Bài giảng Phân tích dịch não tủy

Ở tuỷ sống CSF chủ yếu được tiết bởi màng cứng ở gốc của các rễ thần kinh.- Được sản xuất liên tục, lưu thông, và hấp thu vào hệ thống mạch máunhờ các nhung mao của màng nhện.- Thể tích:

Phân tích dịch não tủy

Đại học Quốc gia Hà Nội

Khoa Y Dược

Mục đích

1 Trình bày khái niệm, nguồn gốc, chức năng, các thông số

lý hóa của CSF bình thường.

2 Trình bày khái niệm và vai trò của phân tích CSF.

3 Trình bày chỉ đinh, chống chỉ đinh, các tai biến có thể gặp

của phương pháp chọc dò tủy sống.

4 Phân tích các điều kiện bảo quản mẫu CSF.

5 Trình bày những yếu tố trong phân tích đại thể, tế bào, sinh

hóa, vi sinh CSF Nêu cách tiến hành và biện giải kết quả.

6 Phân tích những biến đổi của CSF trong một số bệnh như

viêm màng não, tai biến mạch máu não.

Nội dung

 Dịch não tủy

 Phân tích dịch não tủy

 Mẫu dịch não tủy

 Phân tích đại thể

 Phân tích tế bào

 Phân tích sinh hóa

 Phân tích vi sinh

 Phản ứng khuếch đại chuỗi

 Biến đổi của dịch não tủy trong một số bệnh

Dịch não tủy

• Thần kinh trung ương (central nervous

system, CNS) được bao bọc bởi màng

não, cấu tạo gồm 3 lớp:

- Màng cứng (dura mater): màng xơ dày,

dính chặt vào mặt trong xương sọ, gồm 2

lá 2 lá này dính với nhau, chỉ tách ra ở

Màng não bảo vệ não bộ, tủy sống và

phần đầu của các dây thần kinh sọ não

Dịch não tủy

• Dịch não tủy (Cerebralspinal fluid - CSF):

- Dịch lỏng trong suốt nằm trong não thất, khoang dưới nhện và các bể

não CSF chảy xung quanh não và tủy sống

- Được hình thành và tiết ra bởi hệ thống mao mạch của não thất (đám

rối màng mạch) Ở tuỷ sống CSF chủ yếu được tiết bởi màng cứng ở

gốc của các rễ thần kinh

- Được sản xuất liên tục, lưu thông, và hấp thu vào hệ thống mạch máu

nhờ các nhung mao của màng nhện

- Thể tích: Người trưởng thành: 85-150ml, trẻ sơ sinh: 10-60ml

- Người trưởng thành sản xuất khoảng 500 ml CSF mỗi ngày

Dịch não tủy

• Chức năng của dịch não tủy:

- Nuôi dưỡng CNS (ở giai đoạn sớm của bào thai)

- Làm trơn và là chất đệm giữa CNS với khung màng cứng và xương

cứng bên ngoài

- Bảo vệ CNS trước các sang chấn cơ học

- Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, hormon, kháng thể, …

- Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của CNS

Màng bán thấm chọn

lọc cao, ngăn cách máu

tuần hoàn với dịch

ngoại bào trong CNS

Được hình thành do sự liên kết

chặt chẽ của các TB nội mô trong

các mạch máu của não Ngoài ra

còn có sự tham gia của các TB

ngoại mạch và các TB hình sao

Dịch não tủy

• Hàng rào máu não và dịch não tủy (Blood–brain barrier, BBB):

• Hàng rào máu não và dịch não tủy (Blood–brain barrier, BBB):

- Chỉ cho nước, một số chất khí, các phân tử rât thân dầu đi qua bằng

cơ chế khuếch tán thụ động

- Vận chuyển chọn lọc các chất thiết yếu cho hoạt động của CNS như

glucose, các amino acid

- Ngăn cản sự xâm nhập của

đa nhânHồng cầu Không cóProtein 15-45 mg/dlGama Protein 3-12% tổng protein

Chloride: 110 - 125 mEq/L

Vi sinh vật Không có

Phân tích dịch não tủy

• Phân tích dịch não tủy là một nhóm các xét nghiệm đánh giá các đặc

tính và thành phần cũng như nồng độ các chất hiện diện trong dịch

não tủy để chẩn đoán các nguyên nhân ảnh hưởng đến hệ thống thần

kinh trung ương

• Phân tích dịch não tủy có thể giúp chẩn đoán:

- Viêm màng não, sốt không rõ nguyên nhân

- Xuất huyết dưới nhện, đột quỵ, sang chấn CNS, tổn thương/khiếm

khuyết hàng rào máu não và dịch não tủy

- CSF lưu thông không bình thường

- Khối u ác tính trong não, các bệnh về thần kinh,…

Mẫu dịch não tủy

Mẫu dịch não tủy

• Chọc dò tủy sống: thường được sử dụng trong lâm sàng

Chỉ định:

- Để chẩn đoán:

+ Nghiên cứu về áp lực, sự lưu thông CSF

+ Xét nghiệm dịch não tuỷ

+ Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang

- Để điều trị: Đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống

+ Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

+ Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide

- Theo dõi kết quả điều trị

Mẫu dịch não tủy

• Chọc dò tủy sống

Mẫu dịch não tủy

• Chọc dò tủy sống:

Chống chỉ định:

- Rối loạn đông máu: bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, bệnh nhân đang

điều trị chống đông máu)

- Có dấu hiệu thoát vị não hoặc đè đẩy hố sau

- Khi có rối loạn ý thức, phù gai thị, thiếu hụt thần kinh hoặc nghi ngờ xuất huyết dưới nhện: nên chụp CT-Scanner sọ trước khi chọc hút CSF

- Nhiễm khuẩn vùng da chọc dò, u tủy sống và mới phẫu thuật cột sống

Mẫu dịch não tủy

• Chọc dò tủy sống:

Các tai biến và biến chứng có thể gặp:

- Đau đầu sau chọc dò: BN nên nằm ngửa một giờ, dùng thuốc giảm đau

- Tụt kẹt não: có thể gây tụt kẹt nhân não do áp lực giảm khi rút CSF

- Nhiễm khuẩn: áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ,

- Rách màng cứng, chảy máu gây tụ máu ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện,…

- Tổn thương rễ thần kinh gây tê bì, đau một chân

Mẫu dịch não tủy

• Chọc dò dưới màng cứng

Subdural tap

Mẫu dịch não tủy

• Hút từ ống thông não thất (ventricular shunt)

Aspiration from ventricular shunt

Mẫu dịch não tủy

• Lượng mẫu CSF được lấy có thể lên đến 20 ml

• Trong xét nghiệm glucose CSF, phải song song lấy mẫu máu để xét

nghiệm glucose huyết

• Mẫu CSF thường được đựng trong các ống vô trùng, đánh số thứ tự,

dán nhãn bảo quản ở các điều kiện thích hợp để tiến hành các phân tích:

- Hóa học và huyết thanh học

- Vi sinh học

- Huyết học, đếm TB

• Đánh số ống theo thứ tự lấy mẫu

Mẫu dịch não tủy

• Trong phòng xét nghiệm, CSF là loại mẫu cần được ưu tiên phân tích

trước, lý tưởng nhất là trong vòng 1 giờ sau khi lấy

• Nếu không thể phân tích ngay, có thể bảo quản CSF trong điều kiện:

- Xét nghiệm hóa học và huyết thanh học: Bảo quản trong tủ đông

- Xét nghiệm huyết học, đếm TB: Bảo quản trong tủ lạnh

- Xét nghiệm vi sinh học: Bảo quản nhiệt độ phòng, không được để lạnh

Nếu nhiệt độ môi trường < 15oC cần bảo quản mẫu trong tủ ấm

• Cần đặc biệt lưu ý: các tác nhân gây bệnh trong CSF rất nhạy cảm với

điều kiện bảo quản

Mẫu dịch não tủy

• Bảo quản CSF không đúng, phân tích CSF quá trễ có thể dẫn đến:

- Giảm khả năng phân lập tác nhân gây bệnh

- Giảm số lượng TB đếm được do bị ly giải

- Giảm nồng độ các chất do bị thủy phân

- …

-> Kết quả phân tích không chính xác

Mẫu dịch não tủy

• Thông tin không rõ ràng, không đầy đủ

• Thời gian thu mẫu quá xa

• Ống mẫu không nguyên vẹn

• Nghi ngờ nhầm lẫn

• So sánh ống chứa CSF với ống chứng chứa nước cất trên nền trắng,

nhìn từ trên xuống và dưới ánh sang tự nhiên

• Bình thường CSF không màu

Phân tích đại thể

 Màu sắc

Phân tích đại thể

• Trong xuất huyết dưới nhện màu CSF phụ thuộc vào sản phẩm thoái

hóa của hồng cầu: Oxyhemoglobin (đỏ), bilirubin (vàng), Oxyhemoglobin

+ bilirubin (cam), và methemoglobin (nâu), dùng máy đo mật độ quang

có thể phát hiện các thành phần này trong CSF

• Khi CSF màu đỏ cần phân biệt giữa chạm

ven và xuất huyết dưới màng nhện:

