ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 08/2013 đến tháng 10/2019, Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện can thiệp đặt ống ghép nội mạch cho các bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch chủ ngực.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định phình động mạch chủ ngực có chỉ định can thiệp theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [1.].
Bệnh nhân được điều trị thông qua can thiệp nội mạch dưới sự hướng dẫn của máy C-arm kỹ thuật số, có khả năng chụp mạch máu xóa nền Phương pháp này có thể được thực hiện kèm theo hoặc không có phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch chủ.
- Có đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ nghiên cứu
- Phình gốc ĐMC hoặc ĐMC lên hoặc ĐMC bụng kèm theo.
- Phẫu thuật tim kết hợp như van tim, phẫu thuật bắc cầu mạch vành.
- Bệnh lý ác tính hoặc bệnh nội khoa nặng tiên lượng sống < 6 tháng.
- Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang.
- Phình lóc tách động mạch chủ đi kèm.
- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu hoặc không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu theo dõi dọc và không thiết kế nhóm chứng.
Số lượng bệnh nhân cần cho nghiên cứu được tính dựa vào công thức ước lượng cỡ mẫu theo một tỉ lệ bệnh trong dân số ở khoảng tin cậy 95%.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau [75]: n=Z (1− α
2 × p(1− p) d 2 Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu
Z là trị số từ phân phối chuẩn, với Z(1-/2) biểu thị xác suất của phân phối chuẩn tại xác suất sai lầm (với là xác suất sai lầm loại I) Trong đó, p là tỷ lệ thành công mong muốn và d là độ chính xác (sai số cho phép) Đối với xác suất sai lầm = 0,05, Z(1-/2) có giá trị là 1,96 Theo nghiên cứu của Trần Quyết Tiến, tỷ lệ tử vong trong can thiệp nội mạch cho bệnh lý ĐMC ngực là 7,7% [72], trong khi Nguyễn Duy Tân ghi nhận tỷ lệ này là 11,7% [73] Do đó, chúng tôi quyết định chọn p là 0,9 và d là 0,07.
Từ công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là n = 71.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Trước can thiệp đặt ống ghép nội mạch+ Khám lâm sàng, bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
+ Chẩn đoán TAAs chủ yếu dựa vào chụp CLVT ngực có cản quang. + Chỉ định đặt ống ghép nội mạch ĐMC với các bệnh nhân TAAs theo mục 2.1.1 và 2.1.2.
Trước khi tiến hành can thiệp, cần thực hiện các xử trí cần thiết như chụp và can thiệp động mạch vành nếu có chỉ định Đồng thời, cần áp dụng điều trị nội khoa, hồi sức tích cực và truyền máu trong trường hợp vỡ.
+ Đo đạc, xử lý số liệu đo đạc bằng phần mềm OsiriX MD, tính toán và dự trù ống ghép với kích thước phù hợp.
Bước 2: Tiến hành can thiệp bệnh nhân bằng cách đặt ống ghép động mạch chủ ngực, được thực hiện tại phòng mổ với sự hỗ trợ của máy C-arm kỹ thuật số, giúp chụp mạch máu xóa nền và phù hợp với từng tổn thương cụ thể của bệnh nhân.
+ Với bệnh nhân phải chuyển vị động mạch trước khi can thiệp nội mạch, ghi nhận động mạch chuyển vị và kiểu chuyển vị.
Bước 3: Điều trị và theo dõi sau can thiệp là giai đoạn quan trọng, trong đó bệnh nhân sẽ được hồi sức tích cực cho đến khi ổn định Sau đó, bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa, bao gồm việc chống kết tập tiểu cầu trước khi xuất viện Cần ghi nhận đầy đủ quá trình hồi sức, các biến chứng có thể xảy ra và phương pháp xử trí tương ứng.
+ Kết quả sớm: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng sớm đánh giá trong tháng đầu tiên sau can thiệp.
+ Kết quả trung hạn: bệnh nhân tới khám kiểm tra theo quy định của bệnh viện tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và các năm tiếp theo.
