Khảo sát biến cố bất thường kali huyết liên quan đến thuốc tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM Tổng quát về biến cố rối loạn kali huyết và các yếu tố liên quan, cùng các phương pháp khảo sát biến cố rối loạn kali huyết. Trình bày kết quả khảo sát đặc điểm bệnh nhân liên quan đến biến cố bất thường kali huyết và phân tích biến cố bất lợi, xác định nguyên nhân liên quan đến thuốc gây bất thường kali huyết tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Tp. Hồ Chí Minh.
Khái quátvềbiếncốrốiloạnkalihuyết
Nguyênnhânrốiloạnkalihuyết
Nhiều nguyên nhân gây tăng kali huyết được nhìn thấy trong thực hành lâm sàng.T ă n g k a l i h u y ế t l à m ộ t tìnhtrạnglâmsàngphổ biếncó thể gây ra rốiloạnnhịptimdẫn đến tử vong [13] Cần phân biệt tăng kali huyết với giả tăng kali huyết - giả tăng kali huyết (Pseudohyperkalemia) là tình trạng tăng kali huyết một cách giả tạo do kali di chuyển ra khỏi tế bào ngay trước hoặc sau vị trí lấy máu tĩnh mạch [3].
Nguyên nhân gây tăng kali huyết thực sự là kết quả của sự thay đổi vận chuyển kali qua màng, tăng lượng kali vào cơ thể, giảm bài tiết kali qua thận [3], [12] và nguyên nhân quan trọngnhấtlà tăngkali huyết dothuốc, đặc biệt ở nhữngBN bị rốiloạnchức năngthậnhoặcbịhạđườnghuyết. Tăngkali huyếtdothuốcthườnglàkếtquảcủaviệc thuốc can thiệp bài tiết kali Ngoài ra, việc sử dụng kali để điều trị hoặc ngăn ngừa hạ kali huyết có thể vô tình gây tăng kali huyết. Ở nhiều BN, nguyên nhân gây tăng kali huyết là do nhiều yếu tố và không bao giờ được xác định rõ ràng.
Hạ kali huyết xảy ra khi tốc độ thải trừ kali do thận và do các cơ chế ngoài thận lớn hơn tốc độ đưa kali vào cơ thể, hoặc khi kali di chuyển từ ngoại bào vào nội bào [11] Nguyên nhân thường gặp nhất là điều trị thuốc lợi tiểu, nôn ói và tiêu chảy [37] Mất kali đường tiêu hóa thường là do tiêu chảy hoặc nôn kéo dài, lạm dụng thuốc nhuận tràng mãn tính, tắc nghẽn đường ruột hoặc nhiễm trùng Trong nhiều rối loạn tuyến thượng thận, nhưhội chứng Cushing, tuyến thượng thận sản xuất quá nhiềua l d o s t e r o n , m ộ t l o ạ i h o r m o n e k h i ế n t h ậ n b à i t i ế t m ộ t l ư ợ n g l ớ n k a l i M ộ t s ự t h a y đ ổ i n ộ i b à o c ủ a k a l i c ũ n g có thể dẫn đến hạ kali huyết nghiêmtrọng Sửdụnginsulin, kích thích hệ thần kinh giao cảm, nhiễmđộc tuyến giáp là một số lý do cho hiện tượngnày[16].
Triệuchứng
Tăngkalihuyếtcóthể khôngcótriệuchứng, đôikhi BNbịtăngkali huyếtbáocáocác triệu chứng mơ hồ bao gồm: buồn nôn, mệt mỏi, yếu cơ hoặc cảm giác ngứa ran.
Các triệu chứng nghiêm trọng hơn của tăng kali huyết bao gồm nhịp tim chậm vàm ạ c h y ế u
[ 17] Nếu không được điều trị, tăng kali huyết có thể dẫn đến thay đổi điện sinh lý tim, có thể gây tử vong [18], [19] Tăng kali huyết nặng thường dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể nếu không được nhận ra và điều trị ngay lập tức [20],[21]
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng của hạ kali huyết có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ và thời gian giảm kali huyết thanh Các triệu chứng thường không xuất hiện cho đến khi kali huyết thanh dưới 3,0 mEq/L, trừ khi nó giảm nhanh hoặc BN có yếu tố gây ảnh hưởng mạnh, chẳng hạn như sử dụng digitalis, trong đó BN có khuynh hướng bị rối loạn nhịp tim [22].
Hạ kali huyết nhẹ đến trung bình thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ, đặc biệt ở người cao tuổi mắc bệnh tim hoặc thận [23] Giảm nhiều hơn có thểg â y r a y ế u c ơ , c h u ộ t r ú t , c o g i ậ t v à t h ậ m c h í t ê l i ệ t N ế u h ạ k a l i h u y ế t k é o d à i t r o n g m ộ t t h ờ i g i a n d à i , c á c v ấ n đ ề v ề t h ậ n c ó t h ể p h á t t r i ể n , k h i ế n n g ư ờ i b ệ n h đ i t i ể u t h ư ờ n g x u y ê n v à u ố n g m ộ t l ư ợ n g l ớ n n ư ớ c [ 24].
Xửtríbiếncốrốiloạnkalihuyết
Đặc điểmcác biện pháp xửtrí tăng và hạ kali huyết được trình bày ở bảng 1.2 và bảng1.3.
Thuốc Liềudùng Khởiphát tác dụng
1-2 phút/10- 30phút Ổnđịnh màngtế bào cơtim
Nêndùngquađườngtruyền tĩnh mạch trungtâmđể làm giảmnguycơhoạitửmôda do thuốc thoát ra khỏi lòng mạch [10].
Thường kết hợp10–20 đơn vị insulin và25-50g glucosetiêm tĩnh mạch.
Tănghấp thu kali vàotrong tế bào
Chú ý nguy cơ hạ đường huyết, cần theo dõi đường huyết[10].BNtăngđường huyếtnêndùnginsulinđơn độc [3].
Salbutamol 10– 20mg khí dung trong10phút
Tănghấp thu kali vàotrong tế bào
Thậntrọngở BNcóbệnhtim dothuốcgâytăngnhịptimvà thay đổi huyết áp của BN[10].
50-100mEq (mmol)/ tĩnhmạch trong 2-5 phút
TăngpH máu, tái phân bố kali vào tế bào
Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng kalihuyết(pHsửdụngACEi> sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali > đái tháo đường.
2007 Khảosátbiếncốtăngkali huyết trên 74219 BN lọc máu chu kỳ
Có12,5%BNcómứckali huyết trung bình trong 3 tháng > 5,5 mmol/L.
2013 Nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa tăng kali huyết và các yếu tố nguy cơ làmgiatăngbiếncốnàytrên BN nằm viện sử dụng đồng thời các chế phẩm bổ sung kali, thuốc lợi tiểu giữ kali và/hoặc thuốc ức chế hệ RAAtại mộtbệnhviệnởHà Lan trong hai năm 2009 và2010
Trong số 774 BN tham gia vàonghiêncứunày,52BN bị tăng kali huyết; tỷ lệ6,7%.
2014 Nghiên cứu sự bất thường kali trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt (nhi khoa): tần suấtvàmứcđộnghiêmtrọng
Tỷ lệ gặp biến cố hạ kali huyết(5 mmol/
Tỷlệxuấthiệntăngkali huyếtlà7,0%vàhạkali huyết là 13,6%
2009 Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải ở BN mắc bệnhthậnmãntínhtạibệnh viện Đa khoa tỉnh BắcGiang
SốBNmắcbiếncốtăngkali huyết(>5mmol/L)là48/78 BN mắc bệnh thận mãn tính(61,0%).
2015 Nghiên cứu về sự bất thường chỉ số Na + , K + ,
Ca 2+ tiếpcậnthôngquaxét nghiệm lâm sàng
2017 Khảo sát biến cố tăng kali huyết tại Bệnh viện Hữu Nghị với 77263 mẫu xét nghiệm kali huyết và hồ sơ bệnháncủa150BNnộitrú
Tỷlệtăngkalihuyết(≥5,6 mmol/L) ghinhậnđược là 1,6% tổng số BN.
2018 Phântíchbiếncốtăngkali huyết trongsử dụngthuốc tại bệnh viện Hữu Nghị
Tỷ lệ gặp biến cố tăng kali huyếtnghingờdothuốctrên tổngsố BN gặp biến cố tăng kali huyết là 113/150 BN(75,3%).
