Đang tải... (xem toàn văn)
140CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃCÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO Trang 8 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR : Adverse Drug Reaction Tác hại không mong muốn của thuốc ATNB
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ng LẠI ĐỨC TRÍ ng thực trạng hiệu số giải pháp quản lý c nâng cao chất l-ợng an toàn ng-êi bƯnh Lu ậ n án Y tế t¹i bƯnh viện đa khoa tỉnh thái bình LUN N TIN S Y TẾ CƠNG CỘNG THÁI BÌNH – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH LẠI ĐỨC TRÍ ng thùc tr¹ng hiệu số giải pháp quản lý nâng cao chất l-ợng an toàn ng-ời bệnh t c ng bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình n án Y Chuyên ngành: Y tế Công cộng Mã số: 9720701 Lu ậ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Phạm Văn Trọng 2.GS.TS Lương Xuân Hiến THÁI BÌNH – 2020 LỜI CẢM ƠN Để thực thành công đề tài nghiên cứu luâ ̣n án , đã nhâ ̣n sự giúp đỡ nhiều tập thể cá nhân Nhân dịp xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào ta ̣o Sau đa ̣i học, Khoa Y tế Công cô ̣ng Trường Đa ̣i ho ̣c Y Dươ ̣c Thái Biǹ h cùng các thầ y giáo, cô giáo đã hướng dẫn và giúp đỡ suố t quá triǹ h ho ̣c tâ ̣p và nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn nhà khoa học ngồi Trường giúp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án ng Tơi xin trân tro ̣ng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Thái đồ Bình, Ban Giám đớ c, khoa phịng chức đồng nghiệp ng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình tạo điều kiện giúp đỡ tơi nhiều cộ suốt thời gian học tập, thực đề tài, thu thâ ̣p xử lý số liệu và hoàn tế thành luâ ̣n án Y Tôi xin đươ ̣c bày tỏ lòng kính trọng biế t ơn tới Nhà giáo Nhân dân, án PGS.TS Phạm Văn Trọng, Nhà giáo Nhân dân, GS.TS Lương Xuân Hiến - n Những người Thầ y đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ suốt quá trình Lu ậ ho ̣c tâ ̣p, nghiên cứu hoàn thành luâ ̣n án Cuố i cùng xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia điǹ h, ba ̣n bè đồng nghiệp của - Những người đô ̣ng viên khích lê ̣ tơi ś t quá trình ho ̣c tâ ̣p và nghiên cứu Thái Bình, tháng 12 năm 2020 Nghiên cứu sinh Lại Đức Trí LỜI CAM ĐOAN Tơi Lại Đức Trí, nghiên cứu sinh khóa IX Trường Đại học Y Dược Thái Bình, chuyên ngành Y tế Công cộng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Văn Trọng GS.TS Lương Xn Hiến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, ng trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi đồ nghiên cứu Thái Bình, tháng 12 năm 2020 Nghiên cứu sinh Lu ậ n án Y tế cộ ng Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Lại Đức Trí MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng quản lý chất lượng an toàn người bệnh 1.1.1 An toàn người bệnh cố y khoa 1.1.2 Quản lý chất lượng an toàn người bệnh 1.1.3 Phòng ngừa cố y khoa 12 1.2 Giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng an toàn người bệnh 15 1.2.1 Các phương pháp chất lượng cấp quốc gia 16 ng 1.2.2 Các hoạt động quản lý chất lượng khám chữa bệnh 16 đồ 1.2.3 Các hoạt động khác quản lý chất lượng khám chữa bệnh 21 ng 1.2.4 Một số mơ hình quản lý chất lượng bệnh viện 23 cộ 1.2.5 Các nghiên cứu quản lý chất lượng bệnh viện, an toàn người bệnh 30 tế 1.2.6 Tổ chức hệ thống bệnh viện tỉnh Thái Bình 37 