CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
Các quy định hiện hành
Thông tƣ 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ y tế về việc hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
Thông tư 08/2011/TT-BYT về Hướng dẫn công tác dinh dưỡng-tiết chế trong bệnh viện
Sách Điều dƣỡng ngoại khoa 1 – Bộ y tế xuất bản giáo dục năm 2008 Học thuyết điều dƣỡng của Virginia Henderson (USA)
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
Khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc
BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là BVĐK hạng I, trực thuộc sở Y tế Vĩnh Phúc Hiện nay BVĐTVP là cơ sở khám chữa bệnh tuyến cao nhất của tỉnh Vĩnh Phúc
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc có 09 phòng chức năng, 23 khoa lâm sàng và 09 khoa cận lâm sàng, với tổng số giường bệnh lên tới 700 Đội ngũ nhân viên gồm gần 1000 người, trong đó có 152 bác sĩ và 340 điều dưỡng, cùng với kỹ thuật viên và nữ hộ sinh Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận gần 300 nghìn lượt khám và điều trị, phục vụ hàng nghìn bệnh nhân nội trú, bao gồm cả nhiều người từ các tỉnh lân cận.
Khoa Ngoại tổng hợp, được thành lập vào năm 1950 với tên gọi ban đầu là khoa Ngoại - Sản, đã tách thành nhiều chuyên khoa khác và chính thức đổi tên thành khoa Ngoại tổng hợp vào năm 1959 Hiện nay, khoa có 21 cán bộ, bao gồm 06 bác sĩ (trong đó có 04 Thạc sĩ và 02 bác sĩ đa khoa) cùng 15 điều dưỡng (09 cử nhân điều dưỡng và 06 điều dưỡng trung cấp) Khoa được trang bị hệ thống thiết bị hiện đại và phòng mổ đạt tiêu chuẩn, đảm bảo hệ thống chống nhiễm khuẩn đáp ứng yêu cầu cho các phẫu thuật thường quy.
Khoa Ngoại tổng hợp với chức năng điều trị, cấp cứu và phẫu thuật các bệnh lý về Ngoại tiêu hóa, ngoại lồng ngực, ngoại bụng…
Mỗi tháng, bệnh viện tiếp nhận từ 300 đến 400 bệnh nhân điều trị nội trú, với khoảng 1.400 ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm Trong số này, phẫu thuật ổ bụng chiếm khoảng 20% tổng số ca phẫu thuật.
Khoảng 4 năm trở lại đây, khoa đã triển khai rất nhiều kỹ thuật mới, và dần làm chủ các kĩ thuật, công nghệ phục vụ cho phẫu thuật thủ thuật cơ bản tại khoa nhƣ phẫu thuật ổ bụng, nội soi, tiêu hóa, lồng ngực, mạch máu Trọng tâm nhất là phẫu thuật ổ bụng, quy trình phẫu thuật cũng nhƣ chăm sóc đạt yêu cầu tốt, hạn chế tối thiểu các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cũng nhƣ điều trị, kết quả điều trị tốt Phẫu thuật thoát vị bẹn cũng đƣợc khoa triển khai rất thành công
Sau đây là hình ảnh về nơi tiến hành thực hiện chuyên đề:
Hình 7: Toàn cảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc
Thông tin chung về người bệnh
Bệnh nhân nam 50 tuổi được chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt và phải phẫu thuật cấp cứu sau 8 giờ theo phương pháp mổ mở cổ điển, kết hợp khâu phục hồi bao thoát vị và sửa chữa thành bụng bằng Surgical Mesh Trước đó, bệnh nhân đã có tiền sử mắc đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp trong 12 năm Bệnh nhân nhập viện do xuất hiện khối sưng đau vùng bẹn và được xác định cần phẫu thuật cấp cứu do thoát vị bẹn nghẹt Do có bệnh lý kèm theo, chế độ ăn uống và luyện tập của bệnh nhân này sẽ khác biệt so với các bệnh nhân khác.
Hình 8: Hình ảnh phẫu thuật thoát vị bẹn nghẹt trên bệnh nhân
Tổ chức và thực hiện chăm sóc
- Toàn thân : + Người bệnh có sốc không ? + Có hội chứng thiếu máu không ? + Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
Cơ năng là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Để nhận định về dấu hiệu sinh tồn, cần chú ý đến nhịp tim, huyết áp, và nhịp thở Bên cạnh đó, việc xác định tình trạng bàng quang có nước tiểu căng hay không cũng rất cần thiết, đặc biệt là ở nam giới, vì sau phẫu thuật thoát vị, việc bài tiết nước tiểu có thể gặp khó khăn.