2019 Khảo sát biến cố rối loạn kali huyết thông qua kếtq u ả x é t n g h i ệ m c ậ n l â m s à n g trênBNđiềutrịnộitrú tạiViệnTimmạchViệt
Tỷ lệ BN gặp biến cố rối loạn kali huyết liên quan đếnthuốctrêntổngsốBN có biến cố rối loạn kali huyếtvàtrêntổngsốBN
Nam điềutrịnộitrútạiViệnTim mạch lần lượt là 56,3% và2,0%.
Đốitƣợngvàthờigiannghiêncứu
Đối tƣợng nghiên cứu:Bệnh án của các BN điều trị nội trú tại khoa Tim mạchbệnh viện Thống
Nhất TP.HCM có xét nghiệm kali huyết trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019.
Thờigianthựchiệnnghiêncứu:từngày01/09/2019đếnngày29/05/2020. Địa điểm thực hiện nghiên cứu: Khoa Tim mạch, phòng lưu trữ hồ sơ, bệnh viện
Vấnđềđạođức
Đềcươngnghiêncứuđãđượcthôngquavề khíacạnhnghiêncứukhoahọcvàđạođức bởi Hội đồng Khoa học tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM.
Phươngphápnghiêncứu
Thiếtkếnghiêncứu
Quytrìnhnghiêncứu
Bệnh án của các BN đủ 18 tuổi nhập viện và điều trị nội trú có ít nhất 1 lần bị rối loạn kali huyết (K < 3,5mmo/L hoặc K > 5mmol/L).
Tiêu chuẩn 1:loại trừ các xét nghiệm được xác định là giả tăng kali huyết do sai sót trong quá trình lấy máu làm xét nghiệm hay các mẫu máu bị vỡ hồng cầu hoặc giả hạ kalihuyếtdo mẫu máu bị pha loãng[1] Thôngtinnày được bác sĩđiềutrị ghichép lại trong bệnh án.
Loại trừ nhữngBN lọc máu chu kỳ Ở những BN suy thận giai đoạn cuối cần phải lọc máu chu kì, khả năng bù trừ của thận để cân bằng lượng kali huyết là không còn nữa Quá trình lọc máu có thể làm cho nồng độ kali trong máu biến thiên một khoảng rộng và khó có thể dự đoán được [29].
Loại trừ những BN có tiền sử rối loạn kali huyết trước khi nhập viện (ví dụ như mắc bệnh đái tháo đường, bệnh thận và các bệnh lý miễn dịch).
BN có bệnh lý viêm cơ, đau cơ, tiêu cơ cũng được loại trừ do các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu:k a l i , a c i d u r i c , m y o g l o b i n , a c i d l a c t i c , c á c e n z y m e : A S T , A L T … d ẫ n đ ế n r ố i l o ạ n n ư ớ c đ i ệ n g i ả i , t o a n c h u y ể n h ó a , s ố c , t ă n g k a l i h u y ế t K h i c ơ b ị h ủ y h o ạ i , m à n g t ế b à o b ị tổnthươngdẫnđếnrốiloạntínhthấm,
K + từtrongtếbàorangoàicùngvớiphotphat dẫn đến tăng K + và photphat trong máu.
Các BN thuộc các đối tượng trên được xác định dựa trên thông tin chẩn đoán nhậpv i ệ n v à đ ư ợ c g h i t r o n g h ồ s ơ b ệ n h á n
TạikhoaTimmạch Đầu tiên lấy danh sách BN nhập viện mới từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019 Lọc danh sách BN gặp biến cố rối loạn kali huyết theo định nghĩa Lấy thông tin xét nghiệmkalihuyếtcủaBNtrongthời giannhậpviện Sauđótiếnhành khảosátbiếncố rối loạn kali huyết theo định nghĩa.
Sau khi thu được danh sách những BN gặp biến cố rối loạn kali huyết, tiến hành rà s o á t m ã l ư u t r ữ , t h u t h ậ p b ệ n h á n v à t h u t h ậ p t h ô n g tin BN theo mẫu đã được chuẩn bị sẵn (Phụ lục 1) Các bệnh án không được tiếp cận tại kho hồ sơ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Thông tin về thuốc được thu thập từ thời điểm bắt đầu nhập viện.
