luận văn thạc sĩ nhận xét công tác chăm sóc một người bệnh u tuyến yên tại trung tâm phẫu thuật thần kinh bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH DƯƠNG MINH ĐỨC NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT NGƯỜI BỆNH U TUYẾN YÊN TẠI TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẦN KINH – BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2020 download by : skknchat@gmail.com BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH DƯƠNG MINH ĐỨC NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT NGƯỜI BỆNH U TUYẾN N TẠI TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẦN KINH – BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020 Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN TS BS TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH - 2020 download by : skknchat@gmail.com MỤC LỤC LỜI CÁM ƠN…………………………………………………………….… i LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………ii DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT………………….… … iii DANH MỤC BẢNG, DANH MỤC CÁC HÌNH………………….… ……iv ĐẶT VẤN ĐỀ………………………… CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH.…………………….3 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN……………………… ………………… …….…3 1.1.1 Tuyến yên…………………………………………………… ……… 1.1.2 U tuyến yên …………………………… …………………….….……4 1.2 LÝ LUẬN VỀ KHOA HỌC VÀ CÁC QUY ĐỊNH HIỆN HÀNH…… 1.2.1 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật nội soi cắt u tuyến yên qua đường mũi xoang ………………………………… ………….……… … 1.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt u tuyến yên qua đường mũi xoang mũi ………………………………………………………… … 10 1.2.3 Tổng hợp nội dung chăm sóc người bệnh u tuyến yên…………… …15 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP…………………………………… 17 2.1 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC .17 2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ, tuyến, hạng 17 2.1.2 Hoạt động chuyên môn .17 2.2 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẦN KINH 18 2.2.1 Chức năng, nhiệm vụ Trung tâm 18 2.2.2 Tổ chức nhân .18 2.2.3 Các kỹ thuật 19 2.3 CA LÂM SÀNG 19 2.3.1 Thông tin chung 19 2.3.2 Tổ chức thực chăm sóc……………………………………….19 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN…………………………….……………….… 30 3.1 BÀN LUẬN CỤ THỂ VỀ TRƯỜNG HỢP CHĂM SÓC………… 30 download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 3.1.1 Chăm sóc người bệnh trước mổ…………………………… ….…….30 3.1.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật……………… ……… …… 31 3.2 CÁC GIẢI PHÁP ĐỂ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG CHĂM SĨC…… 35 3.2.1 Chăm sóc người bệnh trước mổ………………… ……………….…35 3.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật…………………… ……….…35 KẾT LUẬN…………… ……………………………………… …… ….37 ĐỀ XUẤT………………………………………….……………… ….