Đang tải... (xem toàn văn)
U nguyªn bµo thËn (U wilms) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN 1 Đại cương U nguyên bào thận (còn gọi là u Wilms) là loại khối u ác tính hay gặp nhất trong số các khối u nguyên phát của thận ở tr.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN 1- Đại cương U nguyên bào thận (còn gọi u Wilms) loại khối u ác tính hay gặp số khối u nguyên phát thận trẻ em, chiếm khoảng 6% tổng số ung thư trẻ em, tỷ lệ nam/nữ: 0,91/1 Tuổi mắc bệnh trung bình với bệnh lý bên 41,5 tháng nam, 46,9 tháng nữ, tuổi chiếm 75% trường hợp Nguyên nhân bệnh sinh: yếu tố di truyền đóng vai trị chủ yếu sinh bệnh học khối u Wilms, vấn đề di truyền liên quan đến phát triển u Wilms biểu số vùng có liên quan tới u bao gồm dải 11p13 chứa gen ức chế u Wilms WT1, dải 11p15 có chứa gen u Wilms WT2, nhánh nhiễm sắc thể 17q chứa vị trí họ FWT1 nhánh nhiễm sắc thể 19q chứa FWT2, nhánh nhiễm sắc thể 16q, 1p, 7p 17p chứa gen p53, yếu tố môi trường không rõ rệt U Wilms khối u tương đối nhạy cảm với tia xạ hóa chất, kết hợp với tiến lĩnh vực ngoại khoa góp phần làm thay đổi đáng kể tiên lượng bệnh Tiên lượng bệnh phụ thuộc: - Mô bệnh học yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, thể bất thục sản có lượng thể khác - Kích thước u: u lớn tiên lượng xấu - Tuổi: Dưới 24 tháng tiên lượng tốt trẻ lớn tuổi - Tình trạng di hạch - Các đặc điểm chỗ u: xâm lấn vỏ thận mạch máu - Sự đóng góp thuốc hóa chất làm tăng tỷ lệ sống thêm sau tái phát đến 50%-60% ( phác đồ ICE: Ifosfamide, Carboplatin, Etoposide) Topotecan có hiệu trường hợp u Wilms thể mô học thuận lợi tái phát Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng - Khối u: đặc điểm u Wilms thường khối lớn mạng sườn không di động theo nhịp thở Biểu hai thận chiếm 5-10% - Đau bụng, đái máu đại thể - Tăng huyết áp tăng hoạt tính rennin trường hợp - Triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu, thiểu niệu đa niệu gặp - Giãn tĩnh mạch tinh phát rõ trẻ nằm ngửa - Tồn thân: sốt, sút cân, nôn, mệt mỏi - Phát hội chứng liên quan với u Wilms khơng có mống mắt, dị dạng mặt, phì đại nửa người phần hay hồn toàn, bất thường sinh dục tiết niệu lỗ sáo lệch dưới, tinh hồn ẩn, lưỡng tính giả 2.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu, chức thận, gan - Định lượng can xi huyết, phân tích nước tiểu - Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm ổ bụng: xác định khối u nguyên phát từ thận, dạng đặc hay nang, kích thước u, đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ có huyết khối hay không, mức độ lan rộng huyết khối Chụp cắt lớp ổ bụng: đánh giá chất mức độ lan rộng u, tình trạng thận bên đối diện, hình ảnh phim khối u khơng đồng nhất, có vùng hoại tử, xen kẽ có vùng chảy máu, can xi hóa Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang: đánh giá tình trạng đài bể thận giúp lập kế