Thôngtin về quá trình sử dụngthuốc được thu thập theo hồ sơ bệnh ánnội trú củaBN (khi giá trị kali huyết trở về mức bình thường hoặc khi BN xuất viện).
BN được coi là đã được xử trí biến cố nếu thấy biến cố được ghi nhận trong bệnh ánv à s ử d ụ n g ít nhất mộttrongnhữngbiện pháp xửtrí sau:canxi clorid, natribicarbonat, insulin nhanh, salbutamol, furosemid, canxi polystyren sulfonat, natri polystyren sulfonat hay lọc máu cấp cứu đối với biến cố tăng kali huyết và kali clorid đườngu ố n g , k a l i c l o r i d đ ư ờ n g t ĩ n h m ạ c h , s p i r o n o l a c t o n h a y c h ế p h ẩ m k ế t h ợ p m a g i e v à k a l i đ ố i v ớ i b i ế n c ố h ạ k a l i h u y ế t [ 6 ]
Cáchxácđịnhcỡmẫuvàtiêuchuẩnchọnmẫu
Nlàcỡmẫunghiêncứutốithiểucầnphảiđạtđượcchonghiêncứu P là giá trị tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó. d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể mà người nghiên cứu mong muốn.
TheonghiêncứucủatácgiảJ.Ramírezvàcộngsựnăm2012tạibệnhviệntronghai năm theo dõi tiền cứu cho thấy có 32,3% BN gặp biến cố rối loạn kali huyết liên quan đến thuốc trên tổng số BN gặp biến cố rối loạn kali thông thường [60] Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kết quả trên để tính cỡ mẫu với sai sót là 5% so với tỷ lệ thực ở mức tin cậy là 95%.
Với mức tin cậy là 95% thì hệ số tin cậy là 1,96 Vậy số lượngBN cần thiết theo công thức trên là: 0,323(1−0,323)
Mụctiêunghiêncứu
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm BN liên quan đến biến cố bất thường kali huyếtđ i ề u t r ị n ộ i t r ú t ạ i k h o a T i m m ạ c h , b ệ n h v i ệ n
Tổng số xét nghiệm kali huyết bất thường thỏa mãn định nghĩa và các tiêu chuẩn loạitrừ ĐặcđiểmchungcủaBNgặpbiếncốrốiloạnkalimáuliênquanđếnthuốc
+Tuổi,giớitính,tiềnsửbệnh,tiềnsửdùngthuốctạikhoaTimmạch m à BNđược điều trị.
+ Bệnh lý mắc kèm có liên quan đến biến cố (theo ghi nhận của bác sĩ trongbệnh án): rung nhĩ, suy tim, tăng huyết áp [61]. ĐặcđiểmsửdụngthuốckêđơntrênBNliênquanđếnbiếncốrốiloạnkalihuyết
+Thời gian trung bình nằm viện, số ngày sử dụng các thuốc gây biến cố rối loạn kalihuyết.
+Đ ặ cđiểmtừngthuốcsửdụngtrên mộtBN:tênthuốc, liềulượng,đườngdùng,thời gian sử dụng.
+Tổngsốlượngnhóm thuốcsửdụng trênmỗiBNgặpbiếncốtrong suốtthờigian theo dõi Thuốc sử dụng trên mỗi BN được phân loại theo nhóm tác dụng dược lý.
+ Phân loại theo mức độ nặngcủa biến cố rối loạn kali huyết theo WHO [11] Với các BN có nhiều đợt xảy ra biến cố rối loạn kali huyết thỏa mãn định nghĩa, giá trị kali huyết sẽ được sửdụngđể phân loại mức độ nặngcủa biến cố là giátrị lớnnhấtđối với tăng kali huyết và nhỏ nhất đối với hạ kali huyết.
+ Phân loại theo biến cố rối loạn kali huyết dựa theo thời điểm ghi nhận biến cố: biến cố xảy ra tại thời điểm nhập viện và trong thời gian nằm viện.
+ Phân loại chức năngthận của BN tại thời điểm ghi nhận biến cố tăngkali huyết theo phân loạicủa KDIGO 2012 [62] Chitiếtcác mức phân loạiđược trình bày trongbảng2.1.
