MÔ TẢ MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
Thực trạng người bệnh UTDD tại khoa Ung Bướu- bệnh viện HN Việt Đức 17 2.2 Thực trạng công tác chăm sóc một người bệnh UTDD tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện HN Việt Đức
Bệnh viện HN Việt Đức, tọa lạc tại số 40 Tràng Thi, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội, là một trong những cơ sở y tế hàng đầu của Việt Nam Với hơn 100 năm phát triển, bệnh viện đã trở thành trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả nước, sở hữu gần 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ và 20 khoa lâm sàng Hiện tại, bệnh viện có gần 1.900 cán bộ hoạt động trong hầu hết các lĩnh vực của ngoại khoa, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao cho người dân.
Theo báo cáo tổng kết năm 2019, tổng số người bệnh UTDD vào viện điều trị là
Trong năm 2019, khoa Ung Bướu đã tiếp nhận khoảng 1300 lượt bệnh nhân, trong đó gần 1000 ca được điều trị ung thư dạ dày bằng phương pháp phẫu thuật, chiếm 70% tổng số bệnh nhân Sau phẫu thuật, bệnh nhân UTDD hồi phục nhanh chóng nhờ vào sự chăm sóc tận tình của đội ngũ điều dưỡng, bên cạnh sự điều trị của bác sĩ Do đó, điều dưỡng cần thu thập thông tin cơ bản về tình trạng bệnh và các rối loạn kèm theo từ bệnh nhân, không chỉ để chuẩn bị cho ca mổ mà còn để chăm sóc hiệu quả sau mổ Những thông tin này rất quan trọng cho cả quá trình điều trị trước và sau phẫu thuật.
- Thông tin hành chính: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện
- Tiền sử: Tiền sử gia đình có ai bị ung thư dạ dày không hoặc các ung thư khác?
- Lý do vào viện: Đau bụng, chán ăn hay ợ hơi hoặc tình cờ đi khám phát hiện ra
Người bệnh có thể trải qua các triệu chứng như mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, và cảm giác bụng chướng Ngoài ra, họ có thể gặp phải tình trạng đi ngoài nhiều lần hoặc táo bón, kèm theo cảm giác đau bụng.
2.2 Thực trạng công tác chăm sóc một người bệnh UTDD tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện HN Việt Đức
1 Họ và tên bệnh nhân: Bùi Văn Ngà Tuổi: 55 Giới tính: Nam
2 Dân tốc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng
3 Địa chỉ: Yên Hòa- Cầu Giấy- Hà Nội
5 Lý do vào viện: Gần đây sụt cân
9 Hoàn cảnh bản thân và gia đình: Khá Trình độ văn hóa: 12/12
+ Bản thân: Sự phát triển thể chất, tâm thần hoàn toàn bình thường + Gia đình: Khỏe mạnh không ai mắc bệnh tương tự
Người bệnh đã trải qua hiện tượng sụt cân trong vòng một tháng và khi đi khám sức khỏe, họ phát hiện không có vấn đề về dạ dày Sau đó, bệnh nhân đã được chuyển vào Bệnh viện HN Việt Đức để tiếp tục kiểm tra và điều trị.
- Thể trạng: Trung bình, cân nặng: 57 kg; chiều cao: 160cm; BMI: 22,3
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 87 lần/ phút; Huyết áp: 130/80 mmhg; Nhiệt độ: 36,8
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng 2.2.2.2 Thực thể
- Vết mổ trên và dưới rốn ngày thứ nhất, kích thước dài: 30 cm
- Băng vết mổ: Thấm ít dịch màu hồng
Có hai ống dẫn lưu dưới gan, với tổng lượng dịch là 150ml, có màu hồng sậm Chân của ống dẫn lưu có dịch màu đỏ hồng chảy ra, trong khi vùng da xung quanh chân dẫn lưu không có dấu hiệu viêm da kích ứng.
