Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, nối liền đại tràng sigma với rìa ống hậu môn, có chiều dài khoảng 15cm Nó được chia thành hai phần: phần bóng trực tràng dài từ 10 đến 12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm.
Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng
Trong phẫu thuật, trực tràng được chia thành ba đoạn: đoạn 1/3 trên cách rìa hậu môn từ 11 - 15 cm, đoạn 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ 6 - 10 cm, và đoạn 1/3 dưới cách rìa hậu môn từ 0 - 5 cm.
Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
Mạc treo trực tràng (MTTT) là một cấu trúc bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng Cấu trúc này chứa các mạch máu, hạch bạch huyết và thần kinh cho trực tràng, cùng với mô liên kết mỡ Mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở phía sau và hai bên, được bảo vệ bởi sợi collagen riêng biệt, gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia - MRF) Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và bên, nhưng mỏng hơn ở phía trước, và thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng.
MTTT là con đường dẫn lưu bạch huyết chính của trực tràng, với các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian tại vị trí tách ra của ĐM trực tràng trên, được gọi là hạch Mondor Các hạch này có nhánh dẫn lưu dọc theo ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD) và hợp nhất với các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, trước khi đổ về các hạch phía trên vào ống ngực.
1.1.2.2 Một số mạc trực tràng
Cân mạc treo trực tràng, hay còn gọi là mạc mạc treo trực tràng, là lớp collagen bao quanh mạc treo, có nguồn gốc từ phúc mạc tạng Nó được biết đến như mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị Mặt sau của lớp này cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng, trong khi mặt ngoài được ngăn cách với thành bên chậu hông bằng một lớp mô mỏng Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ.
Mạc Denonvilliers, hay còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, là một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng Mạc này cũng xuất hiện ở phụ nữ, đóng vai trò như một vách ngăn giữa trực tràng và âm đạo.
Mạc Waldeyer là lớp mô liên kết dày đặc giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, nằm ở mức S3 và S4 Khi mạc Waldeyer dày, việc bóc tách bằng tay có thể gây chấn thương và rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Hình 1.2 Giải phẫu các lớp mạc trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18 1.1.2.3 Diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng khoảng cách gần nhất giữa khối u hoặc hạch di căn và cân mạc treo trực tràng Tỷ lệ xâm lấn diện cắt chu vi dao động từ 7,2% đến 25% Khái niệm này lần đầu tiên được P Quick và cộng sự tại Đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả và công bố trên tạp chí Lancet vào tháng 11 năm 1986.
Khái niệm này hiện nay được áp dụng phổ biến trong việc đánh giá trước và sau phẫu thuật ung thư trực tràng, đồng thời là một trong những yếu tố tiên đoán độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.
Hình 1.3 Hình ảnh diện cắt chu vi
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách ≤ 1mm có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm.
1.1.2.4 Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
* Phẫu tích thành sau trực tràng
Khi tiến hành phẫu tích ở thành sau trực tràng, việc thực hiện chính xác vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng) là rất quan trọng, vì lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu Bisset và cộng sự đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng, tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cộng sự Lớp mạc riêng này thực tế có độ dày biến đổi.
Hình 1.4 Phẫu tích khoang sau trực tràng
Crapp và Cuthbertson 21 đã mô tả chi tiết về mạc này, nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng của nó Việc không nhận diện và phẫu tích đúng có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Việc giải phóng toàn bộ trực tràng không thể thực hiện mà không tách rời lớp mạc cùng – trực tràng Độ dày của lớp mạc này khác nhau giữa các cá nhân; có thể mỏng và dễ tách, nhưng nếu dày hơn, phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, dẫn đến nguy cơ chảy máu ồ ạt khó kiểm soát.
* Phẫu tích thành bên trực tràng
Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng
Mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và gắn chặt với đám rối thần kinh chậu hông Việc phẫu tích không cẩn thận có thể dẫn đến tổn thương đám rối chậu hông, và chấn thương cũng có thể xảy ra khi kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp Theo nghiên cứu của Hoeer J và cộng sự, khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu hông chỉ khoảng 2-3 mm Thành trước trực tràng gần như tiếp xúc trực tiếp với bó mạch thần kinh, được tách biệt bởi mạc Denonvilliers.
Nghiên cứu của Yamakoshi và cộng sự 23 cho thấy việc bảo tồn đám rối chậu hông trong điều trị ung thư trực tràng có khả năng giảm khoảng cách giữa khối u và bờ diện cắt bên Đám rối chậu hông được xác định nằm gần lề bờ ngoài của cơ riêng.
Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
Lâm sàng, cận lâm sàng
Rối loạn tiêu hóa thường biểu hiện qua đại tiện với phân táo, lỏng thất thường, thậm chí không thành khuôn Người bệnh có thể gặp tình trạng đại tiện ra máu, thường là máu lẫn với phân và nhầy mũi Các triệu chứng viêm đại tràng bao gồm đau quặn bụng, cảm giác mót rặn và nặng tức ở hậu môn Hình dạng phân cũng có thể thay đổi, trở nên nhỏ và dẹt Nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến hội chứng bán tắc ruột, chảy máu và thủng thành trực tràng.
Thăm trực tràng là phương pháp quan trọng giúp phát hiện các khối u cứng, bờ nham nhở và ổ loét trong lòng trực tràng, nơi có thể chít hẹp và dễ chảy máu Qua thăm khám, bác sĩ có thể xác định vị trí, chiều cao và mức độ di động của khối u, cũng như tình trạng cơ thắt hậu môn Đối với phụ nữ, việc kết hợp thăm âm đạo cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u trực tràng vào thành sau âm đạo và phân biệt với ung thư cổ tử cung Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng được chia thành 4 giai đoạn theo Mason Y.
+ Giai đoạn I: u di động so với thành trực tràng;
+ Giai đoạn II: u di động so với tổ chức xung quanh;
+ Giai đoạn III: u di động hạn chế;
+ Giai đoạn IV: u cố định
Hoặc theo Nicholls R.J chia mức độ xâm lấn ung thư trực tràng thành
2 giai đoạn đơn giản hơn gồm:
+ Giai đoạn I: u còn khu trú ở trực tràng (gồm giai đoạn I và giai đoạn
+ Giai đoạn II: u xâm lấn qua thành trực tràng (gồm giai đoạn III và giai đoạn IV của Mason Y.) 25
Nội soi đại trực tràng là phương pháp phổ biến giúp quan sát bề mặt và mức độ xâm lấn của các khối u trong trực tràng, đồng thời đo khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u Phương pháp này có khả năng phát hiện ung thư trực tràng ở nhiều vị trí, bao gồm cả những khối u nhỏ mà thăm khám trực tràng thông thường không phát hiện được Nội soi cũng cho phép thực hiện các thủ thuật như sinh thiết và cắt bỏ khối u nhỏ Tuy nhiên, phương pháp này không thể đánh giá chính xác độ xâm lấn vào thành trực tràng và tình trạng di căn hạch vùng.
* Siêu âm nội trực tràng:
Phương pháp siêu âm nội trực tràng là công cụ hữu hiệu trong việc đánh giá giai đoạn ung thư một cách chính xác trước khi phẫu thuật Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cộng sự đã chứng minh tính đầy đủ và độ tin cậy của phương pháp này trong chẩn đoán sớm ung thư.
Nghiên cứu năm 2010 cho thấy siêu âm nội trực tràng có độ chính xác cao trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư, với tỷ lệ chính xác đạt 86,8% cho xâm lấn thành T1, 83,3% cho T2, 89,2% cho T3 và 71,4% cho T4 Độ nhạy của phương pháp này cũng được ghi nhận, với 86,9% cho T2, 96,1% cho T3 và 35,7% cho T4.