Chứcnăngthậncủa BNđượcđánh giá dựa vào mứclọc cầuthận ướctính (eGFR) Do khôngthu thập được đầy đủ về chiều cao, cân nặngcủa tất cả các BN nên để tính toán độthanhthảicreatinin,nhómnghiêncứusửdụngcôngthứcMDMRđểướctínhmức lọc cầu thận Giá trị eGFR (mức lọc cầu thận ước tính) được tính theo công thức MDRD [63] bằng giá trị creatinin huyết thanh được xét nghiệm tại thời điểm nhậpv i ệ n v à t h ờ i đ i ể m g h i n h ậ n b i ế n c ố
𝑆 𝑐𝑟 ∶nồng ộ creatinin huyết thanh, ơn vị mg/dL (quy ổi ơn vị creatinin: 88,42 μmol/L = 1 mg/dL)mol/L = 1 mg/dL)đó: đó: đó: đó: [62].
Từ đó phân loại chức năng thận của BN dựa trên những hướng dẫn của hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) (2012) Chi tiết các mức phân loại được trình bày trong bảng 2.1.
Giá trị eGFR(mL/phút/1,7
+ Phân loại theo tương tác thuốc (tra tương tác thuốc trên Micromedex vàwww.medscape.com)
+ Phân loại thuốc mà BN sử dụng có liên quan đến rối loạn kali huyết theo nhóm tác dụng dược lý của thuốc Danh sách các thuốc có nguy cơ gây rối loạn kali huyết cũng được xây dựng từ các y văn : Dược thư quốc gia 2018, BNF 76. Đặcđiểmbiệnphápxửtríbiếncốrốiloạnkalihuyết:
Mụctiêu2:P hâ n tíchbiếncốbấtlợivàxácđịnhnguyênnhân liênquanđến thuốc gây bất thường kali huyết
Cácbiếnsốcủanghiêncứu
BiếnsốliênquanđếnBN
Tuổi(xácđịnhbằngnămhiệntạitrừnămsinhcủaBN):biếnliêntục Giới (nam và nữ): biến định danh.
Bệnhchính(làbệnhtrựctiếpdẫnđếnbiếncốrốiloạnkalihuyết):biếnđịnhdanh Bệnh mắc kèm (có hay không): biến định danh
Biếnsốliênquanđếnthuốcđiềutrị
Tênhoạtchất(thuốc/nhómthuốcsửdụng):biếnđịnhdanh Chẩn đoán: biến định danh.
Biếncốliênquanđếnmứcđộnặngvàxửtrí
Mứcđộnặng:Biếnđịnhcấpgồmcác giátrị(nhẹ,trungbình,nặng,đedọatínhmạng, tử vong được phân loại theo WHO [11]).
Xửlývàtrìnhbàysốliệu
Cácbiếnliêntụccó phânphốichuẩnđược môtảbằnggiátrịtrung bình±độlệch chuẩn Cácbiếnliêntụccóphânphốikhôngchuẩnđượcmôtảbằngtrungvị,khoảng tửphânvị,cácbiếnđịnhtínhđượcmôtảtheosốlượtvàtỷlệ%.
Các biến phân loại được so sánh bằng phép kiểm chi bình phương,p < 0,05 được coil à c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê
Tìm mối liên quan giữa tình trạng bất thường kali huyết và các yếu tố của BN, yếu tố thuốc, yếu tố khác bằng phép kiểm hồi quy tuyến tính.
KhảosátđặcđiểmBNliênquanđếnbiếncốbấtthườngkalihuyết
Kếtquảkhảosátbiếncốrốiloạnkalihuyết
Quá trình khảo sát biến cố rối loạn kali huyết được tiến hành tại khoa Tim mạch – Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM dựa trên dữ liệu cắt ngang mô tả lưu trữ kết quả xét nghiệmtrênhệ thốngcơ sở dữliệucủa khoa từngày 01/01/2019đếnngày 31/12/2019 Kết quả khảo sát được thể hiện trong hình 3.1.