- Sonde dạ dày: Sonde dạ dày ra 150ml dịch màu vàng chanh
- Sonde tiểu: 1500ml màu vàng nhạt
2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
* Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ:
- HC: 4.81 T/l; Hematocrit: 0.411 L/l; Hb: 134 g/L; BC: 10.1 G/L; TC: 409G/L
- Định lượng sinh hóa máu: Natri: 136.4 mmol/l ; Kali: 3.84 mmol/l; Clo: 99.2 mmol/l; Glucose: 4.67 mmol/l; Ure: 4.37 mmol/l; Creatinin: 81.96 mmol/l; GOT: 16.96 U/L; GPT: 18.05 U/L; Albumin: 41.3 g/l; Amylase: 37.4 U/L
- Miễn dịch: CEA: 1.54 ng/ml; CA19-9: 8.85 U/ml; Alpha AFP: 1.80 ng/ml; CA 72- 4: 2.61 U/ml
- Soi dạ dày: Loét sùi thân vị, theo dõi K dạ dày
* Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật:
- HC: 5.07 T/L; Hematocrit: 0.429 L/L; Hb: 141 g/L; BC: 18.16 G/L; TC: 331 G/L
- Định lượng sinh hóa máu: Natri: 131.4 mmmol/l (thấp); Kali: 3.99 mmol/l; Clo: 100.4 mmol/l; Calci toàn phần: 2.12 mmol/l; GOT: 70.50 U/L; GPT: 74.30 U/L; Albumin: 34.8g/l; Amylase: 171.8 U/L
2.2.2.4 Chẩn đoán điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau mổ k dạ dày
2.2.2.5 Các thuốc dùng trong quá trình điều trị cho người bệnh như sau:
- Kháng sinh dự phòng trước và sau mổ: Cefoxitin Panphama 2G x 03 lọ, pha với 100ml Natriclorid 0.9% truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút cách nhau 08 giờ (Kháng sinh cho trong vòng 07 ngày)
Glucose 10% 500ml, Insulin 400UI/10ml, Kaliclorid 10% 5ml, và Natri clorid 10% 5ml cần được pha trộn để truyền tĩnh mạch với tốc độ 40 giọt/phút Hỗn hợp này được sử dụng trong vòng 4 ngày đầu sau phẫu thuật.
- Nefopam 20mg/2ml x 04 ống pha vào Glucose 10%, 500ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút (cho trong vòng 04 ngày đầu sau mổ về)
- Kabiven Peripheral 1440ml x 01 túi truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút (cho trong vòng
03 ngày đầu sau mổ về)
- Paracetamol Kabi 1g/100ml x 03 chai, truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút khi đau và cách nhau 6-8 giờ (cho trong vòng 04 ngày đầu sau mổ về)
- Giảm đau NMC hỗn hợp thuốc Chirocain, Fantanyl, Adrenalin pha vào 50ml natriclorid 0.9% trong thời gian 03 ngày đầu sau mổ
- Fortrans x 03 gói, pha mỗi gói vào 01 lít nước lọc, uống trong vòng 03 giờ vào buổi chiều trước ngày mổ
2.2.3 Chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ Trong thời gian NB vào khoa và sau mổ về khoa, điều dưỡng đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
Công tác đánh giá diễn biến từng ngày
Ngày/tháng Giờ Theo dõi diễn biến, dự kiến chăm sóc Thực hiện y lệnh và đánh giá tình trạng Người thực hiện 2/11/2020
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tinh thần ổn định Bụng mềm, không chướng, không đau, thể trạng trung bình, ăn uống bình thường
Bệnh nhân đã hiểu rõ bệnh và tính chất bệnh của mình Hướng dẫn nội quy khoa phòng, cho người bệnh thay quần áo, nhận giường bệnh
Thực hiện các thủ tục hành chính và ký cam kết phẫu thuật là bước đầu tiên quan trọng Đồng thời, cần đo các dấu hiệu sinh tồn để đảm bảo sức khỏe bệnh nhân Việc đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơ trượt ngã và nguy cơ dinh dưỡng cũng là những yếu tố thiết yếu trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật.
