Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ---*--- VŨ VĂN HOÀN THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH Trang 2 BỘ GIÁO DỤC V
TỔNG QUAN
Đại cương về Làm mẹ an toàn
Tử vong mẹ (TVM) là tử vong của phụ nữ trong thời gian mang thai hoặc trong
42 ngày sau khi kết thúc thai nghén, nếu có bất kỳ nguyên nhân nào liên quan đến thai nghén hoặc bệnh lý nặng lên do mang thai hoặc sinh đẻ, mà không phải do tai nạn hoặc tự tử, thì sẽ được xem xét.
Nguyên nhân tử vong mẹ được phân thành hai nhóm chính: thứ nhất, nguyên nhân tử vong mẹ trực tiếp, bao gồm các trường hợp chết do tai biến sản khoa, can thiệp thủ thuật, sai sót trong chẩn đoán và điều trị, cùng với các biến chứng liên quan; thứ hai, nguyên nhân tử vong mẹ gián tiếp, là những trường hợp tử vong do các bệnh lý có sẵn trước hoặc trong thời kỳ mang thai, làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn do ảnh hưởng của thai nghén.
Tử vong sơ sinh (TVSS) đề cập đến những trường hợp trẻ sơ sinh có dấu hiệu sống nhưng không may qua đời trong vòng 28 ngày đầu sau khi sinh.
Các chỉ số đo lường về tình trạng TVM và TVSS:
- Tỷ số tử vong mẹ (maternal mortality ratio - MMR) là tổng số ca TVM trên
100.000 trẻ đẻ sống trong năm Tỷ số này cho biết nguy cơ TVM trong thời gian mang thai và sau sinh [11] [159]
Tỷ suất tử vong mẹ (MMRate) được định nghĩa là số ca tử vong mẹ trên 100.000 phụ nữ trong độ tuổi 15-49 trong một năm Chỉ số này phản ánh nguy cơ tử vong của phụ nữ liên quan đến tử vong mẹ và cả nguy cơ tử vong do mang thai.
Nguy cơ tử vong mẹ (Lr) là khả năng tử vong của phụ nữ do các biến chứng trong quá trình mang thai và sau sinh, đặc biệt trong độ tuổi sinh đẻ từ 15 đến 49 tuổi Chỉ số này giúp phản ánh sự khác biệt về nguy cơ tử vong của phụ nữ giữa các quốc gia và khu vực khác nhau.
The neonatal mortality rate (NMR) refers to the number of infants who die within the first 28 days of life per 1,000 live births in a given year.
Luận án Y tế cộng đồng
1.1.2 Tình hình tử vong mẹ
Làm mẹ an toàn (LMAT) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu quan trọng, với khoảng 830 bà mẹ tử vong mỗi ngày do các nguyên nhân liên quan đến thai sản Mang thai và sinh đẻ vẫn là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, bệnh tật và tàn tật ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Theo ước tính năm 2015, tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) và nguy cơ tử vong trong quá trình sinh nở (TVM) trên toàn cầu lần lượt là 216 và 1/180.
Tình hình tử vong mẹ (TVM) có sự khác biệt rõ rệt giữa các khu vực, với tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) ở các nước đang phát triển cao gấp 20 lần so với các nước phát triển, đạt 239 so với 12 Khu vực Sahara dẫn đầu với MMR cao nhất, lên tới 546 Mười quốc gia có số ca TVM cao nhất chiếm đến 60% tổng số ca toàn cầu Nguy cơ TVM ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với các nước phát triển, với tỷ lệ 1/150 so với 1/4900, đặc biệt nghiêm trọng ở các khu vực khó khăn như Sahara (1/36), châu Đại Dương (1/150) và Nam Á (1/210).
Tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) đã giảm đáng kể từ năm 1990 đến 2015, tuy nhiên vẫn chưa đạt được mục tiêu đề ra trong chương trình Thiên niên kỷ Trung bình, tỷ số tử vong mẹ toàn cầu trong giai đoạn này vẫn chưa đạt mức kỳ vọng.
Năm 2015, tỷ lệ giảm tử vong mẹ (MMR) toàn cầu đạt 44%, trong đó các nước phát triển giảm 48% và các nước đang phát triển giảm 44% Mặc dù không khu vực nào đạt mục tiêu giảm 75% như mong đợi, nhưng tốc độ giảm mạnh nhất thuộc về các khu vực có MMR thấp như Đông Á với 72% và Bắc Phi với 59% Ngược lại, các khu vực có MMR cao, chủ yếu là những khu vực khó khăn như Sahara (44%) và Caribbean (37%), lại có tốc độ giảm chậm hơn.
Nguyên nhân trực tiếp gây ra tình trạng TVM chiếm khoảng 73% tổng số ca trên toàn cầu, theo một nghiên cứu tổng quan của WHO Trong khi đó, các nguyên nhân gián tiếp chỉ chiếm 27,5%, với 70% trong số đó là các bệnh mà mẹ mắc phải trước khi mang thai, và tình trạng này trở nên nghiêm trọng hơn trong thời gian mang thai.
Theo số liệu ước tính của WHO, UNICEF, UNFPA, WB và UN năm 2015, MMR của Việt Nam là 54 (41-74) với 860 ca TVM; nguy cơ TVM là 1/870; ước tính
Luận án Y tế cộng đồng
MMR của Việt Nam trong giai đoạn 1990-2015 giảm được 61,2% (từ 139 năm 1990 xuống 54 năm 2015); tỷ lệ thay đổi hàng năm là 3,8% [160]
Tình hình tình trạng tảo hôn (TVM) tại Việt Nam đã thu hút sự quan tâm nghiên cứu từ những năm 1990 Mặc dù có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu về phạm vi và địa bàn, xu hướng TVM tại Việt Nam cho thấy sự giảm dần theo thời gian, từ 910 trường hợp trong giai đoạn 1991-1994 xuống còn 130 trường hợp vào năm 2000-2001, và chỉ còn 98 trường hợp vào năm 2013-2014.
Mặc dù Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ (TVM) trong những năm qua, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc giảm TVM ở khu vực miền núi và dân tộc thiểu số, với tỷ lệ tử vong mẹ cao hơn 3,3 lần so với khu vực đồng bằng.
Trong giai đoạn 2007-2008, các tỉnh miền núi ghi nhận tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) cao hơn đáng kể so với mức trung bình toàn quốc Theo nghiên cứu năm 2013-2014, 87,7% ca tử vong mẹ xảy ra tại các xã vùng III, với MMR tại đây cao hơn nhiều so với các xã vùng II và vùng I, lần lượt là 143 so với 29 và 39 So với khu vực thành thị và nông thôn, MMR tại miền núi cũng cao hơn gấp 2,6 lần.
Tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) của các dân tộc thiểu số (DTTS) luôn cao hơn chỉ số trung bình của toàn quốc và dân tộc Kinh Cụ thể, trong các nghiên cứu năm 2000-2001, 2007-2008 và 2013-2014, MMR của DTTS lần lượt cao hơn dân tộc Kinh với tỷ lệ 3,9 lần (316 so với 81), 2,7 lần (107 so với 39,2) và 6 lần (72 so với 12).
Trong các DTTS, dân tộc H'mông có số ca TVM thuộc nhóm cao nhất Trong
NC năm 2000-2001 và năm 2006-2007, số ca TVM của dân tộc H'mông luôn cao thứ
Kiến thức, thái độ và thực hành về làm mẹ an toàn
Kiến thức CSTS: Những nỗ lực của các quốc gia trong những năm qua công tác
LMAT đã có những cải tiến đáng kể trong nhiều lĩnh vực, bao gồm cả vấn đề CSTS Nhận thức của phụ nữ về nguy cơ khi mang thai và tầm quan trọng của việc khám thai để phòng ngừa đã được nâng cao, tuy nhiên vẫn chưa đồng đều giữa các quốc gia Nghiên cứu cho thấy, đa số phụ nữ ở các quốc gia đã nhận thức được nguy cơ mang thai, nhưng vẫn còn một tỷ lệ đáng kể (từ 28% đến 45%) chưa nhận thức được nguy cơ này.
Khả năng nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai (DHNH) khác nhau giữa các quốc gia Tại Mali, trung bình phụ nữ biết 2,3 loại DHNH, trong khi ở Somali, 68% phụ nữ biết ít nhất 1 DHNH Các DHNH phổ biến nhất bao gồm chảy máu âm đạo, đau bụng dưới, đau đầu và phù Tuy nhiên, nhận thức về DHNH ở khu vực Sahara là thấp nhất, với 65% phụ nữ Sierra Leone không biết một DHNH nào.
Kiến thức của phụ nữ về các dịch vụ khám thai còn hạn chế và khác nhau giữa các quốc gia Nhiều phụ nữ cảm thấy thông tin về các dịch vụ khám thai mà họ được cung cấp là "mơ hồ," với chỉ một phần nhỏ nhớ được các dịch vụ cụ thể Tại Mali, chỉ khoảng 50% phụ nữ có thể nêu ra 1 hoặc 2 dịch vụ, trong khi ở Nepal, con số này chỉ là 20% và tại Bangladesh, chưa đến 1/3 phụ nữ biết đến các lợi ích của việc khám thai Ở Ấn Độ, những thông tin được nhớ nhiều nhất bao gồm tư vấn về chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh thân thể (56,5%), kế hoạch hóa gia đình (31,5%), chế độ dinh dưỡng (26,7%), cho con bú và cai sữa (23,2%), cùng với tiêm chủng (19,6%).
Thái độ của phụ nữ trong chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSTS) chủ yếu liên quan đến quan điểm về khám thai, khả năng tiếp cận các cơ sở y tế và sự phù hợp giới trong cung cấp dịch vụ Nghiên cứu cho thấy phần lớn phụ nữ đều có thái độ tích cực đối với các dịch vụ CSTS.
Dịch vụ khám thai là một phần quan trọng trong y tế cộng đồng, nhưng vẫn còn nhiều phụ nữ chưa nhận thức đúng về tầm quan trọng của nó, với tỷ lệ này khác nhau giữa các quốc gia Chẳng hạn, tại Sudan, có đến 13,5% phụ nữ không đi khám thai vì cho rằng việc này là không cần thiết.
[58], tại Mali là 24,2% [92], đặc biệt tại Lào và Ấn Độ lên tới 83,8% và 60% [171]
Nhiều quốc gia như Lào, Bangladesh, Ấn Độ, Nigeria và Uganda ghi nhận thái độ tin tưởng vào siêu nhiên và sự hỗ trợ từ bà đỡ dân gian, thầy lang, cũng như các tập tục truyền thống Đồng thời, có sự tiêu cực trong việc tiếp cận cơ sở y tế để xử lý các sự cố khi mang thai.
