Bài giảng Đánh giá áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler tim

Trang 1 Đánh giá áp lực động mạch phổibằng siêu âm - Doppler tim Trang 2 1.Đại cơng:- ở ngời bình thờng, áp lực động mạch phổi trung bình ALĐMPtb từ 12 đến 16 mmHg.- Định nghĩa tăng áp

Đánh giá áp lực động mạch phổi

bằng siêu âm - Doppler tim

Bs Khổng Nam Hơng

Viện Tim mạch

¸p dông cho tÊt c¶ c¸c trêng hîp t¨ng ¸p

2 đánh giá áp lực ĐMP bằng siêu âm – Doppler:

2.1.Phơng pháp đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua phổ Doppler của hở van ba lá (HoBL) :

- Là phơng pháp tin cậy nhất trong thăm dò không chảy máu

Nếu không có hẹp phổi thì ALĐMPtt bằng ALTPtt

ALĐMPtt = 4(VHoBL)2 + ALNP

Độ tin cậy của phơng pháp này phụ thuộc vào dòng chảy

của HoBL phải song song với chùm tia siêu âm

Mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm với việc điều chỉnh góc cho tín hiệu dòng chảy có vận tốc cao nhất Có thể ghi đợc ở mặt cắt 4 buồng dới sờn

Phơng pháp này đòi hỏi phải có HoBL nhng thờng có tới

90% ngời bình thờng và bệnh nhân có HoBL ở các mức độ khác nhau

H×nh 1 íc tÝnh AL§MPtt qua phæ HoBL

* ớc tính áp lực nhĩ phải:

áp lực tâm thu của nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5- 20 mmHg Nói chung để cho dễ tính ngời ta có thể coi áp lực tâm thu của NP

là 10 mmHg

Đánh giá ALNP tốt nhất là qua đánh giá sự thay đổi của

TMCD theo hô hấp Từ mặt cắt dới sờn ta thấy TMCD đổ về

NP Bt, khi hít vào ĐK TMCD nhỏ hơn khi thở ra

Trên lâm sàng, có thể ớc đoán ALNP dựa vào mức độ phồng của TM cảnh Tuy nhiên, phơng pháp này chỉ tin cậy để theo dõi áp lực đổ đầy theo thời gian đối với mỗi bệnh nhân mà không thật chính xác trong việc ớc tính ALNP

Bảng 1 ớc tính áp lực nhĩ phải (ALNP)

TMCD Thay đổi theo hô hấp

hoặc khi hít sâu

ớc tính ALNP

Nhỏ (<1,5 cm) Xẹp 0 - 5 mmHgBình thờng

(1,5 - 2,5 cm)

Giảm > 50% 5 - 10 mmHg

Bình thờng Giảm < 50% 10 - 15 mmHgGiãn (> 2,5 cm) Giảm < 50% 15 - 20 mmHg

Giãn + giãn TM

trên gan

Không thay đổi > 20 mmHg

Hình 2 Sự thay đổi ĐK TMCD theo hô hấp

2.2.Phơng pháp đánh giá áp lực ĐMP thông qua phổ

Doppler của hở van ĐMP:

Tốc độ dòng chảy của HoP sẽ phụ thuộc trực tiếp vào độ chênh

áp tâm trơng giữa ĐMP và thất phải Trong thực tế khi thăm dò tình trạng hở van ĐMP bằng Doppler liên tục ngời ta có thể ớc tính đợc các áp lực ĐMP

Vđầu tâm trơng và V cuối tâm trơng của HoP sẽ liên quan tơng ứng với ALĐMPtb và ALĐMPttr

Ta có độ chênh áp tâm trơng giữa ĐMP và thất phải sẽ là:

ALĐMPttr – ALTPttr = 4(Vcuối ttr)2

ALĐMPttr = 4(Vcuối ttr)2 + ALTPttr

áp lực tâm trơng của TP cũng bằng áp lực tâm trơng của NP (nếu không có hẹp van ba lá) và do đó AL tâm trơng của TP đ-

