Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương43 Trang 8 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer Hiệp hội ung thư Hoa Kì ALK Anaplastic lymph
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI
Dịch tễ học
UTP là một trong những loại ung thư phổ biến nhất toàn cầu, với khoảng 1,8 triệu ca mới mắc mỗi năm, chiếm 12,9% tổng số ca và đứng đầu về tỷ lệ mắc Tại Việt Nam, có hơn 21.865 ca mới, tương đương 17,5% tổng số ca, xếp thứ hai ở nam giới (sau ung thư gan) và nữ giới (sau ung thư vú) Tỷ lệ mắc UTP có sự khác biệt giữa các khu vực, với nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, cụ thể là 41,1/100.000 dân ở nam và 12,2/100.000 dân ở nữ.
UTP là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu, với 1,59 triệu ca tử vong vào năm 2012, chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thư Tại Việt Nam, trong cùng năm, có 19.559 ca tử vong do UTP, tương đương 20,6% tổng số ca tử vong do ung thư, đứng thứ hai sau ung thư gan.
[36] Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100.000 dân [34].
Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của UTP rất đa dạng Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu Tuy nhiên, khi tiến triển đến giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng rõ rệt.
1.1.2.1 Các triệu chứng đường hô hấp
Ho khan là triệu chứng phổ biến trong UTP, thường kéo dài hơn 2 tuần và không cải thiện với kháng sinh thông thường Bệnh nhân có thể ho ra máu, nhưng thường chỉ là một lượng nhỏ lẫn đờm Nếu ho ra máu số lượng lớn, điều này có thể đe dọa tính mạng Ngoài ra, triệu chứng khó thở cũng xuất hiện, đặc biệt khi khối u lớn chèn ép đường hô hấp.
1.1.2.2 Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8]
- Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực Đau thường cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng
- Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi
- HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay
- HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ
- Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược
- Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành
- Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản
- HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ở môi, mũi
1.1.2.3 Các triệu chứng di căn
UTP có khả năng di căn đến bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, với não là vị trí thường gặp nhất, biểu hiện qua các triệu chứng như đau đầu, nôn mửa, nhìn mờ và liệt thần kinh khu trú Ngoài ra, các vị trí di căn phổ biến khác bao gồm xương, gan, tuyến thượng thận, các hạch bạch huyết (như hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi và phổi đối bên.
Hội chứng cận u ít gặp trong u tế bào nhỏ, bao gồm các hội chứng như Pierre Marie, Schwartz-Bartter, Cushing, vú to ở nam giới và tăng canxi máu.
1.1.2.5 Các triệu chứng toàn thân
Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3].
Triệu chứng cận lâm sàng
X-quang phổi là phương pháp cơ bản và đầu tiên để phát hiện các tổn thương ở phổi, bao gồm hình ảnh của những đám mờ, tràn dịch màng phổi và xẹp phổi.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc phát hiện u tế bào, giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch trung thất Bên cạnh đó, CT còn hỗ trợ trong việc hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy mẫu bệnh phẩm phục vụ cho mô bệnh học.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]
- Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]
- Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận [8]
PET/CT là phương pháp hiệu quả trong việc phát hiện tổn thương di căn xa sớm, với độ nhạy lên tới 90-92%, đồng thời hỗ trợ theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị cũng như phát hiện bệnh tái phát Ngoài ra, PET/CT còn được ứng dụng trong việc mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị.
Nội soi phế quản là phương pháp quan trọng giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước và vị trí của khối u, đồng thời đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào carina, từ đó hỗ trợ chẩn đoán giai đoạn bệnh Ngoài ra, trong quá trình nội soi, bác sĩ có thể thực hiện sinh thiết khối u để làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản để tiến hành xét nghiệm tế bào học, giúp xác định chính xác tình trạng bệnh.
- Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8]
- Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8]
Tế bào học là một phương pháp quan trọng trong việc phát hiện tế bào ung thư (UT) từ các mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, và qua các kỹ thuật chọc hút kim nhỏ từ thành ngực hoặc hạch thượng đòn Phương pháp này không chỉ giúp chẩn đoán xác định bệnh mà còn hỗ trợ trong việc xác định giai đoạn phát triển của bệnh.