… 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 i LỜI CÁM ƠN Trước tiên, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định; Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành chun đề Tôi xin trân trọng cám ơn TS Trương Tuấn Anh – Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người thầy tận tình dạy dỗ, giúp đỡ học tập, nghiên cứu khoa học đóng góp ý kiến q giá cho tơi suốt q trình hồn thành chun đề tốt nghiệp Tơi xin gửi lời cám ơn đến thầy cô Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm chuyên đề hướng dẫn đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn thiện chun đề tốt Tơi xin bày tỏ lời cám ơn chân thành sâu sắc đến tập thể cán nhân viên khoa Nội – Hồi sức Thần kinh, khoa Phẫu thuật Thần kinh 1, lãnh đạo khoa phòng, anh chị em điều dưỡng quý đồng nghiệp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ln giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, thu thập số liệu, nghiên cứu hoàn thành chuyên đề Cuối cùng, xin chân thành cám ơn gia đình bạn bè, người ln bên động viên, quan tâm tới trình học tập thực chuyên đề Hà Nội, ngày 21 tháng 01 năm 2021 Tác giả Dương Minh Đức download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hoàn toàn trung thực, khách quan chưa áp dụng Báo cáo thân thực giúp đỡ Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người làm báo cáo Dương Minh Đức download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 iii DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACTH Adreno Corticotropin Hormone BVHNVĐ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức DI Đái tháo nhạt FSH Follicle Stimulating Hormone GH Growth hormone LH Luteinizing Hormone SIADH Hội chứng tăng tiết hormone chống niệu TSH Thyroid Stimulating Hormone PRL Prolactin download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tổng hợp số nội dung chăm sóc người bệnh u tuyến yên 15 Bảng 2.1 Thực trạng chăm sóc 24 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang thành phần liên quan tuyến yên……… Hình 2.1 Kết chụp cộng hưởng từ sọ não……………………… …21 Hình 2.2 Kết xét nghiệm nội tiết tố 22 Hình 2.3 Theo dõi 24h đầu sau mổ…………………………………… 27 Hình 2.4 Theo dõi Glasgow 28 Hình 2.5 Nhận định chăm sóc người bệnh 29 download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm khoảng 16.7% khối u nội sọ [11] U tuyến yên khối u xuất hố yên, làm ảnh hưởng đến hoạt động chức tuyến yên Khối u phát triển, tăng kích thước dần hủy hoại tế bào sản xuất hormone, tế bào chức Đặc điểm lâm sàng người bệnh u tuyến yên phụ thuộc vào loại hormone mà u tiết hội chứng Cushing, to đầu chi, rối loạn cương nam giới, vô sinh kinh nguyệt nữ giới cấu trúc bị khối u chèn ép chèn ép vào dây thần kinh thị giác dẫn đến giảm thị lực chèn ép tuyến yên dẫn đến tình trạng suy tuyến yên khiến giảm tiết hormone dẫn đến tình trạng còi cọc, suy tuyến giáp (mệt mỏi, sút cân, da khô), khiến sữa, bệnh Addison’s [5] U tuyến yên thường phẫu thuật theo cách phẫu thuật qua đường mũi xoang bướm cắt bỏ u qua đường mở nắp sọ Phẫu thuật cắt u qua đường mũi xoang sử dụng kính vi phẫu giúp phẫu thuật viên thực mổ xâm lấn, quan sát trực tiếp vùng khối u, từ làm giảm tỷ lệ tử vong thương tật đáng kể [9] Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (BVHNVĐ), phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm thực lần năm 2008 Đến nay, 95% người bệnh u tuyến yên thực phẫu thuật phương pháp [3] Chăm sóc người bệnh trước mổ u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm có nhiều đặc điểm riêng biệt, đòi hỏi điều dưỡng cần có kiến thức chun mơn tốt Từ việc chuẩn bị tốt mặt tinh thần đến thực định cận lâm sàng vệ sinh thể, vùng mổ [4], [10], [13], [15] Điều dưỡng có vai trị quan trọng chăm sóc theo dõi người bệnh sau phẫu thuật