Qui trình phẫu thuật và can thiệp
Các kích thước động mạch dựng hình đa mặt phẳng (Multiplanar Reconstruction - MPR) rất quan trọng để đảm bảo các mặt cắt vuông góc với động mạch chủ Điều này giúp tránh sai lệch trong đo đạc, ngăn tình trạng mặt cắt bị vát làm tăng đường kính động mạch chủ một cách bất thường.
(1) Đường kính ngang lớn nhất của túi phình (mm): Đo tại vị trí lớn nhất (theo chiều ngang) của túi phình trên phim CLVT cản quang.
(2) Chiều dài túi phình (mm): đo ở điểm bắt đầu và điểm kết thúc của túi phình (theo chiều dọc).
(3) Đường kính đầu gần của túi phình (mm): là trung bình của chiều dài hai đường kính vuông góc nhau của đoạn động mạch chủ đầu gần.
(4) Đường kính đầu xa của túi phình (mm): là trung bình của chiều dài hai đường kính vuông góc nhau của đoạn động mạch chủ đầu xa.
Chiều dài từ túi phình đến động mạch dưới đòn trái được đo bằng milimet (mm), bắt đầu từ điểm khởi đầu của túi phình cho đến vị trí của động mạch dưới đòn trái, nằm ngay trên túi phình.
Chiều dài từ túi phình đến động mạch cảnh chung trái (mm) được xác định là khoảng cách từ điểm khởi đầu của túi phình đến động mạch cảnh chung trái, nằm ngay trên túi phình.
Chiều dài từ túi phình đến thân động mạch cánh tay đầu (mm) được xác định là khoảng cách từ điểm khởi đầu của túi phình đến động mạch thân cánh tay đầu, nằm ngay trên túi phình.
(8) Chiều dài từ kết thúc túi phình đến động mạch thân tạng (mm): là chiều dài đầu dưới túi phình đến động mạch thân tạng ngay dưới túi phình.
Đường kính động mạch chậu chung và chậu ngoài (mm) được xác định bằng cách tính trung bình chiều dài của hai đường kính vuông góc nhau của đoạn động mạch chậu, bao gồm động mạch chậu phải và động mạch chậu trái.
Đường kính trung bình của động mạch đùi chung (mm) được tính bằng cách lấy chiều dài trung bình của hai đường kính vuông góc nhau, bao gồm động mạch đùi chung bên phải và bên trái.
Để thực hiện việc dựng hình và đo đạc hiệu quả, cần một hệ thống máy tính mạnh với tối thiểu 8 Gb RAM Các phần mềm phổ biến cho máy tính cá nhân bao gồm 3Mensio (Pie Medical Imaging, Maastricht, Netherlands) cho hệ điều hành Windows và OsixiX (PixMeo, Switzerland) cho MacOS Những phần mềm này cung cấp kỹ thuật tiên tiến cho việc dựng hình 2D đa mặt cắt và 3D, đặc biệt là khả năng duỗi mạch, giúp đo đạc chính xác và thuận tiện trong các tình huống cấp cứu.
Hình 2.1 Sơ đồ đo đạc của phình động mạch chủ ngực
* Nguồn: Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy
2.3.2 Quy trình chuyển vị động mạch quai động mạch chủ
Chỉ định tái tạo quai động mạch chủ cần tuân theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Đặc biệt, ít nhất một động mạch xuất phát từ quai ĐMC phải nằm trong vùng hạ đặt đầu gần, cách túi phình khoảng 20 mm, và trong tình huống cấp cứu, cần chú ý đến động mạch dưới đòn trái Khi cần đặt ống ghộp ở vùng 0, việc chuyển vị toàn bộ các nhánh quai động mạch chủ qua đường mở ngực giữa xương ức là cần thiết.
- Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa với mê nội khí quản.
