bài giảng u nguyên bào võng mạc

BÖÔÙU NGUYEÂN BAØO VOÕNG MAÏC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC 1 Đại cương U nguyên bào võng mạc là một khối u ác tính của võng mạc trung tâm phôi, là khối u ác tính nội nhãn hay gặp nhất ở.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Đại cương: U nguyên bào võng mạc khối u ác tính võng mạc trung tâm phơi, khối u ác tính nội nhãn hay gặp trẻ em nhỏ tuổi Khối u phát triển m ột hai mắt Nguyên nhân bệnh u nguyên bào võng mạc đột biến gen quy định tổng hợp protein, điều khiển chu kỳ tế bào, xảy lẻ tẻ có tính di truyền, có khoảng 30% u ngun bào võng mạc có yếu tố di truyền Trẻ em bị u nguyên bào võng mạc di truyền có khả bị phát sinh loại u ác tính khác Phần lớn bệnh nhân chẩn đoán trước tuổi, chẩn đốn từ lúc sinh người lớn 52 tuổi Điều trị thành công bệnh phần khuynh hướng u phát triển bệnh chủ yếu nội nhãn cầu, trước xâm lấn cấu trúc xung quanh, lan tràn vào bề mặt sọ (nền sọ) di xa Các biện pháp điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa chất, tia xạ đạt kết khả quan, sống thêm toàn sau năm với u nội nhãn đạt 90%, u xuất ngoại 10% Điều trị hóa chất thường định cho trường hợp bệnh từ giai đoạn II, xu hướng hướng tới sống thêm kèm bảo tồn thị lực, hóa chất áp dụng giai đoạn sớm u nguyên bào võng mạc Các yếu tố tiên lượng xấu gồm: - Chẩn đoán chậm tháng - Tiền sử phẫu thuật nội nhãn:khả gieo mầm vào thủy tinh, lan tràn mắt - Đục nhân mắt - Xâm lấn màng mạch, thị thần kinh ổ mắt Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào: thể trạng, vị trí mức độ tái phát - Khối u ổ mắt: u lan tràn ổ mắt đáp ứng - Khối u di gồm vào sọ não lan tràn theo đường máu, bệnh nhân chết di hệ thần kinh trung ương 50% 50% hệ thần kinh trung ương Tái phát ngồi nhãn cầu, kết < 50% có đáp ứng điều trị Đánh giá kết điều trị bệnh nhân có u nguyên bào võng mạc hố mắt xem tỷ lệ sống sót theo thời gian, khống chế bệnh mắt có u đồng thời với việc giữ thị lực Tỷ lệ chữa khỏi có nghĩa khống chế bệnh mắt có u bảo tồn thị lực hữu ích, với kết sau năm sau: Giai đoạn I: 91%, Giai đoạn II: 83%, Giai đoạn III: 81%, Giai đoạn IV: 62%, Giai đoạn V: 29% Xu hướng điều trị ln đặt cịn thị lực cố gắng bảo tồn song song với đạt kết sống thêm, vai trị hóa chất góp phần không nhỏ để đạt mục tiêu U nguyên bào võng mạc bên (trilateral): UNBVM bên mắt có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng xấu Tử vong vòng 35 tháng Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng: - Đồng tử trắng: chiếm 56% đến 70% trường hợp bệnh phát nhờ dấu hiệu này, gọi khác "mắt mèo", "mắt có ánh sáng lập lịe" , thường quan sát thấy mắt chuyển động Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất vào ban đêm phịng tối đồng tử giãn) - Lác: có khoảng 34% trường hợp, trẻ bị lé vịng tháng tuổi nên nghi ngờ có u nguyên bào võng mạc khám chuyên khoa, cần phân biệt tật khúc xạ - Thị lực kém: khoảng 8% thị lực giảm khối u hai bên - Đỏ đau nhức mắt tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên tiền phòng, thể pha lê Mắt đỏ đau chứng tỏ bệnh lan rộng, có xâm lấn màng mạch rộng Khám khối u soi đáy mắt gián tiếp, hình ảnh khối u lan tràn vào thuỷ tinh thể, màu hồng kèm theo tăng sinh mạch lan tràn bề mặt Trẻ lớn hay gặp u màu trắng tuyết hồn tồn