Bệnh án bệnh học miệng

BỆNH ÁN BỆNH HỌC MIỆNG Họ Tên: Võ Phương Nam Trâm Tổ :2 Lớp : RHM10 Hành • • • • • • 1) Họ tên: PHAM THỊ C 2) Tuổi : 54 3) Giới tính : Nữ 4) Dân tộc : Kinh 5) Nghề nghiệp: Nông dân 6) Quê quán : huyện Thoại Sơn, An Giang Lí đến khám bị đau vùng hàm (P) sau nhổ • Ngày khám lần đầu: 20.11.2015 Tiền sử bệnh: • 1) Tiền sử bệnh thân: • - Không ghi nhận bất thường • 2)Tiền sử bệnh gia đình : • Trong gia đình khơng ghi nhận bất thường Bệnh sử: •-Cách khoảng tháng, BN bị đau 16 sâu, vỡ lớn Bệnh nhân đến bệnh viện huyện để nhổ uống thuốc theo toa Sau tuần, ổ nhổ chảy dịch rỉ rả, mủ hôi, đau nhức nhiều vùng má (P) chạy dọc lên cánh mũi Khi BN thở mạnh phồng mơi, BN có cảm giác thơng khí, khó chịu ổ R16 BN tự đến hiệu thuốc mua thuốc giảm đau uống • - Ngày 19/11/2015, BN đến khám chụp phim BV Tai Mũi Họng TP HCM tư vấn khám Răng Hàm Mặt • - Ngày 20/11/2015, BN đến khoa RHMĐHYDTPHCM khám điều trị   Khám lâm sàng: 1) • • Đánh giá tổng trạng Da niêm hồng hào Tổng trạng tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định 2) Khám mặt: - Hình dạng khn mặt: • Mặt khơng cân xứng, sung nhẹ vùng má phải • Da phủ hồng hào - Tuyến nước bọt: không sưng, không đau - Hạch: không sờ chạm - Khám khớp thái dương hàm: • Các vùng đầu cổ không đau sờ trạng thái tĩnh vận động, khơng có điểm cị • Khớp thái dương hàm : há ngậm bình thường, khơng có tiếng kêu khớp, khơng đau Khám miệng: • - Ổ R16 vừa nhổ lành thương, nướu sưng nhẹ Có lỗ thơng nhỏ vùng chóp chân răng, kích thước khoảng 1,5mm, khơng cịn chảy máu, dịch Ấn đau vùng ngách hành lang R16 nhổ • - Tình trạng vệ sinh miệng tốt, vơi mảng bám • - Khơng khơ miệng, lưỡi bình thường, khơng teo gai lưỡi • - Niêm mạc phủ cứng, mềm đáy hành lang hồng hào săn • - Torus hàm + hàm • - Cắn sâu 3mm • - Sâu R17,37, 47 Mất R15,16,18,16,28,36,38,46,48 Các lại mòn mặt nhai Xét nghiệm cận lâm sàng: Phim CT Scan vùng Mũi Xoang • -Trên phim X quang : viêm đa xoang (P) cấp tính thơng xoang hàm vùng ổ R16 sau nhổ 1)Tóm tắt bệnh án: • - Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, đến khám bị đau vùng hàm (P) sau nhổ • - Khơng có tiền sử bất thường • - Khám thấy ổ R16 vừa nhổ có lỗ thơng chóp chân răng, kích thước khoảng 1,5mm, nướu ổ sưng nhẹ, không chảy dịch, mủ BN đau nhức từ ổ lan má, cạnh cánh mũi (P) Ấn đau đáy hành lang vùng R16 • - Trên phim X quang thấy : viêm đa xoang (P) cấp tính thơng xoang hàm vùng ổ R16 sau nhổ Chẩn đoán: 1)Chẩn đốn xác định: • Thủng xoang hàm bên phải sau nhổ R16 (kt