+ Nhận định người bệnh đau vết mổ, đau bụng không khi người bệnh ho, khi hắt hơi
+ Nhận định về trung, đại tiện ?
+ Nhận định về dinh dƣỡng ? + Nhận định về vận động ? + Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật
Chẩn đoán và can thiệp điều dƣỡng :
Chăm sóc tư thế người bệnh sau khi mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp gây tê tủy sống là rất quan trọng để tránh các biến chứng Người điều dưỡng cần đảm bảo bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao ít nhất 12 giờ sau mổ, đặc biệt khi chưa có dấu hiệu hoại tử ruột Việc duy trì tư thế này giúp cải thiện sự hồi phục và giảm nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Trong trường hợp mổ thoát vị bẹn với gây mê nội khí quản và có hoại tử ruột, bệnh nhân cần được nằm ngửa, với vai được kê cao và đầu nghiêng về một bên Điều này giúp ngăn ngừa tình trạng nôn trớ, đảm bảo rằng chất nôn không rơi vào đường hô hấp.
Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ cần được theo dõi dấu chứng sinh tồn trong những giờ đầu, bao gồm việc quan sát chảy máu tại vết mổ và dẫn lưu Cần thường xuyên kiểm tra Hct và đánh giá tình trạng bụng như đau, chướng hoặc tụ máu Việc phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu là rất quan trọng để điều dưỡng có thể chăm sóc và chuẩn bị người bệnh cho phẫu thuật cấp cứu theo y lệnh.
- Người bệnh đau vùng bụng dưới sau mổ:
Thẩm định mức độ đau của bệnh nhân bằng thang điểm đau là bước đầu tiên Cần thực hiện thuốc giảm đau và hướng dẫn người bệnh xoay trở nhẹ nhàng, tránh ngồi dậy quá sớm Nếu bệnh nhân cảm thấy đau ở vùng bìu và có hiện tượng sưng, có thể sử dụng đá lạnh để giảm sưng hiệu quả.
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Đối với thoát vị bẹn chưa có biến chứng, cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn hai lần mỗi ngày Trong trường hợp thoát vị bẹn có biến chứng, kế hoạch chăm sóc sẽ được điều chỉnh dựa trên mức độ tổn thương và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Người bệnh không thay băng do vết mổ sạch, vết mổ nội soi:
Theo dõi dấu hiệu máu thấm băng và tình trạng vết mổ Vết mổ khô không cần thay băng và sẽ được cắt chỉ sau 5–7 ngày Đối với vết mổ nội soi, thường được khâu dưới da, băng có thể tháo sau 4–5 ngày mà không cần cắt chỉ Cần theo dõi nhiệt độ và mức độ đau tại vết mổ.
Người bệnh có nguy cơ căng chướng bàng quang và không tiểu được nếu không đạt đủ 200-300ml nước tiểu trong 8 giờ sau mổ Để tránh tình trạng này, cần cố gắng không đặt ống thông tiểu và thực hiện các biện pháp như nghe tiếng nước chảy Nếu bệnh nhân vẫn không tiểu được, cần báo bác sĩ để thực hiện y lệnh đặt ống thông tiểu, tránh để bệnh nhân phải rặn đi tiểu.
Người bệnh sau mổ thoát vị cần hạn chế vận động để tránh nguy cơ tái phát Vào ngày thứ 2, có thể cho người bệnh ngồi dậy, nhưng với những người có thành bụng yếu hoặc người già, cần chú ý đến việc vận động và đi lại muộn hơn Đến ngày thứ 3, người bệnh có thể đi lại quanh giường, nhưng nên tránh đi xe
Chăm sóc dinh dưỡng sau mổ thoát vị bẹn chưa có biến chứng rất quan trọng Sau 6-8 giờ từ khi phẫu thuật, nếu bệnh nhân không bị nôn, có thể bắt đầu cho uống nước đường và sữa Vào ngày hôm sau, bệnh nhân nên ăn cháo và cơm để phục hồi sức khỏe.
Trong trường hợp mổ thoát vị bẹn có biến chứng, nếu bệnh nhân chưa có nhu động ruột, cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Khi bệnh nhân có nhu động ruột, nên cho họ uống nước, sau đó tiến hành ăn từ thức ăn lỏng đến đặc.
- Người bệnh lo lắng về chế độ ăn sau mổ:
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân nên duy trì chế độ ăn bình thường, nhưng cần chú ý đến việc bổ sung thực phẩm nhuận tràng để tránh tình trạng táo bón U
- Người bệnh lo lắng thoát vị lại sau mổ:
Trong trường hợp bị táo bón, người bệnh không nên rặn và cần tham khảo ý kiến bác sĩ để tránh tăng áp lực bụng và nguy cơ thoát vị Nếu có triệu chứng ho nhiều, nên thông báo cho bác sĩ để nhận chỉ định thuốc giảm ho Điều dưỡng khuyên người bệnh nên ấn nhẹ vùng bụng khi ho để giảm đau và tránh tình trạng ho, vì điều này có thể làm tăng áp lực bụng, dẫn đến nguy cơ bục chỉ hoặc thoát vị.