- Nghiệm pháp 3 ống:

+ Nếu xuất huyết dưới nhện thì 3 ống đỏ

như nhau, không đông và xét nghiệm hồng

cầu như nhau

+ Nếu chạm ven thì màu của các ống sẽ nhạt

dần, có thể đông và số lượng tế bào sẽ giảm

dần

- Ly tâm:

+ Trong xuất huyết dưới nhện phần dịch phía

trên sẽ màu vàng do thoái hóa hồng cầu

+ Nếu chạm ven thì phần dịch ở trên trong

suốt, không màu

Phân tích đại thể

Nghiệm pháp 3 ống Ly tâm

• Khi CSF màu đỏ cần phân biệt giữa

chạm ven và xuất huyết dưới màng nhện:

- Quan sát dưới kính hiển vi:

+ Trong xuất huyết dưới nhện: không có

tiểu cầu, có hồng cầu bị thực bào, trong

đại thực bào có bilirubin (hematoidin),

+ Trong chạm ven: có tiểu cầu, không có

hiện tượng hồng cầu bị thực bào, trong

đại thực bào không có bilirubin

(hematoidin)

Phân tích đại thể

• CSF màu rất đỏ thường là do sự hiện diện của các cục máu đông,

các cục máu đông này thường không liên quan đến xuất huyết não

Phân tích đại thể

• CSF bình thường trong suốt

• CSF bị đục thường là do có nhiều vi

sinh vật, tế bào máu, thường đục rõ khi

có trên 400 hồng cầu hoặc trên 200

bạch cầu / mm3 CSF trông như có mỡ

khi chụp tủy sống đồ với iophendylate

• CSF đục thường do viêm màng não

mủ

Phân tích đại thể

• Sự đông:

- CSF bình thường chứa 15-45 mg/dl protein toàn phần, không chứa

fibrinogen nên không đông

- CSF đông cục chứng tỏ nồng độ protein cao (> 100 mg/dl) cùng với

tăng fibrinogen Nồng độ protein càng cao thì CSF càng dễ đông cục

- CSF thường bị đông cục trong viêm màng

não mủ; BN bị ép tủy, gây tắc ở khoang dưới

nhện quanh tuỷ sống, nước tuỷ lấy dưới chỗ

ép có protein toàn phần rất cao (có thể đến

5g/1 dl), CSF màu vàng và thường tự đông

Phân tích đại thể

• Áp lực của CSF được đo bằng áp kế

(manometer) trên BN khi chọc dò tủy

sống

• Áp lực CSF bị ảnh hưởng bởi tư thế, hô

hấp, tuần hoàn: ho, gắng sức, ép bụng

làm tăng áp lực CSF =>BN nằm

nghiêng, thoải mái, thư giãn

Phân tích đại thể

• Áp lực CSF bình thường từ 60 – 150 mm H2O

• Áp lực CSF giảm (< 50mm H2O) có thể do kim chọc dò chưa vào hẳn

khoang dưới nhện, tắc nghẽn lưu thông CSF, mất nước, dò CSF, giảm áp

lực nội sọ tự phát,…

• Áp lực CSF tăng (>200 mmH2O) gặp trong: khối choáng chỗ nội sọ,

phù não, nhiễm trùng não, màng não, tai biến mạch não cấp, viêm tắc

tĩnh mạch não, tăng áp lực nội sọ lành tính, suy tim, suy hô hấp,…

Phân tích đại thể

• Nghiêm pháp Queckenstedt:

Ép tĩnh mạch cảnh 2 bên trong 20 - 30 giây, bình thường áp lực CSF sẽ

tăng thêm nhanh chóng từ 100 – 200 mm H2O và trở về bình thường trong vòng 10 giây khi không ép nữa Nghiệm pháp được coi là dương tính khi ép tĩnh mạch cổ áp lực không tăng tăng rất chậm và không đạt mức độ từ 400 mmH2O trở nên và khi ngừng ép, áp lực dịch quay trở về giá trị ban đầu

chậm => tắc nghẽn lưu thông CSF

• Nghiệm pháp Stockey:

Ép tĩnh mạch chủ bụng, đáp ứng tương tự như trên Nghiệm pháp dương

tính khi có tắc nghẽn lưu thông CSF ở vùng thắt lưng

Phân tích đại thể

• Bình thường CSF người lớn chứa 0-5 TB, trẻ sơ sinh chứa 0-20 TB

Lympho hoặc bạch cầu đơn nhân/mm3

• CSF không chứa hồng cầu, không có bạch cầu hạt, thực bào, tương

bào, TB u

Phân tích tế bào

• Nếu CSF trong thì không cần pha loãng

• Nếu CSF đục hoặc có màu máu thì phải pha loãng bằng nước muối

sinh lý theo tỷ lệ 1:10; 1:20 hoặc 1:100 tùy theo mức độ

• Làm phiến đồ

• Buồng đếm Fuchs – Rosenthal

• Buồng đếm Neubauer

Phân tích tế bào

Mật độ TB = Số TB x Hệ số pha loãng / Thể tích đếm (mm3)

Báo cáo kết quả: mật độ TB (số TB / L)

Phân tích tế bào

Sử dụng buồng đếm Fuchs-Rosenthal, kích thước 3 x 3 x 0,2 mm

Mẫu dịch não tủy được pha loãng 10 lần trước khi đếm

Tổng số bạch cầu đếm được 72

Tính mật độ bạch cầu trong mẫu?

W

W

W W

• Số hồng cầu đếm được trong CSF bình thường là 0

• CSF có hồng cầu có thể do chạm ven lúc chọc dò hoặc do xuất huyết

dưới màng nhện

• Trong trường hợp chạm ven, máu ngoại vi sẽ làm tăng cả số hồng

cầu và bạch cầu trong mẫu Nếu số lượng bạch cầu trong CSF không

quá cao hoặc quá thấp, số lượng hồng cầu đếm được có thể dùng để

hiệu chỉnh lại số bạch cầu theo công thức: 500 – 1000 hồng cầu tương

đương 1 bạch cầu

Phân tích tế bào

• CSF người lớn bình thường chứa 0-5 TB Lympho hoặc bạch cầu đơn

nhân/mm3, CSF trẻ sơ sinh chứa 0-20 TB

- Viêm màng não do virus: BN thường có bạch cầu tăng < 100 mm3

- Viêm màng não do vi khuẩn: 99% BN có bạch cầu tăng > 100/mm3;

