Bệnh án bệnh học miệng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG VÀ PHẪU THUẬT HÀM MẶT BỆNH ÁN BỆNH HỌC MIỆNG    GVHD: BS Nguyễn Dỗn Hồi – BS Nguyễn Thanh Vủ Sinh viên thực hiện: Nguyễn Hữu Khôi Nguyên Lớp: DA17RHM MSSV: 116417022      1|Page ************* I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: PHẠM THỊ CẨM XINH Ngày sinh: 0/01/1970 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Tự Dân tộc: Kinh Địa liên lạc: Khóm 8, thị trấn Càng Long, huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh Số điện thoại người nhà: 097896xxx Số bệnh án: 550/12/2022DA17 Ngày đến khám: 07/12/2022 II LÝ DO ĐẾN KHÁM: Làm hàm giả III BỆNH SỬ Bệnh nhân lâu Nay bệnh nhân đến Khu lâm sàng sinh viên khoa Răng Hàm Mặt trường Đại học Trà Vinh với nhu cầu làm giả Bệnh nhân đến khám lúc14h25 ngày 07/12/2022 với mong muốn nhổ Do có tiền sử tăng huyết áp, làm tăng nguy chảy máu sau nhổ nên bệnh nhân 2|Page hẹn quay lại điều trị vào sáng 08/12/2022, sử dụng thuốc huyết áp trước Lúc 8h00 ngày 08/12/2022, bệnh nhân quay lại khoa để tiến hành điều trị, huyết áp đo trước tiến hành nhổ 120/80 mmHg IV TIỀN SỬ Tiền sử thân - Tăng huyết áp vô nguyên phát, phát điều trị liên tục 10 năm thuốc (Coveram 5mg) uống ngày, tái khám định kỳ tháng Huyết áp trung bình ngày theo dõi máy đo nhà 120/80 mmHg Huyết áp cao ghi nhận 160/100 mmHg Tiền sử gia đình - Mẹ, anh, chị, em bệnh nhân bị tang huyết áp Tiền sử Răng Hàm Mặt - Nội nha R11, R21, R22 - Phục hình cố định cần R11-R22 - Không sử dụng hàm giả Hành vi, thói quen vệ sinh miệng: - Không khám định kỳ 3|Page - Đánh lần/ ngày (buổi sáng buổi tối), thời gian lần đánh khoảng phút, sử dụng bàn chải mềm, thường chải theo chiều ngang - Không sử dụng nước súc miệng - Không sử dụng nha khoa V KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 14h25 ngày 07/12/2022 phịng E11.205) Khám tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Tổng trạng - Sinh hiệu: • Mạch: 74 lần/phút • Nhịp thở: 16 lần/ phút • Huyết áp: 130/70 mmHg • Nhiệt độ: 370C - Cân nặng: 65 kg - Chiều cao: 1m55 - BMI: 26.22 Khám Răng Hàm Mặt 2.1 Khám mặt: - Ba tầng mặt cân tương đối cân xứng - Hai bên mặt tương đối đối xứng qua đường giữa, 4|Page - Da niêm hồng hào - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Không há miệng hạn chế ( biên độ há 45mm) - Khớp thái dương hàm không đau, không tiếng kêu khớp hai há ngậm 5|Page 2.2 Khám miệng: Khớp cắn: - Tương quan khớp cắn hạng I hai bên trái, phải theo nanh - Cắn lệch phải - Độ cắn phủ: 2mm - Độ cắn chìa: 2mm 6|Page 7|Page - Mơ mềm: - Lỗ dị mặt ngồi R14, mặt ngồi R24 - Niêm mạc mơi má , lưỡi hồng hào, khơng có vết bầm tím hay uất huyết - Torus hàm kích thước (3 x 1.5cm) - Thắng mơi má bám vị trí bình thường - Lỗ ống sternon không sưng đỏ, nước bọt tiết bình thường Mơ nha chu: - Nướu viêm vùng trước hàm - Nướu triển dưỡng vùng R24, R25 8|Page Khám - Khơng có lung lay bệnh lý - Hình dạng bình thường - Cầu R11-R22 - Sâu men R13 - Sâu ngà nông R17 - Vỡ rìa cắn phía gần R12 - Mịn cổ R33, R34, R43, R44 - Mòn mặt nhai R34, R35 - R25 sâu vỡ lớn phía gần, đổi màu - Chân răng:√16, √15, √14, √24 - Mất R18, R27, R28, R38, R37, R36, R45, R46, R47, R48 9|Page lần hẹn ngày 08/12/2022, bệnh nhân có mong muốn nhổ trước chân 16 Trên lâm sàng chân NX chân nằm nướu 1mm, chân NG nằm nướu 1.5mm Trên phim toàn cảnh chưa phát thấy tượng tiêu xương vùng R16 - Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vô nguyên phát, huyết áp cao ghi nhận 160/120 mmHg không sử dụng thuốc Ở bệnh nhân cao huyết áp nhổ răng, áp lực máu cao tâm trương áp lực bất thường gây phá hủy cục máu đông, dẫn đến không cầm máu nên thời điểm nhổ tốt vào buổi sáng Sử dụng thuốc tê có nồng độ Adrenaline cao làm tăng huyết