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn
Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh
Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]
- Ung thư phổi tế bào nhỏ
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ
+ Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma
Chất chỉ điểm khối u CEA và Cyfra 21-1 có vai trò quan trọng trong việc tiên lượng và theo dõi tiến triển bệnh, nhưng chúng có độ nhạy và đặc hiệu thấp, nên ít được sử dụng trong chẩn đoán.
- Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉ định điều trị đích
- Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật
- Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18].
Chẩn đoán
Để chẩn đoán chính xác UTP, cần xem xét các triệu chứng lâm sàng như ho khan, đau ngực và khó thở, cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng như X-quang và CT ngực Mặc dù vậy, mô bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để xác nhận chẩn đoán.
Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của phổi, UT di căn phổi…[2]
Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53]
Không thể đánh giá u nguyên phát nếu không phát hiện được tế bào ác tính trong đờm hoặc dịch rửa phế quản, mặc dù không thấy u trên phim chụp phổi hay qua nội soi phế quản.
- T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm
T2 được định nghĩa là khối u có kích thước lớn hơn 3 cm nhưng không vượt quá 7 cm; hoặc khối u có mọi kích thước nhưng có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn vào phế quản chính với khoảng cách đến carina lớn hơn hoặc bằng 2 cm, xâm lấn vào lá tạng của màng phổi, hoặc gây xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi mà không chiếm toàn bộ phổi.
(T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm)
T3: Khối u có kích thước lớn hơn hoặc bằng 7cm, hoặc bất kỳ khối u nào xâm lấn vào các cấu trúc như lá thành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc khối u ở phế quản chính cách carina dưới 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc gây xẹp phổi/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ phổi; hoặc xuất hiện nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi.
T4 là giai đoạn ung thư phổi khi khối u có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng như trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, hoặc carina Ngoài ra, T4 cũng được xác định khi có một hoặc nhiều nốt di căn ở thùy phổi cùng bên.
- Nx: không đánh giá được hạch vùng
- N0: không di căn hạch vùng
- N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, và hạch trong phổi, bao gồm cả sự lan rộng trực tiếp
- N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina
- N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn
- M0: không có bằng chứng di căn xa
- M1: di căn xa (M1a: Di căn tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, màng tim M1b: Di căn xa)
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTP theo TNM của AJCC (2010)
IV T bất kì N bất kì M1
Điều trị
Tùy theo giai đoạn bệnh, mô bệnh học để lựa chọn phương pháp điều trị
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn, thường được chỉ định cho các BN ở giai đoạn sớm như giai đoạn 0, I, II, IIIA hoặc giai đoạn IV trường
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư Xạ trị tiền phẫu thường được chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn IIIB với khối u lớn không thể phẫu thuật, trong khi xạ trị hậu phẫu được áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn II, IIIA sau phẫu thuật không triệt để Đối với bệnh nhân giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối hóa trị, xạ trị đơn thuần triệt căn là lựa chọn Đối với bệnh nhân giai đoạn IV có di căn não, xương, xạ trị được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng.
Hóa trị là phương pháp điều trị ung thư bằng hóa chất, giúp ức chế sự phát triển và nhân lên của tế bào ung thư Phương pháp này thường được chỉ định cho bệnh nhân ở giai đoạn IV, IIIA, IIIB, hoặc khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật và xạ trị Hóa chất tân bổ trợ được sử dụng trong giai đoạn IIIA để giảm kích thước khối u, trong khi hóa chất bổ trợ được chỉ định cho giai đoạn II và IIIA nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn và ngăn ngừa tái phát bệnh.
1.1.5.4 Điều trị đích Điều trị đích là hướng điều trị mới đem lại hiệu quả tốt, thường được chỉ định cho các BN giai đoạn ở IV, tái phát, thất bại sau hóa trị và có đột biến gen EGFR dương tính [2, 12].