hoạch xạ trị Chụp x quang lồng ngực, xạ hình xương phát di Chẩn đốn giải phẫu bệnh Kết mô bệnh học qua sinh thiết trường hợp không phẫu thuật cắt khối u Đại thể: U màu xám nhạt vàng nâu diện cắt, có chảy máu, hoại tử, u ranh giới rõ, mật độ mềm, dễ vỡ Vi thể điển hình: đa dạng với thành phần tế bào mầm, tế bào đệm tế bào biểu mô Phân chia dễ thực hành điều trị gồm có: + Thể thuận lợi thể khơng có biến đổi bất thục sản( thể chiếm 90%) + Thể khơng thuận lợi có biến đổi bất thục sản, thể chia tiếp thành bất thục sản khu trú bất thục sản lan tỏa Chẩn đoán giai đoạn Xếp giai đoạn theo COG ( Children’s Oncology Group) bao gồm: - Giai đoạn I: U giới hạn thận cắt bỏ hoàn toàn, chưa xâm lấn đến vỏ thận mạch máu xoang thận Khơng có chứng u vùng diện cắt - Giai đoạn II: U lan ngồi thận cắt bỏ hồn tồn, khơng có chứng u vùng diện cắt Theo dõi có xâm lấn mạch máu xoang thận, ngồi nhu mơ thận Khối u sinh thiết trước loại bỏ có vùng chảy máu phẫu thuật - Giai đoạn III: Có nhiều đặc tính sau: Khối u khơng cắt bỏ được, có di hạch, bờ diện cắt dương tính, u xâm lấn bề mặt vỏ thận trước phẫu thuật - Giai đoạn IV: Di theo đường máu tới phổi, gan, xương, máu hạch ổ bụng - Giai đoạn V: U hai bên thận Điều trị 5.1 Nguyên tắc chung Chỉ định điều trị theo giai đoạn mô bệnh học - Giai đoạn I: Thể mô học thuận lợi, phẫu thuật cắt tồn thận tổn thương, điều trị hóa chất Dactinomycin vincristine (AV) 18 tuần Kết sống thêm năm tồn 98%, khơng bệnh 92% Thể bất thục sản thành ổ lan tỏa: phẫu thuật cắt tồn thận tổn thương, điều trị hóa chất Dactinomycin vincristine 18 tuần, tia xạ vùng u Kết sống thêm năm toàn 83%, không bệnh 69% - Giai đoạn II: Thể mơ bệnh học thuận lợi, phẫu thuật cắt tồn thận tổn thương, điều trị hóa chất Dactinomycin vincristine 18 tuần Kết sống thêm năm toàn 96%, không bệnh 85% Phác đồ AV Thể bất thục sản thành ổ: Phẫu thuật cắt toàn bên thận tổn thương, hóa chất bổ trợ Dactinomycin, vincristine Doxorubicin 24 tuần, tia xạ vùng u thận Kết sống thêm năm tồn khơng bệnh 80% Thể bất thục sản lan tràn: Phẫu thuật cắt tồn bên thận tổn thương, hóa chất bổ trợ Vincristine, Doxorubicin, Cyclophosphamide Etoposide 24 tuần, tia xạ vùng u thận Kết sống thêm năm tồn 83% khơng bệnh 82% - Giai đoạn III: Thể mô bệnh học thuận lợi: Phẫu thuật cắt tồn bên thận tổn thương, hóa chất bổ trợ Dactinomycin, vincristine Doxorubicin 24 tuần, tia xạ ổ bụng vùng u thận từ 10-30 Gy Kết sống thêm năm tồn 95% khơng bệnh 90% Phác đồ AVE Thể bất thục sản thành ổ: Điều trị hóa chất trước mổ phác đồ Dactinomycin, Vincristine Doxorubicin 24 tuần Phẫu thuật cắt thận, vét hạch lym phô tia xạ ổ bụng vùng u thận Kết sống thêm năm toàn 71% không bệnh 71% Phác đồ AVE Thể bất thục sản lan tràn: Điều trị hóa chất trước mổ phác đồ Vincristine, Doxorubicin, Cyclophosphamide Etoposide 24 tuần Phẫu thuật cắt thận, vét hạch lymphô, tia xạ ổ bụng vùng u thận Kết sống thêm năm tồn 46% khơng bệnh 53% Phác đồ DEVI - Giai đoạn IV: Thể mô bệnh học thuận lợi: Phẫu thuật cắt thận tổn thương, vét hạch tia xạ ổ bụng vùng u thận, tia xạ phổi hai bên, điều trị hóa chất phác đồ Dactinomycin, Vincristine Doxorubicin 24 tuần Kết sống thêm năm tồn 90% khơng bệnh 80% Phác đồ AVE Thể bất thục sản thành ổ: Phẫu thuật cắt thận tổn thương, vét hạch tia xạ ổ bụng vùng u thận, tia xạ phổi hai bên, điều trị hóa chất phác đồ Dactinomycin, Vincristine Doxorubicin 24 tuần Kết sống thêm năm toàn 72% không bệnh 61% Phác đồ AVE Thể bất thục sản lan tràn: Phẫu thuật cắt thận tức thì, vét hạch, tia xạ ổ bụng vùng u thận, tia xạ phổi hai bên, điều trị hóa chất phác đồ Vincristine, Doxorubicin, Cyclophosphamide Etoposide 24 tuần Kết sống thêm năm tồn 44% khơng bệnh 31% Phác đồ DEVI - Giai đoạn V Thể mô bệnh học thuận lợi: Sinh thiết thận bên đánh giá giai đoạn thận, điều trị hóa chất trước mổ phác đồ Dactinomycin, Vincristine bệnh thận giai đoạn II, phác đồ Dactinomycin, Vincristine Doxorubicin bệnh thận > giai đoạn II, phẫu thuật second-look bổ sung hóa chất, tia xạ Kết sống thêm năm toàn 78%, không bệnh 65% Thể mô bệnh học bất thục sản: Sinh thiết thận hai bên đánh giá giai đoạn thận, điều trị hóa chất trước mổ Vincristine, Doxorubicin, Cyclophosphamide Etoposide Phẫu thuật second-look, điều trị bổ sung hóa chất phẫu thuật Kết sống thêm năm tồn 55%, khơng bệnh 44% - Thể mô bệnh học tế bào sáng thận từ giai đoạn I đến giai đoạn III điều trị loại bất thục sản giai đoạn II,III 5.2 Điều trị phẫu thuật: Được lựa chọn cho hầu hết trường hợp u Wilms - Vấn đề quan trọng lấy bỏ cẩn thận khối u không làm vỡ vỏ gieo rắc u, phải đánh giá xác mức độ lan rộng u Cắt bỏ khối u hoàn toàn cải thiện thời gian sống thêm Phẫu thuật qua phúc mạc lựa chọn, đánh giá tình trạng hạch quan khác ổ bụng bao gồm bên thận đối diện, xếp xác giai đoạn để định tia xạ hóa chất thích hợp - Các yếu tố: reo rắc u ngồi, lấy bỏ khơng hồn tồn, biến chứng phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm bệnh nhân - Các biến chứng hay gặp chảy máu, tắc ruột - Đối với bệnh biểu hai bên, sinh thiết thận hai bên đánh giá giai đoạn cho thận để sau điều trị hóa chất phương pháp hợp lý Phẫu thuật cắt thận phần để giữ chức thận tranh cãi, dành cho trường hợp có thận trường hợp chức thận khơng đủ để cắt tồn 5.3 Điều trị tia xạ: U Wilms loại nhạy cảm với tia xạ, nên xạ trị sử dụng rộng rãi điều trị loại này, cần ý nguyên tắc chung xạ trị cho trẻ em, lưu ý biến chứng muộn Trường tia cần phải vượt qua đường để hai bên thân đốt sống chịu liều tia nhau, trẻ không cong vẹo cột sống phát triển Dựa vào kết chụp tiết niệu có thuốc cản quang chẩn đốn hình ảnh khác đánh giá ban đầu, xác định vị trí, kích thước thận khối u Do xác định vùng diện u sau phẫu thuật, đặt giới hạn trên, dưới, bên trường tia