lấy u tuyến yên Từ việc đảm bảo chăm sóc thường quy theo quy định bệnh viện đến việc theo dõi biến chứng máu tụ màng cứng, đái tháo nhạt (DI), hội chứng tăng hormone chống niệu (SIADH), rò dịch não tủy, chảy máu cam, suy tuyến yên [6], [7], [12], [17] Những biến chứng phát sớm điều trị kịp thời Từ giúp rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí điều trị, giảm bớt lo lắng, căng thẳng, đau đớn, đảm bảo thành công phẫu thuật nâng cao hài lòng người bệnh [17] download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, BVHNVĐ gồm khoa Khoa Phẫu thuật Thần kinh I, Khoa Phẫu thuật Thần kinh II Nội – Hồi sức Thần kinh Trung tâm đơn vị triển khai nhiều kỹ thuật phương pháp mổ thức tỉnh…Mỗi năm phẫu thuật khoảng 300 đến 400 người bệnh u tuyến yên Vậy, công tác chăm sóc người bệnh u tuyến yên trung tâm tổ chức thực nào? Những khó khăn, hạn chế ảnh hưởng đến q trình chăm sóc đó? Xuất phát từ câu hỏi đó, chúng tơi thực chun đề: “Nhận xét cơng tác chăm sóc người bệnh u tuyến n Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020” với mục tiêu: Mơ tả cơng tác chăm sóc người bệnh u tuyến yên Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020 Đề xuất số khuyến nghị chăm sóc người bệnh u tuyến yên Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 26 18h 10/10 Người bệnh tỉnh, thở êm, - Theo dõi tri giác Trang đồng tử đều, nước tiểu - Cho người bệnh ăn cháo không đo (người - Hướng dẫn cách theo dõi nước nhà không theo dõi nước tiểu tiểu), không đau 6h 11/10 Người bệnh tỉnh, thở êm, - Tiếp tục theo dõi tri giác Thảo A không sốt, mét mũi khô, - Ăn cháo, uống sữa không chảy dịch, nước tiểu lít/10h, màu vàng 14h Người bệnh tỉnh táo, - Tiếp tục theo dõi 11/10 không sốt, không đau, - Thực thuốc Thảo C nước tiểu vàng 8h 12/10 Ngưởi bệnh tỉnh táo, - Nhỏ nước muối làm ẩm Nga mest mũi khô Bác sĩ - Rút mét mũi định rút mét mũi - Hướng dẫn người bệnh không ho, hắt xì 14h 12/10 Người bệnh tỉnh táo, thở - Tiếp tục theo dõi sát Lâm êm, mũi không chảy - Thực thuốc dịch, không sốt 8h 14/10 Người bệnh tỉnh táo, - Hướng dẫn thủ tục tốn lại bình thường, khơng - Hướng dẫn theo dõi nhà sốt, có định viện - Hướng dẫn lịch khám lại download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 Mai luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 27 Hình 2.3 Theo dõi 24h đầu sau mổ download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 28 Hình 2.4 Theo dõi Glasgow download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 29 Hình 2.5 Nhận định chăm sóc điều dưỡng 2.3.2.3 Tổng kết: Nhìn chung, người bệnh tổ chức chăm sóc tốt từ khâu tiếp đón vào viện, chuẩn bị phẫu thuật đến theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật Người bệnh người nhà cung cấp nhiều thơng tin hữu ích liên quan đến bệnh nội dung theo dõi Kết người bệnh sau phẫu thuật có định nhà sau ngày điều trị tình trạng tỉnh táo, khơng có biến chứng đáng tiếc xảy ra, dấu hiệu sinh tồn ổn định, thể trạng người bệnh tốt download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 30 CHƯƠNG BÀN LUẬN 3.1 BÀN LUẬN CỤ THỂ VỀ TRƯỜNG HỢP CHĂM SĨC 3.1.1 Chăm sóc người bệnh trước mổ Người bệnh có định nhập viện trước ngày phẫu thuật ngày vào khoa Phẫu thuật Thần kinh I để mổ, đến khoa nhân viên văn phòng tiếp đón, hướng dẫn thủ tục hành chính, đóng tiền tạm ứng nhập viện, bác sĩ phẫu thuật thăm khám người bệnh, giải thích cách thức phẫu thuật, diễn biến cách theo dõi sau phẫu thuật, điều dưỡng buồng kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, xếp giường, hướng dẫn nội quy khoa phòng, nội quy liên quan đến cơng tác phịng chống dịch Covid -19, vệ sinh tắm, gội đầu thay quần áo bệnh viện, hướng dẫn dinh dưỡng quy trình bệnh viện ban hành Hơn thế, Khoa PTTK1 có cải biến quy trình chuẩn bị mổ với việc xây dựng đĩa CD tờ rơi giáo dục sức khỏe cho người bệnh đưa vào áp dụng từ năm 2019 [4] Nội dung đĩa CD bao gồm: - Giới thiệu ngắn bệnh viện Hữu nghị Việt Đức khoa PTTK 1, chia sẻ phẫu thuật viên kỹ thuật mổ u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm mục tiêu việc phẫu thuật - Các nội dung chuẩn bị mổ cần thiết từ giai đoạn người bệnh phịng khám, vị trí phịng tài bảo hiểm, bàn tiếp đón người bệnh vào khoa Khoa PTTK - Phần hướng dẫn trang phục mặc vào phòng mổ người bệnh, vệ sinh thể vùng da đùi, số chuẩn bị cần thiết - Cuối đoạn phim chia sẻ người bệnh người thân người bệnh trải nghiệm sau phẫu thuật Tờ rơi giáo dục sức khỏe tài liệu phát tay tóm tắt thơng tin khó chịu xảy sau mổ với cách khắc phục Những tài liệu phát cho người bệnh người nhà từ phòng khám chuyên khoa Khi người bệnh vào khoa, điều dưỡng tiếp nhận kiểm tra lại xem người bệnh người nhà đọc thực nội dung, hướng dẫn người bệnh download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 31 cách truy cập phần mềm “youtube” điện thoại di động gõ từ khóa “Phẫu thuật thần kinh 1” để tìm đoạn phim hướng dẫn truy cập vào website theo đường link: http://bit.ly/2Qrh7P8 Sáng ngày trước mổ, người bệnh điều dưỡng đánh giá tri giác, dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra lại cơng tác vệ sinh, khí dung làm mũi xoang đưa mổ Như vậy, thấy Khoa Phẫu thuật Thần kinh I có chuẩn bị người bệnh trước mổ đầy đủ, chu đáo, khơng theo quy trình hướng dẫn Bệnh viện ban hành mà cịn có cải tiến giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc nắm bắt đầy đủ nội dung cần thực 3.1.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Người bệnh chẩn đoán u tuyến yên thể Acromegalie, với kết xét nghiệm tăng tiết hormone GH: 16.40 ng/ml, IGF-1 miễn dịch: 674.10, Prolactin: 45.94 ng/mL, Testosteron: 5.92 nmol/L 3.1.2.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn đau sau mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Người bệnh đưa phẫu thuật lúc 11h15, phương pháp phẫu thuật mổ nội soi qua đường mũi xoang, phương pháp vơ cảm mê nội khí quản đến 15h ngày buồng điều trị Điều dưỡng chăm sóc thực đầy đủ việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở giờ/lần đầu lần 18 biểu mẫu bệnh viện quy định Đây quy định quan trọng để đảm bảo người bệnh theo dõi sát sau phẫu thuật nhằm phát kịp thời xử lý biến chứng hô hấp liên quan đến thuốc mê xảy đầu sau mổ Theo dõi đau Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [14] Ngày đau coi dấu hiệu sinh tồn thứ cần phải theo dõi sát công cụ đánh giá đau người bệnh tỉnh táo thường dùng VAS Các điều dưỡng theo dõi sau mổ ý đến việc theo dõi đau người bệnh dùng thuốc giảm đau download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 32 định, 3.1.2.2 Theo dõi tri giác dấu hiệu