạc hồng Không phù, không sốt

Thuốc:

Trang 22

Tim đềuPhổi không ranBụng mềmTiểu đượcHA: 120/70mmHgM: 80n/p

3

(Ngày 11)

Bệnh nhân tỉnh, toàn trạng ổn định

Da niêm mạc bình thường

Không phù, không sốt Còn ho ít đờm

Tim đều

2 phổi có ít ran ẩm Bụng mềm

Không liệt

Trang 23

Bệnh nhân tự đi lại tự ăn được

Không phù, không sốt

Da niêm mạc bình thườngCòn ho khan

Tim đều

2 phổi có rale ẩmBụng mềm, không liệt

Thuốc:

Tim đều

2 phổi có Rale ẩmBụng mềm

Không liệt

Chăm sóc cấp 2Theo dõi toàn trạng

Thuốc:

Trang 24

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 67 tuổi, THA 13 năm điều trị berazipril 10mg/ngày, ĐTĐ typ 2 điều trị metforminh 1g, glyclazid 30mg, linagliptin 5mg, Gout 23 năm đang điềutrị colchicin 1g, alopurinol 300 mg/ngày, Rối loạn Lipid máu, Phì đại tiền liệt tuyến, cơn đau thắt ngực hiện không điều trị gì, chưa mắc lao, uống rượu 250ml/ngày trong 10 năm, ăn nội tạng động vật trung bình 2 bữa/ tuần, ăn nhiều hải sản, hút thuốc lá khoảng 2 điếu/ngày, đã bỏ

Ngày 27/10, bệnh nhân nhập viện đa khoa huyện Thanh Chương vì sốt, cao nhất

39 độ kèm ho khạc đờm trắng trong 1 tuần không đỡ, đau tức ngực phải khi ho, khó thở

Ngày 31/10, bệnh nhân chuyển viện Bạch Mai

Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng, không loét

- Thể trạng béo phì, BMI 25 ( Chiều cao 1m 62, cân nặng 64 kg)

- Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da, không có hạch ngoại vi, tuyến giáp bình thường, không to

- Phổi thông khí giảm

- Ran ẩm, ran nổ phổi phải

- Rung thanh tăng, gõ đục

- RRPN giảm

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không sờ thấy

- Sưng nóng đỏ đau khớp bàn ngón chân cái trái, có hạt tophi ở ngón chân cái

- Không liệt

Trang 25

Bệnh nhân đã thực hiện các xét nghiệm:

Yêu cầu xét

Xét nghiệm công thức máu

Xét nghiệm sinh hoá máu

Đo hoạt độ AST

Trang 26

 Xét nghiệm Vi khuẩn Lao :

MTB kháng thuốc hàng 1 môi trường đặc : Âm tính

- Bóng tim to, cung ĐMC võng

- Hình ảnh mức nước mức hơi phổi phải

- Ổ tạo mức dịch – khí vị trí 1/3 dưới phổi phải, thành ngoàimỏng, thành trong nhẵn đều – Theo dõi ổ áp xe phổi

- Góc sườn hoành hai bên mờ

Trang 27

 Loại

B Bệnh nhân có ho, khó thở, rale nổ nhưng xét nghiệm âm tính với xét nghiệm MTB kháng thuốc hàng 1 môi trường đặc ( xét nghiệm mức độ đề kháng của Mycobaterium với các kháng thuốc hàng 1 trên môi trường đặc)

có trong bệnh phẩm dịch phế quản.

 Loại

C Các triệu chứng chẩn đoán áp xe phổi

Trang 28

Triệu chứng lâm sàng cơ năng:

- Sốt, cao nhất 39 độ

- Ho: Ho khạc đờm trắng, đau tức ngực phải khi ho

- Khó thở

Triệu chứng lâm sàng thực thể: bác sĩ khám phổi

- Ran nổ, ran ẩm phổi phải

- Hội chứng đông đặc : rung thanh tăng, gõ đục, RRPN giảm

 Bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi hoặc áp xe phổi

Câu 2: Cho bảng phân biệt viêm phổi, áp xe phổi Dựa vào những xét nghiệm

đã làm, hãy chẩn đoán xác định cho bệnh nhân này

 Phân biệt viêm phổi và áp xe phổi

nhu mô phổi kèm theo tăng tiết dịch phế nang gây ra đông đặc nhu mô phổi

Là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mãn tính nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm và

kí sinh trùng, không bao gồm vi khuẩn lao.

Triệu chứng

lâm sàng

Sốt cao đột ngột, ho khan, ho khạc nhiều đờm mủ xanh, vàng, đau ngực vùng tổn thương, khó thở.

Hội chứng đông đặc ( viêm phổi thùy ), ran ẩm, ran nổ

Sốt cao 39 – 40 độ, ho khạc đờm đặc màu xanh, vàng, có khi ho ra máu lẫn với đờm, đau ngực, khó thở.