Có tổng số 7634 xét nghiệm kali huyết của BN nội trú được thực hiện từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019, tương ứng với 1566 BN điều trị nội trú tại khoa Tim mạch, bệnhviệnThốngNhấtTP.HồChíMinh NhữngBNnàyđượckhảosáttheocác tiêu chuẩn loại trừ Do đó, có 340 BN thỏa mãn được đưa vào nghiên cứu để thu thập thông tin về thuốc đã sử dụng (chiếm 21,7 % tổng số BN nội trú được xét nghiệm kali huyết) bao gồm 10 BN tăng kali huyết,
ĐặcđiểmchungcủaBNgặpbiếncốrốiloạnkalihuyết
Đặc điểm BN gặp biến cố rối loạn kali huyết được đưa vào nghiên cứu bao gồm tuổi, giới tính, chẩn đoán bệnh chính (được phân loại theo mã ICD-10 của WHO) [5] vàt ì n h t r ạ n g b ệ n h l ý m ắ c k è m
Tuổitrungbình±độ 79,4±17,2 63,8±15,7 62,3±16,0 lệchchuẩn(năm)[giá [43;95] [18;96] [18;96] trịnhỏnhất;giátrị 0,05).
Tươngtácthuốc
Bảng3.11.Tìnhtrạngrốiloạnkalihuyếttheotươngtácthuốc Đặcđiểm Mứcđộ Môtảtómtắt* Sốlượng(
Furosemid–Salbutamol Trungbình ThayđổiECGhoặchạ kali huyết
Về biến cố tăng kali huyết, tất cả các BN có tương tác thuốc – thuốc liên quan đếnb i ế n cố đềuxảy ra ở mức độ nặng (40,0%) và các tươngtác này trực tiếp gây tăng kali huyết Trong đó, tương tác giữa telmisartan – bisoprolol chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhómbệnh này là 20,0% Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu được ghi nhận của Phan Thị Thúy Hằng và Nguyễn Đỗ Quang Trung với tỷ lệ cặp tương tác thuốc –t h u ố c caonhấtlàspironolacton–kaliclorid(60,0%và7,1%)[1], [2].Sựkhácbiệtnày cóthểđếntừsựkhácbiệtvềđặcđiểmBNtrongnghiêncứudẫntớisựkhácbiệtvề thuốc sửdụng BN ở hainghiêncứutrên phần lớnmắc bệnh lýsuytimvà có suy giảm chức năng thận ở mức độ nặng.
Về biến cố hạ kali huyết, tương tác xảy ra ở mức độ nhẹ và trung bình (1,8%) Tương tác chủ yếu xảy ra ở mức độ nhẹ với tương tác chủ yếu ghi nhận được là giữa furosemid – budesonide có tỷ lệ 0,9% Ngoài ra, tương tác furosemid – salbutamol cũng được ghi nhận ở mức độ trung bình với tỷ lệ thấp (0,6%) Kết quả tương tác furosemid–salbutamol được ghinhân ở nghiêncứuchúngtôi khác với kếtquảnghiên cứu của tác giả Phan Thị Thúy Hằng (7,5%) Điều này có thể giải thích do bệnh viện Thống Nhất của nghiên cứu chúng tôi hiện tại chưa có hoạt động dược lâm sàng duyệt đơn thuốc tại khoa Tim mạch, nhưng nhờ có sự hỗ trợ hệ thống theo dõi những ADR khi kê đơn thuốc trực tiếp trên những BN nên có thể giảmthiểu được tình trạng tương tác thuốc gây nên.
Xửtríbiếncốrốiloạnkalihuyết
Trong 340 BN gặp biến cố rối loạn kali huyết, có 96 BN (28,2%) được xử trí và 244 BN(71,8%) không được xử trí Do nghiên cứu cắt ngang mô tả thông tin trên bệnh án nên có thể các thôngtin về xử tríbiến cố có thể bị bỏ sót do khôngđược các bác sĩ ghi lại trong bệnh án Tuy nhiên, số lượng BN được xử trí biến cố và các biện pháp được sử dụng để xử trí biến cố cũng được chúng tôi thống kê trong bảng 3.12.