thần kinh khu trú Người bệnh theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú tri giác, kích thước đồng tử, dấu hiệu yếu liệt chi giờ/lần ghi vào phiếu theo dõi chăm sóc Điều quan trọng giúp nhận biết phát sớm dấu hiệu chảy máu ổ mổ hay biến chứng máu tụ màng cứng Đây hoạt động theo dõi chăm sóc điều dưỡng phù hợp với tác giả Kazuhito Takeuchi cộng sự, tụ máu màng cứng xảy phổ biến nhóm người bệnh có phẫu thuật qua đường mũi xoang bướm, điều dưỡng cần theo dõi tri giác dấu hiệu thần kinh khu trú sau mổ [16] 3.1.2.3 Theo dõi nước tiểu Ngay đón người bệnh khoa, điều dưỡng chăm sóc có hướng dẫn chi tiết việc cần phải theo dõi sát số lượng, màu sắc nước tiểu người bệnh, nhắc nhở người nhà không tự ý đổ nước tiểu, phối hợp trình chăm sóc phát nước tiểu nhạt màu, màu trắng trong, số lượng 200 ml/giờ thơng báo cho điều dưỡng Các điều dưỡng lần theo dõi ghi nhận định (5 giờ/lần) có mơ tả số lượng màu sắc nước tiểu Tuy nhiên theo dõi lúc 18h ngày 10/10, thời điểm sau rút sonde tiểu khơng theo dõi nước tiểu người bệnh tự tiểu người nhà đổ nước tiểu Qua tìm hiểu điều dưỡng, q trình chăm sóc, mẹ người bệnh mệt em trai lên thay bị gián đoạn thông tin theo dõi Việc số lượng người bệnh đông, nhân lực điều dưỡng tua trực đêm ít, với thay đổi người chăm nom mà khơng có trao đổi lại thơng tin với nhân viên y tế có ảnh hưởng đến trình theo dõi liên tục người bệnh Sau rút sonde tiểu, nhân viên điều dưỡng hướng dẫn người nhà cần giữ lại nước tiểu cho vào chai lavi có dung tích lít ước lượng số lượng nước tiểu sau lần theo dõi Theo dõi sát số lượng màu sắc nước tiểu nội dung quan trọng Điều phù hợp với kết nghiên cứu Ausiello, Bruce, & Freda, 2008, việc theo dõi số lượng màu sắc nước tiểu sau mổ u tuyến yên đặc biệt download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 33 cần thiết đái tháo nhạt biến chứng phổ biến sau phẫu thuật [6] Việc theo dõi đầu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng nguy chảy máu sau mổ thường cao dẫn tới biến chứng nguy hiểm suy tuyến yên hậu thay đổi đến hàng loạt hormone, có rối loạn tiết nước tiểu Khi người bệnh sonde tiểu việc theo dõi xác số lượng đơn giản, người bệnh tự tiểu cần dụng cụ chuyên dụng có chia vạch số lượng để tính tốn xác dịch Vì người bệnh lại chăm sóc theo dõi nhiều điều dưỡng khác người cần có ước tính sai chút dẫn đến kết sai ảnh hưởng đến chất lượng q trình 3.1.2.4 Theo dõi chảy máu, dị dịch não tủy viêm màng não Ngay thời điểm ngày đầu sau mổ, điều dưỡng ý theo dõi dấu hiệu chảy máu qua mest mũi, dấu hiệu dò dịch não tủy qua việc hỏi người bệnh khơng thấy có chảy dịch họng quan sát mest mũi người bệnh khô Đến 8h ngày 13/10 người bệnh có định rút mest mũi, sau rút điều dưỡng tiếp tục theo dõi tình trạng chảy máu dị dịch não tủy thường xuyên sau rút, sau rút theo dõi sau lần/ngày Bắt đầu ngày thứ sau mổ, người bệnh ý theo dõi nhiều dấu hiệu sốt Ngoài kiểm tra dấu hiệu sinh tồn theo thường quy sáng, chiều, tối, với lần theo dõi ghi chép hồ sơ, điều dưỡng nhận định khám thêm dấu hiệu sốt Theo dõi biến chứng rò dịch não tủy viêm màng não cần thiết với người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên Biến chứng xảy thời điểm sau mổ [7] 3.1.2.5 Theo dõi biến chứng suy tuyến yên Theo dõi biến chứng suy tuyến yên: Theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú thực thường quy giờ/lần thực nhiều điều dưỡng Dù ca ngày hay ca đêm, công việc theo dõi đảm bảo đầy đủ, xét nghiệm kiểm tra hormon điện giải đồ thực lần sau mổ cho kết bình thường Các điều dưỡng khoa từ nhân viên có kinh nghiệm (các trưởng tua trực) đến nhân viên vào làm việc ý thức tầm quan trọng việc theo dõi kết hợp nhiều nội dung từ tri giác, dấu hiệu thần kinh download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 34 khu trú, nguy chảy máu sau mổ, màu sắc số lượng nước tiểu Điều góp phần quan trọng vào an tồn người bệnh thành cơng cho phẫu thuật 3.1.2.6 Chăm sóc tinh thần sau mổ Đây nội dung chăm sóc khó đặc biệt quan trọng ngồi lo lắng phẫu thuật, thay đổi ngoại hình thời gian gần đây, người bệnh có lo âu khác thay đổi nồng độ hormone prolactin GH dẫn tới suy giảm ham muốn nhu cầu tình dục, vơ sinh Những vấn đề tâm lý thầm kín cần giải tỏa mơi trường kín đáo, tế nhị tốt có tự vấn từ chuyên gia tâm lý bác sĩ phẫu thuật Người bệnh nam giới, có gia đình, có con, sau phẫu thuật nằm buồng bệnh có người, trình chăm sóc điều dưỡng viên ngồi theo dõi mặt bệnh lý khéo léo khai thác thông tin lo âu người bệnh trước mổ, mong muốn người bệnh Cung cấp thông tin hữu ích phẫu thuật lấy u điều trị tốt sau mổ điều chỉnh hormon việc dùng thuốc giúp nhiều cặp vợ chồng có Điều phù hợp với nghiên cứu Prather năm 2003 giúp người bệnh chuẩn bị tâm lý giải đáp thắc mắc, lo lắng cho người bệnh [15] 3.1.2.7 Những theo dõi chăm sóc khác Chăm sóc dinh dưỡng: Người bệnh hướng dẫn sử dụng suất ăn dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý nhu cầu lượng cho người sau phẫu thuật, với chế độ ăn nhà ăn bệnh viện nghiên cứu Chế độ vận động, vệ sinh: Người bệnh hướng dẫn vận động sớm sau mổ, giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh phận sinh dục 3.1.2.8 Hướng dẫn theo dõi người bệnh viện Người bệnh có định viện sau ngày phẫu thuật với tình trạng tỉnh táo, lại tốt Việc định viện bác sĩ nhân viên văn phịng thơng báo hướng dẫn cho người bệnh từ ngày hôm trước Sau hồn thành thủ tục viện phí, nhân viên văn phòng trả giấy viện, giấy chứng nhận phẫu thuật hướng dẫn theo dõi nhà, sử dụng thuốc theo đơn bác sĩ khám lại theo lịch có dấu hiệu bất thường download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 35 3.2 CÁC GIẢI PHÁP ĐỂ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC Trên sở lý thuyết thực tế chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh - BVHNVĐ, xin có số đề xuất sau: 3.2.1 Chăm sóc người bệnh trước mổ Việc chăm sóc người bệnh trước mổ đặc biệt quy trình chuẩn bị người bệnh mổ có kế hoạch chuẩn bị chu đáo công phu Ngoài việc tuân thủ đầy đủ bước theo quy trình BVHNVĐ, Khoa Phẫu thuật Thần kinh có cải tiến phù hợp với đặc điểm bệnh lý người bệnh u tuyến yên việc chuẩn bị thêm bước vệ sinh mũi họng, vệ sinh da vùng mổ, thực xét nghiệm nội tiết tố Đặc biệt, khoa xây dựng hẳn kịch để người bệnh xem hiểu bệnh, công việc cần chuẩn bị trước mổ Điều giúp người bệnh bớt lo lắng, yên tâm tin tưởng vào trình độ, chuyên nghiệp nhân viên y tế Mơ hình cải tiến cần nhân rộng để bệnh lý khác u sọ hầu, u não, bệnh lý khác mạch máu não…cũng có tài liệu giáo dục sức khỏe, tư vấn bệnh cách theo dõi cách trực quan, dễ ghi nhớ dễ thực 3.