Hướng dẫn người bệnh tập hô hấp, vệ sinh và nhịn ăn- uống trước phẫu thuật 6h trước mổ
Tâm lý cho người bệnh trước mổ Thực hiện y lệnh thuốc: fortrans x 03 gói (1 gói pha vừa đủ 01 lít nước lọc), uống trong vòng 03 giờ để tẩy ruột
Mạch: 79 lần/ phút; Huyết áp:
130/80mmHg; nhiệt độ: 36,2 độC Cao: 160cm, nặng: 57kg; BMI: 22,3 Caprini: 3 điểm; Điểm nguy cơ trượt ngã:
Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân đã được hướng dẫn ký cam kết và hoàn tất các thủ tục hành chính cần thiết Đồng thời, bệnh nhân được nhắc nhở nhịn ăn uống
21h BN ngủ ngon giấc Diệu download by : skknchat@gmail.com
Vào lúc 6h30 ngày 3/11/2020, bệnh nhân đã có một giấc ngủ ngon và tỉnh táo Kiểm tra hồ sơ bệnh án và các thủ tục hành chính liên quan đến cuộc mổ cho thấy mọi thứ đã được thực hiện an toàn và đầy đủ.
Bệnh nhân chuẩn bị mổ đã hoàn tất Đưa người bệnh lên phòng mổ và bàn giao nhân viên phòng mổ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án
15h30 Bệnh nhân được đón từ phòng mổ về trong tình trạng:
Tỉnh táo, tiếm xúc tốt
Da, niêm mạc không nhợt Bụng mềm, Gas (-) Băng vết mổ khô, 02 dẫn lưu dưới gan ra ít dịch màu đỏ, chân dẫn lưu không thấm dịch
Tiểu qua sonde, nước tiểu màu vàng trong Sonde dạ dày ra ít dịch xanh đen, nối sonde dạ dày ra chai theo dõi
BN có làm giảm đau NMC Huyết động: Mạch: 103l/ phút, Huyết áp: 170/100 mmHg
Báo bác sĩ trực buồng Thực hiện thuốc và truyền dịch theo y lệnh Theo dõi và chăm sóc cấp 1
16h Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Đau nhiều tại vết mổ, VAS: 3 điểm
Thực hiện thuốc theo y lệnh Chăm sóc cấp I
Vân download by : skknchat@gmail.com
Sonde dạ dày ra dịch vàng
2 dẫn lưu ra ít dịch hồng Sonde tiểu ra: 500ml nước tiểu, màu vàng nhạt Băng vết mổ khô, chân dẫn lưu thấm dịch hồng M: 101l/ phút, HA: 168/65 mmHg; sPO2: 98%
21h BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đỡ đau, VAS: 2 điểm Bụng mềm, Băng vết mổ khô
Sonde dạ dày ra ít dịch xanh
2 dẫn lưu dưới gan ra 200ml dịch hồng Sonde tiểu ra 400ml màu vàng Thực hiện thuốc theo y lệnh Tiếp tục theo dõi monitor
Truyền dịch và dùng thuốc theo y lệnh M: 93 lần/ phút
HA: 156/90mmHg SpO2: 93% không oxy Theo dõi sát DHST
3h Bệnh nhân nằm yên, thở đều Theo dõi monitor liên tục
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Bn đau vết mổ âm ỉ, VAS: 2 điểm
Da, niêm mạc hồng Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh
Hương download by : skknchat@gmail.com
2 DLDG ra 50 ml dịch hồng Sonde tiểu ra tổng 1800ml/ 15h Băng vết mổ thấm ít dịch hồng Đo DHST 9h Bệnh nhân tỉnh táo, không nôn, không đau
Da, niêm mạc bình thường Bụng mềm, không chướng Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh
02 DLDG ra 5ml dịch hồng Băng vết mổ khô -> Thay băng vết mổ Thực hiện thuốc theo y lệnh Đặt ven truyền tay (T), bằng kim luồn số
Hộ lý chăm sóc cấp II Nhịn ăn
Vận động, lăn trở nhẹ nhàng
14h BN tỉnh táo, không đau
Da, niêm mạc hồng Băng vết mổ khô Ven truyền thông tốt, VIP = 0 Sonde dạ dày ra 10ml dịch trong
2 DLDG ra 10ml dịch hồng Sonde tiểu ra 2000ml vàng trong Đo DHST
Hộ lý cấp 2 Nhịn ăn
Nguyên download by : skknchat@gmail.com
21h BN tỉnh, tiếp xúc được
Da, niêm mạc không nhợt Không nôn, không sốt Băng vết mổ khô 2DLDG ra 10ml dịch Tiểu qua sonde THYL
Dùng thuốc an thần Chăm sóc cấp II
6h BN tỉnh, tiếp xúc được
Da, niêm mạc không nhợt, không nôn, không sốt Đau vết mổ ít, VAS: 3 điểm
Bụng mềm, Gas (-) Băng vết mổ thấm ít dịch
2 DLDG ra 20ml dịch ngà vàng Tổng nước tiểu qua sonde = 3000ml, màu vàng nhạt Sonde dạ dày ra 5ml /24h, dịch vàng trong
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp II
Ven truyền dính máu=> rút ven
BN đau vết mổ Vết mổ nhiều dịch, băng vết mổ thấm dịch
CS cấp 2 Thay băng vết mổ Hướng dẫn lăn trở
Vân- Thu download by : skknchat@gmail.com
Bụng chướng nhẹ Sonde dạ dầy ra ít dịch trong 2DLDG ra ít dịch hồng Tiểu qua sonde Giảm đau ngoài màng cứng Gas (-) Đặt ven tay (T), 1 kim số 22
Rút sonde dạ dày Cắt ngắn dẫn lưu dán túi Ngồi dậy, vận động Theo dõi tiếp
13h Bệnh nhân nôn ra ít dịch trong Theo dõi tình trạng nôn Thu
14h Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường
BN đau vết mổ Băng vết mổ khô Tiểu qua sonde
2 DLDG ra ít dịch hồng Bụng chướng nhẹ Ven tay (P), VIP = 0 Gas (-), làm giảm đau NMC Đo DHST
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2
15 BN nôn nhiều Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Hằng download by : skknchat@gmail.com
Nôn ra ít sữa Bụng chướng, Gas (-)
Chăm sóc cấp 2 Báo bác sĩ xem bệnh nhân 20h BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Ven tay (P) sạch, không viêm VIP= 0
2 DLDG ra 5ml dịch hồng Băng vết mổ khô Sonde tiểu ra 300ml màu vàng nhạt Nôn nhiều, buồn nôn, nôn ra ít dịch dạ dày GAS (+)
Giảm đau NMC sạch, chảy tốt
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường, mệt nhiều Băng vết mổ khô
2 DLDG ra 200ml dịch hồng Đau tại vết mổ, VAS =2 Không sốt, buồn nôn, nôn ra dịch dạ dày GAS (+), bụng chướng
Sonde tiểu ra 3000ml nước tiểu/ 24h, màu vàng
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp II
Vân download by : skknchat@gmail.com
Bn không bị loét tỳ đè 9h BN tỉnh táo, không sốt Bụng mềm
Da, niêm mạc bình thường Vết mổ thấm nhiều dịch hồng
2 DLDG ra ít dịch hồng Sonde tiểu ra 50ml nước tiểu màu vàng Đau vết mổ nhiều
Gas (+) Đặt ven truyền cẳng tay (P), 1 lần, kim số 22
Thay băng Dùng thuốc theo y lệnh Chăm sóc cấp II Nhịn ăn uống Ngồi dậy vận động Súc miệng nước muối ấm
Bn nôn 6 lần ra ít dịch đục+ đờm Báo bs Phượng
Dùng thuốc chống đông theo y lệnh
14h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Bụng mềm
Da, niêm mạc bình thường
BN đỡ nôn hơn Sonde tiểu ra 600ml (vàng)
2 DLDG ra ít dịch hồng Đau vết mổ
Không sốt Đo DHST Chăm sóc cấp II Ven truyền tay (P), VIP = 0
Thuận- Hiền download by : skknchat@gmail.com
Gas (-) 20h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đau vết mổ, Gas (-) Tiểu qua sonde Ven truyền VIP = 0 Bụng chướng => Báo nội trú Hùng xem bệnh nhân
6h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau vết mổ, Gas (+) Băng vết mổ khô
2 DLDG ra 100ml dịch hồng Sonde tiểu ra 1500ml Đo DHST Theo dõi tiếp
9h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ít vết mổ Băng vết mổ thấm ít dịch
2 DLDG ra ít dịch hồng Gas (+), tiểu qua sonde
Cắt chỉ cách Rutsa sonde tiểu Chăm sóc cấp II Dùng thuốc an toàn Theo dõi tiếp
14h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đau ít vết mổ
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Theo dõi tiếp
Hương download by : skknchat@gmail.com
2 DLDG ra 100ml dịch vàng Gas (+), tự tiểu Đo DHST 21h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ít vết mổ Bụng mềm
2 DLDG rra 200ml dịch vàng Băng vết mổ thấm ít dịch Thực hiện y lệnh thuốc
Dùng thuốc đúng đủ, an toàn Theo dõi tiếp
6h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau âm ỉ vết mổ
Da, niêm mạc bình thường Bụng mềm
2 DLDG ra 300ml/24h, màu hồng nhạt Đo DHST Đo DHST Theo dõi những biến bệnh
9h BN tỉnh táo, nôn nôn, không sốt
Da, niêm mạc bình thường Đặt ven tay (T), kim số 22, 02 kim
Nguyên download by : skknchat@gmail.com