Thực hành CSTS: Theo báo cáo của WHO và UNICEF, trên thế giới tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần (≥ 1) là 85% và ít nhất 4 lần (≥ 4) là 58% [147]
Bảng 1.1: Tỷ lệ khám thai của phụ nữ tại các khu vực trên thế giới
Số lần khám thai năm 2015*
Khám thai ≥ 4 lần Nông thôn Thành thị
Các nước kém phát triển nhất 77 42 27 38 52 58
Tây và Trung Phi 76 52 37 41 65 70 Đông và Nam Phi 80 45 36 42 65 62
Cận Sahara 78 49 36 42 65 68 Đông Á và Thái Bình Dương 95 82 69 80 83 89
Mỹ La tinh và Caribbean 96 87 - - - -
Theo UNICEF, tính đến tháng 6 năm 2017, việc tiếp cận dịch vụ khám thai trên toàn cầu có sự chênh lệch rõ rệt giữa các khu vực và quốc gia, với tỷ lệ phụ nữ được khám thai ít nhất một lần ở các quốc gia kém phát triển là thấp nhất.
Thực hành khám thai giữa thành thị và nông thôn có sự khác biệt rõ rệt, với tỷ lệ phụ nữ sử dụng dịch vụ khám thai từ một lần trở lên và từ bốn lần trở lên ở khu vực nông thôn luôn thấp hơn so với khu vực thành thị ở tất cả các quốc gia Sự chênh lệch này cũng được thể hiện qua các chỉ số khác nhau giữa các quốc gia.
Luận án Y tế cộng đồng chờnh giữa KVNT và KVTT ở một số quốc gia là ẵ như Nigeria (38,2% so với 74,5%) [146], Bangladesh (59% so với 28%) [133]
Hành vi khám thai của phụ nữ đã có những thay đổi tích cực, với tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSTS) tăng lên trong giai đoạn 2000-2015 ở cả khu vực nông thôn (KVNT) và thành thị (KVTT) Đặc biệt, KVNT ghi nhận mức tăng nhanh hơn so với KVTT Tuy nhiên, tại các khu vực có tỷ số tử vong mẹ (TVM) cao như Tây-Trung Phi, Đông-Nam Phi và Sahara, tỷ lệ tăng vẫn không đáng kể ở cả hai khu vực này.
Bổ sung sắt và axit folic là rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản, giúp giảm nguy cơ thiếu máu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh Theo ước tính của WHO, khoảng 50% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và 40% phụ nữ mang thai trên toàn cầu đang bị ảnh hưởng bởi bệnh thiếu máu Hiện tại, 141 trong số 182 quốc gia đang đối mặt với tình trạng này ở mức độ từ vừa đến nặng, chủ yếu tập trung tại Nam Á và Tây Phi.
Nghiên cứu cho thấy, phụ nữ thường nhận biết triệu chứng thiếu máu của mình, mặc dù không hiểu rõ thuật ngữ lâm sàng, nhưng chỉ khoảng một nửa trong số họ quan tâm đến việc tìm kiếm giải pháp khắc phục Các rào cản chính đối với các can thiệp là những quan niệm tiêu cực, khi phụ nữ lo ngại rằng việc bổ sung viên sắt có thể dẫn đến tăng trọng lượng lúc sinh, gây khó khăn trong quá trình sinh và ảnh hưởng xấu đến thai nhi Những lo ngại này đã được ghi nhận ở nhiều quốc gia như Bolivia, Burkina Faso, Honduras, Ấn Độ và Indonesia.
Giữa những nỗ lực của các quốc gia trong giai đoạn 1995 - 2011, tỷ lệ thiếu máu đã giảm đáng kể, với tỷ lệ ở phụ nữ không mang thai giảm từ 33% xuống 29% và ở phụ nữ có thai giảm từ 43% xuống 38% Tuy nhiên, sự giảm này không đồng nhất giữa các quốc gia, do ảnh hưởng của tình hình kinh tế xã hội và văn hóa khác nhau Đặc biệt, tại Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu đã giảm từ 40% xuống còn 24,3% trong vòng 14 năm.
Tiêm phòng uốn ván là biện pháp quan trọng để ngăn ngừa bệnh uốn ván ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh Năm 2015, bệnh uốn ván sơ sinh đã gây tử vong cho 34.000 trẻ em và nhiều phụ nữ Đến năm 2016, tỷ lệ tử vong do uốn ván sơ sinh đã giảm 96% so với năm 1988, tuy nhiên, vẫn còn 18 quốc gia, chủ yếu ở châu Phi và châu Á, chưa loại trừ được căn bệnh này.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ đáng kể bà mẹ vẫn chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc tiêm phòng uốn ván trong thai kỳ.
Luận án Y tế cộng đồng
Kiến thức CSTS: Báo cáo rà soát NC về sức khỏe sinh sản (SKSS) giai đoạn
Nghiên cứu từ 2006 đến 2010 cho thấy kiến thức về các dịch vụ hỗ trợ sức khỏe sinh sản ở phụ nữ mang thai rất hạn chế Trung bình, các bà mẹ chỉ biết đến một dịch vụ hỗ trợ trước, trong và sau khi sinh Tỷ lệ bà mẹ có thể kể tên các dịch vụ này còn rất thấp.
Một số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh, khi
1.3.1 Các yếu tố từ cấp độ cá nhân
Trình độ học vấn ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ và thực hành liên quan đến LMAT, một mối liên hệ đã được ghi nhận rộng rãi ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam.
Nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa trình độ học vấn và kiến thức, thái độ về LMAT ở phụ nữ; những người có học vấn cao hơn thường có kiến thức và thái độ tốt hơn về vấn đề này Tại Sierra Leone, 65% phụ nữ không biết đến DHNH, chủ yếu là những người có trình độ học vấn thấp Tình trạng tương tự cũng được ghi nhận tại nhiều quốc gia khác như Ấn Độ, Bangladesh, Gambia và Lào.
Các NC tại Việt Nam cũng cho các kết quả tương tự [19] [20] [21] [44] Ví dụ,
Nghiên cứu cho thấy rằng trình độ học vấn của phụ nữ ảnh hưởng đáng kể đến hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và sinh nở tại cơ sở y tế Cụ thể, phụ nữ có trình độ học vấn cao có xu hướng khám thai thường xuyên và sinh tại cơ sở y tế nhiều hơn Tỷ lệ phụ nữ chưa từng đi học khám thai ít hơn 2/3 so với những người đã học hết tiểu học và thấp hơn đáng kể so với những người có bằng trung học phổ thông trở lên Ngoài ra, tỷ lệ sinh tại nhà của phụ nữ chưa từng đi học cao hơn nhiều so với những người có trình độ học vấn cao hơn.
Theo điều tra MICS 2011 và MICS 2014 tại Việt Nam, nhóm phụ nữ không có bằng cấp có chỉ số thực hành chăm sóc sức khỏe sinh sản kém hơn nhiều so với nhóm có trình độ trung học phổ thông Cụ thể, tỷ lệ không khám thai ở nhóm không có bằng cấp cao gấp 44 lần và 69 lần so với nhóm có trình độ trung học phổ thông (57,4% so với 1,3% và 41,7% so với 0,6%) Ngoài ra, tỷ lệ sinh tại nhà ở nhóm này cũng cao gấp 21,6 lần và 196 lần Tại Huế, phụ nữ không biết chữ có tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc thai nghén thấp hơn rõ rệt so với phụ nữ có trình độ trung học chuyên nghiệp trở lên, với tỷ lệ không sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản lần lượt là 36,7% so với 22,8%, 4% so với 0% và 26,5% so với 15,8%.
Trình độ học vấn cao không đảm bảo nhận thức và thực hành tốt về LMAT, trong khi những người có trình độ học vấn thấp nhưng được cập nhật thông tin về LMAT lại có thể có nhận thức và thực hành ở mức độ khá Thực trạng này xuất phát từ khoảng trống kiến thức về LMAT trong các chương trình đào tạo và sự thiếu quan tâm của phụ nữ trong việc cập nhật kiến thức liên quan.
*Kiến thức về LMAT và hành vi LMAT của mỗi cá nhân
Nghiên cứu trên toàn cầu và tại Việt Nam cho thấy rằng phụ nữ có kiến thức về Lâm sàng Mẹ và Trẻ (LMAT) tốt hơn thường thực hành LMAT hiệu quả hơn Một nghiên cứu tổng quan chỉ ra rằng tỷ lệ phụ nữ không đến cơ sở y tế để sinh con và cho rằng không cần thiết sử dụng dịch vụ này dao động từ 3% đến 71% tùy theo quốc gia Tại Hà Nội, các nghiên cứu về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản (CSSS) cho thấy những bà mẹ có kiến thức kém về CSSS có nguy cơ không thực hành đúng cao gấp hơn 7 lần Ở Huế, phụ nữ có kiến thức LMAT tốt hơn có hành vi LMAT tích cực hơn, với tỷ lệ sử dụng dịch vụ Chăm sóc Thai Sản (CSTS) cao hơn 1,6 lần và sử dụng CSSS cao hơn gần 3 lần.
Luận án Y tế cộng đồng
Phụ nữ thực hiện chăm sóc sức khỏe thai sản (CSTS) tốt thường có xu hướng thực hiện tốt chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSKS) và chăm sóc sức khỏe sơ sinh (CSSS), theo ghi nhận của nhiều quốc gia Dữ liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy, phụ nữ có ít nhất một lần khám thai trong thai kỳ có tỷ lệ sinh con được hỗ trợ bởi cán bộ y tế cao hơn lần lượt 5,7 lần ở khu vực Cận Sahara, 5,5 lần ở khu vực châu Á và 2,4 lần ở khu vực Mỹ Latinh.
Mặc dù nhiều người có nhận thức tốt về lợi ích của LMAT, nhưng không phải ai cũng thực hiện các hành vi liên quan Một nghiên cứu cho thấy 80,6% phụ nữ nhận định rằng đẻ tại nhà là nguy hiểm, 79,6% biết đến các địa điểm đẻ an toàn, nhưng vẫn có 66,8% lựa chọn sinh tại nhà Tình trạng này có thể xuất phát từ nhận thức chưa đầy đủ về LMAT, cùng với các rào cản văn hóa, tập tục, sự hỗ trợ từ gia đình và dịch vụ y tế Do đó, việc nâng cao nhận thức liên tục về LMAT cho các bà mẹ và huy động sự hỗ trợ từ gia đình, cộng đồng được coi là giải pháp then chốt để cải thiện tình hình LMAT ở các quốc gia.