vơ mạch Vị trí riềm cưa chiếm 75% trường hợp bệnh Can xi hố thấy 50% trường hợp qua soi đáy mắt Sự mô tả xác vị trí khối u giúp kỹ thuật viên tia xạ việc đặt chùm tia Kích thước tổn thương ước tính cách so sánh với đường kính đầu dây thần kinh mắt Các thể lâm sàng: - U nguyên bào võng mạc bên mắt: 75% trường hợp, gặp trẻ 2-4 tuổi - U nguyên bào võng mạc hai bên mắt: 25%, gặp trẻ nhỏ hơn, khoảng 14-16 tháng tuổi, có tính di truyền 40% trường hợp - U ngun bào võng mạc ba bên: (trilateral): u nguyên bào võng mạc hai bên có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng xấu Đa số trẻ bị tử vong vòng 35 tháng 2.2 Cận lâm sàng: - Chụp Rơnghen sọ não 75% trường hợp có can xi hố ổ mắt xác định xâm lấn ổ mắt khối u - Siêu âm đặc biệt có ích trường hợp thể thuỷ tinh đục mây phủ - Chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật nhậy để chứng minh có can xi hố đánh giá trước điều trị hoạt động bệnh thị thần kinh thị giác, ổ mắt não - Xác định LDH thuỷ tinh dịch: nồng độ LDH cao thuỷ tinh dịch khoảng 93% mắt bị ung thư võng mạc - Nồng độ CEA AFP máu cao sau giảm dần xuống đến mức bình thường sau cắt bỏ nhãn cầu - Kiểm tra tuỷ xương tìm tế bào ung thư, xét nghiệm dịch não tuỷ đánh giá xâm lấn u vào thần kinh trung ương Chẩn đoán giải phẫu bệnh: - Mô bệnh học yếu tố bắt buộc chẩn đoán u nguyên bào võng mạc, lý chẩn đốn chủ yếu biện pháp khơng xâm nhập nhãn cầu Có giá trị sau mổ đánh giá mức độ xâm lấn khối u U nguyên bào võng mạc bao gồm tế bào thối sản khơng biệt hóa kết tụ chung quanh mạch máu, hoại tử, điểm vơi hóa thể hoa hồng FlexnerWinterstiener Mơ bệnh học có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sacơm tế bào trịn nhỏ, u lympho ác tính khơng Hodgkin Chẩn đoán giai đoạn: 4.1 Phân loại IIRC 2006 (International Intraocular Retinoblastoma Classification) Nhóm Đặc điểm xác định Nhóm A: U nhỏ U ≤ mm Hình ảnh U nhỏ ≤ mm nằm xa gai thị, hoàng nằm xa vùng hoàng Cách hoàng điểm > mm cách điểm điểm đĩa thị đĩa thị > 1,5 mm Nhóm B: Tất khối Tất khối u nằm võng mạc U > 3mm vị trí u võng mạc khơng thuộc nhóm A Có dịch võng mạc, quầng dịch ≤ mm U < mm gần gai thị hồng điểm Nhóm C: Dịch Quầng dịch võng mạc cách bờ U có dịch võng mạc tế bào võng mạc khu trú u > mm đến > mm phát tán vào dịch kính hay tế bào u phân C1: Phân tán tế bào u võng tán dịch kính mạc cách u ≤ mm C2: Phân tán tế bào u dịch kính cách u ≤ mm C3: Phân tán tế bào u VM dịch kính cách u ≤ mm Nhóm D: Dịch Quầng dịch võng mạc cách bờ Tế bào u phát tán vào dịch kính nhiều võng mạc tỏa lan u > mm hay tế bào u phân D1: Phân tán tế bào u võng tán dịch kính mạc cách u > mm tỏa lan D2: Phân tán tế bào u dịch kính cách u > mm D3: Phân tán tế bào u VM dịch kính cách u > mm Dịch võng mạc tế bào u phát tán võng mạc Nhóm E: Có đặc Khối u lớn 1/2 nhãn cầu điểm tiên lượng xấu Tế bào u phát tán tiền phòng Tế bào u bán phần trước hay thể mi Tân mạch mống mắt, glơcơm tân mạch Xuất huyết tiền phịng, xuất huyết nội nhãn Hoại tử u, viêm tổ chức hốc mắt Teo nhãn cầu 4.2 Phân loại giai đoạn theo International Retinoblastoma Staging System (IRSS) Giai đoạn Điều trị bảo tồn I II III Đặc điểm Ghi Nhãn cầu khoét bỏ loại trừ hoàn toàn TB ung thư Nhãn cầu khoét bỏ, tồn TB ung thư dạng vi thể a Xâm lấn hốc mắt UTNBVM nội nhãn (ReeseEllsworth ICRB) Điều trị hóa chất bổ sung có yếu tố nguy GPB Có tế bào ung thư diện cắt thị thần kinh xâm lấn qua củng mạc b Xâm lấn hạch trước tai hạch cổ IV Di Tổn thương trước giao thoa thị giác a Di theo đường máu (khơng có tổn thương phân loại độc lập có tiên lượng tốt xâm lấn TK trung TK trung ương) ương - Tổn thương vị trí - Tổn thương nhiều vị trí b Xâm lấn thần kinh trung ương ( kèm không kèm di xa) - Tổn thương trước giao thoa thị giác - Khối u hệ thần kinh trung ương - Xâm lấn màng não dịch não tủy 5 Điều trị: 5.1 Nguyên tắc chung Chỉ định điều trị: ➡ Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu: ➡ U lớn >60% thể tích nhãn cầu, ➡ Mất thị lực, ➡ Xâm lấn thần kinh thị ➡ Bảo tồn thất bại ➡ Điều trị hóa chất: ➡ Cịn thị lực ➡ Sau phẫu thuật trường hợp có nguy ➡ U lớn không phẫu thuật được: xâm lấn giác mạc, xuất ngoại ➡ Tái phát, di sau điều trị ban đầu ➡ Điều trị laser: kích thước u nhỏ rộng 4,5 mm, dày 2,5 mm ➡ Điều trị tia xạ: xạ ngoài, xạ áp sát 5.2 Điều trị ngoại khoa: Chỉ định khối u lớn (hơn 60% thể tích nhãn cầu) khơng cịn thị lực, mù, mắt đau và/hoặc khối u xâm lấn vào thị thần kinh, thất bại với phương pháp điều trị bảo tồn trước, tăng nhãn áp thứ phát, gieo mầm vào thủy tinh, xâm lấn tiền phòng Biến chứng tiềm tàng khoét bỏ nhãn cầu gồm gieo rắc tế bào ung thư vào ổ mắt Sau khoét bỏ nhãn cầu, xem xét điều trị hóa chất bổ trợ liệu pháp tia phóng xạ để gần bệnh nhân có yếu tố nguy cao (xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng xâm lấn qua thần kinh thị phía sau tới sàng) Sau khoét bỏ nhãn cầu lắp mắt giả cho trẻ Tổn thương bên mắt: bệnh nhân bị lác khối u xâm lấn vào điểm vàng giai đoạn I, II thị lực tránh khoét bỏ nhãn cầu, định điều trị hóa chất trước Tổn thương hai bên mắt: Rất hy vọng bảo tồn thị lực mức độ lan tràn vào võng mạc, mắt bị bệnh lan tràn nên khoét bỏ, giữ bên nhẹ Bệnh ạt hai bên mắt mắt mà bị xâm lấn giữ để điều trị bảo tồn thường cho khả điều trị tương đối tốt Một phần võng mạc đảm bảo chức bình thường chí bị lúc chẩn đốn 5.3 Điều trị tia xạ Vai trò tia xạ tiếp tục có bước phát triển điều trị u nguyên bào võng mạc Tia xạ phương pháp cứu nguy cho mắt tia nguyên vẹn, biện pháp điều trị u nguyên bào võng mạc đặc biệt thủy tinh lan tỏa Tái phát bệnh sau điều trị xạ ngồi cịn vấn đề cần bàn luận, phát triển khoảng 1-4 năm sau điều trị Những nghiên cứu ung thư thứ hai sau điều trị tia xạ u nguyên bào võng mạc cho thấy, bệnh nhân 12 tháng tuổi có tỷ lệ xuất ung thư thứ hai cao nhóm bệnh nhân 12 tháng tuổi Liệu pháp tia xạ điều biến liều ( IMRT) ngày nhiều trung tâm ứng dụng, sử dụng tia xạ nhiều điểm giảm reo rắc xương ổ mắt kế cận thần kinh trung ương Liều xạ định sau hóa chất giảm đi, cịn từ 20 Gy đến 45 Gy Tấm phóng xạ hình thức tia xạ áp sát: định cho u nhỏ 16 mm bề rộng mm bề dày Điều trị 2-4 ngày với tổng liều đỉnh khối u khoảng 40Gy, phóng xạ thường sử dụng nguồn Iode Ruthenium Chỉ định kinh điển: - Giai đoạn II, III xạ liều chiếu võng mạc 35 Gy Sau điều trị 4-6 tuần khám lại khối u co rút lại can xi hố khơng rõ sử dụng biện pháp gây động nhẹ - Giai đoạn IV, V liều khối u sau võng mạc 45 Gy Các kiểu tiến triển sau xạ trị: + Khối u co lại, mô u hoại tử trở thành màu trắng bề mặt “lắng đọng can xi kiểu mát đồng