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Chăm sóc người bệnh sau mổ u tuyến yên chăm sóc địi hỏi người điều dưỡng cần có kiến thức tốt chuyên khoa thần kinh Các điều dưỡng Khoa PTTK có tuổi nghề cịn trẻ, nhiên nhận vào viện, bạn học tập khóa đào tạo chuyên môn bác sĩ điều dưỡng có kinh nghiệm khoa giảng dậy Chăm sóc người bệnh sau mổ u tuyến yên tổ chức tốt từ việc đón khoa, nhận định người bệnh sau mổ điều dưỡng trưởng nhóm trực tiếp đánh giá, hướng dẫn theo dõi ghi chép hồ sơ Các thực đầy đủ với biểu mẫu quy định bệnh viện, đồng thời điều dưỡng chủ động theo dõi biến chứng có liên quan với bệnh lý người bệnh chảy máu sau mổ, đái nhạt, rò dịch não tủy, viêm màng não, suy tuyến yên…, kịp thời có hướng dẫn cho người bệnh người nhà người bệnh lại chăm sóc Chính điều góp phần quan trọng giúp người bệnh ổn định yên tâm trình điều trị download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 36 Tuy nhiên bên cạnh mặt tích cực, cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên số hạn chế như: Việc hướng dẫn theo dõi nước tiểu số lượng, màu sắc người bệnh tự tiểu cho vào chai lavi lít màu trắng, việc đo lường số lượng xác cách tương đối Kết đo lường phụ thuộc vào ý thức, hiểu biết người nhà truyền đạt thông tin thay đổi người chăm sóc Do đó, hướng dẫn, truyền thông giáo dục sức khỏe cần ý kiểm tra lại thông tin mà họ nghe khoa phòng nên đề xuất trang bị dụng cụ để theo dõi số lượng nước tiểu xác Theo dõi chăm sóc hỗ trợ tinh thần giảm bớt lo âu cho người bệnh địi hỏi cần có mơi trường riêng tư chuyên viên có kinh nghiệm, tốt có tư vấn, trao đổi từ bác sĩ phẫu thuật chuyên gia tâm lý Mỗi loại u tuyến yên tùy theo loại hormone tiết lại có đặc điểm lâm sàng biểu rối loạn khác Do cần có khóa đào tạo liên tục dành cho điều dưỡng chuyên khoa để họ có kiến thức chuyên sâu loại u tuyến yên đòi hỏi theo dõi chăm sóc phù hợp với loại Các hoạt động chăm sóc điều dưỡng cần phải dựa qui trình điều dưỡng gồm nhận định, lập kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch đánh giá hoạt động chăm sóc Hiện nhận định điều dưỡng thực biểu mẫu khác mẫu Theo dõi chức sống, Phiếu sàng lọc dinh dưỡng, Bảng điểm Glasgow, Phiếu theo dõi sau mổ 24 giờ, Phiếu theo dõi chăm sóc điều dưỡng Nội dung chẩn đoán điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc thực người bệnh vào khoa, ngày điều trị sau đó, hai nội dung bác sĩ, điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng chăm sóc phối hợp thực chưa thể đầy đủ Hồ sơ điều dưỡng Đánh giá kết chăm sóc thực ghi chép đầy đủ hồ sơ điều dưỡng, vấn đề theo dõi chăm sóc điều dưỡng bàn giao sổ nhóm/tua trực download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 37 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu lý luận, thực tế quan sát, đánh giá trường hợp theo dõi chăm sóc người bệnh u tuyến yên thể Acromegalie Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tơi thu kết sau: - Việc chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật chuẩn bị công phu, không đáp ứng đầy đủ nội dung theo quy trình bệnh viện ban hành mà cịn có bổ sung phù hợp với đặc điểm bệnh lý u tuyến yên Hơn khoa xây dựng tài liệu giáo dục sức khỏe với nội dung phong phú, đầy đủ thể chuyên nghiệp chu đáo - Theo dõi chăm sóc sau mổ u tuyến yên: Các điều dưỡng có kiến thức chuyên khoa tốt bệnh, theo dõi sau mổ thực tốt theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác dấu hiệu thần kinh khu trú, theo dõi rò dịch não tủy viêm màng não, theo dõi chảy máu sau mổ, nguy suy tuyến yên sau mổ Kết người bệnh phẫu thuật, chăm sóc tốt hài lịng với trình điều trị - Tuy nhiên bên cạnh mặt tích cực, cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên số hạn chế như: + Cần trang bị dụng cụ để theo dõi số lượng nước tiểu xác + Cần có mơi trường riêng tư nhân viên tâm lý để chăm sóc hỗ trợ tinh thần giảm bớt lo âu cho người bệnh + Các điều dưỡng chưa có kiến thức chuyên sâu loại u tuyến yên download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 38 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP Qua nghiên cứu lý luận, thực tế quan sát, đánh giá trường hợp theo dõi chăm sóc người bệnh u tuyến yên thể Acromegalie Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tơi xin có số đề xuất sau: - Mơ hình xây dựng quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật u tuyến yên cần nhân rộng để bệnh lý khác u sọ hầu, u não, bệnh lý khác mạch máu não…cũng có tài liệu giáo dục sức khỏe, tư vấn bệnh cách theo dõi cách trực quan, dễ ghi nhớ dễ thực - Trang bị dụng cụ để theo dõi số lượng nước tiểu xác - Bố trí mơi trường riêng tư nhân viên tâm lý để chăm sóc hỗ trợ tinh thần giảm bớt lo âu cho người bệnh - Tiếp tục xây dựng khóa đào tạo liên tục dành cho điều dưỡng chuyên khoa để họ có kiến thức chuyên sâu loại u tuyến yên đòi hỏi theo dõi chăm sóc phù hợp với loại download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2011), Quy trình kỹ thuật điều dưỡng, Tài liệu lưu hành nội bộ, trang 4-7 Bộ Y tế (2006), Sinh lý bệnh miễn dịch, Nhà xuất y học, trang 265 – 266 Đồng Văn Hệ (2017), Chẩn đoán điều trị U tuyến yên, Nhà xuất Y học, trang 29 Phùng Thị Hạnh (2019), Hiệu quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang Khoa Phẫu thuật Thần kinh 1, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Đề tài nghiên cứu cấp sở Bệnh viện HN Việt Đức, trang - 20 Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Triệu chứng học quan nội tiết, trang 233 – 243 TIẾNG ANH Ausiello, John C, Bruce, Jeffrey N, & Freda, Pamela U (2008) Postoperative assessment of the patient after transsphenoidal pituitary surgery Pituitary, 11(4), 391-401 Dumont, Aaron S, Nemergut, Edward C, Jane Jr, John A, & Laws Jr, Edward R (2005) Postoperative care following pituitary surgery Journal of intensive care Medicine, 20(3), 127-140 Ezzat, S., Asa, S L., Couldwell, W T., Barr, C E., Dodge, W E., Vance, M L., & McCutcheon, I E (2004) The prevalence of pituitary adenomas: A systematic review Cancer, 101(3), 613-619 Gnjidić, Živko, Sajko, Tomislav, Kudelić, Nenad, & Malenica, Maša (2006) Transsphenoidal approaches in pituitary tumor surgery-a review Acta clinica Croatica, 45(1), 53-60 10 Horvat, Ana, Kolak, Juranko, Gopcevic, Aleksandar, Ilej, Mirjana, & Zivko, download by : skknchat@gmail.com luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020 luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020luan.van.thac.si.nhan.xet.cong.tac.cham.soc.mot.nguoi.benh.u.tuyen.yen.tai.trung.tam.phau.thuat.than.kinh.benh.vien.huu.nghi.viet.duc.nam.2020