Về đánh giá CRM trên siêu âm nội soi, tác giả Granero-Castro và cs
Nghiên cứu năm 2014 cho thấy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt đạt 83,7%; 85,7%; 83,3%; 46,2% và 97,2% Những kết quả này thấp hơn đáng kể so với chẩn đoán CRM trên CHT, với các giá trị là 91,8%; 85,7%; 92,8%; 66,6% và 97,5%.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, bệnh nhân không triệu chứng có yếu tố nguy cơ trung bình nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính trực tràng mỗi 5 năm Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, CLVT rất quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn trước khi điều trị và theo dõi đáp ứng sau điều trị Việc đánh giá CLVT trước điều trị được thực hiện dựa trên một số chỉ định, bao gồm nghi ngờ di căn.
Chụp CLVT được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận, phát hiện áp xe và các triệu chứng không điển hình Kết quả mô bệnh bất thường cũng là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán Nghiên cứu của Wolberick và cộng sự (2007) chỉ ra rằng độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán CRM ở ung thư trực tràng dao động từ 43,3% đến 46,7%, trong khi độ đặc hiệu đạt từ 89,5% đến 92,6%.
* Xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư:
Trong điều trị ung thư trực tràng, chất CEA (Carcino-Embryonic Antigen) được sử dụng phổ biến để đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tái phát cũng như di căn Nồng độ CEA bình thường ở người khỏe mạnh thấp hơn 5 ng/ml Khi nồng độ CEA tăng cao, điều này cho thấy nguy cơ tái phát hoặc di căn có thể gia tăng Đặc biệt, nồng độ CEA cao trước phẫu thuật liên quan đến nhiều yếu tố tiên lượng như mức độ xâm lấn, di căn hạch bạch huyết và tỷ lệ sống thêm 5 năm ở bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III có thể giảm khi nồng độ CEA tăng trước phẫu thuật.
1.2.1.3 Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng
Cộng hưởng từ (MRI) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng phổ biến trong việc phát hiện các bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đặc biệt là ung thư trực tràng Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và đề xuất các tiêu chí chẩn đoán hiệu quả cho loại ung thư này.
Vị trí khối u được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên (trực tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ), cũng như chiều dài và mối tương quan với nếp gấp phúc mạc ở mặt trước Khoảng cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn và chỗ tiếp nối ống hậu môn - trực tràng là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu Khối u được phân loại thành ba phần: 1/3 dưới (0 – 5 cm từ rìa hậu môn), 1/3 giữa (>5 – 10 cm từ rìa hậu môn) và 1/3 trên (>10 – 15 cm từ rìa hậu môn).
Hình 1.6 Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ
Một phương pháp phân loại ung thư trực tràng được đề xuất bởi tác giả Nam Kyu Kim và cộng sự (2015) dựa trên việc xác định vị trí khối u thông qua hình ảnh cộng hưởng từ Phương pháp này sử dụng hai thông số chính: (1) dải phúc mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc của phim CHT, được xác định từ điểm thấp nhất của dải phúc mạc phía trước đến điểm cao nhất của mỏm cùng phía sau, và (2) hình ảnh cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt ngang của phim CHT, từ đó phân chia vị trí của ung thư trực tràng.
+ Mức độ I: bờ dưới khối u nằm phía trên dải phúc mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc phim CHT;
Mức độ II của khối u được xác định khi bờ dưới của khối u nằm trong khoảng dải phúc mạc trực tràng và phía trên vị trí vào cơ nâng hậu môn trực tràng, theo các mặt cắt đứng dọc và mặt cắt ngang trên phim chụp cắt lớp vi tính (CHT) Quan trọng là khối u không xâm lấn vào cơ nâng hậu môn.
Mức độ III của ung thư đại trực tràng được xác định khi bờ dưới khối u nằm ngang với vị trí vào cơ nâng hậu môn trực tràng hoặc khi khối u xâm lấn vào bất kỳ vị trí nào của cơ này.
+ Mức độ IV: bờ dưới khối u nằm phía dưới chỗ vào cơ nâng hậu môn trực tràng
Tác giả và cộng sự đã sử dụng bảng phân loại để xác định phương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn, bao gồm: cắt đoạn đại – trực tràng cho độ I; cắt trước thấp cho độ II; cắt trước rất thấp cho độ III và cắt cụt trực tràng cho độ IV.
Mô bệnh học
Thể loét sùi là dạng thường gặp nhất, chiếm 45% trường hợp, với đặc điểm là u sùi có bề mặt loét rộng, đáy có giả mạc, và bờ nhiễm cứng, xù xì không đều Niêm mạc xung quanh thường nhạt màu và dễ chảy máu khi bị chạm vào.
Thể sùi là một dạng u có bề mặt không nhẵn, thường phát triển ở một bên thành khối với kích thước đa dạng, không có cuống U sùi có màu sắc đa dạng và trên bề mặt thường xuất hiện các dịch nhầy và bẩn Niêm mạc đối diện của khu vực này vẫn giữ nguyên trạng thái bình thường.
Thể thâm nhiễm là một tình trạng hiếm gặp, thường có hình dạng cứng, phẳng và hơi nhô lên khỏi bề mặt Đặc điểm nổi bật của nó là các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đôi khi kèm theo sự xuất hiện của loét nông hoặc tình trạng lõm xuống nhẹ.
- Ngoài ra còn gặp thể loét, thể nhẫn làm hẹp lòng trực tràng giống vòng nhẫn 45
Phân loại ung thư trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2010, chia thành các typ sau 46 :
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến typ mặt sàng, trứng cá 8201/3
+ Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
+ Ung thư biểu mô thể vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi 8032/3
- Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
- Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loại các bệnh ung thư, ung thư trực tràng được phân loại gồm 47 :
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3
+ Ung thư biểu mô thể nhẫn 8490/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể nhú 8510/3
+ Ung thư biểu mô dạng vảy 8560/3
+ Ung thư biểu mô thể không biệt hóa 8020/3
+ Ung thư biểu mô với thành phần sarcom 8033/3
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết 8246/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3 + Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3
* Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mô tuyến nhầy được xác định khi có hơn 50% tổn thương chứa chất nhầy ngoại bào với các tế bào biểu mô ác tính Đây là phân loại phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc từ 5 đến 20% Những trường hợp ung thư biểu mô tuyến nhầy có dưới 50% sẽ được xếp vào dạng có thành phần nhầy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn:
Ung thư biểu mô vòng nhẫn là loại ung thư mà hơn 50% các tế bào u có chứa chất nhầy trong bào tương, đặc trưng bởi sự thay thế và đúc khuôn nhân tế bào Loại ung thư này có tỷ lệ mắc phải thấp, chỉ khoảng 1% Các ung thư biểu mô vòng nhẫn chiếm dưới 50% được phân loại vào dạng ung thư biểu mô có thành phần tế bào vòng nhẫn.
- Ung thư biểu mô thể tủy:
Ung thư biểu mô thể tủy là một loại ung thư đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào ác tính có nhân dạng bọng nước và bào tương ưa eosin Loại ung thư này thể hiện sự xâm lấn đến các tế bào lympho và bạch cầu đa nhân trung tính Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu mô thể tủy khoảng 4%.
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa:
Ung thư dạng polyp răng cưa có thể đi kèm với các vùng tiết nhầy và có tỷ lệ N/C (Nucleus/Cytoplasm) thấp Khoảng 10-15% các trường hợp ung thư trực tràng được phân loại vào dạng ung thư này.
- Ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú:
Dạng phân nhóm này được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào u nhỏ trong mô đệm tại các kênh mạch máu, với hơn 5% khối u có các đặc điểm này trong chẩn đoán Tỷ lệ mắc loại ung thư này dao động từ 2 đến 20% Đây là loại ung thư có nguy cơ cao di căn hạch lympho, kèm theo các yếu tố tiên lượng dè dặt như xâm lấn lympho, xâm lấn ngoại mạch và xâm lấn quanh thần kinh.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến:
Ung thư biểu mô tuyến lông, trước đây được gọi là ung thư biểu mô tuyến nhú xâm nhập, là một dạng ung thư biểu mô tuyến xâm nhập với hơn 50% vùng xâm nhập có cấu trúc lông và độ mô học thấp Tỷ lệ mắc bệnh của dạng ung thư này dao động từ 3% đến 9%, và việc chẩn đoán thành phần xâm lấn qua sinh thiết thường gặp khó khăn Đặc biệt, tỷ lệ đột biến KRAS ở dạng ung thư này cao, lên tới 47%.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy:
Ung thư này là một dạng hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh dưới 0,1% Đặc điểm của loại ung thư này bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy.
Phân loại giai đoạn bệnh
Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố năm 1932, Dukes đã phân loại ung thư trực tràng thành các loại sau 48 :
- Dukes A: ung thư xâm lấn đến thành trực tràng;
- Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mô bên ngoài trực tràng;
- Dukes C: ung thư đã di căn hạch;
+ Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát
+ Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằng chính, các mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới
- Dukes D: ung thư di căn xa
AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, đã đưa ra đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo các mức sau 49 :
* Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
- Tx: khối u nguyên phát chưa xác định;
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát;
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú niêm mạc;
- T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc;
- T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ;
- T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc;
- T4: khối u xâm lấn lớp thanh mạc hoặc các cơ quan, cấu trúc lân cận
+ T4a: khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc
+ T4b: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
* Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
- Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá;
- N0: không có di căn hạch vùng;
- N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng hoặc không có di căn hạch vùng nhưng có di căn nhân vệ tinh;
N1c: không có di căn hạch vùng, tuy nhiên có sự hiện diện của di căn nhân vệ tinh ở dưới niêm mạc, mạc treo ruột, và mô xung quanh trực tràng, bao gồm cả trong phúc mạc, ngoài phúc mạc, và mạc treo trực tràng.
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở nên
+ N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng
+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa;
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc)
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên hoặc có di căn phúc mạc
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 7th:
Bảng 1.1 Phân loại TNM theo AJCC 7th 49
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
Năm 2017, AJCC 8th đã cập nhật và đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, trong đó tập trung vào phân loại mức độ di căn xa AJCC 8th đã phân chia mức độ di căn xa thành 3 mức độ, thay vì chỉ 2 mức độ như trong AJCC 7th.
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa;
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc)
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên (không là phúc mạc)
+ M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm theo các cơ quan khác
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th:
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th 50
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c
Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
Mạc treo trực tràng (MTTT): là phần phúc mạc phủ 2/3 trên trực tràng
Phần phúc mạc phủ ở mặt trước trực tràng tạo thành giới hạn hình chữ U, lật lên bàng quang ở nam và âm đạo – tử cung ở nữ, hình thành các ổ lõm tương ứng MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng, với các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian tại vị trí tách ra của ĐM trực tràng trên, bao gồm hạch Mondor Những hạch này có nhánh dẫn lưu theo ĐM mạc treo tràng dưới, hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng và cuối cùng đổ về các hạch phía trên trong ống ngực Đánh giá mạc treo trực tràng dựa trên mặt cắt phẫu thuật, phân loại thành ba mức độ: toàn vẹn, toàn vẹn ít và không toàn vẹn, dựa trên tình trạng bất thường của bề mặt và lớp đệm cơ.
Mạc treo trực tràng là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng, được xác định thông qua khoảng cách từ khối u hoặc hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng Phương pháp này đã được sử dụng từ những năm 1880 và đến nay đã phát triển thành nhiều phương pháp đánh giá khác nhau.
Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
Năm 1986, Quirke và cộng sự tại đại học Leeds, Vương quốc Anh, đã nghiên cứu 52 bệnh phẩm ung thư trực tràng và giới thiệu khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) khi khoảng cách giữa khối u, hạch gần nhất đến diện cắt ≤ 12mm Phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên, trong khi chỉ 3% ở nhóm không bị xâm lấn Nghiên cứu này được công bố trên tạp chí Lancet.
Vào năm 1982, Heald và cộng sự đã phát triển kỹ thuật phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trong điều trị ung thư trực tràng, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Sau nghiên cứu của Quirke, nhiều nghiên cứu khác đã khẳng định vai trò quan trọng của CRM trong điều trị, tuy nhiên, khoảng cách đo thực tế cho việc đánh giá vẫn chưa được làm rõ.
Nghiên cứu của Adam (1994) và de Haas-Kock (1994-1996) chỉ ra rằng nguyên nhân chính gây tái phát tại chỗ ở bệnh nhân phẫu thuật triệt căn ung thư tràng là do phẫu tích không đầy đủ khi loại bỏ thành bên trực tràng Họ cũng phát hiện rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm đáng kể ở những bệnh nhân không có tế bào ung thư > 1mm so với diện cắt chu vi trong các mẫu bệnh phẩm sau mổ.
Trong bảng phân loại TNM của Sobin và Wittekind (2002), đã có sự bổ sung bảng phân loại R0, R1 và R2 Trong đó, R1 được định nghĩa là tình trạng còn tế bào ung thư ở mặt vi thể, cho thấy sự xâm lấn của u và hạch di căn tại diện cắt chu vi, theo tiêu chuẩn của Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế.
Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm nội soi, chụp CLVT và chụp CHT đang được sử dụng rộng rãi với độ tin cậy cao trong việc đánh giá diện cắt chu vi, trong đó kết quả giải phẫu bệnh sau mổ được coi là tiêu chuẩn vàng.
Siêu âm nội có độ chính xác cao trong việc đánh giá các khối u giai đoạn đầu, nhưng lại kém hiệu quả hơn so với hình ảnh công hưởng từ trong việc khảo sát mặt cắt trực tràng và các hạch bạch huyết quanh trực tràng Điều này dẫn đến nhiều khó khăn trong việc đánh giá diện cắt chu vi.
CLVT không được khuyến khích cho chẩn đoán ung thư trực tràng tại chỗ vì không thể phân biệt rõ các lớp của thành trực tràng và gặp khó khăn trong việc xác định MRF cũng như sự xâm lấn của khối u vào các cấu trúc vùng chậu xung quanh Trong việc đánh giá MRF, CLVT đa dãy không cho thấy mối tương quan tốt với các phát hiện trên CHT Vì vậy, CLVT thường được sử dụng chủ yếu để đánh giá di căn xa, chẳng hạn như di căn đến gan và phổi, thay vì đánh giá diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng.
Năm 2003, Brown và cộng sự đã chỉ ra rằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp thông tin chính xác và chi tiết về diện cắt chu vi Diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa khối u trực tràng và hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia).
MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm và có nguy cơ khi khoảng cách trong khoảng 1 – 2mm, trong khi khoảng cách lớn hơn 1mm được coi là yếu tố tiên lượng cho diện cắt âm tính sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Diện cắt chu vi dương tính là yếu tố quan trọng nhất trong việc tiên đoán tái phát tại chỗ và khả năng sống thêm sau mổ Tuy nhiên, khả năng tiên đoán CHT về CRM có nhược điểm, như khó khăn trong việc đọc hình ảnh dẫn đến sai sót trong việc dự đoán diện cắt chu vi, đặc biệt khi ung thư trực tràng gây phản ứng dạng xơ, khiến mô sợi hình thành trong và xung quanh khối u, và CHT không thể phân biệt rõ ràng giữa xơ hóa có hoặc không có tế bào khối u.