- Phẫu thuật chuyển vị động mạch:
Chuyển vị động mạch dưới đòn trái sang động mạch cảnh chung trái bao gồm các bước sau: Thời điểm 1, rạch da dọc theo mạch cảnh trái đến gần hố ức, bộc lộ động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái trước chỗ xuất phát của động mạch đốt sống bên trái, sử dụng Heparin tĩnh mạch với liều 100 UI/kg và duy trì ACT > 200 giây Thời điểm 2, kẹp và cắt rời động mạch dưới đòn trái trước chỗ xuất phát của động mạch đốt sống, khâu bít chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái bằng chỉ Prolene 4.0 và tăng cường bằng các mũi chỉ có đệm Thời điểm 3, khâu nối kiểu tận giữa động mạch dưới đòn trái và động mạch cảnh chung trái bằng chỉ Prolene 5.0 Thời điểm 4, đặt dẫn lưu và khâu đúng theo các lớp giải phẫu.
Chuyển vị động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn trái bắt đầu bằng việc rạch da dọc theo mạch cảnh, bộc lộ các động mạch cần thiết và sử dụng Heparin với liều 100 UI/kg, duy trì ACT > 200 giây Tiếp theo, nối động mạch cảnh chung phải với động mạch cảnh chung trái bằng ống ghép PTFE, đồng thời khâu bít động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái bằng chỉ Polypropylen 4.0 Cuối cùng, đặt dẫn lưu hai bên theo các lớp giải phẫu Đối với phẫu thuật chuyển vị toàn bộ quai động mạch chủ, mở đường giữa xương ức và bộc lộ động mạch chủ ngực cùng ba nhánh của quai động mạch chủ, sử dụng Heparin tương tự và tạo hình ống ghép ba nhánh từ ống ghép kích thước 20 x 10 mm.
Hình 2.2 Tạo hình ống ghép ba nhánh
* Nguồn: Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy ã Thỡ 3: Kẹp bỏn phần ĐMC lờn, nối phần chung của ống ghộp vào ĐMC ngực lên bằng chỉ Polypropylen 4.0.
Cắt rời động mạch dưới đòn trái tại gốc và nối nó với một nhánh của ống ghép bằng chỉ Prolene 5.0 Sau đó, khâu bít chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái bằng chỉ Polypropylen 4.0, đồng thời tăng cường bằng các mũi chỉ có đệm.
Cắt rời động mạch cảnh chung trái tại gốc và nối nó với một nhánh của ống ghép bằng chỉ Prolene 5.0 Sau đó, khâu bít chỗ xuất phát của động mạch cảnh chung trái bằng chỉ Polypropylen 4.0, đồng thời tăng cường bằng các mũi chỉ có đệm.
Cắt rời động mạch thân tay đầu tại gốc và nối với một nhánh của ống ghép Khâu bít chỗ xuất phát của động mạch bằng chỉ Polypropylen 4.0, đồng thời tăng cường bằng các mũi chỉ có đệm Cuối cùng, đặt một ống dẫn lưu màng ngoài tim, cầm máu, đúng vị trí xương ức và da.
2.3.3 Quy trình can thiệp nội mạch
- Chỉ định đặt ống ghép nội mạch: theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu [1.].
+ Phình ĐMC ngực có triệu chứng, phình dạng túi, hoặc dạng thoi có đường kính túi phình ≥ 55 mm.
Điều trị cấp cứu là cần thiết trong các trường hợp dọa vỡ, đặc biệt khi có dấu hiệu kích thước túi phình tăng nhanh hoặc xuất hiện triệu chứng đau bất thường.
- Chuẩn bị trước can thiệp: Bộ dụng cụ cần cho can thiệp gồm:
+ Bộ dụng cụ bộc lộ động mạch đùi, bộ kẹp mạch máu.
+ Bộ sheath 7F và kim chọc động mạch đùi (02 bộ).
+ Bóng nong động mạch chủ.
+ Các ống thông dẫn đường loại Multipurpose, Vertebral, Cobra.
+ Ống thông pigtail có đánh dấu để chụp động mạch chủ, đo các khoảng cách khi cần thiết.
+ Bộ ống ghép nội mạch bao gồm thân chính, các ống ghép nối dài khi cần. + Dây dẫn mềm dài 260 mm (Terumo TM ).
