Bài giảng U xơ tử cung

U xơ tử cung Ước tính 40% đến 60% phụ nữ bị u xơ ở tuổi từ 35. Có tới 80% phụ nữ mắc u xơ tử cung ở tuổi 50. Nhưng việc phát hiện ra u xơ tử cung trong khi mang thai không phải lúc nào cũng dễ dàng. Đó là bởi vì các bác sĩ khó có thể chẩn đoán được khối u xơ do sự dày lên của cơ tử cung xảy ra trong thai kỳ. Vì lý do này, các bác sĩ cho rằng số trường hợp bị u xơ tử cung khi mang thai được biết là thấp hơn con số thực tế. Hầu hết những phụ nữ được chẩn đoán mắc u xơ đều có thai bình thường, nhưng đôi khi khối u có thể gây ra số tình trạng nghiêm trọng đối với các mẹ bầu.

U XƠ TỬ CUNG

PGS TS Phạm Huy Hiền Hào

Mục tiêu

Thảo luận với bệnh nhân u xơ tử cung khi chuyển dạ

Nắm được những biểu hiện lâm sàng

Thảo luận những biến chứng có thể xảy ra trong chuyển dạ

và khi đẻ

Nắm được xử trí u xơ khi có thai

Định nghĩa

U xơ tử cung = khối u cơ trơn tử cung lành tính

Mô tả dựa trên vị trí tại tử cung :

Trong cơ : phát hiện trong thành tử cung không làm biến

dạng buồng TC, <50% lồi vào bề mặt thanh mạc – đôi khi có thể sờ thấy tử cung ghồ ghề

Dưới niêm mạc: hình thành từ những TB cơ tử cung ngay

dưới niêm mạc, thường lồi vào và gây biến dạng buồng TC – hay gây biểu hiện rối loạn kinh nguyệt , đôi khi hơi to hơn bình thường

Dưới thanh mạc: nguyên phát từ bề mặt thanh mạc, >50% lồi

ra bề mặt thanh mạc.- gồ ghề , có cuống dễ biến chứng xoắn CTC : nằm CTC hơn là trong thân TC

U xơ tử cung

Là khối u phụ thuộc estrogen

Tình trạng giảm estrogen ( mãn kinh, sử dụng thuốc đối vận GnRH)

Đối vận progesterone Mifepriston làm giảm thể tích khối u

xơ cơ

Không rụng trứng trong những năm tiền mãn kinh kích

thích sự phát triển của khối u xơ cơ

Thụ thể E2 của UXTC gắt kết với estradiol nhiều hơn 20%

so với các cơ TC lân cận

Thụ thể Cytokin và Growth factor thường quá nhạy

Người gầy cũng có thể bị UXTC vì có rep nhạy cảm với UXTC

Phân loại theo vị trí

U xơ thân TC : cơn co không tốt , thai bình chỉnh không tốt

U xơ ở eo , cổ TC : cản trở đường ra của thai

Gặp ở những người :

cường estrogen ( người béo )

những người gầy nhưng có cơ địa có rep chịu kích thích nhiều của estrogen

• Nguyên nhân :

70% chứng minh có bộ NST bình thường

• 30% chỉ ra sai lệch NST hơi phức tạp

• Di truyền TB : điểm nóng

• NST thường bị biến đổi trong UXTC thể 12q 14-15

( thường bị ảnh hưởng trong UXTC và các u lành tính

Color : light gray or pinkish white

Cut section : an intertwining pattern or a whorl-like

arrangement: bulgy

Các quán thường là công ty hoặc thậm chí khó trừ khi

thoái hóa hoặc xuất huyết đã xảy ra

Màu sắc: ánh sáng màu xám hoặc trắng hơi hồng

phần Cut: một mô hình đan xen hoặc một sự sắp xếp lọn như: bulgy

Tỷ lệ

40-60% ở lứa tuổi 35

70-80% ở lứa tuổi 50 tuổi càng cao càng dễ xuất hiện

Chỉ có 42% u xơ to ( >5cm) và 12.5% u nhỏ hơn (3-5cm) có thể chẩn đoán bằng lâm sàng ( to mốc là 5cm – ngày xưa phải mổ mở) Khả năng sử dụng SA để chẩn đoán u xơ khi có thai là rất hạn chế (1.4-2.7%) : nguyên nhân là khó phân biệt u xơ với cơ tử cung dày lên một cách sinh lý

Không có thai rất dễ phát hiện

Tỷ lệ u xơ TC ở những phụ nữ lớn tuổi điều trị vô sinh : 12-25% nguyên nhân : bịt CTC , làm niêm mạc không tốt , góc kẽ gây tinh trùng trứng ít gặp nhau , quá to làm trứng không thể làm tổ được

Dễ phối hợp lạc nội mạc TC Lạc nội mạc TC mỗi lần hành kinh thường rất đau.