Các nghiên cứu cho thấy xâm lấn CRM có thể xảy ra khi khối u mở rộng khoảng 1mm vào cân mặc treo trực tràng (MRF) trên phim chụp CHT Kết quả mô bệnh học từ các bệnh phẩm sau phẫu thuật cũng chỉ ra rằng tần suất tái phát tại chỗ giảm đáng kể khi CRM không có khối u lớn hơn 1mm.
Nghiên cứu của Peschaud và cộng sự (2005) cho thấy, với ngưỡng xác định cho CRM (+) là 2mm, nhóm 38 bệnh nhân UTBMTT có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán CHT lần lượt đạt 100% và 66% Cụ thể, ở nhóm UTBMTT dưới, độ nhạy và độ chính xác trong chẩn đoán bằng CHT đạt 100% và 47%; trong khi nhóm UTBMTT giữa cho thấy tiên lượng chẩn đoán tốt hơn với độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 100% và 66% Các nghiên cứu đa trung tâm cũng ghi nhận độ đặc hiệu lên tới 92% và giá trị tiên đoán âm là 94% trong việc dự đoán khả năng xâm lấn diện cắt chu vi trên CHT.
Nghiên cứu của Karatag và cộng sự (2012) chỉ ra rằng chụp CHT đạt độ chính xác 95,8% trong việc xác định xâm lấn diện cắt chu vi, với giá trị tiên đoán âm lên tới 100% Tương tự, Sukhni và cộng sự (2012) đã tổng hợp kết quả từ 21 nghiên cứu, cho thấy độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi đạt 94% dựa trên kết quả chụp CHT.
Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Sapho và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan giữa diện cắt chu vi trên phim chụp CHT và kết quả giải phẫu bệnh Cụ thể, ở những bệnh nhân ung thư trực tràng, tỷ lệ CRM (+) trên phim chụp CHT cao hơn tương ứng với tỷ lệ CRM (+) trên kết quả giải phẫu bệnh.
Đánh giá trên CHT giúp phát hiện sớm xâm lấn diện cắt chu vi, tuy nhiên, giải phẫu bệnh vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán Nghiên cứu cho thấy xâm lấn diện cắt chu vi có thể tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ Khoảng cách gần nhất giữa u và diện cắt chu vi ≤ 1mm được xem là CRM (+), trong khi khoảng cách này lớn hơn được coi là an toàn hơn.
Hình 1.13 Mô bệnh học diện cắt chu vi
Một nghiên cứu tại Na Uy cho thấy hóa trị trước mổ được áp dụng cho bệnh nhân có khoảng cách từ u đến mạc treo trực tràng ≤ 3mm, dựa trên phim chụp CHT Các nghiên cứu trước đây chưa thống nhất về khoảng cách xác định CRM dương tính, nhưng nghiên cứu của Brown và các cộng sự chỉ ra rằng việc tăng khoảng cách từ 1mm lên 5mm dẫn đến tỷ lệ dương tính giả cao không thể chấp nhận và không cải thiện độ chính xác.
Một nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật cho thấy nhóm chỉ phẫu thuật đạt độ chính xác trong tiên đoán CRM (-) là 91% và giá trị tiên đoán âm là 93% Trong khi đó, nhóm được điều trị tân bổ trợ có độ chính xác trong chẩn đoán là 77% và giá trị tiên đoán âm cao hơn, đạt 98%.
Nghiên cứu của Wibe và cộng sự (2002) cho thấy trong số 686 bệnh nhân ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm có CRM (+) đạt 22%, trong khi nhóm CRM (-) chỉ có 5% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng 31 1.4 Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
Mục tiêu của điều trị ung thư trực tràng là kiểm soát tại chỗ hiệu quả nhất Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn trong phẫu thuật ung thư trực tràng, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 40% xuống dưới 10%, ngay cả khi không có liệu pháp bổ trợ.
Xâm lấn diện cắt chu vi là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tiên lượng dè dặt ở bệnh nhân UTBMTT, ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp bổ trợ Nghiên cứu của Elmashad và cộng sự (2014) cho thấy việc áp dụng hóa xạ trị bổ trợ trước mổ giúp giảm giai đoạn bệnh đáng kể, nhấn mạnh vai trò quan trọng của chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi Đối với tái phát UTBMTT tại chỗ, diện cắt chu vi dương tính (CRM (+)) là yếu tố nguy cơ quan trọng, với nghiên cứu của Koen (2007) cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân có CRM (+) lên đến 23,5% khi chỉ phẫu thuật TME, trong khi tỷ lệ này chỉ là 8,7% ở bệnh nhân có CRM (-).
Nghiên cứu của Kang và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ tái phát chung ở nhóm có CRM (+) là 53,2%, cao hơn so với nhóm CRM (-) với tỷ lệ 43,5% Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, tác giả cũng không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư bàng quang sau 5 năm giữa hai nhóm.
Có hai nhóm CRM, bao gồm CRM (+) và CRM (-) Nghiên cứu chỉ ra rằng xâm lấn diện cắt chu vi là một yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm, đặc biệt là 5 năm không bệnh.
Nghiên cứu của tác giả Hung và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ở bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính lần lượt là 15,4% và 61,5%, cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có diện cắt chu vi âm tính với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 1,8% và di căn xa là 13,4% Khả năng sống thêm không bệnh sau 5 năm ở bệnh nhân có diện cắt chu vi âm tính đạt 75,8%, trong khi bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính chỉ đạt 0%.
Nghiên cứu của Lieke và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá diện cắt chu vi đã tăng từ 52,7% lên 94,2%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính giảm từ 14,2% xuống còn 5,6% Mads và cộng sự (2019) đã so sánh tỷ lệ CRM (+) sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư biểu mô tế bào tuyến mật, không ghi nhận sự khác biệt về nguy cơ gia tăng CRM (+) giữa hai phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn.
Theo một nghiên cứu tổng hợp năm 2020, tỷ lệ CRM (+) ở Mỹ đạt mức cao 17,2%, với hơn 20% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ CRM dương tính khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật áp dụng, và sự can thiệp của các biện pháp điều trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật UTBMTT.
Diện cắt chu vi trực tràng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng, giúp giảm tỷ lệ tái phát và di căn Tuy nhiên, vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất trong các nghiên cứu về đánh giá xâm lấn của diện cắt này.
1.4 Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất Cắt bỏ mạc treo trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn trong phương pháp điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng.
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
Cắt trực tràng có u và mạc treo trực tràng rộng rãi yêu cầu cắt dưới u đối với u tế bào biểu mô (UTBMTT) cao ít nhất 5 cm, trong khi với UTBMTT giữa và dưới, cắt tối thiểu 2 cm và toàn bộ mạc treo Ngoài ra, cắt trên u cũng cần thực hiện ít nhất 5 cm.
Vét hạch rộng là quy trình lấy bỏ các hạch mạc treo trực tràng cho đến gốc động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng dưới, đồng thời bao gồm cả hạch thành chậu nếu có dấu hiệu di căn.
- Lập lại lưu thông tiêu hóa nếu có chỉ định đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn (APR) là phương pháp được chỉ định cho ung thư trực tràng với khối u cách rìa hậu môn dưới 5cm Quy trình phẫu thuật diễn ra trong hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma, loại bỏ toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, đồng thời nạo vét hạch vùng và chuyển dòng phân ra hố chậu trái.