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
Đại cương
UT di căn xương là hiện tượng tế bào ung thư nguyên phát lan truyền đến xương qua máu hoặc hệ bạch huyết, gây tổn hại cho cấu trúc xương Sự hiện diện của các tế bào UT di căn xương làm mất cân bằng giữa hoạt động của các tạo cốt bào và hủy cốt bào, dẫn đến tình trạng tiêu xương và hủy xương khi hoạt động của hủy cốt bào gia tăng.
UTP là loại ung thư đứng thứ ba trong số các loại ung thư có di căn xương, chỉ sau ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến Khoảng 30-40% bệnh nhân mắc UTP có di căn xương Đối với khối u đặc như UTP, tổn thương xương chủ yếu là tiêu xương và phá hủy xương, bên cạnh đó còn có thể xảy ra hiện tượng tăng tạo xương phản.
Di căn xương ở bệnh nhân ung thư tế bào vảy (UTP) có thể xảy ra ở nhiều vị trí, nhưng nghiên cứu của Tsuya và cộng sự (2007) cho thấy vị trí phổ biến nhất là cột sống, xương sườn và xương chậu Sự xuất hiện của di căn xương không chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Tiên lượng sống của bệnh nhân UTP có di căn xương rất thấp, với thời gian sống trung bình khoảng 7 tháng nếu không được điều trị Ngoài ra, bệnh nhân có di căn xương chi thường có tiên lượng tồi tệ hơn so với những người có di căn xương trục.
Triệu chứng lâm sàng
Đau xương là triệu chứng đầu tiên thường gặp ở bệnh nhân có ung thư nguyên phát khi ung thư đã di căn vào xương Đau xương trong trường hợp này chủ yếu do hai cơ chế: đầu tiên, cơn đau liên quan đến khối u di căn, khi các tế bào ung thư tiết ra yếu tố gây viêm và kích thích màng xương, khiến bệnh nhân thường cảm thấy đau vào nửa đêm và giảm dần sau hoạt động trong ngày hoặc khi sử dụng corticoid Thứ hai, cơn đau có thể do cơ học, khi ung thư di căn vào xương gây lún, xẹp thân đốt sống và chèn ép dây thần kinh, với triệu chứng đau tăng lên khi vận động, đặc biệt khi thực hiện các động tác chèn ép cột sống.
Mức độ đau trong ung thư di căn xương có thể bắt đầu từ nhẹ và ngắt quãng, nhưng sẽ trở nên nặng hơn và liên tục theo thời gian, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Đau xương thường xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau, nhưng phổ biến nhất là ở cột sống và xương chậu.
1.2.2.2 Dấu hiệu chèn ép tủy sống
Bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như đau thắt lưng lan xuống chân, yếu cơ, liệt vận động, và rối loạn cảm giác như tê bì hoặc kiến bò, cũng như rối loạn cơ tròn, tùy thuộc vào vị trí tổn thương.
Gãy xương bệnh lý xảy ra tại những vị trí đã có tổn thương xương trước đó, không do sang chấn hoặc chỉ do sang chấn nhẹ Đây có thể là triệu chứng đầu tiên của ung thư di căn xương, khi các tế bào ung thư thay thế tế bào xương bình thường, khiến xương dễ gãy Các vị trí gãy xương thường gặp bao gồm xương dài ở tay, chân và cột sống.
Bệnh nhân sẽ trải qua triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, giảm cân nhanh chóng, thiếu máu, và dễ bị nhiễm trùng cũng như xuất huyết, đặc biệt khi ung thư di căn vào tủy xương Hơn nữa, bệnh nhân có thể gặp các dấu hiệu của tăng calci máu như yếu cơ, buồn nôn, táo bón, khát nước, và trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể xuất hiện rối loạn nhịp tim, lú lẫn hoặc hôn mê.
Triệu chứng cận lâm sàng
Khi ung thư di căn đến xương, xét nghiệm calci máu thường tăng, đặc biệt khi có sự huỷ xương nhiều Ngoài ra, các xét nghiệm về bilan viêm như máu lắng và CRP cũng có thể tăng Bệnh nhân có thể gặp tình trạng thiếu máu do di căn tủy xương gây suy tủy hoặc do suy dinh dưỡng.