áp, tăng máu chảy Nên ưu tiên Mepivacaine 3% (Do gây dãn mạch nên hiệu cao so với lidocaine) thuốc tê noradrenaline điều kiện lâm sàng khơng có thuốc tê noradrenaline, nên dùng tối đa 0,04mg Adrenaline (tương đương ống Lidocain 2% Adrenaline 1:100.000) yêu cầu bệnh nhân tái khám để theo dõi lành thương Do loại phẫu thuật dự kiến thực nhổ chân 16 với phương pháp nhổ thông thường, không tiểu phẫu - thuộc phẫu thuật loại (nguy tối thiểu độc lập với gây tê; can thiệp tối thiểu, ít/ không chảy máu) nên cần sử dụng ống thuốc tê đủ vô cảm Cộng thêm việc bệnh nhân sử dụng thuốc (Coveram 5mg) ngày, tái khám định kỳ tháng Huyết áp trung bình 16 | P a g e ngày theo dõi máy đo nhà 120/80 mmHg, số an toàn cho việc can thiệp Tuy nhiên, cần phải đề phòng biến chứng xảy XI KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ - Hướng dẫn vệ sinh miệng - Cạo vơi đánh bóng hàm - Trám R12, R17, R33, R34, R43, R44 + Do bị sâu ngà nơng mịn cổ, cịn khả phục hồi - Chữa tủy – bọc mão sứ kim loại R25 - Nhổ :√16, √15, √14, √24 + Các chân khơng cịn chức năng, khơng có khả phục hồi, để lâu phát sinh nhiễm trùng, tiêu xương hàm, gây ảnh hưởng đến phục hình sau + Nên chia nhỏ số lần nhổ nhằm giảm sang chấn, giảm đau, lượng thuốc tê sử dụng lần, nhổ vào buổi sáng o Lần 1: nhổ √16 o Lần 2: nhổ √15, √14 o Lần 3: nhổ √24 (Phải tiến hành tiểu phẫu rạch nướu) 17 | P a g e + Dặn dò, bệnh nhân ngủ sớm, ăn sáng, uống thuốc đầy đủ, trấn an trước, sau trình nhổ - Phục hình tháo lắp bán hàm HT-HD + Tư vấn cho bệnh nhân điểm lợi hại PTTLBH so với loại phục hình cố định khác (implant, cầu răng) XII ĐIỀU TRỊ NHỔ CHÂN RĂNG 16 Chuẩn bị dụng cụ: - Mâm khám - Kim tiêm - Ống chích sắt - Thuốc tê Lidocain 2%, Epinephrine 1:100 000 x1 - Thuốc tê bôi - Povidine 10% - Nạy thẳng số - Kềm nhổ chân HT (kềm 51) - Gòn, gạc cầm máu Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân ăn no trước đến điều trị 18 | P a g e - Bệnh nhân không chu kỳ kinh nguyệt - Bệnh nhân uống thuốc huyết áp trước điều trị - Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 80 lần/phút • Nhịp thở: 17 lần/ phút • Huyết áp: 120/80 mmHg • Nhiệt độ: 37oC - Thông báo xác định với bệnh nhân cần nhổ - Chỉnh đèn tư bệnh nhân cho phù hợp (mặt phẳng nhai bệnh nhân tạo góc 45 độ so với sàn nhà, đầu ngang ngực bác sĩ) Thực điều trị: - Sát khuẩn chỗ dung dịch Povidine 10% mặt mặt vùng R16 19 | P a g e - Lau khơ niêm mạc vùng chích Bơi tê, đợi 3-5 phút 20 | P a g e - Gây tê cận chóp vùng 16 mặt ngồi mặt 21 | P a g e - Kiểm tra hiệu tê - Tách nướu, dùng nạy đặt vào khe hở xương ổ răng, len nạy sâu xuống chóp từ từ, sử dụng lực chêm làm lung lay chân 22 | P a g e - Bắt kềm 51, lấy chân ngồi - Kiểm tra chóp chân lấy ra, bóp xương ổ 23 | P a g e 24 | P a g e - Cho bệnh nhân cắn gạc chặt 30 phút ngồi theo dõi cầm máu Toa thuốc: 25 | P a g e Chăm sóc hậu phẫu: - Dặn bệnh nhân không khạc nhổ mạnh, không ngậm, không súc miệng nước muối Tránh ăn đồ nóng Khơng dùng tăm hay vật nhọn chọt vào ổ - Dặn bệnh nhân uống thuốc toa Không tự ý ngưng thuốc chưa hết toa 26 | P a g e - Dặn bệnh nhân thấy tình trạng chảy máu kéo dài quay lại tái khám - Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh miệng sau ăn uống XIII TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: Tốt Xương ổ khơng bị vỡ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng - Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp XIV HẬU PHẪU: - Ngày hậu phẫu 1: bệnh nhân khai ổ cầm máu tốt, không chảy máu âm ỉ Bệnh nhân uống thuốc theo toa ghi - Ngày 16/12/2022, bệnh nhân quay lại khoa để tiếp tục điều trị, kiểm tra thấy ổ lành thương tốt, khơng có tượng viêm nhiễm 27 | P a g e 28 | P a g e Điểm Nhận xét của bác sĩ phụ trách - 29 | P a g e 30 | P a g e