Hình 1.14 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng, hay còn gọi là phương pháp cắt trực tràng phía trước (AR), thường được áp dụng cho ung thư trực tràng phần cao và một số trường hợp ở phần giữa Khi thực hiện cắt trực tràng dưới nếp phúc mạc, phương pháp này được gọi là phẫu thuật cắt trước thấp (LAR), với giới hạn cắt trên là kết tràng sigma và dưới cách rìa khối u 2 cm Toàn bộ mạc treo được lấy hết sát đến cơ nâng hậu môn, cùng với hai động mạch trực tràng giữa Trong một số ca, có thể cần cắt một phần bàng quang hoặc tử cung nếu bị xâm lấn Sau khi giải phóng mạc treo và hạ góc kết tràng trái, việc nối ruột có thể thực hiện tận tận hoặc tận bên, cho kết quả lâu dài tương đương Miệng nối có thể được thực hiện bằng tay hoặc bằng máy, tuy nhiên, đối với các miệng nối thấp, việc thực hiện bằng tay thường gặp khó khăn, đặc biệt ở bệnh nhân có khung chậu hẹp.
* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng – hậu môn
Phẫu thuật Babcock – Bacon là quy trình phẫu thuật phức tạp, bao gồm việc phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn và cắt vòng niêm mạc từ các dải lược qua cơ tròn Sau đó, thực hiện cắt trực tràng và kéo đại tràng vào ống hậu môn dài 3 cm, sau đó đính vài mũi chỉ Sau 15 ngày, tiến hành cắt lại đại tràng ngang sát hậu môn để hoàn thiện quy trình phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt trực tràng Park – Malafosse là phương pháp phẫu thuật trong đó trực tràng được cắt bỏ qua đường bụng, với sự can thiệp đến cơ nâng hậu môn Trong quá trình phẫu thuật, ống hậu môn được mở rộng và dung dịch adrenalin được tiêm để tách lớp niêm mạc khỏi lớp cơ, giúp dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Sau đó, đại tràng được đưa xuống và nối với cơ tròn để tái tạo lại hậu môn Phẫu thuật này thường được chỉ định cho những trường hợp ung thư bàng quang mật tính (UTBMTT) cách rìa hậu môn từ 4 - 5 cm.
* Phẫu thuật cắt liên cơ thắt:
Kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR: Intersphincteric Resection) được thực hiện theo phương pháp Schiessel, bao gồm thắt mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng đại tràng trái cùng trực tràng đến cơ nâng hậu môn Phẫu thuật viên tiến hành phẫu tích toàn bộ mạc treo tràng và đánh giá khối u qua đường ống hậu môn Quá trình phẫu tích theo chu vi ống hậu môn tiếp tục khi tiếp cận rãnh liên cơ thắt, hướng lên giữa cơ thắt trong (cơ trơn) và cơ thắt ngoài (cơ vân).
Phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong, với đường cắt dưới nằm ở rãnh liên cơ Đường cắt dưới của cơ thắt trong được xác định tại đường lược trong phẫu thuật cắt liên cơ thắt một phần Sau khi lấy bệnh phẩm và vệ sinh khoang chậu, đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống sẽ được kéo xuống để nối với ống hậu môn Thủ thuật cắt nối được thực hiện bằng cách tạo túi J ở đại tràng dài 7-8 cm, sử dụng kỹ thuật cắt nối tay qua đường hậu môn.
Hình 1.15 Phẫu thuật cắt liên cơ thắt
(a): phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ; (b): phẫu thuật cắt liên cơ thắt dưới toàn bộ và cắt một phần
Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng và tạo hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma, với đầu dưới được đóng lại, hiện nay ít được áp dụng và chỉ thực hiện trong những trường hợp đặc biệt như cấp cứu, khó khăn về gây mê hồi sức, hoặc đối với bệnh nhân cao tuổi.
* Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Kể từ năm 1982, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã được tác giả Heald mô tả và trở thành một bước tiến quan trọng trong điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng Kỹ thuật này thực hiện cắt bỏ khối u và mạc treo trực tràng liền một khối, giữ nguyên bao trực tràng cùng các mạch máu và hệ bạch huyết, đồng thời bảo tồn các nhánh thần kinh tự động vùng chậu để đảm bảo chức năng tiết niệu và sinh dục.
Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT theo đường phẫu tích của Heald, thực hiện giữa các lá thành và lá tạng của cân chậu, đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng Kỹ thuật này cho phép bảo tồn các thần kinh tự động, mang lại kết quả tích cực về chức năng tiết niệu và sinh dục Đây được coi là tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, với chỉ định cắt toàn bộ MTTT cho UTBMTT giữa và thấp, và cắt MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm đối với UTBMTT cao.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp mô tả tiến cứu, trong đó tất cả bệnh nhân được đánh giá giai đoạn bằng phương pháp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trước khi phẫu thuật Kết quả đánh giá này sau đó được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu: cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:
P: Tỷ lệ tái phát tại chỗ ung thư trực tràng là 5% 101 d: Sai số tuyệt đối mong muốn (chọn d = 5%)
Thay vào công thức trên, tính được: n = (1,96) 2 x 0,05 x 0,95/(0,05) 2 72,99 BN
Như vậy phải nghiên cứu tối thiểu là 73 bệnh nhân thì cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai số dưới 5%
Trong thực tế, tổng số mẫu trong nghiên cứu này của chúng gồm 109 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
- Máy chụp công hưởng từ Magnetom Sempra 1.5T của hãng Siemens (Đức)
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
Hình 2.1 Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ
* Nguồn: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Bệnh nhân sau khi nhập viện và được thăm khám, soi đại trực tràng có kết quả U trực tràng (cách rìa hậu môn ≤ 15cm) sẽ được tiến hành sinh thiết chẩn đoán UTBMTT Thông tin sẽ được thu thập từ bệnh án nghiên cứu, sau đó chỉ định chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch và mức độ xâm lấn của u vào cân mạc treo trực tràng.
2.2.4.1 Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
Quy trình chụp cộng hưởng từ khung chậu được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế 102
- Bệnh nhân không cần nhịn ăn trước khi thực hiện kỹ thuật
- Trước khi thực hiện kỹ thuật chụp cộng hưởng từ bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy thuốc
- Người thực hiện kiểm tra các chống chỉ định
- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định
- Kiểm tra giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần)
Đưa bệnh nhân lên bàn chụp, sau đó lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu Tiếp theo, di chuyển bàn chụp vào khu vực từ trường của máy và xác định vùng chụp cần thiết.
Để thực hiện quy trình, đặt đường truyền tĩnh mạch bằng kim 18G và kết nối với máy bơm tiêm điện hai nòng Một nòng chứa thuốc đối quang từ, trong khi nòng còn lại chứa nước muối sinh lý Liều lượng thuốc đối quang từ thường được sử dụng là 0,1 mmol/kg cân nặng.
- Tiến hành chụp định vị
* Chụp trước tiêm thuốc đối quang từ
- Chụp chuỗi xung 1: T2W đứng ngang; xung xóa mỡ (SPAIR: TI = 80
Thời gian quét là 120ms với độ dày lát cắt 6mm và khoảng cách giữa các lát cắt là 10% độ dày lát cắt (tương đương 0,6mm hoặc hệ số 1.0 - 1.1) Thang mã từ được thiết lập từ L-R, với FOV nhỏ hơn 200mm và ma trận 512 (256) Tấm bão hòa được đặt phía trên lát cắt để giảm nhiễu từ mạch máu và đứng ngang để chống nhiễu từ lớp mỡ thành bụng.
- Chụp chuỗi xung 2: T1W cắt ngang: xóa mỡ, vị trí các lát cắt như chuỗi thứ 1
Chụp chuỗi xung 3 sử dụng T2W để xóa mỡ đứng ngang, có thể điều chỉnh vị trí tiểu khung bằng TIRM hoặc STIR Bề dày lớp cắt được thiết lập từ 4 đến 6mm với bước nhảy từ 0 đến 10% bề dày lớp cắt (0 - 0,6mm hoặc tỷ lệ 1.0 - 1.1) Tấm bão hòa cũng được đặt ở vị trí đứng ngang và cần đặt phía trên lát cắt để giảm thiểu nhiễu từ mạch máu.