Y Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 án 2.1 Địa bàn, đối tượng thời gian nghiên cứu 38 n 2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 38 Lu ậ 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu cho nghiên cứu 42 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 47 2.2.4 Cơ sở tiêu chuẩn đánh giá số nghiên cứu 49 2.2.5 Phương pháp công cụ thu thập thông tin 50 2.3 Các bước tiến trình nghiên cứu 51 2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 51 2.3.2 Giải pháp can thiệp 52 2.3.3 Tiến trình thực đề tài 56 2.4 Xử lý số liệu 62 2.5 Biện pháp khắc phục sai số nghiên cứu 63 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 63 2.7 Phạm vi số hạn chế nghiên cứu 64 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Thực trạng quản lý chất lượng an toàn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2015 65 ng 3.1.1 Kiến thức NVYT quản lý chất lượng ATNB 65 đồ 3.1.2 Thái độ NVYT quản lý chất lượng ATNB 68 ng 3.1.3 Kiến thức NVYT 5S 70 cộ 3.1.4 Thái độ NVYT thực 5S 71 3.1.5 Thực trạng cố y khoa bệnh viện năm 2015 73 tế 3.2 Hiệu số giải pháp quản lý nâng cao chất lượng an toàn người án Y bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2017 77 3.2.1 Hiệu kiến thức NVYT quản lý chất lượng ATNB 77 Lu ậ n 3.2.2 Hiệu thái độ NVYT quản lý chất lượng ATNB 82 3.2.3 Hiệu thay đổi kiến thức NVYT 5S 85 3.2.4 Hiệu thái độ NVYT 5S 86 3.2.5 Thực trạng hiệu thực báo cáo SCYK bệnh viện trước, sau can thiệp 88 3.2.6 Hiệu can thiệp nhiễm khuẩn bệnh viện 93 3.2.7 Kết nghiên cứu định tính hiệu giải pháp can thiệp 98 Chương 4: BÀN LUẬN 101 4.1 Thực trạng quản lý chất lượng an toàn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2015 101 4.1.1 Kiến thức NVYT quản lý chất lượng an toàn người bệnh .101 4.1.2 Thái độ NVYT quản lý chất lượng ATNB 109 4.1.3 Kiến thức NVYT 5S 111 4.1.4 Thái độ NVYT thực 5S .112 4.1.5 Thực trạng báo cáo SCYK, NKBV bệnh viện năm 2015 113 4.2 Hiệu số giải pháp quản lý nâng cao chất lượng an toàn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2017 115 4.2.1 Hiệu kiến thức NVYT quản lý chất lượng ATNB115 4.2.2 Hiệu thái độ NVYT quản lý chất lượng ATNB 121 4.2.3 Hiệu kiến thức NVYT 5S .124 ng 4.2.4 Hiệu thái độ NVYT 5S 125 đồ 4.2.5 Hiệu cải thiện tình hình cố y khoa bệnh viện 127 ng 4.2.6 Hiệu cải thiện tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện 131 cộ 4.3 Tính bền vững giải pháp can thiệp 135 tế KẾT LUẬN 138 KIẾN NGHỊ 140 án Y CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lu ậ n TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT : Adverse Drug Reaction (Tác hại không mong muốn thuốc) ATNB : An toàn người bệnh ATPT : An toàn phẫu thuật BV : Bệnh viện BYT : Bộ Y tế CSHQ : Chỉ số hiệu CTCH : Chấn thương chỉnh hình HSBA : Hồ sơ bệnh án HSTC- CĐ : Hồi sức tích cực chống độc KTV : Kỹ thuật viên LASA : Look-Alike, Sound-Alike (Trông giống nhau, nghe giống nhau) NB : Người bệnh NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ NVCM : Nhân viên chuyên môn NVYT đồ ng cộ tế Y án n Lu ậ NVQL ng ADR : Nhân viên quản lý : Nhân viên y tế PVS : Phỏng vấn sâu SCYK : Sự cố y khoa VPBV : Viêm phổi bệnh viện WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Tỷ lệ NVYT có kiến thức đặc điểm SCYK 65 Bảng 3.2 Tỷ lệ NVYT có kiến thức SCYK sử dụng thuốc 65 Bảng 3.3 Tỷ lệ NVYT có kiến thức SCYK phẫu thuật 66 Bảng 