Bụng mềm, Gas (+), tự tiểu Băng vết mổ khô, không thấm dịch 2DLDG ra 10 ml dịch hồng Thực hiện y lệnh thuốc Ăn cháo, sưã Vận động nhẹ nhàng
17h Bn ổn định, không sốt, không đau Đo DHST, ven truyền tốt, VIP= 0 Thực hiện y lệnh thuốc
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Nguyên
21h Bn ổn định, không sốt, không đau
Da, niêm mạc bình thường Ven truyền thông tim, VIP= 0
6h Bn ổn định, không sốt, không nôn, không đau
Da, niêm mạc bình thường Bụng mềm, không chướng Gas (+), tự tiểu
Hết dịch, rút ven 2DLDG ra 250ml dịch hồng Đo DHST
M, nhiệt độ, huyết áp ổn định
Hộ lý cấp 2 Ăn cháo sữa Vận động, đi lại
Nguyên download by : skknchat@gmail.com
9h BN tỉnh, tiếp xúc được Không nôn, không sốt Bụng mềm, gas (+) Băng vết mổ thấm ít dịch Túi DL (P) ra ít dịch Ven dính máu= > rút ven
Thay băng vết mổ Trọng-
14h Bn tỉnh táo, tiếp xúc được, không nôn, không sốt Bụng mềm, gas (+)
Túi DL ra ít dịch Đo DHST
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2
20h BN tỉnh táo, da- niêm mạc hồng Bụng mềm, không nôn, không sốt Túi DL (P) ra ít dịch
CS cấp II Cháo sữa Nghỉ ngơi
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc được
Da, niêm mạc hồng Bụng mềm, không nôn, không sốt Túi DL (P) ra 2ml dịch vàng/ 24h Gas (+), tự tiểu
CS cấp 2 Mạch, huyết áp ổn định Vận động, đi lại nhẹ nhàng
Quỳnh download by : skknchat@gmail.com
9h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Không nôn, không sốt Băng vết mổ thấm ít dịch hồng Bụng mềm, đau ít vết mổ Gas (+), tiểu bình thường
THYT Chăm sóc cấp 2 Thay băng Ăn cháo sữa Đi lại vận động
12h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da- niêm mạc bình thường, không noon, không sốt
BN đau VM Băng VM khô Gas (+) Đo DHST
Mạch, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2 Ăn cháo sữa Theo dõi tiếp Đi lại, vận động
14h BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Không sốt, không nôn
Bn còn đau vết mổ Băng vết mổ khô, gas (+), tiểu bình thường
Chăm sóc cấp 2 Hướng dẫn đi lại, vận động Theo dõi tiếp
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Còn đau nhẹ tại vết mổ
Mạch, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2 Ăn cháo sữa
Vân download by : skknchat@gmail.com
Không nôn, không sốt Gas (+), đại tiểu tiện bình thường Bụng mềm
Vệ sinh cá nhân Vận động đi lại
9h Bn tỉnh táo, da, niêm mạc bình thường Không sốt, không nôn
Băng vết mổ thấm nhiều dịch, hồng hờ Bụng mềm
Huyến động ổn định Thu
14h Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Băng vết mổ khô
Bn không nôn, không sốt Đo dầu hiệu sinh tồn Chăm sóc cấp 2 Ăn cháo, sữa Đi lại vận động Theo dõi tiếp
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Không nôn, không sốt Đại tiểu tiện bình thường Đo dấu hiệu sinh tồn
Mạch, huyết áp bình thường Ăn uống chế độ ăn nhẹ
Quỳnh download by : skknchat@gmail.com
9h Thay băng vết mổ Làm thủ tục cho bệnh nhân ra viện
Chí download by : skknchat@gmail.com
BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined 3.1 Nhận định tình trạng người bệnh
Chẩn đoán điều dưỡng
* Tâm lý lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật
Kêt quả mong đợi: người bệnh bớt lo lắng, yên tâm chuẩn bị đi mổ
* Từ chối phẫu thuật liên quan đến người bệnh chưa được tư vấn kịp thời về bệnh
Kết quả mong đợi là người bệnh sẽ đồng ý thực hiện phẫu thuật sau khi nhận được tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh của mình Tuy nhiên, việc chuẩn bị cho ca mổ không đạt yêu cầu thường xảy ra do người bệnh không tuân thủ đúng các hướng dẫn từ nhân viên y tế.