87% BN có bạch cầu tăng > 1 000/mm3

Phân tích tế bào

• CSF bình thường không có bạch cầu hạt, thực bào, tương bào, TB u

• Các loại bạch cầu khác nhau trong CSF có thể được phát hiện bằng

phương pháp nhuộm

• Bạch cầu hạt có nhiều trong CSF ở giai đoạn sớm của nhiễm trùng

mủ, nhiễm siêu vi, lao màng não, kích thích màng não do yếu tố lạ

• Áp xe não sâu, áp xe ngoài màng cứng và xuất huyết dưới màng

nhện cũng có thể gây đáp ứng tăng bạch cầu trung tính trong CSF

Phân tích tế bào

• Bạch cầu ái toan trong CSF thường gặp nhất trong tăng tế bào kèm

theo lao màng não, cũng có thể gặp trong nổi mề đay, hen phế quản

do dị ứng, sau xuất huyết dưới màng nhện hay sau khi chụp tuỷ sống

đồ với Pantopaque, bệnh do ký sinh trùng, đặc biệt là bệnh lợn gạo

trong não

• Tương bào (plasma cell - TB tiết kháng thể) trong CSF có thể có

nguồn gốc từ máu, phản ứng miễn dịch của não bị bệnh, TB Lympho

bị biến đổi Tương bào đặc biệt gặp trong bệnh do virus và các bệnh

nhiễm trùng mạn tính như giang mai, lao, ký sinh trùng …

• Sự có mặt của thực bào trong CSF cũng là không bình thường Thực

bào có nhiệm vụ ăn vi khuẩn, hồng cầu và mỡ Tế bào đơn nhân được

biến đổi (transformed monocytes) có thể ăn các vật lạ

Phân tích tế bào

• Thành phần protein trong CSF

- CSF bình thường ở người lớn chứa 15-45 mg Protein/dl, ở trẻ sơ sinh

là 150 mg/dL, bằng khoảng 1/200 nồng độ protein trong máu Trong

đó albumin 58%, beta globulin 20%, IgG 10%

- 80% protein trong CSF có nguồn gốc từ huyết tương, 20% là do vỏ

• Biện giải kết quả: nồng độ protein

- Mức protein thấp < 15 mg/dl, có thể thấy ở trẻ em dưới 3 – 6 tháng

tuổi bị tăng áp lực nội sọ lành tính (preudotumor cerebri – giả u não)

- Dịch não tủy chứa > 500 mg protein/dl, không có mủ có thể gặp

trong viêm màng não mạn tính, đặc biệt là do giang mai; tắc khoang

dưới nhện cột sống do viêm hoặc do khối u; viêm đa thần kinh cấp

tính và bán cấp tính Thường kèm theo tăng số lượng tế bào

Phân tích sinh hóa

• Biện giải kết quả: nồng độ protein

- Protein trong CSF tăng nhưng số lượng TB không tăng (phân ly

protein – tế bào): có thể thấy trong viêm đa rễ thần kinh cấp tính (hội

chứng Guillain – Barré), trong viêm đa thần kinh do bạch hầu, trong

giai đoạn hồi phục của viêm sừng trước tuỷ sống cấp tính, trong u não

và u tuỷ sống, đặc biệt là u góc cầu tiểu não

Phân tích sinh hóa

• Biện giải kết quả: Albumin

- Albumin không được CNS tổng hợp => dùng để đánh giá sự toàn

vẹn của BBB

- Sự gia tăng cao nồng độ của albumin trong CSF thường là do sự rốì

loạn chức năng của BBB Cũng có thể do xuất huyết vào CSF, sự gia

tăng thường xuyên nồng độ albumin trong huyết tương, tổn thương

đám rối màng mạch, tắc lưu thông CSF đặc biệt là ở khoang dưới nhện

tủy sống

Phân tích sinh hóa

• Biện giải kết quả: Albumin

- Tỷ số albumin trong CSF / albumin trong huyết tương:

• Biện giải kết quả: tương quan giữa Albumin và Globulin

- Globulin trong CSF có thể có nguồn gốc từ huyết tương hoặc từ CNS

- Trong CSF bình thường, tỷ số albumin / globulin = 60 / 40 = 1,5, tương

tự như trong huyết tương

- Khi BBB bị tổn thương, albumin có kích thước nhỏ hơn globulin nên nồng

độ trong CSF tăng nhanh hơn => tỷ lệ albumin : globulin tăng

- Nếu có viêm, CNS tổng hợp IgG => tỷ lệ albumin : globulin giảm

Phân tích sinh hóa

• Biện giải kết quả: tương quan giữa Albumin và IgG

- Tỷ số IgG trong CSF / IgG trong huyết tương:

có sự tổng hợp IgG từ CNS + 3: Tổn thương BBB kèm tổng hợp IgG từ CNS

+ 4: Có sự tổng hợp IgG từ CNS, không tổn thương BBB + 5: Sai sót trong phân tích

- CSF bình thường chứa 40-80 mg/dl glucose, bằng khoảng 60-70%

glucose máu

- Tăng hoặc giảm đường trong CSF phản ánh tình trạng tăng hoặc

giảm đường huyết Vì vậy nên lấy CSF và máu cùng một lúc để thử

đường, lý tưởng là BN nhịn đói

- Tổn thương sàn não thất IV có thể gây tăng đường huyết và như vậy

làm tăng đường trong CSF ở khoang dưới nhện tuỷ sống, không đáp

ứng với insulin

- Nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn và nhiều loại virus cũng như xuất

huyết màng não và một số bệnh lan toả của màng não như ung thư

màng não (Meningeal carcinomatosis) làm glucose trong CSF giảm

nhiều

Phân tích sinh hóa

- CSF bình thường chứa 110 - 125 mEq/L chloride, bằng khoảng 1,2 so

với nồng độ trong huyết tương (100 mEq/1)

- Trong lao màng não, choloride trong CSF thấp là dấu hiệu tiên lượng

xấu vì nó phản ảnh sự mất cân bằng điện giải toàn thân trầm trọng

Phân tích sinh hóa