Có 3 BN/10 BN tăng kali huyết được xử trí biến cố và kết quả xét nghiệm kali của những BN này đều trở về bình thường sau đó Cụ thể trong nghiên cứu chúng tôi,t h u ố c l ợ i tiểu mạnhnhưfurosemid được áp dụngchủ yếuđể tăng thảitrừ kaliqua thận (20,0%) Kết quả của chúng tôi so với các nghiên cứu trước đây về xử trí tăng kali huyết có sự khác biệt Trong một nghiên cứu của Kristy và cộng sự nhằm xác định tỷl ệ s ử d ụ n g c á c b i ệ n p h á p x ử t r í t ă n g k a l i h u y ế t t r ê n B N n ộ i t r ú , 2 b i ệ n p h á p đ ư ợ c g h i n h ậ n nhiềunhấtlànhựatraođổiion(95%) và insulin(20%) Mộtnghiêncứu kháccủa WilbertS A r o n o w M D v à c ộ n g s ự , t ă n g k a l i h u y ế t đ ư ợ c đ i ề u t r ị b ằ n g natri polystyrene sulfonat ở 318 BN (78%), với insulin tiêm tĩnh mạch và dextrose ở 253 BN(62%), vớicanxigluconat ở147BN(36%)vàlọc máuở 50BN(12%)[70] Riêng với những nghiên cứu có ghi nhận được xử trí bằng furosemid thì tỷ lệ sử dụng furosemid của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với kết quả tương tự nghiên cứu của Nguyễn Đỗ QuangTrung và Phan Thị Thúy Hằnglần lượt là 63,3% và 68,2% [1], [2].
Biện pháp xử trí hạ kali huyết được sử dụng nhiều nhất là chế phẩm kali clorid đường uống lần lượt là 20,9% Lựa chọn này được xem là phù hợp vì kali clorid thường làc h ế p h ẩ m đ ư ợ c c h ọ n d ù n g d o t á c đ ộ n g n â n g n ồ n g đ ộ k a l i h u y ế t n h a n h đ ể đ i ề u c h ỉ n h n ồ n g đ ộ k a l i h u y ế t v à n h i ễ m k i ề m c h u y ể n h ó a đ i k è m s o v ớ i k h i d ù n g c á c c h ế p h ẩ m c h ứ a k a l i k h á c [ 39].
Bên cạnh việc sử dụng kali clorid đường uống, thì nghiên cứu cũng ghi nhận được thuốc lợi tiểu giữ kali trongxử lí tình trạnghạ kali huyết với tỷ lệ 8,8% Việc sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali có thể được áp dụng ở những BN dùng đồng thời các thuốc gây hạ kali xử lí tình trạng hạ kali huyết, tuy nhiên, không được khuyến khích sử dụng đồng thời với các chế phẩm bổ sung kali khác vì có nguy cơ tăng kali huyết một cách đáng kể [39] Do đó, tính phù hợp của việc sử dụngbiện pháp này trên các BN hạ kali huyết có mắc kèm bệnh lý tim mạch cần phải được cân nhắc.
Các biện pháp khác được sử dụng là kali clorid đường tĩnh mạch cùng với chế phẩm kết hợp magie và kali (3,0%) Việc sử dụng bổ sung các biện pháp này được xem là hợp lý với lý do theo khuyến cáo về xử trí hạ kali huyết trong các y văn [10], [39].
3.2 Phântíchbiếncốbấtlợivàxácđịnhnguyênnhânliênquanđếnthuốcgây rối loạn kali huyết
- Biếnđộclập:tuổi,giớitính,bệnhchính,cácthuốcsửdụngnghingờ gâybiếncố Kết quả mô hình hồi quy tuyến tính được trình bày trong bảng 3.13.
Kết quả mô hình hồi quy tuyến tính được giải thích bởi sự thay đổi của các biến độc lậptrongmôhình Phươngtrìnhhồiquytuyến tínhđabiếndựbáobiếncốrốiloạnkali huyết theo các biến có ý nghĩa thống kê là:
Nồng độ kali huyết = 3,387 – 0,178 x bệnh tăng huyết áp – 0,324 x bệnh suy tim + 0,381 x thuốc lợi tiểu giữ (p ≤ 0,05).
+ Bệnh tăng huyết áp: BN có mắc phải bệnh lý tăng huyết áp thì càng làm hạ nồng độ kali huyết (B = -0,178, p = 0,030) Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương đồng với một số các nghiên cứu của các tác giả nhưJI Robertson,Márcia Mery Kogika[78], [79] Việc phải sử dụng các thuốc thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp là nguyên nhânp h ổ b i ế n dẫn đến BN bị hạ nồngđộ kalihuyết, ngoàira sựliênquan của tănghuyết áp và hạ kali huyết thường được quy cho chứng hyperaldosteron nguyên phát [80].