* Khả năng sử dung ngôn ngữ:
Khả năng sử dụng ngôn ngữ phổ thông trong cộng đồng địa phương là một rào cản lớn ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ và hành vi liên quan đến LMAT Rào cản này hạn chế khả năng giao tiếp và trao đổi thông tin, đặc biệt trong các vấn đề về LMAT Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng rào cản ngôn ngữ tồn tại ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam, đặc biệt trong các cộng đồng dân tộc thiểu số Tại khu vực Đông Nam Á, số lượng ngôn ngữ sử dụng dao động từ 20 đến 700 ngôn ngữ ở các quốc gia khác nhau Để khắc phục tình trạng này, nhiều giải pháp can thiệp đã được thực hiện tại các cộng đồng Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ dân tộc thiểu số, đặc biệt là dân tộc Dao và H'mông, thường không sử dụng thành thạo tiếng phổ thông.
Nhiều yếu tố cá nhân của người mẹ, bao gồm nghề nghiệp, tuổi sinh con, khoảng cách giữa các lần sinh và tình trạng hôn nhân, đều có ảnh hưởng đến vấn đề LMAT Trong số đó, nghề nghiệp được xác định là yếu tố có mối liên hệ chặt chẽ nhất.
1.3.2 Các yếu tố từ cấp độ gia đình và cộng đồng
Gia đình và cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong môi trường sống của phụ nữ, ảnh hưởng đến nhận thức, thái độ và hành vi của họ trong việc chăm sóc thai nghén và sinh nở Những yếu tố này quyết định cách mà phụ nữ thực hiện các hành vi chăm sóc sức khỏe trong quá trình mang thai và sinh con.
Luận án Y tế cộng đồng nghén và sinh nở đều phụ thuộc rất lớn vào sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng [126]
Sự chi phối trong vai trò của người phụ nữ được đánh giá qua nhiều khía cạnh, bao gồm vị thế cá nhân, sự hỗ trợ từ chồng và gia đình, cùng với khả năng kinh tế của hộ gia đình Ngoài ra, các yếu tố như tập tục, tín ngưỡng, tôn giáo của cộng đồng và các thiết chế truyền thống như dòng họ và làng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí và quyền lực của phụ nữ trong xã hội.
* Chồng và các thành viên gia đình:
Các nghiên cứu tổng quan đã chỉ ra rằng phụ nữ trong thời kỳ thai nghén rất dễ tổn thương, và nếu không nhận được sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng, họ sẽ gặp khó khăn trong việc thực hiện các hành vi liên quan đến lối sống an toàn Mặc dù có rất ít nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về vai trò của người chồng và gia đình trong mối quan hệ với kiến thức, thái độ và hành vi lối sống an toàn của phụ nữ, nhưng các thông tin hiện có cho thấy sự ảnh hưởng của người chồng và gia đình đến hành vi này được thể hiện qua ba khía cạnh chính.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, ở nhiều quốc gia, phụ nữ không có quyền tự quyết định về việc sử dụng dịch vụ y tế liên quan đến thai nghén và phải xin phép chồng hoặc mẹ chồng để chi trả cho các dịch vụ này.
Các can thiệp tăng cường làm mẹ an toàn
1.4.1 Các chương trình can thiệp cộng đồng về làm mẹ an toàn
Các chương trình can thiệp nhằm tăng cường LMAT được triển khai ở nhiều cấp độ khác nhau, bao gồm các chính sách vĩ mô và các chính sách nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
Luận án Y tế cộng đồng tập trung vào chương trình can thiệp cấp độ cộng đồng, nhằm tác động trực tiếp đến môi trường sống của phụ nữ Các can thiệp này xem xét những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến phụ nữ, được phân tích qua nhiều khía cạnh khác nhau để nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống của họ.
1.4.1.1 Nâng cao nhận thức cho phụ nữ
Nhận thức về LMAT đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện hành vi LMAT của mỗi cá nhân Ở các quốc gia đang phát triển, tình trạng thiếu kiến thức về LMAT ở phụ nữ là rất phổ biến Nhiều giải pháp can thiệp đã được triển khai nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng về LMAT cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Một số giải pháp này đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện các chỉ số LMAT trong cộng đồng.
Một nghiên cứu can thiệp tại Nepal đã chỉ ra rằng việc tăng cường đào tạo cho các bà mẹ về nhận thức và kỹ năng chăm sóc trẻ sơ sinh mang lại kết quả tích cực Tỷ suất tử vong sơ sinh (TVSS) ở nhóm can thiệp là 26,2, trong khi nhóm chứng có tỷ suất là 36,9 Đồng thời, tỷ số tử vong mẹ (TVM) ở nhóm can thiệp là 69, cho thấy hiệu quả rõ rệt của chương trình đào tạo này.
Mô hình tăng cường GDSK cho phụ nữ KVNT tại Ấn Độ thông qua truyền thông nhóm nhỏ và tờ rơi về chăm sóc thai nghén đã giúp tăng gấp đôi tỷ lệ đẻ tại cơ sở y tế, đồng thời giảm tỷ lệ thai chết lưu và tử vong sơ sinh Tại Bangladesh, các mô hình tăng cường kiến thức về tai biến sản khoa đã nâng tỷ lệ khám thai từ 32% lên 80% và tỷ lệ đẻ tại cơ sở y tế từ 1,7% lên 8,4% Ngoài ra, các chương trình đào tạo về chăm sóc thai nghén cho phụ nữ và chồng tại Trung Quốc và Campuchia cũng đã cải thiện đáng kể tỷ lệ tiếp cận dịch vụ khám thai và chăm sóc sau sinh.
Tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu can thiệp cấp độ cộng đồng được đo lường rõ ràng, nhưng đã có một số can thiệp hiệu quả trong việc nâng cao nhận thức về LMAT cho phụ nữ Trong chương trình can thiệp tăng cường LMAT diễn ra tại 7 tỉnh từ 2006 đến 2010, các chỉ số quan trọng đã được cải thiện: tỷ lệ khám thai ≥3 lần tăng từ 77,2% lên 84,8%, tỷ lệ đẻ tại cơ sở y tế tăng từ 81,2% lên 86,6%, tỷ lệ đẻ được cán bộ y tế đỡ tăng từ 83,5% lên 88,6%, và tỷ lệ phụ nữ không biết một dịch vụ y tế nào trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ giảm từ 7 đến 13 điểm phần trăm.
Luận án Y tế cộng đồng về thiệp tư vấn và chăm sóc sức khỏe tại nhà đã nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe của các bà mẹ sau can thiệp, với tỷ lệ hiệu quả can thiệp đạt 37,2% và 39,9%.
1.4.1.2 Huy động sự tham gia hỗ trợ của các thành viên gia đình
Giai đoạn thai nghén là thời kỳ nhạy cảm nhất đối với người phụ nữ, đòi hỏi sự hỗ trợ từ chồng và gia đình để giúp họ vượt qua những khó khăn và tổn thương trong quá trình mang thai.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng phụ thuộc vào chồng và gia đình là phổ biến ở nhiều quốc gia Sự tham gia của chồng trong việc chăm sóc thai nghén cho vợ thường rất hạn chế, chủ yếu do những quan điểm tiêu cực về giới.
Hội nghị quốc tế về Dân số và Phát triển năm 1994 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tăng cường sự tham gia của nam giới trong các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Nhiều nghiên cứu và chương trình can thiệp đã được thực hiện nhằm nâng cao sự tham gia của người chồng trong chăm sóc thai nghén cho vợ, chủ yếu tập trung vào vấn đề KHHGĐ Một số can thiệp đã chứng minh hiệu quả rõ rệt, chẳng hạn như tại Nicaragua, nơi tỷ lệ đi khám thai tăng từ 39% lên 64%, tỷ lệ đẻ tại cơ sở y tế tăng từ 45% lên 60%, và tỷ lệ chăm sóc trẻ sơ sinh tăng từ 46% lên 78% Tương tự, nghiên cứu tại Indonesia cho thấy sự cải thiện đáng kể trong kiến thức và thực hành của các bà mẹ, với tỷ lệ biết về dấu hiệu nguy hiểm (DHNH) tăng từ 16,4% lên 40,7%, và tỷ lệ sinh có sự hỗ trợ của cán bộ y tế đạt 69,8% so với 44,2%.
Nghiên cứu tổng quan cho thấy rào cản chính hạn chế nam giới hỗ trợ vợ trong việc chăm sóc thai nghén là sự kỳ thị từ cộng đồng, bắt nguồn từ quan niệm truyền thống phụ quyền Lãnh đạo cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc định hình dư luận và có khả năng thay đổi thái độ này Do đó, sự tham gia của họ trong các chương trình can thiệp là thiết yếu để khuyến khích chồng và các thành viên gia đình tích cực hỗ trợ phụ nữ trong quá trình mang thai.
Luận án Y tế cộng đồng
Mẹ chồng, cùng với chồng, là những người có ảnh hưởng lớn đến hành vi của phụ nữ làm dâu trong gia đình Nghiên cứu định tính tại Nepal cho thấy các bà mẹ chồng thường có ảnh hưởng tiêu cực hơn tích cực đối với việc chăm sóc thai nghén của con dâu, chủ yếu do lo lắng về việc con dâu không hoàn thành công việc gia đình và cho rằng chăm sóc thai nghén là không cần thiết Những mẹ chồng có trình độ học vấn cao và thuộc tầng lớp xã hội khá trở lên thường ít định kiến hơn Mặc dù vậy, các nghiên cứu can thiệp nhằm tăng cường hành vi chăm sóc thai nghén của mẹ chồng vẫn rất hiếm Hiện tại, có một nghiên cứu can thiệp nhằm thay đổi thái độ và hành vi của mẹ chồng trong việc chăm sóc thai nghén cho con dâu, nhưng nghiên cứu này chưa được đánh giá sau can thiệp.
Bình đẳng giới trong lĩnh vực y tế là một chính sách quan trọng tại Việt Nam, nhưng việc huy động sự hỗ trợ từ chồng và gia đình cho phụ nữ trong chăm sóc thai nghén vẫn còn hạn chế Dự án tăng cường LMAT do UNFPA tài trợ đã thực hiện các hoạt động truyền thông nhằm khuyến khích nam giới tham gia vào việc chăm sóc thai nghén cho vợ Kết quả cho thấy, nhận thức của nam giới về LMAT đã cải thiện đáng kể, và họ đã tích cực hơn trong việc hỗ trợ vợ trong quá trình này.
Dòng họ và người có uy tín trong cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng hành vi của cộng đồng, nhưng hiện tại chưa có nghiên cứu nào áp dụng những yếu tố này vào can thiệp nhằm tăng cường LMAT Để đảm bảo thành công cho các chương trình, việc huy động sự tham gia của chính quyền địa phương, thiết kế phù hợp với nhu cầu cộng đồng, lồng ghép các can thiệp vào hoạt động thường quy và khuyến khích sự tham gia của cộng đồng là những yếu tố quyết định.