Kết quả mong đợi: người bệnh tuân thủ đúng theo hướng dẫn của nhân viên y tế
* Suy nhược cơ thể liên quan đến người bệnh chướng bụng, chán ăn.
Lập kế hoạch chăm sóc
Dựa trên những nhận định và chẩn đoán đã thực hiện, điều dưỡng có thể lập kế hoạch cụ thể cho từng bệnh nhân Nếu tất cả các chỉ số và thông tin của bệnh nhân đều bình thường, điều dưỡng sẽ tiến hành các công việc chuẩn bị cho ca mổ.
Giải quyết vấn đề tâm lý trước phẫu thuật [27]
- Cung cấp thông tin về cuộc mổ cho người bệnh và thân nhân người bệnh
- Hướng dẫn người bệnh cách tập thở sâu, ho, thư giãn, vận động trước mổ để sau mổ họ biết và tự chăm sóc tốt hơn
- Thông tin cho người bệnh biết các việc cần làm trước mổ
Một thách thức lớn đối với bệnh nhân là việc phải trải qua hóa trị sau phẫu thuật Điều này yêu cầu nhân viên y tế không chỉ hiểu rõ tình hình kinh tế của bệnh nhân mà còn cần có sự khéo léo trong việc tư vấn và động viên tinh thần cho họ.
Các chuẩn bị cơ bản trước mổ cần phải ghi trong hồ sơ điều dưỡng:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: ngày hôm trước và sáng hôm đi mổ
- Ký giấy cam kết mổ
- Vệ sinh vùng da vùng mổ
- Hướng dẫn chế độ ăn, uống trước mổ
- Cởi bỏ tư trang người bệnh
- Can thiệp y lệnh trước mổ nếu có.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Giải quyết vấn đề tâm lý cho người bệnh trước phẫu thuật [27]
Cung cấp thông tin chi tiết về cuộc mổ cho bệnh nhân và người thân là rất quan trọng, bao gồm mục đích phẫu thuật, thời gian dự kiến của cuộc mổ, thời gian hồi phục sau mổ, địa điểm chuyển bệnh nhân sau phẫu thuật, cũng như thông tin về nhóm chăm sóc sau mổ và các quy trình chăm sóc thường quy.
- Hướng dẫn người bệnh cách tập thở sâu, ho, thư giãn, vận động trước mổ để sau mổ họ biết và tự chăm sóc tốt hơn
- Thông tin cho người bệnh biết cần tắm, thụt tháo, ngừng ăn uống trước mổ
Một thách thức lớn đối với bệnh nhân là việc họ cần trải qua hóa trị sau phẫu thuật Điều này không chỉ yêu cầu y tá phải nắm rõ tình hình kinh tế của bệnh nhân mà còn cần sự khéo léo trong việc tư vấn và hỗ trợ tâm lý cho họ.
Các chuẩn bị cơ bản trước mổ:
- Đo dấu hiệu sinh tồn vào ngày hôm trước và sáng hôm mổ nếu có bất thường phải báo lại bác sỹ ngay
Người bệnh cần ký giấy cam kết mổ trên tinh thần tự nguyện, đồng thời phải được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh lý của mình trước khi thực hiện việc ký kết.
- Cạo lông bộ phận sinh dục
- Hướng dẫn người bệnh chiều trước hôm phẫu thuật ăn cháo, uống sữa đến 16h Tối nhịn ăn hoàn toàn đến sáng hôm phẫu thuật
- Hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đường tiêu hóa từ tối hôm trước
- Cho người bệnh uống thuốc an thần tối hôm mổ.