3.4 Tỷ lệ NVYT có kiến thức nhiễm khuẩn bệnh viện 67 Bảng 3.5 Tỷ lệ NVYT có kiến thức quản lý trao đổi 67 Bảng 3.6 Kiến thức NVYT văn hóa an tồn người bệnh 68 Bảng 3.7 Thái độ NVYT cần thiết thực đảm bảo 68 Bảng 3.8 Thái độ NVYT tính khả thi thực đảm bảo 69 Bảng 3.9 Thái độ NVYT việc tham gia đảm bảo chất lượng ATNB 69 đồ ng Bảng 3.1 Bảng 3.10 Thái độ NVYT ý nghĩa hoạt động đảm bảo 70 ng Bảng 3.11 Tỷ lệ NVYT có kiến thức 5S 70 cộ Bảng 3.12 Tỷ lệ NVYT có kiến thức điều kiện thực 71 tế Bảng 3.13 Thái độ NVYT tính cần thiết thực 5S 71 Y Bảng 3.14 Thái độ NVYT tính khả thi thực 5S 72 án Bảng 3.15 Thái độ NVYT việc tham gia thực 5S 72 n Bảng 3.16 Phân bố báo cáo SCYK theo đối tượng thực báo cáo 73 Lu ậ Bảng 3.17 Phân bố SCYK báo cáo theo nhóm cố 74 Bảng 3.18 Phân bố SCYK báo cáo theo hậu cố 75 Bảng 3.19 Hiệu kiến thức NVYT đặc điểm SCYK 77 Bảng 3.20 Hiệu kiến thức NVYT SCYK sử dụng thuốc 78 Bảng 3.21 Hiệu kiến thức NVYT SCYK phẫu thuật 78 Bảng 3.22 Hiệu kiến thức NVYT nhiễm khuẩn BV 79 Bảng 3.23 Hiệu kiến thức NVYT SCYK người bệnh té ngã 80 Bảng 3.24 Hiệu kiến thức NVYT quản lý trao đổi thông tin chuyên môn 81 Bảng 3.25 Hiệu kiến thức NVYT văn hóa ATNB 81 Bảng 3.26 Hiệu thái độ NVYT cần thiết thực chất lượng ATNB 82 Bảng 3.27 Hiệu thái độ NVYT tính khả thi thực chất lượng ATNB 83 ng Bảng 3.28 Hiệu thái độ NVYT việc tham gia đảm bảo đồ chất lượng ATNB 84 ng Bảng 3.29 Hiệu thái độ NVYT ý nghĩa hoạt động đảm cộ bảo chất lượng ATNB 84 Bảng 3.30 Hiệu kiến thức NVYT 5S 85 tế Bảng 3.31 Hiệu kiến thức NVYT điều kiện thực án Y lợi ích 5S 86 Bảng 3.32 Hiệu thái độ NVYT tính cần thiết thực 5S 86 Lu ậ n Bảng 3.33 Hiệu thái độ NVYT tính khả thi thực 5S 87 Bảng 3.34 Hiệu thái độ NVYT việc tham gia thực 5S 88 Bảng 3.35 Hiệu phân loại cố y khoa theo hình thức báo cáo 88 Bảng 3.36 Hiệu phân loại cố y khoa theo nhóm khoa báo cáo 89 Bảng 3.37 Hiệu phân loại báo cáo SCYK theo đối tượng thực báo cáo 89 Bảng 3.38 Hiệu phân loại báo cáo SCYK khoa theo nhóm cố 90 Bảng 3.39 Hiệu phân loại SCYK theo nhóm đối tượng gây cố 91 Bảng 3.40 Hiệu phân loại nguyên nhân gây SCYK NVYT 91 Bảng 3.41 Hiệu phân loại SCYK theo hậu cố 92 Bảng 3.42 Hiệu nội dung ghi chép báo cáo SCYK 93 PHỤ LỤC 11 NỘI DUNG QUY TRÌNH Trách nhiệm Các bước thưc Người thực thi nhiệm vụ chuyên môn Lu ận án Y tế cộ ng đồ ng Nhận biết phát Mô tả/ biểu mẫu Đang xảy ra) ( BM.02.QT.02) - Ngừng hoạt động tiến hành - Xử lý vấn đề cấp cứu nguy hiểm liên quan đến tính mạng người bệnh hay nhân viên (theo quy trình y khoa) - Mời người có thẩm quyền cao có mặt khoa/phịng thời điểm đến xem xét giải cố - Điền vào phiếu báo cáo cố y khoa (BM.03.QT.02) Đối với cố y khoa báo cáo tự nguyện (sự cố phịng ngừa): Khi phát cố liên quan đến an tồn người bệnh cần phải có hành động khắc phục cố sớm, điền vào phiếu báo cáo cố y khoa, sau gửi lên phịng QLCL (tầng khu nhà hành chính) liên hệ trực tiếp lên phòng QLCL SĐT: 02273640584 Email: quanlychatluongdktb@gmail.com + Xử lý tiếp vấn đề cấp cứu liên quan đến tính mạng người bệnh hay nhân viên theo y lệnh (có thể phối hợp với đơn vị liên quan giải quyết) + Xin ý kiến Lãnh đạo khoa/phòng để giải cố (nếu vượt phạm vi giải quyết) Người có thẩm quyền cao có mặt khoa/phòng thời điểm xảy cố (Trưởng khoa/ĐD trưởng/ trưởng kíp trực/mổ) Lãnh đạo khoa/phịng Giải cố (đối với cố bắt buộc phải báo cáo) + Tiếp tục giải cố + Nếu vấn đề vượt phạm vi giải Lãnh đạo khoa/phòng, báo cáo đơn vị quản lý cố xin ý kiến Lãnh đạo bệnh viện Cho ý kiến đạo đơn vị xin ý kiến BGĐ giải vấn đề PHỤ LỤC 11 Ban giám đốc/Trưởng Ban SCYK Phòng QLCL Chỉ đạo đơn vị giải cố đồ ng Lu ận án Y tế cộ Tiếp nhận cố Triển khai phương án khắc phục cố theo đạo LĐBV + Tiếp nhận cố Báo cáo cho Lãnh đạo bệnh viện cố đặc biệt nghiêm trọng, cố gây ý giới truyền thông cố rủi ro +Phân loại cố y khoa (BM.01.QT.02) +Phân tích sơ mức độ nghiêm trọng tần suất SCYK (BM.04.QT.02) +Đề xuất danh mục cố y khoa nhóm chun gia phân tích cố y khoa tương ứng, báo cáo giám đốc bệnh viện định kỳ tuần lần +Triển khai phương án giải theo đạo Ban lãnh đạo bệnh viện +Báo chuyển thông tin tiếp nhận cho nhóm phân tích ngun nhân gốc tổng hợp phân tích nguyên nhân +Giám sát việc thực hành động cải tiến sau cố Bảo mật tài liệu, sử dụng tài liệu với mục đích cải tiến chất lượng chăm sóc +Tổng hợp, phân tích xử lý thơng tin từ tìm ngun nhân gốc cố +Làm rõ nhóm nguyên nhân gây cố ngun nhân có tính chất hệ thống hay đơn lẻ +Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo, phân tích cố y khoa từ phận tiếp nhận quản lý cố y khoa, nhóm chun gia phân tích cố y khoa phải đề xuất giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố cho đơn vị ng Chỉ đạo Nhóm phân tích ngun nhân gốc Tìm ngun nhân gốc PHỤ LỤC 11 Đơn vị có cố +Thơng báo giao ban khoa toàn cố, ghi biên họp rút kinh nghiệm cố (BM.05.QT.02) +Đối với cố đặc biệt nghiêm trọng (liên quan đến tính mạng bệnh nhân uy tín bệnh viện) phải có tham gia họp LĐBV TP QLCL TP KHTH người ủy quyền +Tổng hợp báo cáo cố y khoa gửi Phòng QLCL định kỳ tháng lần +Lưu hồ sơ khoa +Lưu hồ sơ phòng QLCL Họp kiểm điểm rút kinh nghiệm ĐDT khoa Phòng QLCL ng Lưu hồ sơ Thời gian lưu cộ ng Tên hồ sơ lưu Nơi lưu Bảng phân loại cố y khoa theo mức độ tổn thương Tại đơn vị (BM.01.QT.02) năm tế STT đồ HỒ SƠ năm Phiếu báo cáo cố y khoa (BM.03.QT.02) năm Phiếu phân tích rút kinh nghiệm Tại phòng (BM.04.QT.02) QLCL năm Biên họp xác định nguyên nhân Tại đơn vị gốc (BM.05.QT.02) năm án Y Danh mục cố y khoa bắt buộc Tại đơn vị phải báo cáo (BM.02.QT.02) Lu ận Tại đơn vị PHỤ LỤC Phụ lục : Phân loại cố y khoa theo mức độ tổn thương Phụ lục : Danh mục cố y khoa bắt buộc phải báo cáo Phụ lục : Phiếu báo cáo cố y khoa Phụ lục : Phiếu phân tích rút kinh nghiệm Phụ lục : Biên họp xác định nguyên nhân gốc PHỤ LỤC 11 Phụ lục (BM.01.QT.02) PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG nhẹ ng C Báo cáo tự nguyện D E Tổn thương trung bình [2] (NC2) F Lu ậ n án Y Tổn thương [1] (NC1) B Hình thức báo cáo đồ Phân nhóm Theo mức độ tổn thương đến sức khỏe, tính mạng người bệnh (Cấp độ nguy cơ-NC) Chưa xảy (NC0) ng Tình có nguy gây cố (near miss) Sự cố xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại Sự cố xảy gây nguy hại tạm thời cần phải can thiệp điều trị Sự cố xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị kéo dài thời gian nằm viện Sự cố xảy gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng Sự cố xảy gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực Sự cố xảy có ảnh hưởng trực tiếp gây tử vong Theo diễn biến tình A cộ Mô tả cố y khoa tế STT Tổn thương nặng [3] (NC3) (kèm theo bảng cố y khoa nghiêm trọng) G H I Báo cáo bắt buộc PHỤ LỤC 11 Phụ lục (BM 02.QT.02) DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) Lu