+ Bệnh suy tim: BN có mắc phải bệnh lý suy tim thì càng làm hạ nồng độ kali huyết( B = -
0 , 3 2 4 , p < 0 , 0 0 1 ) K ế t q u ả n g h i ê n c ứ u c h ú n g t ô i t ư ơ n g đ ồ n g v ớ i m ộ t s ố c á c n g h i ê n c ứ u c ủ a c á c t á c g i ả n h ư Marc Evans,Patrick Rossignol[81], [82] Vấn đề này được giải thích là do việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai và digoxin trong diều trị suy tim làmtăngnguycơ hạkalihuyết Mộtnghiêncứukhác đã ghinhậnđượcsaukhibắtđầu điều trị bằngthuốc lợi tiểu quai và ACEIhoặc ARB, xét nghiệmcho thấy BN có nồng độ kali 2,8 - 3,4 mmol/L (3,16; (CI): 2,43-4,11) [84] Điều này có thể được giải thích rằng sự rối loạn nhịp tim liên quan đến các giá trị của nồng độ kali huyết [85].
+ Thuốc lợi tiểu giữ kali: Việc sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali càng nhiều thì càng làm tăngnồngđộ kali huyếtthanh(B=0,381, P < 0,001) Điềunày phùhợp vớicơ chế tác dụng của thuốc. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới: một phân tích meta gồm 6 thử nghiệm lâm sàng của Hu Li-jun và cộng sự cho thấy sự gia tăng biến cố tăng kali huyết có liên quan đến thuốc đối kháng aldosteron là 1,78 (CI 95% 1,43-2,23)[83]vàtheo kếtquảtừ mộtnghiên cứuở châuMỹcủa Akshay SDesai, việc chỉ định dùng spironolacton làm tăng nguy cơ tăng kali huyết (P
< 0,001) [86] Một nghiên cứu của Alex R Chang lại tại hệ thống y tế Geisinger cho thấy sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali thể hiện mối liên quan yếu với K > 5,5 mEq/L, khôngcó ý nghĩa thốngkê là1,13(95% CI:0,96-1,34, p=0,141) [87] Sự khác biệttrong kếtquả có thể giải thíchdo tiêu chuẩnchọn mẫu và mục đích củanghiên cứu, đặc điểmytế củatừng quốc gia và đặc điểm của mẫu nghiên cứu.
Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát biến cố rối loạn kali huyết liên quan đến thuốc của BN điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch, bệnh viện Thống Nhất TP.HCM từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019 với kết quả cụ thể như sau:
1 Khảo sát đặc điểm BN liên quan đến biến cố rối loạn kali huyết đang điều trị nội trú tại khoa Tim mạch, bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM.
Kết quả khảo sát biến cố:10 BN được ghi nhận gặp biến cố tăng kali huyết, 330 BN gặp biến cố hạ kali huyết, chiếm 21,7% tổng số BN nội trú được xét nghiệm kalihuyết.
2 Phân tích biến cố bất lợi và xác định nguyên nhân liên quan đến thuốc gây rối loạn kali huyết
BN có mắc phải bệnh lý tănghuyết áp thì càng làmhạ nồngđộ kali huyết (B = -0,178, p = 0,030).BN có mắc phải bệnh lý suy tim thì càng làm hạ nồng độ kali huyết (B = - 0,324, p < 0,001) Việc sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali càng nhiều thì càng làm tăng nồng độ kali huyết thanh (B = 0,381, P
Phương pháp nghiên cứu được thiết kế mô tả cắt ngang nên các thông tin chỉ thu thập được trên bệnh án điện tử và bệnh án giấy còn nhiều hạn chế và thiếu sót.
Đốitượngcủa nghiên cứuchủ yếu là BN điều trị nộitrú tại khoa Timmạch vì vậy không ghi nhận được tổngquan hiệu quả của nghiên cứu trên tất cả các khoa điềutrị.
Nghiên cứu được thực hiện tại một cơ sở y tế nên tính đại diện của mẫu cho BN mắc biến cố rối loạn kali huyết là chưa cao.