So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, X quang có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn trong việc chẩn đoán ung thư di căn xương Hình ảnh tổn thương trên phim X quang thường thể hiện dưới dạng tiêu xương, đặc xương hoặc hỗn hợp, nhưng thường xuất hiện muộn, có thể từ vài tuần đến vài tháng sau khi có triệu chứng lâm sàng Chỉ những tổn thương lớn hơn 1 cm hoặc mất hơn 50% chất khoáng trong xương (hủy xương) hoặc tăng hơn 30% chất khoáng trong xương (đặc xương) mới có khả năng được phát hiện.
XHX là phương pháp phổ biến nhất để phát hiện ung thư di căn xương, nhờ vào khả năng khảo sát toàn bộ hệ thống xương với độ nhạy cao Tuy nhiên, phương pháp này lại có độ đặc hiệu không cao, theo nghiên cứu của Steiborn.
(1999), XHX có độ nhạy là 84,8%, độ đặc hiệu là 72% [50] Hình ảnh tổn thương của UT di căn xương trên XHX sẽ được nghiên cứu ở phần sau
CT và MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn XHX trong chẩn đoán UT di căn xương, với độ nhạy của MRI đạt 91,4% so với 84,8% của XHX Tuy nhiên, khả năng phát hiện của CT và MRI phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u Cả hai phương pháp này đều có thể đánh giá tổn thương trong tủy xương, điều mà XHX không làm được Ngoài ra, CT và MRI còn hữu ích trong việc đánh giá tổn thương đơn độc và hướng dẫn sinh thiết Dù vậy, chúng chỉ áp dụng cho các tổn thương khu trú, không khảo sát toàn bộ hệ thống xương và có chi phí cao Hình ảnh UT di căn xương trên MRI thường là những ổ tổn thương không rõ ranh giới, với tín hiệu giảm trên T1, tăng trên T2 và ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm.
PET/CT là phương pháp phát hiện ung thư di căn xương ở giai đoạn sớm với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 99% Phương pháp này cung cấp hình ảnh ba chiều và thông tin về rối loạn chức năng tại vùng tổn thương Tuy nhiên, chi phí cao và không phải cơ sở nào cũng có khả năng áp dụng Hình ảnh tổn thương của ung thư di căn xương trên PET/CT thể hiện tăng hấp thu 18F-FDG đơn ổ hoặc đa ổ trên hệ thống xương.
Để xác định chính xác các tổn thương đơn độc mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa kết luận, cần tiến hành sinh thiết Sinh thiết xương, với giải phẫu bệnh, được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư di căn xương Quy trình sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT hoặc MRI.
Chẩn đoán
Sinh thiết xương được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UT di căn xương Tuy nhiên, trên lâm sàng, việc chẩn đoán UTP di căn xương có thể thực hiện khi bệnh nhân đã được xác định UTP qua mô bệnh học, kèm theo các triệu chứng lâm sàng của di căn xương và hình ảnh tổn thương xương đặc trưng trên X-quang hoặc MRI.
Cần chẩn đoán phân biệt UT di căn xương với các u xương lành tính, UT xương, loãng xương, bệnh đa u tủy xương (Kahler)
Điều trị
Khi ung thư tuyến tiền liệt (UTP) di căn xương ở giai đoạn IV, mục tiêu điều trị chủ yếu là giảm triệu chứng như đau xương, ngăn ngừa hoặc điều trị gãy xương, kiểm soát tăng calci máu, làm chậm quá trình huỷ xương, và cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như thời gian sống cho bệnh nhân Các phương pháp điều trị bao gồm nhiều lựa chọn khác nhau nhằm đạt được những mục tiêu này.
Thuốc giảm đau: được sử dụng theo 3 bậc thang giảm đau của WHO
Xạ trị ngoài là phương pháp hiệu quả trong việc tiêu diệt tế bào ung thư, giúp thu nhỏ kích thước khối u, từ đó giảm đau và làm chậm sự tiến triển của bệnh.
Xạ trị trong: sử dụng một số đồng vị phóng xạ (ĐVPX) như 32 P, 89 Sr,
153Sm là một phương pháp hiệu quả trong việc giảm đau xương, đặc biệt khi thuốc giảm đau thông thường không còn hiệu quả Phương pháp này, giống như xạ trị ngoài, có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư nhưng với liều lượng nhỏ hơn, mang lại hiệu quả cao hơn.