+ Dây dẫn cứng dài 300 mm (Lunderquist Extrastiff - Cook Medical, hoặc Back-up Meier - Boston Scientific).
Hình 2.3 Guidewire Lunderquist (trái) và Guidewire
* Nguồn: Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy
Trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được thực hiện tại phòng mổ với sự hỗ trợ của C-arm kỹ thuật số, có khả năng chụp mạch máu xóa nền, cùng với hệ thống bơm cản quang áp lực cao.
Hình 2.4 Hệ thống C-arm và máy bơm thuốc cản quang
* Nguồn: Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy
+ Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản hoặc tê tại chỗ.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay áp sát thân mình.
+ Đặt huyết áp xâm nhập qua động mạch quay phải.
Các biến số nghiên cứu
Tuổi được xác định bằng năm can thiệp ghép ống nội mạch động mạch chủ, không tính năm sinh, và được phân chia thành 5 nhóm: dưới 50 tuổi, từ 50 đến 59 tuổi, từ 60 đến 69 tuổi, từ 70 đến 79 tuổi, và từ 80 tuổi trở lên, theo phân loại của tác giả Trần Quyết Tiến.
+ Giới: nam hoặc nữ giới.
Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp và đái tháo đường Tăng huyết áp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam khi huyết áp tâm thu đạt ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút Đái tháo đường được xác định theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2017, bao gồm: glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), glucose huyết tương sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L) với xét nghiệm phải được thực hiện theo phương pháp chuẩn hóa quốc tế, và bệnh nhân có triệu chứng tăng glucose huyết kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng
Để đánh giá rối loạn chuyển hóa lipid, cần xét nghiệm mẫu máu một hoặc hai lần cho các tiêu chí a, b, c; riêng tiêu chí d chỉ cần một lần Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, cholesterol máu > 5,2 mmol/L, triglycerid > 1,7 mmol/L, LDL-cholesterol > 2,58 mmol/L, và HDL-cholesterol < 1,03 mmol/L được coi là bất thường Đối với đột quỵ, cần xem xét tiền sử tai biến mạch não và các di chứng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chẩn đoán dựa vào chỉ số FEV1/FVC < 70% và không cải thiện đáng kể sau test giãn phế quản Suy thận mạn theo tiêu chuẩn KDIGO 2013 bao gồm tổn thương thận với nồng độ ure và creatinin máu tăng, cùng mức lọc cầu thận < 60 ml/ph trong thời gian > 3 tháng Bệnh mạch vành cần xác định có tiền sử đặt stent hay không, và yêu cầu hồ sơ y tế phù hợp Tiền sử gia đình cũng cần được ghi nhận nếu có người thân mắc bệnh động mạch vành Cuối cùng, tính số gói thuốc lá bằng cách nhân số gói hút mỗi ngày với số năm hút thuốc.
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có thể bao gồm lý do nhập viện do không có triệu chứng hoặc có triệu chứng như đau ngực, khó thở, khàn tiếng, và nuốt khó Tình trạng sốc được xác định khi huyết áp tối đa dưới 90 mmHg và nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, yêu cầu hồi sức tích cực để nâng huyết áp hoặc đã sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim Về đặc điểm cận lâm sàng, điện tâm đồ giúp xác định nhịp tim, có thể là nhịp xoang hoặc rung nhĩ, cùng với dấu hiệu nhồi máu cơ tim qua máy Cardiofax ở 12 chuyển đạo thông dụng.
Nhịp xoang: tần số 60 - 100 chu kỳ/phút, trước QRS là sóng P bình thường, P dương DI, DII, âm ở aVR và khoảng PR không đổi.
Rung nhĩ: sóng P thay thế bằng sóng f nhĩ, có hình răng cưa, uốn lượn và tần số 250 - 350 lần/phút.