ậ n án Y tế cộ ng đồ ng SỰ CỐ PHẪU THUẬT Phẫu thuật sai vị trí (bộ phận thể) Là phẫu thuật vị trí thể người bệnh không với kiện ghi hồ sơ bệnh án, ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy trình phẫu thuật B Sự thay đổi chấp thuận Phẫu thuật sai người bệnh: Là phẫu thuật người bệnh không với kiện nhận diện người bệnh ghi hồ sơ bệnh án Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình) gây tổn thương nặng: Là phương pháp phẫu thuật thực không với kế hoạch phẫu thuật đề trước đó, ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy trình phẫu thuật B Sự thay đổi chấp thuận Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu hao thể người bệnh sau kết thúc phẫu thuật thủ thuật xâm lấn khác: Ngoại trừ: A Y dụng cụ cấy ghép vào người bệnh (theo định) B Y dụng cụ có trước phẫu thuật chủ ý giữ lại C Y dụng cụ khơng có trước phẫu thuật chủ ý để lại nguy hại lấy bỏ Ví dụ như: kim nhỏ mảnh vỡ ốc vít Tử vong xảy tồn q trình phẫu thuật (tiền mê, rạch da, đóng da) sau phẫu thuật người bệnh có phân loại ASA độ I SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ Tử vong di chứng nặng liên quan tới thuốc, thiết bị sinh phẩm Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng liên quan đến chức y dụng cụ trình chăm sóc người bệnh khác với kế hoạch đề ban đầu Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch q trình chăm sóc, điều trị người bệnh Ngoại trừ: Những thủ thuật ngoại thần kinh tim mạch xác định có nguy thun tắc khí nội mạch cao SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Giao nhầm trẻ sơ sinh 10 Người bệnh trốn viện bị tử vong bị di chứng nghiêm trọng 11 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tự tử sở khám bệnh, chữa bệnh SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 12 NB tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: Bao gồm: Cho loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc PHỤ LỤC 11 Lu ậ n án Y tế cộ ng đồ ng tương tác thuốc có khả đưa đến tử vong di chứng nghiêm trọng Ngoại trừ: Những khác biệt có lý việc lựa chọn thuốc liều dùng xử trí lâm sàng 13 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết truyền nhầm nhóm máu 14 Sản phụ tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến trình chuyển dạ, sinh con: Bao gồm cố xảy thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh) Ngoại trừ: A Thuyên tắc phổi thuyên tắc ối B Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ C Bệnh tim 15 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng hạ đường huyết thời gian điều trị 16 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh 17 Loét tì đè độ xảy lúc nằm viện 18 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột sống 19 Nhầm lẫn cấy ghép mô tạng Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng trứng thụ tinh nhân tạo SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG 20 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng điện giật Ngoại trừ: Những cố xảy điều trị điện (sốc điện phá rung chuyển nhịp điện chọn lọc) 21 Tai nạn thiết kế đường oxy hay loại khí khác cung cấp cho người bệnh như: A Nhầm lẫn chất khí Hoặc B Chất khí lẫn độc chất 22 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng bỏng phát sinh nguyên nhân chăm sóc sở 23 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng té ngã lúc chăm sóc y