1.4.1.3 Đào tạo bà đỡ dân gian
Thông tin về địa bàn nghiên cứu
Sơn La là tỉnh miền núi phía Tây Bắc Việt Nam, với dân số 1,2 triệu người thuộc 12 dân tộc, trong đó dân tộc H'mông chiếm 14,6% dân số tỉnh và 15% dân số H'mông toàn quốc Tỉnh này gặp nhiều khó khăn, với tỷ lệ hộ nghèo lên tới 34,8% và tỷ lệ mù chữ ở người từ 15 tuổi trở lên là 18%, chủ yếu tập trung ở các dân tộc thiểu số Sơn La cũng có các chỉ số về lao động, việc làm và an toàn thực phẩm (LMAT) kém nhất cả nước, và trong ba cuộc điều tra về tình trạng vệ sinh môi trường (TVM) và tình trạng sức khỏe (TVSS) từ năm 2005 đến 2014, tỉnh luôn nằm trong top 3 có tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) cao nhất.
Thuận Châu là huyện nằm ở phía Tây Nam tỉnh Sơn La, với dân số 141.289 người thuộc 6 dân tộc, chủ yếu là Thái (73%) và H'mông (11,2%) Đây là một trong những huyện có đông dân tộc H'mông nhất tỉnh Huyện gặp nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào nông, lâm nghiệp, với tỷ lệ hộ nghèo lên đến 40% Thuận Châu cũng có các chỉ số về lợi ích sức khỏe mẹ và trẻ em kém nhất tỉnh, với tỷ lệ phụ nữ khám thai ≥ 3 lần chỉ đạt 20,5%, tỷ lệ sinh tại cơ sở y tế đạt 43,4% và tỷ lệ sinh có sự hỗ trợ của cán bộ y tế chỉ đạt 67,4%.
Xã Co Tòng và xã Pá Lông thuộc huyện Thuận Châu là hai xã được can thiệp trong nghiên cứu Cả hai xã này đều nằm ở vùng III, cách trung tâm huyện 55 km Dân số của xã Co Tòng là
2808 người, sinh sống ở 12 bản; dân số của xã Pá Lông là 2735 người, sinh sống ở 10 bản; tỷ lệ dân tộc H'mông của 2 xã là 99% [47]
Luận án Y tế cộng đồng
Mường La là huyện nằm ở phía Đông Bắc tỉnh Sơn La, cách thành phố Sơn La 42 km và huyện Thuận Châu 72 km, với dân số khoảng 92.000 người thuộc 6 dân tộc, trong đó dân tộc Thái chiếm 63,2% và H'mông 16,9% Huyện được chọn làm địa bàn đối chứng cho nghiên cứu với hai xã Chiềng Ân và Chiềng Công Mường La là huyện khó khăn, với tỷ lệ hộ nghèo lên đến 42% Các chỉ số về chăm sóc sức khỏe mẹ và trẻ em tại đây còn thấp, cụ thể tỷ lệ phụ nữ khám thai từ 3 lần trở lên chỉ đạt 49,4%, tỷ lệ sinh tại cơ sở y tế là 48,8% và tỷ lệ sinh có cán bộ y tế đỡ là 62,5%.
Xã Chiềng Ân và xã Chiềng Công của huyện Mường La là 2 xã đối chứng của
Xã Chiềng Ân, nằm ở phía Đông huyện và cách trung tâm huyện 40 km, có tình hình kinh tế - xã hội và công tác LMAT tương đồng với hai xã can thiệp khác Dân số của xã Chiềng Ân đáng chú ý và phản ánh sự phát triển của khu vực.
2320 người, trong đó dân tộc H’mông là 94,3%, sinh sống ở 7 bản Dân số xã Chiềng Công là 4651 người, trong đó dân tộc H’mông chiếm 85%, sinh sống ở 16 bản [49]
Về công tác LMAT, 2 nhóm xã đều ở mức kém, các chỉ số LMAT về cơ bản là tương đồng giữa 2 nhóm xã (bảng 1.3)
Bảng 1.3: Một số thông tin chung của 4 xã nghiên cứu năm 2013
NỘI DUNG THUẬN CHÂU MƯỜNG LA
Co Tòng Pá Lông Chiềng Ân Chiềng công
Tỷ lệ dân số là người H'mông 100,0% 99,9% 94,4% 85%
Tỷ lệ khám thai ≥ 3 lần 0,0 7,2 8,8 5,4
Tỷ lệ tiêm uốn ván 28,8 27,5 82,5 76,8
Tỷ lệ đẻ tại CSYT 4,5 18,8 19,3 0,0
Tỷ lệ đẻ được CBYT đỡ 18,2 26,1 26,3 0,0
Số bác sĩ công tác tại TYT 0 0 1 1
Số hộ sinh/y sĩ sản nhi 3 4 2 1
Khoảng cách đến huyện lỵ 55 50 35 45
Nguồn: Số liệu thống kê của Trung tâm Y tế huyện Thuận Châu và Trung tâm
Y tế huyện Mường La năm 2013
Luận án Y tế cộng đồng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nhóm phụ nữ dân tộc H’mông tại tỉnh Sơn La bao gồm những người trong độ tuổi từ 15 đến 49 (sinh từ năm 1965 đến 1999), cả những phụ nữ chưa lập gia đình và đã lập gia đình Họ sinh sống tại bốn xã thuộc huyện Thuận Châu và huyện Mường La.
Tiêu chí chọn: Sinh sống tại địa bàn 02 xã can thiệp của huyện Thuận Châu và
Hai xã thuộc huyện Mường La, tỉnh Sơn La, yêu cầu người tham gia nghiên cứu phải có thời gian sống tại địa bàn ít nhất một năm trước thời điểm nghiên cứu Ngoài ra, họ cần có khả năng giao tiếp thông thường bằng ít nhất một ngôn ngữ, bao gồm tiếng H'mông hoặc tiếng phổ thông.
Tiêu chí loại: Không có mặt tại địa bàn NC trong khoảng thời gian NC; mắc bệnh, tật không thể tham gia NC; không đồng ý tham gia NC
Nghiên cứu định tính đã thu hút sự tham gia của nhiều nhóm đối tượng khác nhau, bao gồm chồng của đối tượng nghiên cứu, trưởng bản, bí thư chi bộ, trưởng họ, già làng, những người có uy tín trong cộng đồng, bà đỡ dân gian, cũng như đại diện từ Đảng ủy, UBND, HĐND, các đoàn thể xã và cán bộ trạm y tế xã Ngoài ra, nghiên cứu còn có sự tham gia của người H’mông làm việc tại các cơ quan chính quyền và đoàn thể huyện Thuận Châu.
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại 04 xã ở huyện Thuận Châu và huyện Mường La, tỉnh Sơn La, bao gồm 02 xã thuộc huyện Thuận Châu là Co Tòng và một xã khác.
Pá Lông là địa bàn can thiệp (NCT) được chọn có chủ đích, trong khi 02 xã thuộc huyện Mường La (Chiềng Ân và Chiềng Công) là địa bàn đối chứng (NKCT) được lựa chọn dựa trên tiêu chí tương đồng với 2 xã can thiệp, cách nhau khoảng 160 km và không có giao lưu để đảm bảo tính độc lập trong nghiên cứu Quy trình chọn địa bàn can thiệp và đối chứng được thực hiện dựa trên thảo luận với Trung tâm CSSK sinh sản tỉnh Sơn La, Trung tâm Y tế huyện Thuận Châu, huyện Mường La và 04 xã NC, cùng với việc tham khảo số liệu thống kê từ chính quyền địa phương về các địa bàn nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2015 (phụ lục 4)
Luận án Y tế cộng đồng
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế giả thực nghiệm là phương pháp nghiên cứu hiệu quả, bao gồm can thiệp cộng đồng và đánh giá trước và sau can thiệp với sự tham gia của nhóm chứng Phương pháp này kết hợp cả thu thập thông tin định tính và định lượng, giúp cung cấp cái nhìn toàn diện về tác động của can thiệp.
Nguồn: An Ecological Perspective on Health Promotion Programs [91]; Violence-a global public health problem, in World Report on Violence and Health, WHO
CỘNG ĐỒNG Văn hóa, tập tục Đặc điểm địa lý
Dịch vụ y tế, giáo dục,
GIA ĐÌNH Chồng (học vấn, nghề, … Thành viên gia đình khác Điều kiện kinh tế
Học vấn, nghề, tham gia CQĐT, tiếng phổ thông
KAP LÀM MẸ AN TOÀN
Luận án Y tế cộng đồng
Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn:
Hình 2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.4.1 Giai đoạn 1: Đánh giá trước can thiệp Đánh giá trước can thiệp (TCT) được thiết kế cắt ngang có phân tích vào thời điểm tháng 4/2014 Phỏng vấn trực tiếp ĐTNC sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc để đánh giá KAP của phụ nữ H'mông 15-49 tuổi về LMAT và một số yếu tố liên quan
Thực hiện can thiệp với nhóm đối tượng đích là phụ nữ H'mông 15-49 tuổi của
Tại huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La, hai xã đã triển khai các hoạt động can thiệp nhằm nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành về Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSTS), Chăm sóc sức khỏe trẻ em (CSKS), và Chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe cộng đồng (CSSS) cho đối tượng đích.
Với 2 xã thuộc địa bàn chứng, NCS không tiến hành bất kỳ hoạt động can thiệp nào Trong thời gian can thiệp, ngoài các hoạt động thường qui về các nội dung chăm sóc SKSS chung của tỉnh, chính quyền địa phương cũng không có chương trình tăng cường LMAT được triển khai tại hai huyện Thuận Châu và Mường La
2.4.3 Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp Đánh giá sau can thiệp (SCT) được thiết kế mô tả cắt ngang với công cụ thu thập số liệu tương tự điều tra TCT, có điều chỉnh và bổ sung để phù hợp với giai đoạn đánh giá SCT Địa bàn đánh giá SCT là 4 xã đã được đánh giá TCT, gồm 2 xã can thiệp và 2 xã chứng Cỡ mẫu NC trong đánh giá SCT là cỡ mẫu đã được xác định
TRƯỚC CAN THIỆP SAU CAN THIỆP
[1] Đánh giá Trước can thiệp
[3] Đánh giá Sau can thiệp
Nhóm chứng xã Chiềng Ân và xã Chiềng Công huyện Mường La
Nhóm chứng xã Chiềng Ân và xã Chiềng Công huyện Mường La
Nhóm can thiệp xã Co Tòng và xã Pá Lông, huyện Thuận Châu
Nhóm can thiệp xã Co Tòng và xã Pá Lông huyện Thuận Châu
Luận án Y tế cộng đồng trong điều tra TCT đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua việc so sánh kết quả SCT với điều tra TCT Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích sự khác biệt giữa SCT và TCT trong cùng một địa bàn, cũng như giữa địa bàn can thiệp và địa bàn đối chứng.
Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Chọn mẫu nghiên cứu định lượng
Để xác định cỡ mẫu so sánh giữa hai quần thể tại hai xã can thiệp, chúng tôi đã áp dụng công thức tính cỡ mẫu Do thiếu dữ liệu nghiên cứu tương tự để tham khảo, một số phương án cỡ mẫu đã được tính dựa trên các chỉ số thống kê từ số liệu LMAT của hai xã Co Tòng và Pá Lông Kết quả tính cỡ mẫu đã được điều chỉnh theo đặc thù của ĐTNC và nguồn lực sẵn có.
NC sử dụng tỷ lệ ĐTNC đi khám thai ≥ 1 trong thai kỳ để tính cỡ mẫu cần thiết
- n: Cỡ mẫu cần thiết cho NC định lượng ở nhóm can thiệp
- 1-α: Hệ số tin cậy = 95% với α = 5%
- P1: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 có thai đi khám thai ≥ 1 (tham khảo số liệu thống kê năm 2013 tại xã Co Tòng và xã Pá Lông) = 25%
- P2: Tỷ lệ ĐTNC có thai đi khám thai ≥ 1 SCT (kết quả kỳ vọng) = 65%
Cỡ mẫu cho nghiên cứu được xác định là 25, dựa trên thống kê LMAT của 2 xã Co Tòng và Pá Lông, trong đó tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi có thai năm 2013 là 12% và tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi có chồng là 82% Cỡ mẫu phụ nữ 15-49 tuổi của 2 xã can thiệp được tính toán là 25 x (100/12) x (100/82)% Với ước tính tỷ lệ từ chối trả lời và bỏ cuộc là 10%, cỡ mẫu nhóm can thiệp được làm tròn là 278 Nghiên cứu chọn tỷ lệ can thiệp là 1:1, do đó, có 278 đối tượng nghiên cứu của 2 xã chứng được chọn vào nghiên cứu.
Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND() để chọn ĐTNC qua các bước:
Luận án Y tế cộng đồng
Lập danh sách tất cả phụ nữ trong độ tuổi 15-49, bao gồm những người sinh từ năm 1965 đến 1999, cả đã lập gia đình và chưa lập gia đình, tại các xã được chọn Danh sách này được cán bộ Y tế - Dân số xã thực hiện và sẽ được sử dụng trong các cuộc điều tra Tình trạng sức khỏe cộng đồng và Tình trạng sinh sản.
- Sử dụng câu lệnh =RAND() để chọn ngẫu nhiên số thứ tự ĐTNC trong danh sách đã lập
- Sắp xếp lại thứ tự danh sách khung mẫu theo thứ tự được chọn trong Excel
- Lấy lần lượt theo danh sách từ trên xuống dưới cho đến khi đủ số lượng
2.5.2 Chọn mẫu nghiên cứu định tính
Trong bài viết này, chúng tôi đã tiến hành 4 cuộc thảo luận nhóm tại 4 xã NC với sự tham gia của phụ nữ H’mông trong độ tuổi từ 15-49 Mỗi nhóm được tạo ra với sự đa dạng về nghề nghiệp và hoàn cảnh gia đình, bao gồm những người làm nương rẫy, làm nghề khác, và những người tham gia hoặc không tham gia vào CQĐT Các phụ nữ này cũng có những trải nghiệm khác nhau về việc sinh con tại nhà hoặc tại cơ sở y tế, cũng như có chồng hoặc bố đẻ/bố chồng làm nương rẫy hoặc nghề khác, tạo nên bức tranh phong phú về đời sống và vai trò của họ trong cộng đồng.
Để thu thập thông tin sâu sắc về tình hình sức khỏe sinh sản của phụ nữ H’mông, chúng tôi đã tiến hành 4 cuộc thảo luận nhóm với chồng của các phụ nữ trong độ tuổi 15-49 tại 4 xã NC Mỗi nhóm thảo luận bao gồm những người tham gia có sự đa dạng về nghề nghiệp và hoàn cảnh gia đình, như những người làm nương rẫy và nghề khác, những người tham gia hoặc không tham gia vào các chương trình CQĐT, cũng như những người có vợ sinh con tại nhà hoặc tại cơ sở y tế.
Thảo luận nhóm với trưởng bản và người có uy tín trong cộng đồng: Tiến hành
Bài viết đề cập đến 4 cuộc thảo luận nhóm được tổ chức tại 4 xã nông thôn mới, với sự tham gia của các đối tượng quan trọng như trưởng bản, bí thư chi bộ bản, trưởng họ, già làng và những người có uy tín trong cộng đồng Những cuộc thảo luận này nhằm thu thập ý kiến và đề xuất từ các lãnh đạo địa phương để phát triển và cải thiện đời sống tại các xã.
Thảo luận nhóm với các bà đỡ dân gian: Tiến hành 4 cuộc thảo luận nhóm với bà đỡ dân gian tại 4 xã, mỗi xã 1 nhóm gồm 2-3 bà đỡ
Thảo luận nhóm với chính quyền xã: Thực hiện 4 cuộc thảo luận nhóm với đại diện Đảng ủy, UBND, HĐND và các đoàn thể xã; mỗi xã 1 nhóm
Thảo luận nhóm với trạm y tế xã: Thực hiện mỗi TYT 1 cuộc thảo luận nhóm với tất cả cán bộ của trạm và 3-5 YTTB
Luận án Y tế cộng đồng
Phỏng vấn sâu những người H’mông làm việc trong chính quyền và đơn vị sự nghiệp cấp huyện nhằm thu thập thông tin giá trị Chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn một lãnh đạo và một công chức tại UBND huyện, một lãnh đạo và một công chức tại các đoàn thể huyện, cùng với một bác sĩ và một giáo viên đang công tác tại các đơn vị sự nghiệp cấp huyện.
Nghiên cứu SCT đã thực hiện các cuộc thảo luận nhóm với nhiều đối tượng khác nhau, bao gồm ĐTNC, chồng của ĐTNC, trưởng bản, người có uy tín trong cộng đồng, chính quyền xã, trạm y tế, y tế thôn bản và cô đỡ thôn bản.
Để lựa chọn ĐTNC, tại tuyến xã, các tiêu chí sẽ được gửi đến các Trạm Y tế (TYT) để thực hiện việc lựa chọn theo những tiêu chí đã đề ra Tại tuyến huyện, Trung tâm Y tế huyện sẽ tiến hành lựa chọn ĐTNC dựa trên các tiêu chí tương tự.
Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm thông tin chung bao gồm: (1) Thông tin về đối tượng nghiên cứu như tuổi, khả năng sử dụng tiếng phổ thông, trình độ học vấn, nghề nghiệp, mức sống gia đình, tình trạng hôn nhân, cũng như nghề nghiệp và sự tham gia của bố mẹ đẻ vào công việc xã hội (2) Thông tin về chồng và gia đình chồng, bao gồm trình độ học vấn, nghề nghiệp và sự tham gia của chồng trong công việc xã hội, cùng với nghề nghiệp và sự tham gia của bố mẹ chồng (3) Khoảng cách từ nơi cư trú đến trạm y tế.
Nhóm biến về Chăm sóc sức khỏe thai sản (CSTS) bao gồm các nội dung quan trọng như khám thai định kỳ để theo dõi sức khỏe mẹ và thai nhi, chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm đảm bảo sức khỏe trong thai kỳ, cũng như chế độ lao động, nghỉ ngơi và vệ sinh thân thể phù hợp Bên cạnh đó, việc tiêm phòng và bổ sung vi chất cần thiết khi mang thai là rất quan trọng Các bà bầu cũng cần nhận biết dấu hiệu bất thường khi mang thai (DHNH) và cách xử trí kịp thời Cuối cùng, việc tiếp cận thông tin về CSTS trong 12 tháng qua là cần thiết để nâng cao nhận thức và chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho mẹ và bé.
Nhóm biến về Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSKS) bao gồm các nội dung quan trọng như: (1) Nguy cơ tai biến trong quá trình chuyển dạ; (2) Vai trò và trách nhiệm của người đỡ đẻ; (3) Địa điểm an toàn để sinh nở; (4) Các bước chuẩn bị cho cuộc sinh nở; và (5) Thông tin tiếp cận về CSKS trong vòng 12 tháng qua.
Nhóm biến về CSSS bao gồm các nội dung quan trọng như thăm khám sau đẻ, chế độ dinh dưỡng và bổ sung vi chất cho mẹ sau khi sinh, cùng với chế độ lao động, nghỉ ngơi và vệ sinh thân thể Ngoài ra, cần nhận biết và xử trí các dấu hiệu DHNH ở bà mẹ và trẻ sơ sinh, khuyến khích việc cho trẻ bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ và duy trì việc bú mẹ hoàn toàn Cuối cùng, tiêm vắc xin, chăm sóc rốn và mắt cho trẻ sơ sinh cũng là những yếu tố cần thiết trong quá trình chăm sóc sau sinh.
(8) Tiếp cận thông tin về CSSS trong 12 tháng qua
Luận án Y tế cộng đồng
Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu
2.7.1 Các biến tổ hợp điểm kiến thức, thái độ, thực hành về làm mẹ an toàn
Nghiên cứu này sử dụng các biến tổ hợp để đánh giá mức độ nhận thức, thái độ và thực hành về LMAT của ĐTNC Cụ thể, điểm kiến thức về LMAT được tổng hợp từ các câu hỏi liên quan đến chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh Điểm thái độ về LMAT cũng được tổng hợp từ các câu hỏi về thái độ chăm sóc trong cùng các giai đoạn này Cuối cùng, điểm thực hành về LMAT là kết quả từ các câu hỏi liên quan đến thực hành chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh của ĐTNC.
Tiêu chuẩn đánh giá cho ĐTNC được xác định dựa trên điểm số, với điểm cao phản ánh kiến thức, thái độ và thực hành tốt Nghiên cứu áp dụng giá trị trung bình của điểm kiến thức, thái độ và thực hành CSTS, CSKS, CSSS để đánh giá sự tiến bộ của ĐTNC Cách đánh giá này phân chia thành hai nhóm theo giá trị nhị phân: nhóm có điểm dưới giá trị trung bình và nhóm có điểm trên giá trị trung bình.
