(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ TẠI RUỘT NON Ngành: Nội tiêu hố Mã ngành đào tạo: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đào Văn Long HÀ NỘI – 2022 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com LỜI CÁM ƠN Trong trình thực hồn thành luận án này, tơi ln nhận giúp đỡ tận tình nhiều quan, tập thể, thầy cô giáo, anh chị đồng nghiệp Nhân dịp này, xin bày tỏ kính trọng lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng vô biết ơn sâu sắc đến GS.TS Đào Văn Long người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên quan tâm giúp tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ, tạo điều kiện Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp đặc biệt Trung tâm Tiêu hố – Gan Mật, Bệnh viện Bạch Mai, nơi tơi tiến hành nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Thày, Cô hội đồng chấm chuyên đề, luận án, phản biện đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Tơi xin chân thành cám ơn bệnh nhân nhiệt tình tham gia nghiên cứu, giúp tơi có số liệu khoa học xác Cuối cùng, tơi vơ biết ơn gia đình, người thân, bạn bè ln động viên, chia sẻ, dành điều kiện thuận lợi giúp tơi vượt qua khó khăn để hồn thành luận án Tác giả luận án Nguyễn Hoài Nam luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Hồi Nam, nghiên cứu sinh khố 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tiêu hoá, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn khoa học GS TS Đào Văn Long Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nghiên cứu sinh Nguyễn Hoài Nam luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT activated partial thromboplastin time – thời gian thromboplastin phần hoạt hoá BUN blood urea nitrogen –ni tơ ure máu CS Cộng CLVT Chụp cắt lớp vi tính DIII-IV Đoạn III, IV GIST Gastrointestinal stromal tumor - u mô đệm dày ruột GOT Glutamic-Oxaloacetic Transaminase GPT Glutamat Pyruvat Transaminase INR International Normalized Ratio – tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế IQR interquartile range - khoảng tứ phân vị MRI Magnetic Resonance Imaging - chụp cộng hưởng từ NSAIDs thuốc chống viêm giảm đau không steroid NSRN Nội soi ruột non NSRNBK Nội soi ruột non bóng kép SPECT Single-photon emission computed tomography - chụp cắt lớp xạ đơn proton Sp02 Độ bão hoà oxy máu ngoại vi XHTH Xuất huyết tiêu hoá luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ….………………….……………………………….………….……1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non 1.1.2 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non 1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non 1.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 10 1.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 10 1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non 14 1.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 23 1.3.1 Can thiệp nội soi 23 1.3.2 Phẫu thuật 24 1.3.3 Can thiệp mạch 24 1.3.4 Điều trị thuốc 25 1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 26 1.4.1 Chỉ định chống định NSRNBK 26 1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK 26 1.4.3 Khả chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non NSRNBK 28 1.4.4 Khả can thiệp cầm máu NSRNBK XHTH ruột non 30 1.4.5 Biến chứng NSRNBK 31 1.4.6 Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH ruột non 33 1.5 NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 38 2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 39 2.5.1 Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK 39 2.5.2 Kĩ thuật NSRNBK 40 2.5.3 Nhận định đánh giá tổn thương phát NSRNBK 41 2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK 44 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com 2.5.5 Can thiệp phẫu thuật 46 2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 47 2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau viện 47 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 48 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 49 2.7.1 Các biến số lâm sàng 49 2.7.2 Các biến số cận lâm sàng 50 2.7.3 Các biến số nội soi ruột non bóng kép 51 2.7.4 Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi 53 2.7.5 Các biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 2.7.6 Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH 54 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54 2.9 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 57 3.1.1 Phân bố giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 3.