Phẫu thuật là phương pháp quan trọng để ổn định xương gãy và ngăn ngừa gãy xương Một ví dụ điển hình là phẫu thuật tiêm xi măng xương vào đốt sống bị gãy, giúp cố định xương hiệu quả Ngoài ra, trong trường hợp khối u lớn có nguy cơ gây gãy xương, phẫu thuật được thực hiện để chèn các dụng cụ vào xương, nhằm ngăn ngừa tình trạng gãy xương xảy ra.
Thuốc ức chế hủy xương: như nhóm bisphosphonate giúp phòng ngừa gãy xương, làm chậm quá trình tiến triển di căn xương Đối với những
BN bị tăng calci máu, truyền biphosphonate tĩnh mạch cũng có tác dụng làm hạ calci máu.
TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG
Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT)
SPECT là kỹ thuật y học hạt nhân phát triển từ chụp CT, cho phép hình ảnh hóa quá trình chuyển hóa trong cơ thể tương tự như PET Phương pháp này cung cấp thông tin về sự thay đổi chức năng xảy ra sớm hơn so với những thay đổi cấu trúc giải phẫu có thể thấy trên CT hay MRI Do đó, chụp SPECT rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các bệnh lý, đặc biệt trong chuyên khoa ung bướu.
1.3.1.2 Nguyên lý hoạt động của SPECT
Về nguyên lý tạo ảnh, SPECT cũng giống như CT Khác biệt ở chỗ, với
CT sử dụng chùm tia X từ bên ngoài để xuyên qua cơ thể, với hình ảnh được ghi nhận ở detector đối diện Ngược lại, SPECT không sử dụng chùm tia X mà ghi nhận các photon gamma phát ra từ dược chất phóng xạ (DCPX) đã được đưa vào cơ thể, với hệ thống detector quay quanh để thu thập dữ liệu.
Mặc dù mật độ chùm photon phát ra lớn, đầu dò chỉ ghi nhận từng photon riêng biệt, dẫn đến việc gọi là chụp cắt lớp đơn photon Các DCPX được sử dụng với liều lượng nhỏ, tập trung vào các cơ quan cần ghi hình theo đặc điểm sinh lý và bệnh lý Hình ảnh thu được cung cấp thông tin quan trọng về chức năng của cơ quan được thăm khám.
Xạ hình xương
XHX là một trong những ứng dụng của SPECT trong chuyên ngành ung thư nhằm phát hiện UT di căn xương
Các vùng xương bị tổn thương thường đi kèm với quá trình tái tạo xương, dẫn đến tăng cường hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci Việc sử dụng các ĐVPX có chuyển hóa tương đồng với calci sẽ giúp chúng tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn so với xương bình thường Do đó, những khu vực xương bị tổn thương sẽ có mức độ phóng xạ cao hơn so với các mô xương lành xung quanh.
Có rất nhiều DCPX được sử dùng trong XHX như:
- Chất tương tự calci: Stronti-85 ( 85 Sr) hoặc Stronti-87 ( 87 Sr)
- Chất tương tự nhóm hydroxyl: Flo-18 ( 18 F)
- Chất tương tự nhóm phosphonat: đầu tiên là pyrophosphat, sau đó là diphosphonat như methylen diphosphonat (MDP), hydroxymethylen diphosphonat (HMDP)
1.3.2.3 Đánh giá kết quả XHX [6, 20, 21]
Hình ảnh XHX bình thường:
Hình ảnh XHX bình thường là DCPX phân bố đều trên toàn bộ hệ thống xương với mức độ nhẹ và đối xứng hai bên, tập trung cao hơn ở các vị trí xương phát triển như đầu xương, diện khớp, thận và bàng quang Cần lưu ý rằng hình ảnh XHX có sự khác biệt giữa các lứa tuổi; ở người trẻ, có sự tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ tại các vị trí xương đang phát triển, trong khi ở người già, hoạt tính phóng xạ đối xứng có xu hướng tăng tại các vị trí khớp thoái hóa.