2.7.2 Cách tính điểm kiến thức, thực hành về làm mẹ an toàn
Phương pháp tính điểm cho kiến thức và thực hành CSTS, CSKS, CSSS của ĐTNC được thực hiện bằng cách tính điểm cho mỗi câu trả lời đúng Nghiên cứu đã tham vấn các chuyên gia từ nhiều đơn vị như Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế, Bộ môn Sức khỏe sinh sản, Trường Đại học Y tế Công cộng, Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, và Văn phòng Quỹ dân số Liên hợp quốc tại Việt Nam để thống nhất phương pháp tính điểm phù hợp.
Tiêu chuẩn xác định đáp án đúng được xây dựng dựa trên khuyến cáo của Bộ Y tế trong chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em Mỗi đáp án đúng sẽ được tính 1 điểm, trong khi những hành vi quan trọng như "khám thai đủ 3 lần" hay "đẻ tại cơ sở y tế" sẽ có trọng số 2 điểm do ảnh hưởng lớn đến việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh Để phù hợp với điều kiện đặc thù của cộng đồng người H’Mông, nơi hiểu biết còn hạn chế, một số tiêu chuẩn xác định đáp án đúng đã được hạ thấp và chỉ được tính 1/2 điểm, ví dụ như trong các nội dung liên quan đến chế độ ngủ.
Luận án Y tế cộng đồng mang thai, nếu ĐTNC biết "cần ngủ nhiều hơn bình thường khi mang thai" cũng sẽ được tính 1/2 điểm, cụ thể:
- Tổng điểm kiến thức chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh là 129 điểm (36,5 điểm CSTS, 14,5 điểm CSKS và 78 điểm CSSS), được tổng hợp từ 55 câu hỏi
(17 câu về CSTS, 6 câu về CSKS và 32 câu về CSSS)
Tổng điểm thực hành chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh là 63 điểm, bao gồm 28 điểm chăm sóc trước sinh (CSTS), 12 điểm chăm sóc khi sinh (CSKS) và 23 điểm chăm sóc sau sinh (CSSS) Điểm số này được tổng hợp từ 33 câu hỏi, trong đó có 10 câu liên quan đến thực hành CSTS, 6 câu về thực hành CSKS và 17 câu về thực hành CSSS.
2.7.3 Cách tính điểm thái độ về làm mẹ an toàn
2.7.3.1 Thiết kế và xây dựng thang đo đánh giá thái độ
Thái độ của ĐTNC đối với LMAT được đánh giá thông qua các câu hỏi nhằm tìm hiểu quan điểm của phụ nữ H'mông về chăm sóc trước, trong và sau sinh Quá trình xây dựng thang đo diễn ra qua ba bước quan trọng.
Bước đầu tiên là xây dựng các câu hỏi để đánh giá thái độ chăm sóc trước sinh, trong quá trình sinh và sau sinh của đối tượng nghiên cứu, dựa trên các nghiên cứu đã có về thái độ liên quan đến lĩnh vực này.
Bước 2 trong quá trình nghiên cứu là xin ý kiến từ các chuyên gia về sức khỏe sinh sản (SKSS) và thực hiện thử nghiệm tại cộng đồng Thang đo thái độ đã được gửi đến một số chuyên gia của Bộ Y tế cũng như các cán bộ y tế cộng đồng (CBYT) là người H'mông hoặc đã có kinh nghiệm làm việc tại cộng đồng dân tộc H'mông ở trung tâm y tế huyện Thuận Châu và huyện Mường La, nhằm loại bỏ các câu hỏi không phù hợp.
Bước 3 là đánh giá giá trị và độ tin cậy của thang đo thái độ liên quan đến chăm sóc trước sinh, trong khi sinh và sau sinh Các thang đo này được kiểm định để đảm bảo tính phù hợp về nội dung và độ tin cậy trước khi tiến hành tính điểm.
Để đánh giá tính giá trị của thang đo thái độ, phương pháp phân tích nhân tố thăm dò (exploratory factor analysis) và phân tích thành tố chính (principal component analysis - PCA) được sử dụng để lựa chọn các tiểu mục và thành tố của thang đo Việc chọn lựa các thành tố dựa trên các tiêu chí như giá trị trị riêng (eigenvalue) lớn hơn 1 và tỷ lệ phần trăm phương sai tích lũy.
Luận án Y tế cộng đồng được phân tích thông qua thành tố và biểu đồ Scree Tiếp theo, phương pháp xoay nhân tố trực giao (Vartimax) được áp dụng để xác định các tiểu mục cho từng thành tố, với tiêu chí giữ lại những tiểu mục có giá trị tương quan lớn hơn 0,4.
* Đánh giá độ tin cậy của thang đo:
Hệ số Cronbach’s Alpha được sử dụng để đánh giá sự nhất quán nội bộ của thang đo và từng thành tố, với giá trị α từ 0,70 được coi là chấp nhận được Sau khi phân tích, các biến đánh giá thái độ chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh của ĐTNC được phân thành các thành tố khác nhau.
Trong nghiên cứu về CSTS, các biến được chia thành hai nhóm thành tố chính Thành tố 1 liên quan đến thái độ đối với việc tiếp cận dịch vụ CSTS, bao gồm 6 biến Thành tố 2 tập trung vào thái độ đối với chế độ dinh dưỡng, lao động và nghỉ ngơi của PNMT, với 3 biến.
Trong CSSS, các biến được chia thành ba thành tố chính: Thái độ về chăm sóc trẻ sơ sinh, bao gồm bốn biến; Thái độ về chăm sóc bà mẹ sau sinh, cũng bao gồm bốn biến; và Thái độ về bổ sung vi chất cho bà mẹ và trẻ sơ sinh sau sinh.
Chi tiết việc thiết kế, xây dựng thang đo thái độ được trình bày tại phụ lục 6
Phương pháp thu thập số liệu
2.8.1 Điều tra viên và giám sát viên Điều tra viên: Điều tra viên là các nữ giáo viên người H’mông và dân tộc khác nhưng thành thạo tiếng H’mông được lựa chọn từ các trường học trên địa bàn để phỏng vấn trực tiếp ĐTNC tại cộng đồng Mỗi xã có 5 ĐTV và thực tế có 19 ĐTV tham gia vào mỗi cuộc điều tra TCT và SCT tại 4 xã (1 ĐTV nghỉ do có việc đột xuất)
Giám sát viên: Mỗi huyện có 7 GSV từ các tuyến, bao gồm: 4 NVYT của 2
Tại các xã, có sự tham gia của 2 cán bộ y tế từ Trung tâm Y tế huyện và 1 cán bộ y tế từ Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Sơn La, nhằm thực hiện giám sát trực tiếp trong quá trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Tập huấn: Các ĐTV và GSV đều được tập huấn về phiếu hỏi, kỹ năng điều tra, kỹ năng giám sát tại cộng đồng trong thời gian 01 ngày/huyện
Người dẫn đường trong nghiên cứu định tính là nhân viên YTTB, CĐTB hoặc Trưởng bản tại địa phương nơi đối tượng nghiên cứu cư trú Điều tra viên, thường là NCS, sẽ trực tiếp thực hiện nghiên cứu với sự hỗ trợ phiên dịch từ một giáo viên người H’mông tại mỗi xã.
2.8.2 Quy trình thu thập số liệu
Tại mỗi xã, tổ chức các nhóm điều tra với các điều tra viên (ĐTV) làm việc theo cụm bản gần nhau, mỗi ĐTV phụ trách điều tra một bản cụ thể Đồng thời, mỗi giám sát viên (GSV) sẽ giám sát 1 hoặc 2 bản gần nhau để đảm bảo quá trình điều tra diễn ra hiệu quả.
Cách tiếp cận ĐTNC tại nhà riêng: ĐTV sẽ đi từng nhà để tiến hành điều tra
Người dẫn đường sẽ giới thiệu nhóm nghiên cứu (NC) với gia đình và đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Các điều tra viên (ĐTV) sẽ giới thiệu về NC và đề nghị ĐTNC tham gia phỏng vấn Trong số 67 ĐTNC chưa lập gia đình và chưa đủ 18 tuổi, ĐTV đã đề nghị sự chấp thuận của bố/mẹ, dẫn đến 61 ĐTNC tham gia ĐTV và ĐTNC chọn chỗ ngồi yên tĩnh để tiến hành phỏng vấn, tránh ảnh hưởng từ bên ngoài Trong quá trình điều tra, có 34 ĐTNC đi làm xa, và ĐTV đã đến 3 lần mà không gặp, do đó đã thay thế bằng ĐTNC liền kề, với 30 ĐTNC tham gia trong nhóm này Không có ĐTNC nào từ chối tham gia NC.
Qui trình giám sát bao gồm việc thu thập các phiếu điều tra vào cuối mỗi buổi điều tra để kiểm tra lại nội dung Nếu có những phần chưa rõ ràng, giám sát viên sẽ tiến hành hỏi để làm rõ.
Để nâng cao hiệu quả điều tra, các Điều tra viên (ĐTV) trong lĩnh vực y tế cộng đồng cần thực hiện phỏng vấn lại hoặc áp dụng các phương pháp xử trí phù hợp Mỗi ngày, các ĐTV sẽ được tập hợp để rút ra bài học kinh nghiệm từ quá trình điều tra, nhằm cải thiện kỹ năng và nâng cao chất lượng công việc.
Tổ chức các cuộc thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu: Sau điều tra định lượng, các
TYT tổ chức thảo luận nhóm với các ĐTNC được chọn để thu thập ý kiến và thông tin Các cuộc phỏng vấn sâu sẽ được thực hiện bởi Trung tâm Y tế huyện và NCS tại địa điểm do ĐTNC lựa chọn Thời gian cho mỗi cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu kéo dài khoảng 90 phút.
Công cụ thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu định lượng bao gồm việc sử dụng phiếu hỏi có cấu trúc để thực hiện phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, nhằm thu thập thông tin về các chỉ số như CSTS, CSKS và CSSS (tham khảo phụ lục 10).
Công cụ thu thập số liệu định tính bao gồm việc sử dụng các bản hướng dẫn cho thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu, với nội dung đã được chuẩn bị sẵn để đảm bảo tính hiệu quả trong quá trình thu thập thông tin.
Bộ phiếu hỏi đã được thử nghiệm với 40 phụ nữ tại 4 xã NC, đảm bảo rằng những người tham gia không thuộc mẫu điều tra TCT Nội dung thử nghiệm tập trung vào cách tiếp cận đối tượng một cách hiệu quả.
NC đã tiến hành xây dựng nội dung phiếu hỏi và chuyển thể câu hỏi sang tiếng H'mông Phương pháp phỏng vấn và thu thập số liệu được áp dụng để đảm bảo tính chính xác Sau khi thử nghiệm, phiếu hỏi đã được điều chỉnh trước khi tiến hành điều tra chính thức.