Liều tia cần điều chỉnh theo tuổi, trẻ tuổi cần liều tia thấp khả chịu đựng mô lành thấp Xạ trị toàn phổi định cho trường hợp di phổi 5.3.1 Chỉ định: - Xạ trị vùng u thận trường hợp: + U Wilms thể mô học thuận lợi giai đoạn III, IV + U Wilms thể bất thục sản giai đoạn I – IV - Xạ trị toàn ổ bụng trường hợp: + U vỡ trước phẫu thuật + U vỡ chảy lan tỏa phẫu thuật + Tế bào dịch ổ bụng dương tính + Di phúc mạc - Xạ trị toàn phổi trường hợp di phổi kèm theo yếu tố sau: + Thể bất thục sản + Di xa khác phổi + Mất dị hợp tử 1p 16q + Đáp ứng khơng hồn tồn với tuần phác đồ hóa chất DD4A (vincristine, actinomycin – D, doxorubicin) - Xạ trị toàn gan di gan đa ổ 5.3.2 Thể tích điều trị - Xạ trị vùng u thận + CTV: thể tích u lâm sàng bao gồm vùng thể tích u thận ban đầu trước điều trị cộng thêm 0.5 cm + PTV = CTV + 0.5 cm - Xạ trị toàn ổ bụng + CTV: bao gồm toàn ổ bụng - Xạ trị toàn phổi + CTV: bao gồm toàn phổi bên - Xạ trị toàn gan + CTV: bao gồm toàn gan 5.3.3 Liều xạ - Xạ trị vùng u thận + Theo nghiên cứu NWTS-3, thể mô bệnh học thuận lợi, liều xạ: 10.5 – 10.8 Gy (1.8 Gy/fr) + Thể bất thục sản: • Giai đoạn II, III, bất thục sản khu trú: 10,8 Gy (1.8 Gy/fr) • Giai đoạn II, bất thục sản lan tỏa: 10.8 Gy (1.8 Gy/fr) • Giai đoạn III, bất thục sản lan tỏa: 19.8 Gy (1.8 Gy/fr) - Xạ trị toàn ổ bụng: 10.5 Gy (1.5 Gy/fr) - Xạ trị toàn phổi: 12 Gy (1.5 Gy/fr) - Xạ trị toàn gan: 19.8 Gy (1.5 Gy/fr) 5.4 Điều trị hóa chất: U Wilms khối u đặc đáp ứng tốt với thuốc hóa chất Dactinomycin, thuốc khác dùng đơn hóa chất vincristine có tỷ lệ 63%, Doxorubicin đáp ứng 60% cyclophosphamide đáp ứng 27% Các trường hợp không mổ (u xâm lấn rộng, không cắt bỏ được) định điều trị hóa chất trước, hóa chất bổ trợ phác đồ sử dụng tùy thuộc giai đoạn, mô bệnh học Phác đồ AV: Tên thuốc Liều dùng Đường dùng TM Ngày truyền 1-5 (tuần 1,10,17) Dactinomycin 15microgram/ kg/ngày Vincristin 1,5 mg/m2 TM 1(Tuần1,2,3,4,10, 11, 17,18) Tên thuốc Liều dùng Dactinomycin 15microgram/ kg/ngày Đường dùng TM Ngày truyền 1-5 (tuần 1,11,17,23) Vincristin 1,5 mg/m2 TM Doxorubicin 50mg/m2 TM ( Tuần 1,2,3,4,5,6,7, 8,11,12,14,15,17,18 ,20,21,23,24,26,27) (tuần 4,8,14,20,26) Phác đồ AVE Phác đồ DEVI Tên thuốc Liều dùng Đường dùng TM Ngày truyền (tuần 5,14,21,28, 35) Dactinomycin 30microgram/ kg/ngày Doxorubicin 50mg/m2 TM Vincristin 1,5mg/m2 TM Ifosfamide 3000mg/m2 TM Mesna 2800-3000mg/m2 TM (tuần 1,10,17,24, 31) ( tuần 1,2,3,5,7,10, 11,12,14,15,17,18,19,21 ,22,24,25,26,28,29,31,32 33,35,36) 1-2 (tuần 3, 12,19 26,33) 1-2 (tuần 3, 12,19 26,33) - Giai đoạn tái phát di căn, u Wilms nguy xấu Phác đồ ICE Tên thuốc Ifosfamide Mesna Carboplatin Etoposide Chu kỳ 21 ngày Liều dùng 1800 mg/m2 1600-1800mg/m2 400mg/m2 100 mg/m2 Đường dùng TM TM TM TM Ngày truyền 1-5 1-5 1-2 1-5 Phác đồ ICE dùng cho trường hợp tái phát, u Wilms nguy xấu Dự kiến chu kỳ (Lưu ý