- Theo dõi biến chứng sau mổ:
Chảy máu dưới da là hiện tượng thường gặp sau khi có rạch, có thể lan xuống bìu Cần theo dõi kích thước và sự lan rộng của khối máu tụ; nếu có dấu hiệu gia tăng, hãy thông báo cho bác sĩ ngay.
+ Rách thủng bàng quang: bụng đau, trướng dần Nếu có ống dẫn lưu niệu đạo- bàng quang thì nước tiểu qua ống thông ít và có màu đỏ
Sưng và teo tinh hoàn có thể xảy ra do mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc đường dẫn bạch huyết bị thắt, hoặc do khâu đóng lỗ bẹn quá chặt làm tắc nghẽn thừng tinh Trong những ngày đầu, tinh hoàn có thể sưng to lên, sau đó có thể teo nhỏ hoặc trở lại kích thước bình thường nhờ sự phát triển của các mao mạch bên phụ mới xuất hiện.
+ Tai biến khâu vào ruột hoặc thủng ruột: sau mổ có biểu hiện viêm phúc mạc
+ Tai biến thần kinh: cần theo dõi hiện tƣợng mất cảm giác hoặc tê bì vùng bẹn, bìu, đùi
+ Tránh làm việc nặng trong thời gian 2-3 tháng sau mổ, báo cho người bệnh biết có nguy cơ thoát vị lại
+ Về dinh dưỡng, hướng dẫn cho người bệnh cách ăn uống, uống nhiều nước, thức ăn nhiều chất xơ
Tổng kết
Bệnh nhân vào viện đƣợc chẩn đoán chính xác và xử trí kịp thời không phải can thiệp các biến chứng sớm của thoát vị bẹn
Bệnh nhân có người nhà làm y tế nên có kiến thức về bệnh, đã nhịn ăn trước
6 giờ để không phải đặt sonde dạ dày Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân làm các thủ tục cần thiết trước khi mổ theo quy định
Cuộc mổ diễn ra thành công mà không xảy ra tình trạng chảy máu hay tụ máu tại vết mổ Bệnh nhân được chăm sóc chu đáo bởi đội ngũ điều dưỡng và người nhà, đảm bảo không có nhiễm khuẩn vết mổ Vết mổ khô và được cắt chỉ sau 7 ngày.
Trong thời gian điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân được bác sĩ chỉ định và điều dưỡng chăm sóc theo chế độ bệnh lý Việc tuân thủ tốt quy định của bệnh viện từ phía bệnh nhân và người nhà là rất quan trọng.
Sau khi mổ, bệnh nhân không gặp biến chứng nào, mặc dù có tiền sử tiểu đường và tăng huyết áp Đường huyết và huyết áp của bệnh nhân được kiểm soát tốt Đến ngày thứ 9, bệnh nhân cảm thấy tê bì ở hai chi dưới Dưới sự hướng dẫn và luyện tập, sau 2 ngày, bệnh nhân đã hồi phục và được xuất viện.
BÀN LUẬN
Nguyên nhân
Đội ngũ điều dưỡng hiện tại chưa đủ về số lượng và chuyên môn, dẫn đến việc không thể theo dõi sát sao dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân Trong bối cảnh bệnh nhân đông, sự chăm sóc toàn diện cho người bệnh gặp khó khăn, đôi khi cần sự hỗ trợ từ người nhà bệnh nhân.
- Viện phí còn thấp, chƣa tính đúng tính đủ so với những yêu cầu cần chăm sóc mà đội ngũ nhân lực bỏ ra
- Điều dưỡng chưa được học khóa học đào tạo giáo dục sức khỏe cho người bệnh một cách bài bản
Nhân lực hộ lý của khoa chỉ có một người, do đó, công tác chống nhiễm khuẩn hoàn toàn phụ thuộc vào người này Khoa chống nhiễm khuẩn chưa thường xuyên thực hiện kiểm tra và giám sát, điều này khiến đội ngũ điều dưỡng thực sự phải chú trọng hơn đến vấn đề này.
Dựa trên những ưu nhược điểm tại khoa, tôi đề xuất các khuyến nghị nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ và chăm sóc bệnh nhân, bao gồm: nâng cao quy trình phục vụ, đào tạo nhân viên y tế, tăng cường trang thiết bị y tế, và cải thiện môi trường bệnh viện để đảm bảo sự hài lòng của người bệnh.