ợc ớc tính theo ALNP Nhng nhìn chung ALTPttr đợc ớc tính

là khoảng 10 mmHg

- áp lực tâm thu của ĐMP (ALĐMPtt) sẽ là :

ALĐMPtt = (3 x ALĐMPtb) – (2 x ALĐMPttr)

Dòng chảy của HoP thờng đợc nghiên cứu bởi mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua vị trí của gốc các mạch máu lớn hoặc mặt cắt trục ngắn dới sờn

H×nh 3 íc tÝnh AL§MP qua phæ HoP

Siªu ©m Doppler mµu HoP Siªu ©m Doppler liªn tôc

HoP

2.3.Phân tích phổ Doppler của dòng chảy tâm thu qua van ĐMP (Pulmonary artery velocity curve):

- So sánh phổ Doppler bình thờng của dòng tống máu thất trái và thất phải ta thấy:

+ Dòng tống máu TT tăng tốc rất nhanh, thời gian từ khi bắt

đầu tống máu tới khi đạt đợc Vtối đa (t tăng tốc, AT) ngắn.+ Dòng tống máu TP: tốc độ tăng tốc chậm hơn, t tăng tốc ngắn hơn, phổ tròn hơn

- Khi sức cản mạch phổi tăng, hình dạng phổ Doppler của

dòng tống máu TP sẽ gần giống với dòng tống máu TT Vậy, dòng tống máu của tâm thất liên quan với sức cản hoặc trở kháng ở phía sau

- Dùng doppler xung, đặt cửa sổ Doppler ở trung tâm của

thân ĐMP hoặc vòng van ĐMP Tránh đặt cửa sổ Doppler gần thành ĐM có thể gây tín hiệu tăng tốc giả

H×nh 4 Dßng tèng m¸u thÊt tr¸i vµ thÊt ph¶i

- ớc tính đợc ALĐMPtb

Hạn chế:

- Không tin cậy bằng đo qua HoBL

- Đo khoảng thời gian rất ngắn nên sai số phép đo lớn

- Dòng chảy của ĐMP không đối xứng

- ớc tính ALĐMP phức tạp

* Nếu có dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van ĐMP thì có tăng

áp lực ĐMP

H×nh 5 Dßng ch¶y qua van §MP cña ngêi b×nh thêng vµ ngêi cã t¨ng ¸p lùc §MP

2.4.Thời gian giãn đồng thể tích của thất phải :

Tăng áp lực ĐMP thì thời gian giãn đồng thể tích TP (thời gian từ lúc đóng van ĐMP đến khi mở van ba lá) (RVRT) dài

Nhợc điểm:

- Khó ghi đợc ở ngời lớn

- Đo khoảng thời gian rất ngắn nên sai số phép đo lớn

2.5.Nếu có thông liên thất, dò chủ phế hoặc ống

động mạch:

- Thông liên thất: Nếu không có hẹp phổi, hẹp chủ thì:

ALĐMPtt = HAĐMtt – Gmax qua TLT

- Dò chủ phế hoặc ống động mạch:

ALĐMPtt = HAĐMtt – Gmax

* Tóm lại:

- Đánh giá áp lực ĐMP bằng Doppler liên tục qua phổ

Doppler của HoBL là phơng pháp chính xác nhất

+ ớc tính ALĐMP thấp hơn thực tế (underestimation) do

dòng chảy của HoBL không song song với chùm tia siêu âm.+ ớc tính ALĐMP cao hơn thực tế (overestimation) có thể xảy ra nếu ghi nhầm dòng chảy của HoHL

Cả 2 dòng đều là dòng tâm thu và đi xa mỏm tim

Khác nhau:

+ Thời gian của dòng HoBL dài hơn thời gian của dòng

HoHL do thời gian tống máu của TP dài hơn t tống máu của thất trái

+ Hình dạng khác nhau: Dòng HoBL có dốc tăng tốc chậm hơn

H×nh 6 So s¸nh phæ Doppler cña HoBL vµ HoHL

+ Dòng chảy của HoHL luôn có vận tốc cao phản ánh

chênh áp tâm thu giữa thất trái ( khoảng 100 mmHg) và nhĩ trái (khoảng 10 mmHg) Vận tốc của dòng HoBL cao hay thấp tuỳ thuộc vào áp lực ĐMP