Các hoạt động can thiệp
Các hoạt động can thiệp được triển khai tại 2 xã can thiệp trong 12 tháng với nhóm đối tượng đích là phụ nữ dân tộc H'mông 15-49 tuổi của 2 xã
2.10.1 Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp
Nghiên cứu áp dụng lý thuyết tiếp cận sinh thái để phân tích và xây dựng chương trình can thiệp nhằm tăng cường LMAT cho phụ nữ H'mông Chương trình can thiệp được triển khai tại hai xã, dựa trên kết quả tổng quan tài liệu, đặc biệt là thông tin về lịch sử, tập tục và văn hóa của người H'mông, cũng như dữ liệu liên quan đến LMAT Kết quả điều tra TCT, bao gồm cả định tính và định lượng, đã được sử dụng để hỗ trợ cho chương trình này.
Luận án Y tế cộng đồng nghiên cứu thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành liên quan đến LMAT của ĐTNC, đồng thời phân tích các yếu tố liên quan đến vấn đề này.
1) Ở cấp độ cá nhân và các mối quan hệ xã hội chủ yếu của phụ nữ H'mông: Điều tra TCT cho thấy, phụ nữ H'mông có kiến thức, thái độ và thực hành về LMAT ở mức rất thấp Các yếu tố chính tác động tới tình trạng này là do học vấn thấp, khả năng sử dụng tiếng phổ thông kém nên họ không tiếp cận được với các thông tin về LMAT từ các kênh truyền thông sử dụng ngôn ngữ phổ thông Kết quả phân tích đa biến về các mối liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành LMAT cho thấy, những ĐTNC có điểm kiến thức, thái độ LMAT tốt hơn thì có điểm thực hành LMAT tốt hơn Vì vậy, nâng cao nhận thức, thái độ cho phụ nữ H'mông là giải pháp quan trọng
Các mối quan hệ xã hội của phụ nữ H'mông chủ yếu tập trung trong nhóm đồng đẳng, nơi họ cảm thấy tự do nhất trong cộng đồng Nhóm này không chỉ là không gian giao lưu mà còn là kênh trao đổi thông tin chính, bao gồm cả thông tin về sức khỏe sinh sản Điều này xuất phát từ hai yếu tố: chế độ phụ quyền mạnh mẽ trong dân tộc H'mông và định kiến về việc phụ nữ không nên thảo luận các vấn đề sức khỏe sinh sản với nam giới ngoài chồng Do đó, kênh thông tin từ nhóm đồng đẳng đóng vai trò quan trọng trong việc truyền thông cho phụ nữ H'mông.
Gia đình đóng vai trò quan trọng đối với phụ nữ H'mông, ảnh hưởng lớn đến kiến thức, thái độ và thực hành liên quan đến LMAT Với chế độ phụ quyền mạnh mẽ, vị thế xã hội của họ rất thấp và phụ thuộc vào chồng và gia đình trong các vấn đề mang thai và sinh đẻ Để thay đổi hành vi LMAT của phụ nữ H'mông, cần có sự ủng hộ và tham gia tích cực từ chồng và gia đình.
3) Ở góc độ tổ chức cộng đồng: Kết quả tổng quan tài liệu và NC định tính đã chỉ ra, một số đặc trưng về tổ chức xã hội và cơ chế quản lý cộng đồng của người
Luận án Y tế cộng đồng
Cần chú trọng đến cộng đồng H'mông trong can thiệp tăng cường LMAT, vì dư luận xã hội là công cụ quản lý hành vi hiệu quả trong truyền thống của họ Mặc dù tâm lý chịu sự chi phối của dư luận đã giảm, nhưng lối sống co cụm và biệt lập vẫn khiến dư luận có vai trò lớn Những người có chức sắc trong chính quyền, dòng họ, và các hoạt động tâm linh như thầy cúng hay thầy lang có ảnh hưởng quan trọng trong việc định hướng dư luận và chi phối hành vi cộng đồng Do đó, việc khai thác vai trò của những cá nhân này trong can thiệp là rất cần thiết để điều chỉnh hành vi của cộng đồng H'mông.
4) Về mặt văn hóa, tập tục và tín ngưỡng: Tổng quan tài liệu và kết quả nghiên cứu định tính cũng đã chỉ rõ, cộng đồng người H'mông còn tồn tại nhiều quan niệm và tập tục lạc hậu ảnh hưởng tiêu cực tới công tác LMAT Về tín ngưỡng, hai quan niệm
Quan niệm về "sinh tử luân hồi" và "vạn vật hữu linh" trong đời sống của người H'mông ảnh hưởng sâu sắc đến việc thực hiện các quy định về LMAT Những tín ngưỡng này khiến họ coi nhẹ vấn đề sinh đẻ và tử vong, dẫn đến việc không chú trọng vào các quy định y tế Trong tập tục sinh đẻ, có một số quan niệm cần lưu ý: Thứ nhất, phụ nữ không nên để nam giới khác ngoài chồng nhìn thấy vùng kín Thứ hai, nhiều tục lệ kiêng kị trong thời gian phụ nữ sinh đẻ gây khó khăn cho việc tiếp cận dịch vụ y tế sau sinh Thứ ba, thói quen đẻ tại nhà và niềm tin vào kỹ năng của bà đỡ dân gian hay người lớn tuổi trong gia đình cũng là những yếu tố khó thay đổi Để cải thiện tình hình, cần có thời gian, giải pháp phù hợp và tạo dư luận xã hội đồng thuận nhằm thay đổi từng bước.
Định hướng về giá trị truyền thống của người H'mông đang dần thay đổi dưới ảnh hưởng của xã hội hiện đại Họ nhận ra lợi ích từ việc con cái theo đuổi những nghề nghiệp có thu nhập cao và ổn định như bộ đội, công an, công chức, viên chức, hoặc công nhân Sự chuyển biến này được xem là dấu hiệu của sự thành đạt và đổi đời cho các gia đình H'mông.
Luận án Y tế cộng đồng vậy, những giá trị mới này được cho rằng cần tận dụng để truyền thông tăng cường LMAT tại cộng đồng này
5) Hệ thống dịch vụ y tế và các yếu tố tác động đến tiếp cận dịch vụ:
Hệ thống dịch vụ y tế tại địa bàn cho thấy các trạm y tế (TYT) ở hai xã can thiệp cung cấp dịch vụ về LMAT theo quy định, nhưng tỷ lệ sử dụng dịch vụ rất thấp Yếu tố giới tính của nhân viên y tế (NVYT) cũng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ của đối tượng nữ cần (ĐTNC), khi mà tất cả nhân viên y tế tại hai TYT đều là nam, chỉ có một nữ hộ sinh Nhiều ĐTNC cho rằng họ không sử dụng dịch vụ LMAT do e ngại NVYT là nam giới, điều này tạo ra rào cản trong việc tiếp cận dịch vụ và cần có giải pháp điều chỉnh phù hợp.
Truyền thông trực tiếp được coi là kênh hiệu quả do hạn chế trong việc sử dụng truyền thông đại chúng tại địa phương, với điện lưới chỉ đến các bản trung tâm xã và số hộ có tivi kết nối với đài truyền hình trung ương, địa phương còn ít Việc sử dụng tiếng phổ thông của người dân cũng ở mức thấp Hoạt động truyền thông trực tiếp hiện do các YTTB đảm nhiệm, nhưng do toàn bộ YTTB ở 2 xã là nam giới, việc tiếp cận ĐTNC gặp khó khăn do rào cản giới Dữ liệu từ điều tra TCT cho thấy những ĐTNC không nhận được thông tin về CSTS, CSKS, CSSS từ CBYT có nguy cơ kiến thức, thái độ, thực hành dưới mức trung bình cao hơn so với nhóm được tiếp cận Do đó, cần điều chỉnh kênh truyền thông cho phù hợp với tình hình địa phương.
6) Chính quyền địa phương: Kết quả tổng quan tài liệu và NC định tính cho thấy, chính quyền địa phương là yếu tố có vai trò quan trọng trong chương trình can thiệp tăng cường LMAT tại địa phương Cộng đồng dân tộc H'mông có lối sống co cụm, khá biệt lập và luôn thận trọng với các yếu tố bên ngoài cộng đồng của họ, vì vậy
Luận án Y tế cộng đồng chính quyền xã, bản được coi là kênh tiếp cận hiệu quả với cộng đồng người H'mông Thông tin từ cuộc điều tra TCT cho thấy lãnh đạo chính quyền xã và trưởng bản được người H'mông tôn trọng, với một số người có uy tín cao được quý mến đến mức sùng bái Họ có trình độ dân trí cao, tiếp cận tốt thông tin về LMAT trong cộng đồng và là nhóm dễ thay đổi hành vi Do đó, việc nhận được sự ủng hộ từ chính quyền địa phương không chỉ giúp tiếp cận cộng đồng dễ dàng mà còn tạo dựng ảnh hưởng tích cực ban đầu nhờ vào sự tiên phong thay đổi hành vi của họ và gia đình Bên cạnh đó, với chức năng quản lý nhà nước, chính quyền địa phương có vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu, chỉ đạo và giám sát định kỳ cũng như đột xuất chương trình can thiệp tại địa bàn.
Phân tích số liệu
Số liệu thu thập được làm sạch và nhập trên chương trình Epidata
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 giúp quản lý và phân tích số liệu hiệu quả Các phương pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích đa biến được áp dụng để phân tích dữ liệu Nghiên cứu sử dụng phân tích nhân tố khám phá (EFA) và phương pháp phân tích thành tố chính (PCA) nhằm đánh giá tính giá trị và độ tin cậy của thang đo thái độ.
Trong phân tích đa biến, nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy logistics để phù hợp với phân bố không chuẩn của các biến phụ thuộc liên quan đến KAP LMAT của ĐTNC Mô hình này dựa trên các biến có mối liên quan với chỉ số KAP, bao gồm cả các biến có ý nghĩa thống kê (p0,05) Giá trị trung bình của điểm kiến thức, thái độ và thực hành CSTS, CSKS, CSSS của ĐTNC được dùng làm điểm cắt để phân định giá trị nhị phân, với điểm dưới giá trị trung bình và điểm trên giá trị trung bình Phương pháp Backward Conditional được áp dụng trong quá trình xây dựng mô hình hồi quy.
Mô hình hồi quy logistics được áp dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ và thực hành LMAT của ĐTNC, dựa trên dữ liệu điều tra TCT Trong đó, biến phụ thuộc là điểm số thể hiện kiến thức, thái độ và thực hành LMAT của ĐTNC.