1 Xây dựng quy trình chăm sóc toàn diện cho người bệnh, chuẩn bị tốt cơ sở vật chất, nhân lực cho quy trình này, phát triển quy trình một cách có hệ thống và chuyên nghiệp
2 Đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho Điều dƣỡng bằng các khóa học chuyên khoa để có đủ kiến thức chăm sóc, tƣ vấn chuyên sâu hơn nữa cho người bệnh
3 Trang bị thêm các trang thiết bị nhƣ Mornitor để tiết kiệm thời gian cho điều dƣỡng viên và theo dõi đƣợc kịp thời, liên tục (nhất là những bệnh nhân sau mổ và bệnh nhân nặng)
4 Thường xuyên kiểm tra, đánh giá quy trình điều dưỡng Cần có chế độ khen thưởng thích hợp để khích lệ tinh thần làm việc của nhân viên
5 Khi người bệnh xuất viện phải dặn người bệnh tái khám định kỳ, chú trọng công tác giáo dục tƣ vấn sức khỏe, phòng bệnh và phát hiện bệnh sớm
6 Khoa chống nhiễm khuẩn tăng cường công tác kiểm tra, giám sát vì vấn đề chống nhiễm khuẩn chéo, nhiễm khuẩn bệnh viện tại tất cả các cơ sở y tế quan tâm
7 Đề xuất thêm nhân lực chăm sóc làm việc để không gây quá tải cho điều dƣỡng và hộ lý
8 Nếu có thể đặt nơi thờ tự tập trung để người bệnh có nhu cầu sẽ đến thực hiện nghi lễ tôn giáo của mình
Cơ sở hạ tầng hiện đại và đồng bộ của Bệnh viện đầu tư không chỉ tạo ra môi trường sạch sẽ mà còn nâng cao uy tín và năng lực điều trị bệnh nhân.
Sau phẫu thuật thoát vị bẹn, người bệnh cần được chăm sóc đúng quy trình, bao gồm theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thay băng vết mổ, truyền dịch, cung cấp dinh dưỡng và vận động hợp lý Quy trình phẫu thuật và chăm sóc diễn ra an toàn, không có tai biến hay biến chứng, giúp bệnh nhân hài lòng và đảm bảo bệnh không tái phát hay để lại di chứng.
Quy trình chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh và chăm sóc sức khỏe sau khi ra viện là những yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị Mặc dù đã hình thành bước đầu, nhưng cần tiếp tục hoàn thiện để nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.
Khả năng tư vấn giáo dục sức khỏe của điều dưỡng cho bệnh nhân vẫn còn hạn chế Do đó, cần xây dựng quy trình và kế hoạch đào tạo chuyên môn cho điều dưỡng viên về tư vấn và giáo dục sức khỏe bệnh nhân sau phẫu thuật.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, cần bổ sung máy Monitor theo dõi sức khỏe Hiện tại, nhân lực điều dưỡng còn thiếu, do đó sự hỗ trợ từ gia đình bệnh nhân là rất cần thiết Cần tuyển thêm nhân lực và đào tạo chuyên sâu cho điều dưỡng để nâng cao chuyên môn và đảm bảo sự chuyên nghiệp trong công tác chăm sóc bệnh nhân.
Chống nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn chéo là vấn đề quan trọng hàng đầu không thể chủ quan Cần có sự phối hợp chặt chẽ hơn nữa giữa phòng điều dưỡng và khoa chống nhiễm khuẩn để nâng cao nhận thức và trách nhiệm của điều dưỡng trong công tác này.
1 Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng trị- tạp trí kien-thuc-y-khoa/thoat-vi-ben-o- nguoi-lon – ra ngày 25/03/2020
2 Bộ Y tế (2008) – Điều dưỡng ngoại khoa, tập I NXB y học
3 Bộ Y tế thông tư 07/2011/TT-BYT về việc hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
4 Điều dưỡng ngoại khoa tiêu hóa - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định trang 15-33
5 Ngô Thế Lâm (2009), “Đánh giá kết quả của việc ứng dụng kỹ thuật Lichtenstein trong mổ thoát vị bẹn ở người lớn tại bệnh viện tỉnh Khánh hoà”,
Hội nghị ngoại khoa Khánh hoà mở rộng, tr 96 - 101
6.Nguyễn Văn Liễu (2004), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y 103, tr 1 - 119
7 Nguyễn Văn Liễu (2007), “Điều trị thoát vị bẹn”, Nhà xuất bản đại học Huế, tr 9 - 105
8 Ngô Viết Tuấn (2000), “Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp trong điều trị thoát vị bẹn ở bệnh nhân trung niên và lớn tuổi”, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, tr 9 – 20