tế sở SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ 24 Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho người bệnh 25 Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh lứa tuổi 26 Tấn công tình dục người bệnh khn viên bệnh viện 27 Gây tử vong thương tích nghiêm trọng cho người bệnh nhân viên y tế khuôn viên sở khám bệnh, chữa bệnh 28 Các cố y khoa nghiêm trọng khác (NC3 loại G, H, I) không đề cập mục từ đến 27 PHỤ LỤC 11 Phụ lục (BM.03.QT.02) PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA: - Tự nguyện: □ - Bắt buộc: □ Thông tin người bệnh Họ tên: Số bệnh án: Ngày sinh: Giới tính: Nơi xảy cố Khoa/phịng/vị trí xảy cố (ví dụ: khoa ICU, khn viên bệnh viện) Số báo cáo/Mã số cố: Ngày báo cáo: / / Đơn vị báo cáo: Đối tượng xảy cố □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm □ Nhân viên y tế □ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng ng đồ ng Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe ) Ngày xảy cố: … / … / 20… Thời gian:… giờ….phút Mô tả ngắn gọn cố cộ Đề xuất giải pháp ban đầu tế Điều trị/xử lí ban đầu thực Lu ậ n án Y Thơng báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách Ghi nhận vào hồ sơ bệnh nhiệm án/giấy tờ liên quan □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Thơng báo cho người nhà/người bảo hộ Thông báo cho người bệnh □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận □ Có □ Không □ Không ghi nhận Phân loại ban đầu cố □ Chưa xảy □ Đã xảy Đánh giá ban đầu mức độ ảnh hưởng cố □ Nặng □ Trung bình □ Nhẹ Thơng tin người báo cáo Họ tên:…………………… Số điện thoại: Email:………… …… □ Điều dưỡng (chức danh): □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm □ Bác sỹ (chức danh): □ Khác (ghi cụ thể): Người chứng kiến Người chứng kiến 10 PHỤ LỤC 11 Lu ậ n án Y tế cộ ng đồ ng Phụ lục (BM.04.QT.02) MẪU TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Số báo cáo/Mã số cố: A Dành cho nhân viên chuyên trách I Mô tả chi tiết cố (Mô tả xử lý tức thời hậu Đối với loét tỳ đè, cụ thể vị trí, bên, phạm vi tình trạng lúc nhập viện Đối với sai sót thuốc, liệt kê rõ tất thuốc (đính kèm thêm tờ liệt kê cần) II Phân loại cố theo nhóm cố (Incident type) 1.Thực quy trình kỹ □ Khơng có đồng ý người bệnh/người nhà (đối thuật, thủ thuật chuyên với kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) môn □ Không thực có định □ Thực sai người bệnh □ Thực sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trình phẫu thuật □ Tử vong thai kỳ □ Tử vong sinh □ Tử vong sơ sinh 2.Nhiễm khuẩn bệnh viện □ Nhiễm khuẩn huyết □ Nhiễm khuẩn vết mổ □ Viêm phổi □ Nhiễm khuẩn tiết niệu □ Các loại nhiễm khuẩn khác 3.Thuốc dịch truyền □ Cấp phát sai thuốc, dịch □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc truyền □ Sai thuốc □ Thiếu thuốc □ Sai người bệnh □ Sai liều, sai hàm lượng □ Sai đường dùng □ Sai thời gian □ Sai y lệnh 4.Máu chế phẩm □ Phản ứng phụ, tai biến truyền máu máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Truyền sai liều, sai thời điểm 5.Thiết bị y tế □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Thiết bị thiếu không phù hợp 6.Hành vi □ Khuynh hướng tự gây □ Xâm hại thể hại, người bệnh/khách đến tự tử thăm □ Quấy rối tình dục □ Có hành động tự tử nhân viên □ Trốn viện □ Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm 11 PHỤ LỤC 11 7.Tai nạn người □ Té ngã bệnh 