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử : biết trước UXTC , mổ bóc u xơ

Ra máu : tử cung bất thường ( dưới niêm mạc) , rong kinh (TH kẽ )

Rong kinh

Dưới niêm mạc

Không ra máu giữa kì

Phần lớn không có triệu chứng có thể phát hiện tình cờ bằng SA

Cảm giác nặng vùng tiểu khung ( u xơ to)

Biểu hiện lâm sàng

Khó khăn sức khỏe sinh sản : vô sinh và thai chết

Biến chứng khi có thai

1. Thai chết sẩy thai

2. Dọa đẻ non và đẻ non

3. Rau bong non , RTĐ , sót rau , rau cầm tù

5. Chảy máu sau đẻ , do TC co bóp không tốt

6. Rối loạn cơn co

7. Ngôi bất thường , thế bất thường

8. Mổ đẻ

9. Tc có sẹo mổ cũ dễ vỡ tử cung

10. U tiền đạo

Ảnh hưởng của thai tới khối u

60-78% : không thay đổi khi có thai

22-32% : tăng kích thước đặc biệt trong 3 tháng đầu (10 tuần thai kỳ), trong 3 tháng giữa và cuối tăng rất ít hoặc không tăng ( cân bằng nghiêng về progesteron) ?

Tăng kích thước TB: 12±6% và tối đa 25% so với kích thước ban đầu

Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng u to và u nhỏ cùng tăng kích

thước nhưng một số khác cho rằng chỉ có u nhỏ không thay

đổi , u to (≥ 6cm) tăng nhưng ở quí 3 đều nhỏ đi.

Hậu sản: phần lớn kích thước không thay đổi, thậm chí 7.8% giảm thể tích tới 10% do nội tiết tụt - 1 số TH hoại tử đỏ mổ cc (

u tăng kích thước – có thai tăng mạch nuôi – hậu sản giảm số mạch nuôi ( đau tăng lên) – u có cuống xoắn – do tăng thể tích )

Dưỡng thai bằng estrogen tốt nhưng IQ kém và BD nhiều

Triệu chứng đau

• Phần lớn không có triệu chứng

• Đau là biến chứng chính

• Phần lớn với u > 5cm , vào quí 2-3 ( giảm tưới máu)

• Giảm tưới máu với u xơ tăng nhanh

• Thiếu máu , hoại tử, giải phóng Prostaglandins

• Hoại tử đỏ

• Giảm đau khi có u xơ :

- thuốc giảm co : alverin , spasmaverin

- Aspririn : kháng PG ( ngoài ra có tác dụng chống cục máu đông – điều trị sảy thai do nguyên nhân miễn dịch)

Red degeneration

Here is a very large leiomyoma of the uterus that has

undergone degenerative change and is red ( so-called red degeneration) such an appearance might make you think that it could be malignant Remember that malignant

tumors do not generally arise from begin tumors

Sarcom : u cơ trơn , u xơ tổ chức liên kết

Carcinoma : u tổ chức biểu mô

Thoái hóa đỏ

Dưới đây là một leiomyoma rất lớn của tử cung đã qua biến đổi thoái hóa và có màu đỏ (còn gọi là thoái hóa đỏ) xuất hiện như vậy có thể làm cho bạn nghĩ rằng nó có thể

là ác tính Hãy nhớ rằng các khối u ác tính thường không phát sinh từ các khối u bắt đầu

U xơ đau

Triệu chứng đau Chẩn đoán phân biệt :

• Rau bong non

• Sảy thai

• Đẻ non

• Viêm ruột thừa cấp/ u nang buồng trứng xoắn

• Viêm đường tiết niệu

• Chẩn đoán loại trừ : SA + lâm sàng :

• Sốt nhẹ , nôn , bạch cầu tăng không thường xuyên

Dọa đẻ non và đẻ non

Tỷ lệ dọa đẻ non và đẻ non nhóm có nhân xơ so với không

có 16.1% vs 8.7% và 16% vs 10.8%

Chứng cứ không được vững chắc qua các y văn

Tăng nguy cơ nếu rau nằm cạnh hoặc nằm trên u xơ

Giảm hoạt động của oxytocinase , tăng hoạt độ oxytocin , tăng cơn co non tháng (?)

Tử cung u xơ giảm khả năng căng giãn, một khi TC lớn

đến một mức độ nhất định => cơn co (?)