Hiệu quả can thiệp (HQCT) được phân tích qua công thức:
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhóm can thiệp (NCT) tại thời điểm TCT và SCT được ký hiệu là a và b, trong khi tỷ lệ nhóm không can thiệp (NKCT) được ký hiệu là c và d Sự thay đổi tỷ lệ SCT so với TCT của NCT được tính bằng (b-a), và của NKCT là (d-c).
Luận án Y tế cộng đồng
Hiệu quả can thiệp của chương trình được đánh giá qua hai khía cạnh chính: Thứ nhất, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có kiến thức, thái độ và thực hành đúng liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe tâm thần trước và sau can thiệp; Thứ hai, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đạt điểm kiến thức, thái độ và thực hành trên trung bình trong các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe tâm thần trước và sau can thiệp.
* Số liệu định tính: Thông tin được tổng hợp và viết dưới dạng văn bản; Sử dụng để phân tích, trích dẫn trong kết quả nghiên cứu
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ quy định đạo đức được Hội đồng Đạo đức NC của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương phê duyệt Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của UBND huyện, Trung tâm Y tế huyện Thuận Châu và huyện Mường La, cùng UBND và TYT của các xã liên quan Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo đầy đủ và yêu cầu đồng ý trước khi bắt đầu quy trình Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu để đảm bảo sự tự nguyện và hợp tác Đối với những người tham gia dưới 18 tuổi, cần có sự đồng ý của cả bản thân và phụ huynh.
Nhóm nghiên cứu có trách nhiệm tư vấn và giải đáp thắc mắc liên quan đến chủ đề nghiên cứu trong quá trình triển khai tại địa phương Sau khi hoàn thành đánh giá SCT, NCS đã giới thiệu mô hình và kết quả can thiệp tăng cường LMAT cho phụ nữ dân tộc H'mông với Trung tâm Y tế huyện Mường La, chính quyền và trạm y tế của hai xã Chiềng Ân và Chiềng Công, nơi chưa triển khai can thiệp.
Nghiên cứu nhận một khoản kinh phí nhỏ để trả thù lao cho ĐTV và GSV, cùng với một phần quà nhỏ cho ĐTNC, từ nguồn hỗ trợ của Dự án Cung cấp bằng chứng
Philanthropies (AP) tài trợ và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế điều phối
Luận án Y tế cộng đồng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Đã có 1021 ĐTNC tham gia trả lời phiếu hỏi tại các điều tra TCT (509) và SCT
(512), trong đó có 511 ở NCT và 510 ở NKCT
Bảng 3.1: Thông tin chung về ĐTNC
Mù chữ 171 (66,8) 167 (65,5) 166 (65,6) 162 (63,0) Tiểu học 52 (20,3) 57 (22,4) 60 (23,7) 62 (24,1) THCS 24 (9,4) 23 (9,0) 22 (8,7) 26 (10,1) THPT trở lên 9 (3,5) 8 (3,1) 5 (2,0) 7 (2,7)
Làm nương rẫy 201 (89,7) 199 (87,7) 196 (89,9) 200 (89,3) Nghề khác 23 (10,3) 28 (12,3) 22 (10,1) 24 (10,7)
Có tham gia 17 (7,6) 19 (8,4) 16 (7,3) 18 (8,0) Không tham gia 207 (92,4) 208 (91,6) 202 (92,7) 206 (92,0)
Sử dụng tiếng phổ thông
Sử dụng có khó khăn 53 (20,7) 55 (21,6) 52 (20,6) 64 (24,9)
Sử dụng thành thạo 29 (11,3) 31 (12,2) 27 (10,7) 27 (10,5) Điều kiện kinh tế gia đình
Trong một nghiên cứu về tình trạng hôn nhân, có 32 người chưa kết hôn (12,5%) và 224 người đã kết hôn (87,5%) Đáng chú ý, khoảng 65% đối tượng khảo sát có trình độ dân trí thấp, với 90% làm nương rẫy và 50% thuộc hộ nghèo Khoảng 90% đối tượng đã kết hôn, trong đó 80% chồng làm nương rẫy và 40% mù chữ Tỷ lệ đối tượng dưới 18 tuổi là 13% Hầu hết đối tượng khảo sát có bố mẹ đẻ và bố mẹ chồng làm nương rẫy, trong khi thời gian đi bộ trung bình từ nhà đến trạm y tế là 2,9 giờ Mặc dù có sự khác biệt giữa nhóm cao tuổi và nhóm trẻ tuổi trong các chỉ số, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Luận án Y tế cộng đồng
Kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh
3.2.1.1 Kiến thức chăm sóc trước sinh
Khám thai định kỳ là rất quan trọng, nhưng chỉ có 38,9% số đối tượng nghiên cứu nhận thức được điều này, trong đó tỷ lệ này là 41,4% tại nhóm NCT và 36,4% tại nhóm NKCT Đáng chú ý, chỉ có 25,7% người tham gia biết rằng cần phải khám thai 3 lần trong suốt thai kỳ, với tỷ lệ tương ứng là 25,8% tại NCT và 25,7% tại NKCT.
* Nhận biết các DHNH khi mang thai:
Có khoảng 1/3 đối tượng nghiên cứu không biết về các dấu hiệu nhận biết nguy cơ khi mang thai, với tỷ lệ 35,2% ở nhóm người cao tuổi (NCT) và 32,0% ở nhóm người không cao tuổi (NKCT) Tỷ lệ biết ba dấu hiệu nhận biết nguy cơ khi mang thai rất thấp, chỉ đạt 5,1% ở NCT và 12,6% ở NKCT, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p0,05)
Bảng 3.3: Nguồn thông tin về CSTS của ĐTNC (509)
NGUỒN THÔNG TIN NCT (n%6) NKCT (n%3) n % n %
Luận án Y tế cộng đồng
Các ĐTNC đều tiếp cận thông tin về CSTS từ gia đình, bạn bè; ngoài ra, khoảng 1/3 ĐTNC tiếp cận từ các nguồn thông tin khác như: CBYT, … (bảng 3.3)
Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng, người H’mông gặp khó khăn trong việc tiếp cận thông tin từ cán bộ y tế và chính quyền do e ngại khi thảo luận về thai kỳ và sinh đẻ, trong khi đa phần cán bộ này là nam giới.
Nhiều người cảm thấy ngại ngùng khi chia sẻ thông tin về LMAT và các vấn đề sinh đẻ, vì họ tôn trọng sự riêng tư của các cặp vợ chồng Dù có những kiến thức từ các cuộc họp hay buổi tập huấn, họ vẫn lo lắng về phản ứng của gia đình và chồng của những người liên quan Việc này khiến họ không dám thảo luận hay khuyến khích người khác tìm hiểu thêm về những vấn đề nhạy cảm này.
3.2.1.2 Thái độ chăm sóc trước sinh
Thái độ đúng đối với CSTS được đo lường bằng cách trả lời đồng ý với câu 6 và không đồng ý đối với các còn lại (bảng 3.4)
Bảng 3.4: Tỷ lệ ĐTNC có thái độ đúng trong CSTS
Thái độ đối với tiếp cận dịch vụ CSTS
1 Sinh đẻ là chuyện bình thường, không cần quan tâm nhiều tới việc này 31 12,1 29 11,5
2 Chỉ cần khám thai khi có dấu hiệu bất thường 30 11,7 25 9,0
3 Không thể để người khác ngoài chồng nhìn thấy vùng kín của mình* 2 0,8 19 7,5
4 Chỉ cần ăn uống đủ chất là được, không cần uống viên sắt* 6 2,3 35 13,8
5 Tiêm phòng UV có hại cho thai nhi 73 28,5 68 26,9
6 Các gia đình phải có kế hoạch chuẩn bị cho việc mang thai 36 14,1 36 14,2 Thái độ về chế độ dinh dưỡng, lao động, nghỉ ngơi
7 Ăn nhiều thì to con, khó đẻ 2 0,8 8 3,2
8 Việc nhà là việc của phụ nữ, dù mang thai nhưng vẫn phải làm như lúc không mang thai* 0 0,0 4 1,6
9 Phụ nữ mang thai chỉ cần ngủ như bình thường 6 2,3 11 4,3
Luận án Y tế cộng đồng
Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có điểm thái độ đúng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSTS) thấp, dưới 30% Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy tâm lý coi nhẹ việc mang thai và sinh đẻ của đối tượng nghiên cứu, xuất phát từ thói quen lâu đời của người H’mông, khi họ và gia đình xem việc sinh đẻ như một công việc bình thường trong cuộc sống hàng ngày.
Mang thai và sinh con là điều tự nhiên của phụ nữ, không có gì đặc biệt Cả thế hệ trước và hiện tại đều trải qua quá trình này Nếu thai kỳ diễn ra khỏe mạnh, phụ nữ không cần phải thường xuyên đi khám; chỉ những ai gặp vấn đề mới cần đến trạm y tế hoặc bệnh viện để kiểm tra sức khỏe.
Nhiều ý kiến cho rằng thực trạng này xuất phát từ việc thiếu hiểu biết của phụ nữ H’mông cũng như của cộng đồng
Nhiều người dân vẫn chưa nhận thức được những nguy hiểm khi mang thai và sinh nở, dẫn đến việc họ tiếp tục làm theo thói quen mà không chú ý đến sức khỏe Khi gặp phải tình huống sinh khó, nếu không kịp thời chuyển đến cơ sở y tế, hậu quả có thể rất nghiêm trọng, gây tử vong cho cả mẹ và con Nếu cộng đồng được trang bị kiến thức về cách phòng ngừa những rủi ro này, chắc chắn họ sẽ có sự thay đổi trong cách thức chăm sóc sức khỏe trong thai kỳ.
Bên cạnh đó, ĐTNC còn định kiến về việc để người khác nhìn thầy vùng kín
Tâm lý này rất phổ biến, với nhiều người phụ nữ cảm thấy nặng nề nếu có người đàn ông khác ngoài chồng họ nhìn thấy vùng kín của mình Tình trạng này đã xảy ra trong thực tế.
* Điểm thái độ về CSTS: Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSTS trên trung bình là 28,1% ở NCT và 36,0% ở NKCT (p>0,05)
* Khám thai: Có 424 ĐTNC đã từng mang thai, trong đó 146 ĐTNC (NCT là
Trong nghiên cứu, tỷ lệ phụ nữ mang thai có khám thai trong lần mang thai gần nhất là 34,4% Đối với hai nhóm xã, tỷ lệ khám thai tại trạm y tế (TYT) lần lượt đạt 63,5% và 88,9% Tỷ lệ khám thai tại cơ sở y tế tuyến trên là 24,2% và 17,8%, trong khi tỷ lệ được nhân viên y tế khám thai tại nhà chỉ chiếm 4,7% và 2,4% (p