Hình ảnh điển hình UT di căn xương:
Hình ảnh UT di căn xương đặc trưng cho sự tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích thước và tỉ trọng khác nhau Sự phân bố này không đối xứng và không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xương, đặc biệt tập trung ở cột sống Đây được coi là dấu hiệu XHX dương tính.
Hình ảnh không điển hình UT di căn xương:
- Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ
- Trong một số trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa trên toàn bộ hệ xương, hình ảnh thận bị mờ, hay còn gọi là “superscan”
- Hiện tượng lóe sáng: do khối u lan rộng ra dưới màng xương và kích
- Những ổ khuyết phóng xạ: do sự hủy xương quá nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn ra kịp.
TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
Nghiên cứu nước ngoài
Vấn đề XHX ở bệnh nhân UTP đã được nghiên cứu bởi nhiều tác giả quốc tế, bao gồm Song và cộng sự (2009), Tsuya và cộng sự (2007), và Santini và cộng sự (2015) Nghiên cứu của Song tập trung vào hiệu quả của PET/CT và XHX trong việc phát hiện di căn xương.
Bài viết đề cập đến 105 bệnh nhân (BN) ung thư phổi (UTP) có di căn xương, với độ tuổi trung bình là 63 và tỷ lệ nam/nữ là 1,8:1 Giai đoạn bệnh thường gặp khi phát hiện di căn xương là IIIA và IIIB, trong đó loại mô bệnh học phổ biến nhất là ung thư biểu mô tuyến (UTBM) với tỷ lệ 55,2% Tác giả đã phân tích đặc điểm tổn thương trên hình ảnh X-quang (XHX) và PET/CT, so sánh hiệu quả phát hiện di căn xương của hai phương pháp này Đặc điểm tổn thương trên XHX cho thấy vị trí di căn chủ yếu ở cột sống, với tỷ lệ cao nhất tại cột sống ngực (35,2%) và cột sống thắt lưng (22,2%), tiếp theo là xương chậu (26,9%) và xương sườn (26,9%).
Khác với nghiên cứu của tác giả Song, Tsuya và cộng sự (2015) chỉ tập trung vào bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn xương Kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí di căn xương phổ biến nhất là cột sống (50%), tiếp theo là xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương cùng (7,1%) và xương đùi (5,7%) Ngoài ra, Tsuya cũng đã nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, trong đó đau xương là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 78% bệnh nhân, tăng calci máu 20%, chèn ép tủy sống 15,7% và gãy xương bệnh lý chỉ chiếm 7,1%.
Nghiên cứu của Santini và cộng sự (2015) đã tập trung vào UTP không tế bào nhỏ di căn xương, cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng này Nghiên cứu này đã làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng và sinh lý bệnh của bệnh nhân, từ đó hỗ trợ việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.
Từ năm 1999 đến 2012, nghiên cứu đã tiến hành trên tất cả bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP) được chẩn đoán có ít nhất một di căn xương, dẫn đến tử vong do UTP hoặc các biến chứng liên quan Sau khi sàng lọc hơn 2000 bệnh nhân tử vong do UTP, có 661 trường hợp liên quan đến di căn xương được ghi nhận Độ tuổi của các bệnh nhân này dao động từ 22 đến 88, với độ tuổi trung bình là 64 Thời gian phát hiện di căn xương trung bình là 9 tháng, với khoảng thời gian ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 73 tháng Tại thời điểm chẩn đoán di căn xương, 150 bệnh nhân (23,1%) có chỉ số toàn trạng (PS) 0, 339 bệnh nhân (52,2%) có PS 1, 134 bệnh nhân (20,6%) có PS 2 và 27 bệnh nhân (4,2%) có PS 3.
Trung bình, PS 1 là thể mô bệnh học phổ biến nhất trong UTBM tuyến, chiếm 69,3% Theo báo cáo của Santini, khoảng 78% bệnh nhân có triệu chứng đau xương tại thời điểm chẩn đoán, trong khi tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1% và chèn ép tủy sống chiếm 6% Đặc điểm tổn thương xương trên XHX cho thấy 74,3% trường hợp là tổn thương đa ổ, trong khi 11,4% là tổn thương đơn ổ.
Nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đáng chú ý về đặc điểm xã hội - hành vi (XHX) của bệnh nhân ung thư di căn xương, trong đó nổi bật là nghiên cứu của Chu Văn Tuynh.
Trong nghiên cứu của Chu Văn Tuynh (2012), 99m Tc-MDP đã được sử dụng để chụp XHX cho 108 bệnh nhân ung thư vú, ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến ở các giai đoạn khác nhau, nhằm xác định tổn thương xương có hay không có triệu chứng nghi ngờ di căn Kết quả cho thấy 75/108 bệnh nhân có tổn thương xương, trong đó 59 trường hợp là tổn thương điển hình và 16 trường hợp không điển hình Tổn thương chủ yếu là đa ổ, với 50% bệnh nhân có từ 2-5 ổ và 38,9% có trên 5 ổ Đáng chú ý, 91,3% tổn thương là tăng bắt xạ, trong khi tổn thương khuyết xạ đơn thuần chỉ chiếm 2,9% Các vị trí di căn thường gặp bao gồm cột sống, với 33,3% bệnh nhân có di căn ở cột sống ngực, 29,3% ở cột sống thắt lưng và 74% ở xương sườn.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Mùi và Nguyễn Xuân Kiên đã so sánh đặc điểm tổn thương trên XHX và phim chụp CLVT ở 30 bệnh nhân ung thư di căn vào xương tại Viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011 Kết quả cho thấy tổn thương xương trên cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất với 73,33%, tiếp theo là xương chậu (50%), xương sườn (36,67%), xương sọ (23,33%), xương chi trên (23,33%) và xương chi dưới (20%) Đặc điểm tổn thương chủ yếu là tăng hoạt độ phóng xạ (96,7%), trong khi chỉ có 3,3% trường hợp có tổn thương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo ổ khuyết xạ.
Các nghiên cứu về tổn thương trên X-quang ở bệnh nhân ung thư di căn xương, bao gồm số lượng, tính chất và vị trí tổn thương, cho thấy sự tương đồng giữa các tác giả trong và ngoài nước Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào bệnh nhân ung thư di căn xương nói chung mà chưa đặc biệt chú trọng đến bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (UTP) UTP là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và có tỷ lệ di căn xương cao, do đó, việc nghiên cứu đặc điểm X-quang ở nhóm bệnh nhân này là rất cần thiết Mặc dù đã có nhiều tài liệu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTP, nhưng nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng cụ thể vẫn còn hạn chế.
UT di căn xương là một chủ đề nghiên cứu còn hạn chế, đặc biệt về đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân UTP Chưa có nghiên cứu nào phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm tổn thương trên XHX và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm làm rõ những vấn đề còn chưa sáng tỏ trong lĩnh vực này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, 95 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc UTP di căn xương với tổn thương xương trên hình ảnh X-quang đã được lựa chọn theo các tiêu chuẩn cụ thể.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP dựa vào kết quả mô bệnh học
Bệnh nhân được chụp XHX tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai và có kết quả tại cơ sở dữ liệu của trung tâm
Bệnh nhân được chẩn đoán là UTP di căn xương dựa trên tổn thương trên XHX và kết hợp với CT, MRI, PET/CT, sinh thiết xương
Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, có đầy đủ thông tin trong hồ sơ
Bệnh nhân không đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn như trên
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu
DCPX: sử dụng 99m Tc-MDP
Thiết bị: máy chụp SPECT E.cam Signature Series của Siemens
- Chuẩn bị BN: BN được khám và giải thích về phương pháp chụp hình
- Đánh dấu MDP với 99m Tc, sau đó ủ 30-45 phút
- Tiêm thuốc phóng xạ 99m Tc-MDP với liều 15-25 mCi với người lớn
- Sau khi tiêm, BN ngồi nghỉ ở phòng chờ khoảng 2-3 tiếng, trong khi chờ
BN phải uống ít nhất khoảng 1-1,5 lít nước, đi tiểu trước khi chụp hình