Lượng giá
- Người bệnh đỡ lo lắng khi được cung cấp thông tin về cuộc mổ
- Tuân thủ theo lời dặn của nhân viên y tế về chế độ ăn trước mổ
- Người bệnh được chuẩn bị đầy đủ trước khi vào mổ.
Chăm sóc người bệnh sau mổ về khoa đến khi ra viện
Sau khi ổn định, bệnh nhân sẽ được chuyển về khoa, lúc này thuốc gây mê đã gần như hết và các chỉ số huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở đều ổn định Tuy nhiên, do phẫu thuật UTDD là một can thiệp lớn ở ổ bụng, việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại trở nên rất quan trọng Điều này bao gồm việc thực hiện hiệu quả y lệnh của bác sĩ, phối hợp chặt chẽ trong chăm sóc và theo dõi điều trị, đưa ra chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện “quy trình điều dưỡng” nhằm đánh giá đúng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Trong quá trình chăm sóc người bệnh, việc theo dõi và lập kế hoạch điều dưỡng chưa được thực hiện một cách liên tục và liên kết giữa các ca/kíp Sự ghi chép và nhận định còn thiếu sự đồng nhất do trình độ điều dưỡng viên khác nhau Hồ sơ điều dưỡng chưa được chú trọng, dẫn đến việc bác sĩ ít sử dụng thông tin này trong quá trình điều trị người bệnh.
Người điều dưỡng cần trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ bằng các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh và khám lâm sàng Quy trình nhận định bệnh nhân sẽ được thực hiện theo trình tự để đảm bảo tính chuẩn xác trong việc ghi chép thông tin.
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng hô hấp: Tần số thở/ phút?; Xuất tiết đờm, dãi ?
Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân bao gồm cảm giác và vận động Việc nhận định mức độ đau của người bệnh là rất quan trọng; do đó, cần sử dụng thang điểm đau từ 1 đến 10 để hỏi bệnh nhân về mức độ đau mà họ đang trải qua.
+ Có chảy máu vết mổ không? Màu sắc, tính chất máu chảy? (nếu có)
- Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thông không? Số lượng, màu sắc ?
- Sonde dạ dày ra dịch? Số lượng, màu sắc, tính chất dịch tiết qua sonde dạ dày?
- Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu? (tiểu thường hay tiểu qua đặt sonde tiểu)
- Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chưa?
- Vận động: Mức độ vận động theo diễn biến từng ngày thế nào?
- Tâm lý: Lo lắng, thoải mái?
Sau phẫu thuật, cần chú ý đến các biến chứng có thể xảy ra như nguy cơ liệt ruột và tắc ruột Việc theo dõi dẫn lưu dịch dạ dày, mức độ chướng bụng và các dấu hiệu đau bụng là rất quan trọng để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các vấn đề này.
Nguy cơ chảy máu sau mổ cần được theo dõi chặt chẽ thông qua việc kiểm tra số lượng và tính chất dịch dẫn lưu dưới gan, cũng như dịch tiết qua sonde dạ dày Đồng thời, cần lưu ý các dấu hiệu toàn thân như mạch và huyết áp để phát hiện sớm các biến chứng.
Nguy cơ đọng dịch sau mổ cần được theo dõi chặt chẽ, bao gồm việc kiểm tra vết mổ có sưng nề hay không, tình trạng băng có nhiều dịch hay không, và có xuất hiện rối loạn đại tiểu tiện như đi ngoài phân lỏng hay tiểu buốt, tiểu rắt hay không Bên cạnh đó, nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cũng rất đáng lo ngại; cần theo dõi nhiệt độ cơ thể và tình trạng sonde dẫn lưu nước tiểu nếu để lâu ngày Đặc biệt, người già có nguy cơ cao bị viêm phổi bội nhiễm do nằm lâu và ứ đọng.
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu? Tình trạng tiểu tiện sau rút sonde tiểu?