8.Hạ tầng sở □ Bị hư hỏng, bị lỗi đồ ng □ Thiếu không phù hợp 9.Quản lý nguồn lực, tổ □ Tính phù hợp, đầy đủ dịch vụ khám bệnh, chữa chức bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chun mơn 10 □ Tài liệu thiếu □ Cung cấp hồ sơ tài liệu □ Tài liệu khơng rõ ràng, chậm khơng hồn chỉnh □ Nhầm hồ sơ tài liệu □ Thời gian chờ đợi kéo □ Thủ tục hành phức dài tạp 11 Khác □ Các cố không đề cập mục từ đến 10 III Điều trị/y lệnh thực Lu ậ n án Y tế cộ ng IV Phân loại cố theo nhóm nguyên nhân gây cố 1.Nhân viên □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất , bệnh lý □ Các yếu tố xã hội Người bệnh □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội Môi trường làm việc □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc xa □ Đánh giá độ an toàn, nguy rủi ro môi trường làm việc □ Nội quy, quy định đặc tính kỹ thuật 4.Tổ chức/ dịch vụ □ Các sách, quy trình, hướng dẫn chun mơn □ Tn thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Làm việc nhóm 12 PHỤ LỤC 11 5.Yếu tố bên ngồi □ Mơi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ sở hạ tầng □ Quy trình, hệ thống dịch vụ □ Các yếu tố không đề cập mục từ đến khắc VI Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa cố 6.Khác V Hành động phục cố Mô tả hành động xử lý Ghi đề xuất khuyến cáo phòng ngừa cố B Dành cho cấp quản lý I Đánh giá Trưởng nhóm chun gia Mơ tả kết phát (không lặp lại mô tả cố) Lu ậ n án Y tế cộ ng đồ ng Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử □ Có □ Không □ Không ghi nhận lý với người báo cáo Phù hợp với khuyến cáo □ Có □ Không □ Không ghi nhận thức ban hành Ghi cụ thể khuyến cáo: II Đánh giá mức độ tổn thương Trên người bệnh Trên tổ chức 1.Chưa xảy (NC0) □A □ Tổn hại tài sản 2.Tổn thương nhẹ (NC1) □B □ Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh □C □ Quan tâm truyền thông □D □ Khiếu nại người bệnh 3.Tổn thương trung bình □ E □ Tổn hại danh tiếng (NC2) □F □ Can thiệp pháp luật 4.Tổn thương nặng (NC3) □G □ Khác □H □I Tên Ký tên Chức danh Ngày:…/…/… Giờ………… 13 PHỤ LỤC 11 SỞ Y TẾ THÁI BÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN HỌP XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN GỐC SỰ CỐ Y KHOA tế cộ ng đồ ng Thời gian địa điểm … Giờ … phút; Ngày … / … / 20 Địa điểm: Thành phần tham dự Chủ tọa: Thư ký: Các thành viên: Tóm tắt cố cần xác định nguyên nhân gốc Ý kiến thành viên Kết luận Nguyên nhân gốc dẫn đến cố: Giải pháp khắc phục: Các thành viên Lu ậ n án Y Thư ký 14 Chủ tọa PHỤ LỤC 12 MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐÀO TẠO VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH – 5S – BÁO CÁO SCYK Lu ậ n án Y tế cộ ng đồ ng Đào tạo An toàn người bệnh Đào tạo An toàn người bệnh Đào tạo An toàn người bệnh PHỤ LỤC 12 MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐÀO TẠO VỀ 5S án Y tế cộ ng đồ ng Đào tạo kiến thức 5S Lu ậ n Đào tạo kiến thức 5S Thực hành 5S xe tiêm PHỤ LỤC 12 MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐÀO TẠO THỰC HÀNH VỀ 5S Y tế cộ ng đồ ng Thực hành 5S xe tiêm Lu ậ n án Thực hành 5S tủ thuốc trực Lãnh đạo Bệnh viện Lãnh đạo Khoa/Phòng ký cam kết thực 5S PHỤ LỤC 12 TRIỂN KHAI HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK án Y tế cộ ng đồ ng Hướng dẫn triển khai Hệ thống báo cáo SCYK Lu ậ n Hướng dẫn triển khai Hệ thống báo cáo SCYK Thảo luận nhóm ATNB – SCYK 5S