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 58 3.1.3 Tiền sử bệnh lý tiền sử dùng thuốc 59 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 60 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 61 3.2.1 Mức độ thiếu máu xét nghiệm 61 3.2.2 Các xét nghiệm khác 62 3.2.3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền 63 3.2.4 Các bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 64 3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 64 3.3.2 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH 64 3.3.3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH 66 3.3.4 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH 67 3.3.5 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH 68 3.3.6 Vị trí tổn thương gây XHTH 68 3.3.7 Phân bố nguyên nhân theo giới 70 3.3.8 Phân bố nguyên nhân theo tuổi 71 3.3.9 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nguyên nhân XHTH 73 3.3.10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền nguyên nhân XHTH 74 3.4 ĐIỀU TRỊ 75 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com 3.4.1 Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu 75 3.4.2 Nội soi can thiệp 76 3.4.3 Phẫu thuật 79 3.4.4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 81 3.4.5 Tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị 82 3.4.6 Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH ruột non 83 3.5 Biến chứng tác dụng không mong muốn làm NSRNBK 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 85 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 85 4.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 86 4.1.3 Tiền sử bệnh lý 86 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 87 4.1.5 Mức độ thiếu máu xét nghiệm huyết học 89 4.1.6 Các kết xét nghiệm khác 92 4.1.7 Đặc điểm tổn thương ruột non chụp cắt lớp vi tính 93 4.2 ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 94 4.2.1 Tỷ lệ phát nguyên nhân gây XHTH ruột non 94 4.2.2 Phân bố tổn thương phát qua NSRNBK 95 4.2.3 Phân bố nguyên nhân gây XHTH ruột non 101 4.2.4 Vị trí tổn thương 102 4.3 ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 103 4.3.1 NSRNBK can thiệp cầm máu 104 4.3.2 Điều trị phẫu thuật 114 4.3.3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật 117 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 118 KẾT LUẬN …….……….…………… ………………….…….….… …119 KHUYẾN NGHỊ ………… ……………… …………… ……………… … 121 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Hình ảnh tổn thương phát qua nội soi ruột non bóng kép Bệnh án nghiên cứu Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương cầm chảy máu theo Shinozaki, Tanaka CS 29 Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka CS) 37 Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng máu cấp lâm sàng 39 Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu 43 Bảng 2-4: biến số lâm sàng 49 Bảng 2-5: biến số cận lâm sàng 50 Bảng 2-6: biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép 51 Bảng 2-7: biến số liên quan can thiệp nội soi 53 Bảng 2-8: biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 Bảng 2-9: biến số liên quan theo dõi bệnh nhân 54 Bảng 3-1: tổn thương phát nội soi ruột non bóng kép 56 Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 57 Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 57 Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3-8: mức độ thiếu máu bệnh nhân xét nghiệm huyết học 61 Bảng 3-9: kết xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác 62 Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu 63 Bảng 3-11: bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát qua NSRNBK 64 Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước 64 Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non 65 Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương u ruột non 65 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com Bảng 3-16: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương dạng polyp 66 Bảng 3-17: loại túi thừa ruột non gây XHTH 66 Bảng 3-18: phân loại Yano vị trí bất thường mạch máu gây XHTH 67 Bảng 3-19: phân loại tổn thương loét gây XHTH ruột non 68 Bảng 3-20: vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 68 Bảng 3-21: tính chất phân vị trí nguyên nhân gây XHTH ruột non 69 Bảng 3-22: Tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin vị trí tổn thương 69 Bảng 3-23: phân bố nguyên nhân theo giới 70 Bảng 3-24: Phân loại bất thường mạch máu theo giới 70 Bảng 3-25: phân loại túi thừa ruột non theo giới 71 Bảng 3-26: nguyên nhân XHTH ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 71 Bảng 3-27: Tuổi trung bình bệnh nhân theo nguyên nhân XHTH 72 Bảng 3-28: loại túi thừa ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 73 Bảng 3-29: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo nguyên nhân XHTH 73 Bảng 3-30: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo vị trí XHTH 74 Bảng 3-31: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo nguyên nhân XHTH 74 Bảng 3-32: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH 75 Bảng 3-33: tổn thương gây XHTH can thiệp cầm máu qua nội soi 76 Bảng 3-34: Kết cầm máu sau can thiệp nội soi 77 Bảng 3-35: tái chảy máu nhóm can thiệp cầm máu nội soi 77 Bảng 3-36: tổn thương gây XHTH ruột non can thiệp phẫu thuật 80 Bảng 3-37: loại phẫu thuật tiến hành bệnh nhân XHTH ruột non 80 Bảng 3-38: nguyên nhân XHTH nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa 81 Bảng 3-39: tác dụng không mong muốn khác 84 luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non luan an tien si TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non (LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non(LUAN.an.TIEN.si).nghien.cuu.ung.dung.ki.thuat.noi.soi.ruot.non.bong.kep.trong.chan.doan.va.dieu.tri.xuat.huyet.tieu.hoa.tai.ruot.non