Cơ chế chưa rõ : tăng co bóp , chèn ép thiếu máu nuôi rau.

Ra huyết sớm : rau nằm gần hoặc trên nhân xơ so với

cách xa nhân xơ 60% vs 9%

Rau bong non

Chứng cứ còn đang tranh cãi

Dưới niêm mạc sau bánh rau thể tích u > 200 cm3

Nhóm u sau bánh rau so với u ở vị trí khác 57% vs 2.5%Bất thường tưới máu bánh rau: giảm lưu lượng dòng máu tới nội mạc TC nằm trên u xơ , thiếu máu bánh rau , hoại

tử màng rụng , bong non

Rau tiền đạo

Tỷ lệ tăng lên gấp 2 lần ở nhóm có u so với không có

Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự liên quan (đã hiệu chỉnh tuổi mẹ và tiền sử phẫu thuật tử cung)

1 nghiên cứu bởi Qidwai và CS báo cáo là tăng tỷ lệ cũng

đã hiệu chỉnh tiền sử mổ đẻ và bóc u xơ

Thai chậm phát triển thai bất thường

Tỷ lệ thai chậm phát triển có thể liên quan cả với yếu tố tuổi mẹ , do chèn ép dây rốn

U xơ to dưới niêm mạc chèn ép thai có thể gây :

Rau không bong

Tỷ lệ so với nhóm không có u : 1.4% vs 0.6%Hay gặp u cơ TC nằm ở đoạn eo

• Bóc nhiều nhân xơ

• Rối loạn cơn co khi chuyển dạ

Ngôi thế bất thường

Chứng cứ vững chắc : so với nhóm không có u 13% vs 4.5%

Biến dạng hình dáng tử cung

Mổ đẻ

Chứng cứ vững chắc : tăng 3.7 lần (48.8 vs 13.3%)

Nằm ở đoạn dưới TC – u tiền đạo

Tăng nguy cơ ngôi bất thường , rối loạn cơn co chuyển

dạ , rau bong non

Đường rạch : ngang hoặc dọc

Khó khăn khi lấy thai : vị trí u nằm mặt trước đoạn dưới , nhiều u

Dính do mổ hoặc bóc nhân xơ TC cũ

Cắt TC : đủ con, chảy máu , rách , nhiều u

Xử trí trong thai kì chuyển dạ và đẻ

1. Chú ý những biến chứng sau :

Tư vân cho bệnh nhân nguy cơ thai chết , sẩy thai , đẻ non Chảy máu sau đẻ , mổ đẻ , rối loạn cơn co , chuyển dạ đau

SA : đánh giá kích thước vị trí của u xơ , ngôi thai , vị trí

rau bám

Sản đồ

2 Xử trí : điều trị - điều trị triệu chứng

Giảm đau : paracetamol , dẫn xuất codein : bubrenorphin , pethidine , morphine với đau nặng ( dùng hạn chế )

Can thiệp can đầu : chăm sóc hỗ trợ và Acetaminophen

Thứ phát : an thần hoặc Nsaids

Indomethacin 25mg PO q6h* 48h (studied by Dildy at al )

Hạn chế khi tuổi thai < 32 tuần do gây đóng sớm ống động

mạch , tăng áp lực động mạch phổi sơ sinh , thiểu ối , rối loạn chức năng tiểu cầu (chảy máu não) hoại tử ruột

Nếu tiếp tục trên 48h , SA hàng tuần để tìm những bất thường trên : nếu có dừng hoặc giảm liều xuống còn 25mg q12h

Phần lớn đau chỉ giới hạn trong vòng 5-10 ngày

Không có chỉ định phẫu thuật bóc u xơ, trừ TH u dưới PM xoắn hoại tử

Không ảnh hưởng đến thai.

Bóc nhân xơ

Trước khi thụ thai : số liệu chưa đầy đủ để ủng hộ

Trước đẻ : có thai là CCĐ đối với bóc nhân xơ , tuy nhiên trong 1 số TH vẫn có thể tiến hành an toàn trong quý 1 :Xoắn hoại tử

Đau không khắc phục được

Phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ thấp , sẩy thai, đẻ non, cắt TC hậu sản nhưng tỷ lệ mổ lấy thai cao

Trong khi đẻ : do tăng nguy cơ chảy máu , bóc nhân xơ có lựa chọn khi mổ lấy thai không được khuyến khích

Chỉ nên chỉ định nếu sự hiện diện của nhân xơ làm đóng vết rạch tử cung khó khăn

Nút mạch : không nên làm cho bệnh nhân muốn có thai – nhánh động mạch tử cung có thể làm tắc mạch gây tổn

thương buồng trứng