phác đồ ICE độc tính cao, thận trọng dùng) G-CSF dùng từ ngày 6, kiểm tra xét nghiệm máu, đảm bảo bạch cầu hạt trung tính G/l - Phác đồ IE: Tên thuốc Ifosfamide Mesna Etoposide Chu kỳ 14- 21 ngày Liều dùng 2000 mg/m2 1800-2000mg/m2 100 mg/m2 Đường dùng TM TM TM Ngày truyền 1-3 1-3 1-3 Liều dùng 160 mg/m2 100 mg/m2 Đường dùng TM (1 giờ) TM (1 giờ) Ngày truyền 1-5 1-5 - Phác đồ PE: Tên thuốc Carboplatin Etoposide Chu kỳ 21 ngày Phác đồ điều trị u Wilms nhóm nguy cao Tên thuốc Ifosfamide Mesna Carboplatin Etoposide Vincristin Dactinomycin Doxorubicin Liều dùng 3000mg/m2 2800-3000mg/m2 AUC=6 100mg/m2 1,5mg/m2 Đường dùng TM TM TM TM TM 0,6 mg/m2(max TM mg) 25 mg/m2 TM Ngày truyền 2-4 (tuần 0, 3, 23) 2-4 (tuần 0, 3, 23) 2-4 (tuần 0, 3, 23) 2-4 (tuần 0, 3, 23) ( tuần 6,7,8,9,10,13, 15,17,18,19,21, 26,28, 30,32, 34,36) (tuần 6,8,10,13,21,28, 32, 34, 36) (tuần 6, 8, 10, 15, 19, 26, 30) Theo dõi sau điều trị: - Trước viện, đánh giá lại tổng thể, khơng cịn chứng bệnh, theo dõi năm đầu tháng lần, ổn định từ năm thứ hai khám lại tháng lần - Khám định kỳ, khám kỹ ổ bụng, làm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh, siêu âm ổ bụng, chụp C.T ổ bung, chụp phổi nhằm phát sớm tái phát di Tài liệu tham khảo Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2007) U nguyên bào thận (u Wilms) Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư Nhà xuất y học, trang 493498 Trịnh Văn Quang (2002), Những khối u nguyên bào thận Bách khoa thư ung thư học Nhà xuất Y học; trang 408-412 Abu-Ghosh A.M., Krailo M.D., Goldman S.C., Slack R.S., Davenport V., et al( 2002) Ifosfamide, Carboplatin and Etposide in Children with poorrisk relapsed Wilms’ tumor : a Children’s Cancer Group report Annals of Oncology, volume 13 Issue 3, pp 460-469 Dome J.S., Cotton C.A., Perlman EJ, et al (2006),Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study J Clin Oncol 24 (15): 2352-8 Green D.M., Breslow N.E., Beckwith J.B., et al (1998), Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group J Clin Oncol 16 (1): 237-45 Green D.M Breslow N.E., Beckwith J.B., et al (1998), Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group J Clin Oncol 16 (12): 3744-51 Green D.M., Breslow N.E., Beckwith J.B., et al (2001), Treatment with nephrectomy only for small, stage I/favorable histology Wilms' tumor: a 10 report from the National Wilms' Tumor Study Group J Clin Oncol 19 (17): 3719-24, Nakamura L., Ritchey M., (2010) Current management of Wilms tumor Curr.Uro.Rep 11:58-65 Nicolin G., Taylor R., Baughan C., et al(2008) Outcome after pulmonary radiotherapy in Wilms' tumor patients with pulmonary metastases at diagnosis: a UK Children's Cancer Study Group, Wilms' Tumour Working Group Study Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (1): 175-80 10 Perlman E.J.,(2005) Pediatric renal tumors: practical updates