- Chụp chuỗi xung 4: T2W đứng dọc; Bề dày lớp cắt: 5 mm, Bước nhảy: 0 - 10% bề dày lớp cắt (0 - 0,5mm hoặc tỷ lệ 1.0 - 1.1), Ma trận: 512
* Chụp sau tiêm thuốc đối quang từ
- Tiến hành tiêm thuốc đối quang từ với liều 0,1 mmol gadolinium/kg cân nặng, tốc độ 2 ml/giây và chụp 3 thì
- Chuỗi xung thứ 5: T1W cắt ngang, giống như chuỗi xung thứ 2 xóa mỡ
- Chuỗi xung thứ 6: T1W đứng ngang: có thể xóa mỡ giống chuỗi thứ
2, trình tự giống như chuỗi thứ 3
Kết quả chụp CHT được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với chuyên môn về tiêu hóa, phân tích Họ có kinh nghiệm trong việc đọc hình ảnh CHT vùng tiểu khung từ các mặt cắt đứng dọc, đứng ngang và ngang.
Kết quả nghiên cứu bao gồm các chỉ tiêu quan trọng như chẩn đoán xâm lấn thành (T), di căn hạch (N), xâm lấn diện cắt chu vi (CRM), xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI) và giai đoạn bệnh.
Hình 2.2 Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial
Hình 2.3 EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial
EMVI (+) xảy ra khi khối u trực tràng xâm lấn vào các tĩnh mạch bên ngoài lớp cơ niêm, được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính (CHT) bằng cách quan sát các mạch máu gần khối u Những mạch này thường có hình dạng không đều hoặc lan rộng với cường độ tín hiệu tương ứng với khối u.
Sau khi hoàn thiện các xét nghiệm, bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng và nạo vét hạch, đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Bước 1: Chọn đường vào: Đối với mổ nội soi: sử dụng 5 trocars:
Camera dưới rốn, hố chậu phải, trái; mạng mỡ phải, trái Đối với mổ mở: chọn đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn
Bước 2: Kiểm soát mạch bắt đầu bằng việc mở phúc mạc bên phải mạc treo trực tràng sau khi đánh giá tình trạng tổn thương của u và ổ bụng Tiến hành phẫu tích để bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, thắt động mạch này sát gốc từ động mạch chủ bụng Tiến hành nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới và trực tràng trên, đồng thời lấy tổ chức mỡ quanh mạch máu thành một khối Nếu cần thiết, cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tại góc Treitz và có thể hạ đại tràng góc lách.
Bước 3 trong quy trình giải phóng trực tràng bao gồm việc phẫu tích mặt sau của trực tràng theo cân mạc treo trực tràng cho đến sàn cân cơ nâng hậu môn Quá trình phẫu tích cần được thực hiện chính xác tại khoang trống giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, nơi có ít mạch máu, giúp hạn chế chảy máu Trong khi phẫu tích, cần tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở mức S4 và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng Cắt dây chằng cùng - trực tràng sẽ làm dài thêm 1 - 2 cm mặt sau trực tràng, từ đó dễ dàng xác định cơ nâng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước bao gồm việc xẻ nếp phúc mạc túi cùng Douglas và bóc tách vào khoang trước trực tràng hoặc phía sau cân Denonvillier Cân Denonvilliers được mở ra ở phần thấp của mặt trước và phẫu tích xuống ở thành sau nhằm tránh tổn thương bó mạch – thần kinh sinh dục – tiết niệu tại vị trí 2h và 10h so với thành trực tràng.
Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh và bóc tách cho tới khoang sau tuyến tiền liệt
Đối với nữ giới, có thể cho 1 ngón tay hay dụng cụ vào âm đạo để nâng âm đạo ra phía trước cho dễ phẫu tích
Việc phẫu tích hai bên cần được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương đám rối chậu hông, cũng như giảm thiểu nguy cơ chấn thương do kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp Khu vực gắn liền với đám rối chậu hông được gọi là dây chằng bên Ngoài ra, cần lưu ý rằng chảy máu có thể xảy ra trong quá trình phẫu tích, vì 25-35% động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong và đi qua khu vực này.
- Bước 4: Cắt đại - trực tràng (nếu u trực tràng có thể nối được):
+ Sau khi phẫu tích xong, trực tràng được cắt dưới u ít nhất 2cm, mạc treo >5cm, đầu trên được cắt cách u 10cm
+ Cắt trực tràng được thực hiện bằng Stapler Echelon 60cm, đoạn trực tràng kèm khối u được cho vào bao và đưa ra ngoài qua được rạch nhỏ ở ổ bụng.
Mở bụng và lấy bệnh phẩm có thể thực hiện qua nhiều đường mổ khác nhau, tùy thuộc vào phương pháp của phẫu thuật viên (PTV) Các lựa chọn bao gồm đường ngang trên xương mu, đường giữa qua rốn hoặc đường nếp lằn bẹn ở hố chậu trái.
+ Làm miệng nối hoặc cắt cụt trực tràng thì tầng sinh môn:
+ Miệng nối được thực hiện bằng Stapler CDH 29 Kiểm tra chiều dài của Đại tràng, tránh xoay - căng miệng nối trước khi bấm nối
Trường hợp làm phẫu thuật Miles nội soi
Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái bao gồm việc khâu kín hậu môn bằng chỉ Nylon 2.0 và rạch da quanh hậu môn theo hình elip Quá trình phẫu thuật tiến hành bằng cách phẫu tích từ mặt sau vào ổ bụng, lấy toàn bộ trực tràng kèm khối u, hậu môn, cơ thắt và khối mỡ cạnh hậu môn Sau đó, tầng sinh môn và cơ nâng hậu môn được khâu lại, tiếp theo là khâu lớp dưới da và khâu kín da tầng sinh môn Cuối cùng, hai ống dẫn lưu được đặt ra tầng sinh môn để hỗ trợ quá trình hồi phục.
- Bước 5: Đánh giá lại miệng nối, kiểm tra chảy máu chỗ phẫu tích, lau, rửa, đặt dẫn lưu Đóng bụng và các lỗ trocars
2.2.4.3 Quy trình thực hiện kỹ thuật giải phẫu bệnh UTBMTT
Quy trình đánh giá bệnh phẩm tươi và đại thể
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới tính Độ tuổi Giới
Nhận xét: Tuổi trung bình mắc ung thư trực tràng là 63,48 ± 12,22 tuổi (26 -
90), chủ yếu là nam giới chiếm 66,97%; độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 – 69 với 37,62%, các bệnh nhân UTBMTT chủ yếu từ 60 tuổi trở lên (71,55%)
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Lý do Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đau bụng 6 5,50 Đại tiện nhầy máu 90 82,57
Thay đổi thói quen đi ngoài 1 0,92
Cảm giác nặng hậu môn 2 1,83 Đi ngoài khó 6 5,50
Khám định kỳ phát hiện 1 0,92
Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân đến viện với lý do đại tiện nhầy máu (82,57%)
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,72 ± 4,20 (tháng), chủ yếu bệnh nhân phát hiện bệnh sớm trong 3 tháng đầu chiếm 66,06%
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lƣợng (n = 109) Tỷ lệ (%)
Thay đổi hình dạng phân 7 6,42
Mót rặn 23 21,10 Đại tiện nhầy máu 99 90,83 Đau bụng 27 24,77
Trong nghiên cứu, 90,83% bệnh nhân (BN) báo cáo triệu chứng đại tiện có máu và nhầy, trong khi 39,45% BN gặp tình trạng gầy sút cân Đối với triệu chứng thiếu máu, 78,94% trong số những BN bị thiếu máu chỉ ở mức độ nhẹ.