Thiếu máu cơ tim được xác định qua sự tăng cao của đoạn ST ≥ 1 mm trong hai hoặc nhiều chuyển đạo liền nhau, cho thấy các vùng cơ tim bị tổn thương Hình ảnh chụp X-quang tim phổi có thể cho thấy hình ảnh cung động mạch chủ vồng lên (có thể có hoặc không), cùng với hình ảnh dãn rộng của động mạch chủ ngực Siêu âm tim và động mạch cảnh cũng là những phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng này.
Siêu âm tim yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái, với tay trái giơ cao lên đầu Để đo phân xuất tống máu thất trái (EF%), sử dụng phương pháp Simpson, đầu dò được đặt ở mỏm tim và hướng lên đáy tim, chọn mặt cắt 4 buồng trong cả hai thì tâm thu và tâm trương.
Vẽ đường viền quanh bờ nội mạc thất trái giúp máy tự động tính toán thể tích tâm thu, thể tích tâm trương và phân suất tống máu (EF) Phương pháp đường trung tâm có thể kết hợp với chất cản âm để chia thành 16 vùng, nhằm đánh giá vận động tim theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội siêu âm tim mạch Châu Âu.
Siêu âm động mạch cảnh giúp ước tính sự thu nhỏ đường kính qua siêu âm thang xám và Doppler màu, với PSV của ICA (cm/s) > 125 và mức độ mảng xơ vữa rõ ràng hoặc chiếm 50% Các chỉ số phụ bao gồm tỷ số PSV của ICA/CCA ≥ 2 và EDV của ICA (cm/s) có thể thay đổi Đánh giá tỷ lệ (%) hẹp động mạch cảnh và kết quả chụp động mạch vành cho thấy tỷ lệ (%) hẹp ở các nhánh LMCA, LCX, LAD, RCA Chụp CLVT (Siemens SOMATOM Definition AS 128 lát cắt) được thực hiện để đánh giá qua hình ảnh CLVT dựng hình và đo đạc các chỉ số bằng phần mềm OsiriX, đặc biệt chú trọng vào đặc điểm giải phẫu của túi phình.
Hình dạng: hình thoi hoặc hình túi [89], [90].
Huyết khối thành túi phình có hình liềm với tỷ trọng cao, tương ứng với vị trí lớp áo giữa hoặc thành túi phình trên phim không tiêm thuốc Hình liềm này tăng tỷ trọng tự nhiên và không ngấm thuốc trên phim có tiêm thuốc cản quang Vôi hóa thành túi phình thể hiện qua đặc điểm tăng đậm độ cản quang tại thành túi phình.
Z1 (vùng giữa ĐM cánh tay đầu và ĐM cảnh chung trái)
Z2 (giữa ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái)
2.4.2 Kết quả sau đặt ống ghép động mạch chủ ngực
- Các thông số phẫu thuật, can thiệp:
+ Phân loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu và có kế hoạch.
+ Phương pháp vô cảm: tỷ lệ (%) gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân.
Chuyển vị mạch máu ĐMC ngực là một hiện tượng quan trọng trong y học, với tỷ lệ chuyển vị có thể thay đổi Việc phân loại kiểu chuyển vị mạch máu ĐMC ngực bao gồm các nhánh như động mạch cảnh chung phải, trái, dưới đòn trái và động mạch cảnh chung trái.
- dưới đòn trái; Động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
Đường vào can thiệp nội mạch có những đặc điểm quan trọng như bộc lộ động mạch hoặc chọc kim Đối với các trường hợp mạch quá nhỏ (dưới 6 mm), cần thực hiện nong mạch hoặc tạo cầu nối bằng ống ghép, có thể qua động mạch chậu chung bên phải hoặc bên trái.
Ống ghép có những đặc điểm quan trọng như số lượng ống ghép trong một lần can thiệp, có thể là 1, 2 hoặc 3 ống Kích thước của ống ghép được xác định theo các thông số ghi trên thân ống, bao gồm đường kính đầu gần, đường kính đầu xa và chiều dài của ống Vị trí đầu gần của ống ghép thường được đặt ở các vị trí như sau động mạch dưới đòn trái, sau động mạch cảnh chung trái, sau động mạch thân cánh tay đầu, hoặc sau cầu nối chuyển vị quai ĐMC và ống khói thân cánh tay đầu.