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật
Kết quả mong đợi: Người bệnh được giảm đau trong mức chịu đựng được
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lượng tuần hoàn
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị hạ huyết áp
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế
Kết quả mong đợi: Người bệnh đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế thường xuyên
- Chướng bụng liên quan đến chậm có nhu động ruột Kết quả mong đợi: Người bệnh sớm có nhu động ruột
Nguy cơ liệt ruột và tắc ruột sau phẫu thuật có liên quan đến việc không vận động sớm Để đạt được kết quả mong đợi, bệnh nhân cần được khuyến khích vận
- Nguy cơ đọng dịch liên quan đến tắc sonde dẫn lưu
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị đọng dịch sau mổ
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị viêm đường tiết niệu sau mổ
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả mong đợi: người bệnh không bị nhiễm khuẩn vết mổ
- Nguy cơ tái phát lại bệnh nhanh liên quan đến người bệnh không tuân thủ phác đồ điều trị
Kết quả mong đợi: Người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật
Kết quả mong đợi: Người bệnh đỡ lo lắng và yên tâm điều trị
3.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ
* Giúp người bệnh giảm đau:
+ Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 giờ trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật Nếu bệnh nhân ổn định với huyết áp, mạch, nhiệt độ và nhịp thở bình thường, sẽ tiến hành đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
- Theo dõi tình trạng chướng bụng, đánh hơi của người bệnh
- Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra
- Theo dõi tình trạng đánh hơi, mức độ chướng bụng
Sau mổ, giúp người bệnh ngồi dậy từ ngày thứ 2 là rất quan trọng Nếu người bệnh không thể tự ngồi dậy, cần hỗ trợ họ trở mình mỗi 1-2 giờ Đồng thời, thực hiện 2-3 lần tập liệu pháp hô hấp và vỗ rung ngực mỗi ngày để cải thiện lưu thông không khí.
+ Thuốc: truyền dịch, tiêm kháng sinh, giảm đau.v.v
+ Thực hiện các thủ thuật khi cần: Rút sonde dạ dàỳ, rút sonde tiểu, cắt ngắn dẫn lưu dán túi, rút dẫn lưu ổ bụng.v.v
+ Lấy máu cấp khi cần
- Đảm bảo chăm sóc vết mổ, tránh nhiễm trùng
- Chăm sóc các dẫn lưu
- Vận động, đi lại nhẹ nhàng
- Đảm bảo vệ sinh cá nhân
- Khi người bệnh nằm viện
- Khi người bệnh xuất viện
- Chuẩn bị tâm lý cho người bệnh và người nhà nếu sau mổ phải điều trị hóa chất
3.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ: Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc Các hoạt động chăm sóc cần thực hiện theo thư tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc hàng ngày
Sau khi phẫu thuật, người bệnh thường trải qua cơn đau, đặc biệt là sau mổ UTDD, một ca mổ lớn Điều dưỡng cần động viên và an ủi bệnh nhân, đồng thời có mặt kịp thời khi họ cần hỗ trợ Đảm bảo bệnh nhân được nằm ở tư thế thoải mái và hướng dẫn người nhà tham gia vào quá trình giảm đau sau mổ Việc sử dụng thuốc giảm đau theo y lệnh cũng rất quan trọng để giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn.
Các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng theo khoảng thời gian đã định trong kế hoạch Việc ghi chép đầy đủ và chính xác các thông số là rất quan trọng, đồng thời cần báo cáo kịp thời để đảm bảo hiệu quả trong quá trình giám sát.
Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh là rất quan trọng Nếu phát hiện mạch nhanh hoặc huyết áp hạ, cần báo bác sĩ ngay lập tức Tần suất theo dõi có thể là 15 phút, 30 phút hoặc 3 giờ/lần, hoặc theo chỉ định của bác sĩ Nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định, chỉ cần theo dõi 2 lần/ngày cho đến khi người bệnh ra viện.
Theo dõi mức độ chướng bụng của bệnh nhân và kiểm tra xem có triệu chứng buồn nôn và nôn kèm theo hay không Nếu có, cần ghi nhận số lượng, tính chất và màu sắc của chất nôn để đánh giá tình trạng sức khỏe.
- Theo dõi tình trạng vết mổ, tình trạng dẫn lưu bụng, nếu có chảy máu vết mổ, dẫn lưu bị tắc…thì báo bác sỹ xử trí kịp thời
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của nước tiểu/ 24 giờ
- Theo dõi tình trạng đánh hơi, xem bụng của người bệnh có chướng không? thông thường người bệnh sẽ đánh hơi được vào ngày thứ 3 sau mổ
- Theo dõi những tác dụng phụ của thuốc, những biểu hiện bất thường của người bệnh
* Sau mổ người bệnh cần vận động sớm