Bảng 3.5 Đặc điểm thăm trực tràng Đặc điểm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng (n)
Toàn bộ chu vi 1 1,09 Đại thể (n)
Nhận xét: Khoảng cách u đến rìa hậu môn chủ yếu ở mức 1/3 dưới và 1/3 giữa
Phần lớn các khối u trực tràng có mức di động hạn chế (47,83%) hoặc không di động (19,57%) Kết quả thăm khám cho thấy khối u xâm chiếm từ > 1/4 đến ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng chiếm 56,52%, trong khi từ > 1/2 đến ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng là 40,22% Đặc biệt, khối u trực tràng chủ yếu ở dạng sùi, chiếm tới 89,12%.
3.1.3 Đặc điểm nội soi trực tràng
Bảng 3.6 Đặc điểm nội soi trực tràng Đặc điểm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đại thể (n9)
Khoảng cách u đến rìa hậu môn (n9)
Mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng
Kết quả soi trực tràng cho thấy 65,14% khối u có dạng sùi và 28,44% dạng sùi – loét Hầu hết các khối u trực tràng nằm cách rìa hậu môn ≤ 10 cm, trong đó khoảng cách từ > 5 – ≤ 10 cm chiếm 38,53%.
Chủ yếu khối u xâm chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi trực tràng, chiếm 55,96% Xâm chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi chiếm 29,36% Kích thước khối u trực tràng chủ yếu là từ > 3 – ≤ 5 cm, với 79 BN (chiếm 72,48%).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Bệnh nhân mắc ung thư trực tràng có độ tuổi trung bình là 63,48 ± 12,22 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 60 đến 69 chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,94% Đáng chú ý, 71,55% bệnh nhân ung thư trực tràng đều từ 60 tuổi trở lên.
So sánh tuổi của bệnh nhân mắc ung thư bàng quang mức độ tiến triển thấp (UTBMTT) cho thấy sự khác biệt đáng chú ý giữa các nghiên cứu trước đây Cụ thể, nghiên cứu của Quách Văn Kiên (2019) ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân UTBMTT ở mức 58,16 ± 10,2 tuổi, trong khi Trương Vĩnh Quý (2018) báo cáo tuổi trung bình là 62,7 ± 12,8 tuổi Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) cho thấy bệnh nhân mắc UTBMTT có tuổi trung bình là 60,4 ± 9,3 tuổi Những số liệu này phản ánh sự đa dạng trong độ tuổi mắc bệnh, góp phần làm phong phú thêm hiểu biết về UTBMTT.
Nghiên cứu của Denost và cộng sự (2015) cho thấy rằng ở bệnh nhân ung thư trực tràng, nhóm phẫu thuật qua đường hậu môn có độ tuổi trung bình là 63, trong khi nhóm phẫu thuật qua thành bụng có độ tuổi trung bình là 65.
Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2015) chỉ ra rằng tuổi trung bình mắc ung thư trực tràng dưới (UTBMTT) là 56 tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy độ tuổi mắc UTBMTT tương tự như các thống kê trước đây, cả trong và ngoài nước, với phần lớn bệnh nhân trên 60 tuổi Phân bố độ tuổi mắc bệnh này phù hợp với đặc điểm nghề nghiệp, chủ yếu gặp ở người già, người đã nghỉ hưu và nông dân.
* Giới tính: Phân bố BN UTBMTT theo giới tính chủ yếu là nam giới chiếm 66,97% (Bảng 3.1)
Trong nghiên cứu của Quách Văn Kiên (2019) cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT ở nam giới (62,5%), nữ giới (37,5%) 17 Trương Văn Quý (2018) ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 53,8% 107
Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ nam giới mắc ung thư bàng quang là 62,78% Tương tự, nghiên cứu của Jacopo và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh này là 57,5%, trong khi tỷ lệ nữ giới là 42,5%.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư bàng quang (UTBMTT) cao hơn ở nam giới so với nữ giới, điều này tạo ra thách thức trong điều trị phẫu thuật Đặc điểm khung chậu hẹp ở nam giới khiến việc phẫu tích và loại bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trở nên khó khăn, đặc biệt là trong các trường hợp có khối u lớn.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, lý do chủ yếu khiến BN phải nhập viện là đại tiện nhầy máu (82,57%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhất quán với nhiều tác giả khác, cho thấy đại tiện phân nhầy máu là lý do chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện Cụ thể, Phạm Cẩm Phương (2013) ghi nhận tỷ lệ này lên đến 90,9%, trong khi Mai Đức Hùng (2012) báo cáo 73,2% và Phạm Quốc Đạt (2011) là 93,3% Ngoài ra, Lê Quốc Tuấn (2020) cũng chỉ ra rằng 89,3% bệnh nhân ung thư bộ máy tiêu hóa nhập viện do triệu chứng tương tự Điều này chứng tỏ rằng đại tiện nhầy máu là một vấn đề sức khỏe phổ biến, thu hút sự chú ý của bệnh nhân và cần được chẩn đoán cũng như điều trị kịp thời.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,72 ± 4,20 (tháng), chủ yếu bệnh nhân phát hiện bệnh sớm trong 3 tháng đầu chiếm 66,06% (Bảng 3.3)
So với một số nghiên cứu khác nhận thấy:
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu cho thấy thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân khám và nhập viện là 3,8 ± 1,2 tháng, với 75,6% bệnh nhân đến khám trong vòng 6 tháng kể từ khi có triệu chứng.
Theo nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017) trên 116 bệnh nhân, có đến 73,3% trường hợp ung thư bàng quang mật tính (UTBMTT) mắc bệnh trong vòng 6 tháng, trong khi chỉ 5,2% bệnh nhân đến muộn sau 12 tháng Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) cho thấy thời gian diễn biến bệnh trung bình trước khi nhập viện là 4,1 tháng, với thời gian sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 12 tháng Đặc biệt, 80,4% bệnh nhân đã nhập viện trong vòng 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Nghiên cứu của Jullumstro E và cộng sự cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân UTBMTT có thời gian mắc bệnh trên 6 tháng là 38% trong giai đoạn 1980-2004 và 36,1% vào năm 2004 Theo Turkiewicz D và cộng sự, thời gian mắc bệnh dao động từ 1 ngày đến 72 tháng, với thời gian trung bình là 4 tháng, trong đó 82% bệnh nhân có triệu chứng trong vòng 12 tháng Điều này cho thấy người dân ngày càng nâng cao nhận thức về sức khỏe, dẫn đến việc bệnh nhân thường đến khám tại các cơ sở y tế sớm hơn, trong vòng 6 tháng đầu khi có triệu chứng, và nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận thời gian khám bệnh sớm hơn, chỉ trong vòng 3 tháng đầu mắc bệnh.
Khoảng 90,83% bệnh nhân gặp triệu chứng đại tiện có máu, trong khi 39,45% bị gầy sút cân Đau bụng chiếm 24,77%, và 21,10% bệnh nhân cảm thấy mót rặn Rối loạn tiêu hóa xuất hiện ở 18,35%, còn 6,42% có sự thay đổi hình dạng phân Thiếu máu, chủ yếu là thiếu máu nhẹ, gặp ở 17,43% bệnh nhân.
Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2013) trên 86 bệnh nhân ung thư bàng quang mức độ tiến triển đã chỉ ra rằng các triệu chứng phổ biến bao gồm: đại tiện có phân nhầy máu (94,3%), cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân (70,1%), khuôn phân nhỏ dẹt (66,7%), đại tiện từ 3 lần/ngày trở lên (44,8%) và gầy sút cân (41,4%).