- Ghi hình SPECT: BN được ghi hình sau khi tiêm 2-3 tiếng, chụp toàn thân từ đỉnh đầu đến chân, hai mặt, tốc độ camera trung bình 10 cm/phút
2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Các nội dung nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
- Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới tính
- Thời gian phát hiện bệnh
Giai đoạn bệnh và mô bệnh học
Đặc điểm xạ hình xương
- Số ổ tổn thương trên XHX
- Tính chất tổn thương trên XHX
- Vị trí tổn thương trên XHX
- Các dạng tổn thương trên XHX
Liên quan giữa tổn thương trên xạ hình xương và biểu hiện lâm sàng
- Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên XHX
- Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên XHX
- Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên XHX
2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng của BN
- Tuổi Giới tính: nam, nữ
- Thời gian phát hiện di căn xương:
< 1 năm, 1 - < 2 năm, 2 - < 3 năm, 3 - < 4 năm, 4 - < 5 năm, ≥ 5 năm
- Triệu chứng lâm sàng + Triệu chứng hô hấp: ho khan, ho ra máu, khó thở
+ Triệu chứng do u xâm lấn, chèn ép: đau ngực, khàn tiếng, tràn dịch màng phổi, HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên, HC Pancoat-Tobias
+ Triệu chứng di căn xương: đau xương (tính chất đau, số lượng vị trí đau, vị trí đau), gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi chán ăn, gầy sút, sốt Chỉ số ECOG: 0-5
Tình trạng di căn cơ quan khác là một yếu tố quan trọng cần xem xét trong quá trình chẩn đoán và điều trị Việc xác định có hay không sự di căn đến các cơ quan khác ngoài xương, như não, phổi đối bên, màng phổi và hạch, giúp đánh giá mức độ tiến triển của bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
Chỉ tiêu về giai đoạn bệnh và mô bệnh học
- Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện DCX: I, II, III, IV
- Mô bệnh học: UTP không tế bào nhỏ (UTBM tuyến, UTBM vảy, UTP không tế bào nhỏ khác), UTP tế bào nhỏ
Chỉ tiêu về đặc điểm xạ hình xương
- Số ổ tổn thương trên XHX: đơn ổ, đa ổ (2-5 ổ, >5 ổ)
- Tính chất tổn thương trên XHX: tăng bắt xạ, khuyết xạ, kết hợp
- Vị trí tổn thương trên XHX: xương sọ, cột sống cổ, cột sống ngực, cột sống thắt lưng, xương chậu, xương sườn, xương chi, các xương khác
- Các dạng tổn thương trên XHX: điển hình, không điển hình
2.2.3.3 Một số tiêu chí, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
Thời gian phát hiện DCX: xác định bằng khoảng thời gian từ khi có chẩn đoán xác định UTP đến khi chẩn đoán xác định DCX (tính theo tháng)
Chỉ số toàn trạng theo thang điểm ECOG [44]
Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng theo ECOG
Bậc 0 Hoạt động chủ động, có khả năng thực hiện tất cả các hoạt động không hạn chế
Bậc 1 Hạn chế trong hoạt động thể lực vất vả nhưng có thể đi lại và có khả năng thực hiện các công việc nhẹ nhàng hoặc ít vận động
Bậc 2 Có khả năng đi lại và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực hiện được bất kỳ công việc nào, nằm giường hoặc ghế ít hơn 50% số thời gian thức tỉnh
Bậc 3 Có khả năng tự chăm sóc hạn chế, nằm liệt giường hoặc ghế hơn 50% số thời gian thức tỉnh
Bậc 4 Hoàn toàn tàn tật, không thể thực hiện bất kỳ hoạt động tự chăm sóc nào, hoàn toàn liệt giường hoặc ghế Bậc 5 Chết
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu thập kết quả XHX của tất cả bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định UTP, đã thực hiện chụp XHX tại phòng SPECT của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai Sau khi lựa chọn các BN đủ tiêu chuẩn, chúng tôi sử dụng phần mềm để tra cứu mã hồ sơ bệnh án và thu thập thông tin cần thiết từ hồ sơ lưu trữ tại Bệnh viện Bạch Mai, theo mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn trong phần phụ lục.
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
- So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa hai nhóm bằng test χ², các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p