cỏ”, hạt can xi hố thấy củng mạc sau điều trị tia xạ Những hạt khơng can xi hố, cấy ghép làm khối u phát triển lại + Kiểu thứ hai khối u co lại màu hồng, bề mặt xám, mao mạch võng mạc bình thường cuộn qua bề mặt khối u + Kiểu thứ ba có khối u trắng phát triển lên vùng trung tâm có khối u màu xám mờ vơ định hình Các di chứng xạ trị: xuất huyết võng mạc, tăng nhãn áp thứ phát Biến dạng ổ mắt xảy Bệnh đục thuỷ tinh thể xảy 5.4 Điều trị nội khoa: Một số thuốc Cyclophosphamide, Vincristine, Actinomycin D Doxorubicin giai đoạn đầu cho thấy có tác dụng diệt tế bào u nguyên bào võng mạc Sau có thêm Etoposid, carboplatin, Ifosfamide có hiệu điêu trị u nguyên bào võng mạc 5.4.1 Điều trị hóa chất a Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu (chỉ định điều trị theo nhóm nguy cơ) Nhóm nguy thấp: Khơng có định điều trị hóa chất bổ trợ Nhóm nguy trung bình: Dưới nhóm 1: chu kì hóa chất (gồm thuốc) sau o VP16 (100mg/m2/ngày) Carboplatin (160mg/m2/ngày) từ N1 đến N5 o Vincristin (1.5mg/m2/ngày) vào N22 N26 o Cyclophosmamide (300mg/m2/ngày) từ N22 đến N26 Dưới nhóm 2: o Vincristin (1.5mg/m2/ngày) N1 o Carboplatin (160mg/m2/ngày) N1 Khoảng cách đợt điều trị 21 ngày, nhiên điều trị hóa chất tiểu cầu > 100 000/mm3 bạch cầu hạt > 1000/mm3 Nguy cao Xạ trị tuần sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu với liều 45 Gy chu kỳ hóa chất gồm: o VP16 (100mg/m2/ngày) Carboplatin (160mg/m2/ngày) từ N1 đến N5 kết hợp với tiêm tủy sống Thiotépa (15mg) vào N1 o Vincristin (1.5mg/m2/ngày) vào N22 o Cyclophosphamide (1000mg/m2/ngày) từ N22 đến N24 Thu hoạch tế bào gốc ngoại vi sau đợt Vincristin-Endoxan Hóa trị liều liều cao: o Carboplatin (AUC=7/ngày) từ N-8 đến N-6 o VP16 (250mg/m2/ngày) N-5 đến N-3 o Thiotépa (300mg/m2/ngày) N-5 đến N-3 o Truyền tế bào gốc N0 b Điều trị bảo tồn nhãn cầu Phác đồ tân bổ trợ EC + điều trị chỗ - Phác đồ điều trị tân bổ trợ thuốc bao gồm đợt VP16 Carboplatin cách 21 ngày Liều lượng điều chỉnh theo tuổi cân nặng Các đợt hóa chất bắt đầu - - - tiểu cầu >= 80 000/mm3 bạch cầu hạt >= 800/mm3 Đối với trẻ tuổi 10 kg: o Etoposide 450 mg/m² vào N1 o Carboplatin 600 mg/m² vào N1 Đối với trẻ từ tháng, 5kg đến 12 tháng 10kg o Etoposide 15mg/kg vào N1 o Carboplatin 20mg/kg vào N1 Đối với trẻ từ đến tháng, cân nặng 5kg o Etoposide 10mg/kg vào N1 o Carboplatin 13mg/kg vào N1 Etoposide pha loãng với G5% (nồng độ = 80 000/mm3 - - - bạch cầu hạt >= 800/mm3 Đối với trẻ tuổi nặng 10kg o Vincristin 1.5mg/m2 vào N1 (tối đa 2mg) o Etoposide 300mg/m2 vào N1 o Carboplatin 600mg/m2 vào N1 Đối với trẻ từ tháng, 5kg đến 12 tháng 10kg o Vincristin 0.05mg/kg vào N1 (tối đa 2mg) o Etoposide 12mg/kg vào N1 o Carboplatin 24mg/kg vào N1 Đối với trẻ từ đến tháng, cân nặng 5kg o Vincristin 0.025mg/kg vào N1 (tối đa 2mg) o Etoposide 9mg/kg vào N1 o Carboplatin 18mg/kg vào N1 Etoposide pha loãng với G5% (nồng độ 3mm vị trí u võng mạc khơng thuộc nhóm A Có dịch võng mạc, quầng dịch ≤ mm U < mm gần gai thị hồng điểm Nhóm C: Dịch Quầng dịch võng mạc cách bờ U có dịch võng mạc tế bào võng. .. Doxorubicin giai đoạn đ? ?u cho thấy có tác dụng diệt tế bào u nguyên bào võng mạc Sau có thêm Etoposid, carboplatin, Ifosfamide có hi? ?u đi? ?u trị u nguyên bào võng mạc 5.4.1 Đi? ?u trị hóa chất a Điều