Theo nghiên cứu, các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ cao, bao gồm: đi ngoài phân có máu (93,1%), thay đổi khuôn phân (87,1%), đại tiện khó (82,8%), và cảm giác mót rặn không hết phân (54,3%) Bên cạnh đó, triệu chứng đi ngoài nhiều lần trong ngày cũng được ghi nhận với tỷ lệ 70,7% Các triệu chứng khác như đau bụng và đại tiện phân nhầy máu mũi cũng xuất hiện với tỷ lệ 79,5% và 56,2% Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) cho thấy thêm rằng đại tiện phân nhầy máu (92,9%) và sút cân (53,6%) là những dấu hiệu đáng chú ý khác.
Nghiên cứu của Stapley S cho thấy các triệu chứng thường gặp là: chảy máu (39%), đau bụng (38%), đi ngoài phân lỏng (32%), táo bón (23%)
Nghiên cứu của Dozois E.J và cộng sự trên 1025 bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) cho thấy 886 bệnh nhân (86%) có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán, với các triệu chứng phổ biến như chảy máu trực tràng (51%), đau bụng (32%) và thay đổi thói quen đại tiện (18%) O’Connell J.B và cộng sự xác định chảy máu trực tràng (46%) và đau bụng (55%) là hai triệu chứng thường gặp trong ung thư bàng quang mật tính (UTBMTT) Turkiewicz D và cộng sự cũng nhấn mạnh rằng sự thay đổi trong thói quen của ruột và chảy máu trực tràng là triệu chứng phổ biến của UTĐTT Ewing M và cộng sự đã chỉ ra năm triệu chứng liên quan đến UTĐTT trước khi chẩn đoán, bao gồm chảy máu, thiếu máu, thay đổi thói quen đại tiện, đau bụng và giảm cân.
* Tính chất, vị trí khối u phát hiện trên lâm sàng:
Phát hiện khối u trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu phát hiện ở mức 1/3 dưới và 1/3 giữa Các khối u với đặc điểm hạn chế di động
Trong nghiên cứu, tỷ lệ khối u di động chiếm 47,83%, trong khi khối u không di động chiếm 19,57% Các khối u xâm chiếm chủ yếu có kích thước từ trên 1/4 đến 1/2 chu vi lòng trực tràng, chiếm 56,52%, và từ trên 1/2 đến 3/4 chu vi lòng trực tràng, chiếm 40,22% Đặc biệt, khối u trực tràng chủ yếu ở dạng sùi, với tỷ lệ lên tới 89,12%.
Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng 99 1 Đánh giá đặc điểm khối u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã đánh giá mối liên quan giữa kết quả chụp cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán ung thư trực tràng, và ghi nhận một đặc điểm quan trọng.
4.2.1 Đánh giá đặc điểm khối u
Kích thước u trên giải phẫu bệnh thường lớn hơn so với kích thước u trên cộng hưởng từ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Sự chênh lệch này có thể do đặc điểm khi chụp cộng hưởng từ, khi kích thước khối u được đo gián tiếp qua hình ảnh theo các mặt phẳng và quy đổi theo thang đo kích thước kỹ thuật số, dẫn đến kích thước khối u trên cộng hưởng từ thường nhỏ hơn so với kích thước đo thực trên giải phẫu bệnh.
* Mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng:
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận rằng khối u xâm lấn chủ yếu ở mức > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng, chiếm 49,54% Tỷ lệ xâm lấn > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi là 34,86%, trong khi toàn bộ chu vi và ≤ 1/4 chu vi lần lượt chiếm 13,76% và 1,84% Trên giải phẫu bệnh, khối UTBMTT cũng cho thấy xu hướng tương tự, với 54,13% xâm lấn > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi, 35,78% xâm lấn > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi, và tỷ lệ xâm lấn ≤ 1/4 chu vi và toàn bộ chu vi thấp, lần lượt là 0,92% và 9,17%.
Theo nghiên cứu của Mai Đình Điểu, tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm hơn 1/2 vi trực tràng là 67,1%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm ≤ 1/2 chu vi trực tràng là 32,9% Phạm Văn Bình ghi nhận rằng 98,5% khối u chiếm hơn 1/2 đến toàn bộ chu vi trực tràng Trần Anh Cường (2017) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm hơn 1/2 chu vi là 56,9%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm ≤ 1/2 chu vi trực tràng là 43,1%.
Hầu hết bệnh nhân đến viện khi khối u đã lớn và xâm lấn vào chu vi trực tràng, với triệu chứng chính là đại tiện nhầy máu Độ chính xác trong việc đánh giá mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng của ung thư biểu mô tuyến trực tràng (UTBMTT) đạt 75,23% Khi xác định mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng ≤ 1/4, các chỉ số cho thấy độ nhạy (Se) đạt 100%, độ đặc hiệu (Sp) 99,07%, giá trị dự đoán dương tính (PPV) 50,00%, giá trị dự đoán âm tính (NPV) 100% và độ chính xác (Acc) 99,08%.
Mức độ chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng có Se (79,49%), Sp (90,00%), PPV (81,58%), NPV (88,73%), Acc (86,24%) Mức độ chiếm > 1/2 –
≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng có Se (74,58%), Sp (80,00%), PPV (81,48%), NPV (72,73%), Acc (77,06%) Mức độ chiếm toàn bộ lòng trực tràng có Se (60,00%),
Sp (90,91%), PPV (40,00%), NPV (95,74%), Acc (88,07%) (Bảng 3.8)
Hình 4.1 Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn
Hình 4.2 Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ẵ chu vi lũng trực tràng
Mức độ xâm chiếm chu vi trực tràng được đánh giá chính xác nhờ vào kết quả chụp CHT ở cả ba mặt cắt, với mặt cắt ngang cung cấp hình ảnh rõ ràng về mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng.
* Mức độ xâm lấn thành trực tràng của UTBMTT:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giai đoạn xâm lấn T3 chiếm tỷ lệ cao nhất trên CHT với 84 bệnh nhân (77,06%), trong khi các giai đoạn T2, T4a và T4b lần lượt chiếm 16,51%, 4,59% và 1,84% Trên giải phẫu bệnh, giai đoạn xâm lấn UTBMTT T3 cũng chiếm tỷ lệ chủ yếu với 68,80%, tiếp theo là các giai đoạn T2 (19,27%), T4a (7,34%) và T1 (4,59%).
Nghiên cứu của Priolli D.G cho thấy tỷ lệ xâm lấn u T1 là 4,4%, T2 là 10,6%, T3 là 56,6% và T4 là 28,3% Park Y.H ghi nhận chủ yếu là T3 (69,4%), tiếp theo là T4 (18,3%), trong khi T1 (3,8%) và T2 (8,6%) chiếm tỷ lệ thấp Theo Peng J., tỷ lệ xâm lấn u T1 là 1,9%, T2 là 18,6%, T3 là 39,6% và T4 là 39,9% Nghiên cứu của Jiang K trên 288 bệnh nhân UTĐTT giai đoạn III cho thấy tỷ lệ khối u xâm lấn T1 là 0,7%, T2 là 4,9%, T3 là 70,1% và T4 là 24,3% Trần Anh Cường (2017) báo cáo tỷ lệ cao nhất là pT4 (48,2%), tiếp theo là pT3 (28,5%) và pT2 (20,7%), trong khi pT1 chỉ chiếm 2,6%.
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thường đến viện khi khối u đã ở giai đoạn xâm lấn T3, trong khi việc phát hiện ở giai đoạn sớm T1 hoặc T2 rất hiếm Khi khối u phát triển đến mức T3, nó lớn lên và chiếm lòng trực tràng, dẫn đến các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, buộc bệnh nhân phải tìm đến cơ sở y tế để thăm khám.
Nghiên cứu cho thấy chụp cộng hưởng từ có mối tương quan đáng kể với giải phẫu bệnh trong việc xác định mức độ xâm lấn thành (p