- Cần phân biệt giữa mức độ HoBL (thể tích dòng phụt

ng-ợc qua van 3 lá) và vận tốc dòng chảy qua van ba lá (phản

ánh chênh áp qua van 3 lá)

- Nếu có hẹp phổi thì:

ALĐMPtt = ALTPtt – GmaxHP

ALĐMPtt = [ 4 (VHoBL)2 + ALNP ] - 4(VHP)2

3 Đánh giá áp lực ĐMP thông qua phơng pháp siêu

- Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van ĐMP

Phơng pháp này cho biết có tăng áp lực ĐMP nhng không cho biết chính xác áp lực ĐMP là bao nhiêu

Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van ĐMP có độ đặc hiệu cao (>90%) nhng độ nhạy thấp (khoảng 30 -60%)

H×nh 7 H×nh ¶nh van §MP trªn siªu ©m TM

3.2.Siêu âm 2D:

Cho ta thấy dấu hiệu gián tiếp của tăng gánh áp lực TP

Tăng gánh áp lực TP có thể gặp trong tăng áp lực ĐMP hoặc trong hẹp phổi (hẹp đờng ra thất phải, hẹp van ĐMP, hẹp thân

và các nhánh ĐMP)

Các dấu hiệu gián tiếp của tăng gánh áp lực thất phải:

- Dầy thành thất phải (TM hoặc 2D) > 0,5 cm

- Di động bất thờng của vách liên thất: đi ngang hoặc di động nghịch thờng (di động ra phía trớc trong thì tâm thu của vách liên thất)

Khi tăng áp lực ĐMP lâu hoặc tăng áp lực ĐMP cấp thì sẽ có rối loạn chức năng TP gây giãn TP để bù trừ cung lợng tim Giãn TP gây giãn vòng van 3 lá gây HoBL Khi đó có cả tăng gánh áp lực và tăng gánh thể tích TP Thất phải càng giãn thìHoBL càng nhiều

§¸nh gi¸ gi·n TP b»ng mÆt c¾t 4 buång tim tõ mám

hoÆc díi sên, mÆt c¾t trôc dµi vµ trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i.MÆt c¾t 4 buång: Gi·n TP nhÑ khi TP gi·n nhng diÖn

tÝch TP nhá h¬n diÖn tÝch thÊt tr¸i, gi·n võa khi diÖn tÝch

TP b»ng diÖn tÝch TT, gi·n nhiÒu khi diÖn tÝch TP lín

h¬n diÖn tÝch thÊt tr¸i

H×nh 8 H×nh ¶nh t¨ng g¸nh ¸p lùc TP trªn siªu ©m 2D.

Ph©n lo¹i t¨ng ¸p lùc §MP theo héi nghÞ thÕ

1.4 Phối hợp với các bệnh tĩnh mạch và mao mạch

- Bệnh tắc nghẽn TM phổi

- U mao mạch phổi

1.5 Tăng áp lực ĐMP hằng định ở trẻ sơ sinh

2 Tăng áp ĐMP với bệnh tim bên tráI

- Bệnh nhĩ hoặc thất trái

- Bệnh van tim bên trái

3 Tăng áp ĐMP đi kèm với bệnh phổi và/hoặc giảm thông khí

4 T¨ng ¸p §MP do t¾c m¹ch phæi m¹n tÝnh

- HuyÕt khèi g©y t¾c §MP ®o¹n gÇn

- HuyÕt khèi g©y t¾c §MP ®o¹n xa

- T¾c m¹ch phæi kh«ng do huyÕt khèi (u, ký sinh trïng)

5 BÖnh lý kh¸c:

BÖnh Sarcoidosis, u b¹ch huyÕt, Ðp vµo TM phæi

Thresholds for abnormal RV size in diastole