Hội chứng đông đặc, ran nổ

ở vùng phổi tổn thương Triệu chứng

cận lâm

sàng

Xét nghiệm máu : bạch cầu

tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng.

X- quang: nếu là viêm phổi

thùy: đám mờ đậm, đồng đều, hình tam giác, đỉnh quay về phía trung thất nếu là phế quản

Xét nghiệm máu : bạch cầu

tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng,

procalcitonin tăng.

Xquang: ở giai đoạn viêm,

chỉ thấy đám mờ như là viêm phổi ở giai đoạn thành hang: thấy hình hang tròn,

Trang 29

phế viêm có những nốt mờ rái rác 2 phổi, tập trung nhiều ở cạnh tim và phía dưới, mật dộ

và kích thước các nốt mờ không đều nhau.

CT: hình ảnh đông đặc nhu mô

phổi, kính mờ (một vùng mờ đục).

hoặc bầu dục có mức nước – hơi.

CT: vùng chứa đầy mủ, bờ

không đều, mức nước hơi, kính mờ xuất hiện xung quanh vùng chứa đầy mủ.

triệu chứng + nâng cao thể trạng

Điều trị kháng sinh + dẫn lưu ổ áp xe.

- Xét nghiệm sinh hóa máu:

+ CRP tăng 84.4 mg/L ngày 1, 43.1mg/L ngày 4 so với mức bình thường < 5 mg/L

- CT: Phổi phải : thùy dưới có đám đông đặc tạo hang kích thước 6

cm, rải rác nhu mô phổi có nhiều đám mờ nhỏ Màng phổi 2 bên

có lớp dịch 5 mm

- X quang phổi: Hình ảnh mức nước – mức hơi phổi phải

 Đáp án đúng là áp xe phổi

Câu hỏi 3: Qua xét nghiệm thấy một số chỉ số bất thường:

Trang 30

Giải thích các chỉ số bất thường trên.

- NEU ( Neutrophil – Bạch cầu đa nhân trung tính ) là một loại bạch cầu có vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch, giúp cơ thể chống lại nhiễm trùng bằng việc thực bào Chúng sẽ tấn công và thực bào những yếu tố “lạ” trong

cơ thể

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ( NEUT# ) tăng ở bệnh nhân này do: + Nhiễm trùng: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng là phản ứng của cơ thể với nhiễm trùng, bệnh nhân bị áp xe phổi

+ Viêm: Bệnh nhân bị gout cấp trên nền gout mạn, sưng nóng đỏ đau bàn ngón chân cái trái, có sự lắng đọng các tinh thể ở các dịch khớp, điều này

Trang 31

kích thích các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính đến vịtrí lắng đọng để thực bào và gây nên tình trạng viêm Có thể sẽ tăng cường sản xuất bạch cầu để đáp ứng với tình trạng viêm gây nên tăng chỉ số

Bệnh nhân bị nhiễm trùng gây ra áp – xe phổi nên số lượng bạch cầu mono tăng

- Men gan (AST và ALT) ở bệnh nhân tăng cao là do:

+ Bệnh nhân mắc gan nhiễm mỡ, đây là tình trạng tích tụ chất béo dư thừa trong gan Chất béo này có thể gây tổn thương tế bào gan và dẫn đến tăng men gan

+ Sử dụng thuốc làm tăng men gan : kháng sinh

+ Các phản ứng trong quá trình viêm làm tăng men gan: bệnh nhân có biểu hiện sưng nóng đỏ đau ở ngón chân cái trái

-CRP (C-reactive protein) là một loại protein được tạo ra bởi gan, có đặc điểm làkết hợp với polysaccharide C của phế cầu CRP là một trong những protein đượcđưa vào máu để phản ứng với tình trạng viêm, đóng vai trò là dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng và viêm

Ở bệnh nhân này CRP tăng do có ổ áp xe phổi gây nhiễm trùng, phản ứng viêm ở ngón chân cái trái

Câu hỏi 4: Cho danh sách thuốc sử dụng để điều trị cho bệnh nhân trên, nêu tác dụng của từng thuốc.

- Tenamyd-ceftazidime 1000 (thuốc truyền tĩnh mạch)

- Natri clorid 0,9% (truyền tĩnh mạch)

- Galoxcin 750 (thuốc truyền tĩnh mạch)

- Medovent 30mg (thuốc uống)

Tiêu đề	Bệnh Án Và Case Lâm Sàng Áp Xe Phổi – ĐTĐ Type II – Đợt Cấp Gout Mạn - Tăng Huyết Áp
Tác giả	Trần Thị Phương Lan, Nguyễn Thùy Dung, Phạm Thị Thu Nguyệt
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y Học Cơ Sở
Thể loại	Bệnh Án
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	33
Dung lượng	403,22 KB