for the pathologist Pediatr Dev Pathol (3): 320-38 11 Pietras W (2012), Advances and changes in the treatment of children with nephroblastoma, Adv Clin Exp Med nov –dec 809-820 12 Ritchey M.L.,(1996), Primary nephrectomy for Wilms' tumor: approach of the National Wilms' Tumor Study Group Urology 47 (6): 787-91, 13 Royer-Pokora B., Weirich A., Schumacher V., et al(2008), Clinical relevance of mutations in the Wilms tumor suppressor gene WT1 and the cadherin-associated protein beta1 gene CTNNB1 for patients with Wilms tumors: results of long-term surveillance of 71 patients from International Society of Pediatric Oncology Study 9/Society for Pediatric Oncology Cancer 113 (5): 1080-9 14 Tournade M.F., Com-Nougué C., Voûte P.A., et al (1993), Results of the Sixth International Society of Pediatric Oncology Wilms' Tumor Trial and Study: a risk-adapted therapeutic approach in Wilms' tumor J Clin Oncol 11 (6): 1014-23 15 Zugor V., Schott G.E., Lausen B., Labanaris A.P.,(2010), Clinical and surgical experience with Wilms’tumor Long-term results of a single institution Anticancer Res May:30(5):1735-9 16 SIOP Renal Tumour Study Group(2017) Paediatric renal tumours: perspectives from the SIOP-RTSG Nat Rev Urol 14, 3–4 11 17 Pritchard-Jones, K et al (2015) Omission of doxorubicin from the treatment of stage II-III, intermediate-risk Wilms' tumour (SIOP WT 2001): an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial Lancet 386, 1156– 1164 18 Chagtai, T et al (2016) Gain of 1q as a prognostic biomarker in Wilms tumors (WTs) treated with preoperative chemotherapy in the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) WT 2001 trial: a SIOP Renal Tumours Biology Consortium study J Clin Oncol.34, 3195– 3203 19.Cresswell, G D et al (2016) Intra-tumor genetic heterogeneity in Wilms tumor: clonal evolution and clinical implications EBioMedicine 9, 120–129 20.Graf, N et al (2012) Characteristics and outcome of stage II and III non-anaplastic Wilms' tumour treated according to the SIOP trial and study 93–01 Eur J Cancer 48, 3240–3248 21.Dome, J S et al (2015) Advances in Wilms tumor treatment and biology: progress through international collaboration J Clin Oncol 33, 2999–3007 12 ... Tài li? ?u tham khảo Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2007) U nguyên bào thận (u Wilms) Chẩn đoán đi? ?u trị bệnh ung thư Nhà xuất y học, trang 493498 Trịnh Văn Quang (2002), Những khối u nguyên bào... Baughan C., et al(2008) Outcome after pulmonary radiotherapy in Wilms' tumor patients with pulmonary metastases at diagnosis: a UK Children's Cancer Study Group, Wilms' Tumour Working Group Study... ni? ?u có thuốc cản quang chẩn đốn hình ảnh khác đánh giá ban đ? ?u, xác định vị trí, kích thước thận khối u Do xác định vùng diện u sau ph? ?u thuật, đặt giới hạn trên, dưới, bên trường tia Li? ?u tia