Trong quá trình can thiệp, có một số đặc điểm quan trọng cần lưu ý Thời gian can thiệp được tính từ lúc rạch da hoặc chọc kim cho đến khi hoàn tất vết mổ, đơn vị tính là phút Số lượng cản quang sử dụng là tổng số mililit thuốc cản quang được sử dụng cho một bệnh nhân và được ghi lại trong tường trình phẫu thuật Lượng máu mất cũng được ước tính và ghi trong tường trình, đơn vị tính là mililit (mL) Cuối cùng, việc truyền máu trong lúc can thiệp có thể là 1, 2 hoặc 3 đơn vị.
- Kết quả sớm sau TEVAR: được đánh giá trong thời gian 30 ngày sau đặt ống ghép can thiệp nội mạch ĐMCN Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm:
+ Thời gian thở máy: được tính từ lúc bắt đầu sử dụng máy thở cho đến lúc cai máy thở Đơn vị tính là giờ.
Thời gian nằm hồi sức được tính từ khi bệnh nhân chuyển từ phòng mổ sang phòng hồi sức cho đến khi ra khỏi phòng hồi sức hoặc tử vong, với đơn vị tính là ngày.
+ Thời gian nằm hậu phẫu: được tính từ lúc bệnh nhân về hậu phẫu cho đến khi bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong Đơn vị tính là ngày.
Thời gian nằm viện được xác định từ lúc bệnh nhân nhập viện cho đến khi ra viện hoặc qua đời, tính theo đơn vị ngày Tiêu chuẩn để xuất viện bao gồm việc bệnh nhân không gặp biến chứng hoặc đã được xử lý ổn định, đồng thời có dấu hiệu sinh tồn ổn định và khả năng tự chăm sóc bản thân.
+ So sánh đặc điểm về thời gian thở máy, nằm hồi sức, hậu phẫu, nằm viện giữa nhóm có và không chuyển vị mạch máu.
Xử lý số liệu
Dữ liệu từ bệnh án được số hóa và nhập vào máy tính, sau đó được xử lý bằng các phương pháp thống kê toán học trong y học thông qua phần mềm SPSS 20.
Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn, các biến rời rạc được trình bày dưới dạng %.
Bài viết này so sánh kết quả giữa các biến liên tục phân phối bình thường bằng cách sử dụng phép kiểm định T-student cho hai giá trị khác nhóm, phép kiểm định T-student bắt cặp cho hai giá trị cùng nhóm và ANOVA test cho ba giá trị trở lên Đối với các biến rời rạc, phép kiểm Chi bình phương được áp dụng, trong khi phương pháp Fisher được sử dụng cho biến phân nhóm và Log-rank cho việc so sánh kết cục trong bảng 2 x 2.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến các biến số rời rạc được ước tính thông qua tỷ số số chênh (Odds Ratio - OR), giúp xác định nguy cơ một cách chính xác.
Các biến sống còn (tử vong, phẫu thuật lại trong trung hạn): sử dụng thời gian trung vị, tứ phân vị và biểu đồ Kaplan Meier.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thực hiện với sự phê duyệt của Hội đồng Y Đức Học tại Viện Quân Y 103 Gia đình bệnh nhân được thông báo và giải thích rõ ràng về tình trạng và mức độ bệnh, cũng như các giải pháp và lựa chọn điều trị Họ cũng nhận được tư vấn về tiên lượng và khả năng điều trị trước khi ký giấy cam đoan cho phép tiến hành phẫu thuật.
Nghiên cứu không đem lại nguy cơ cho bệnh nhân vì:
Thông tin cá nhân của bệnh nhân, bao gồm tên, năm sinh, số điện thoại và địa chỉ, được bảo mật chặt chẽ và không được công khai Những thông tin này chỉ được sử dụng khi cần thiết để liên lạc với bệnh nhân hoặc người thân nhằm thu thập thông tin liên quan đến nghiên cứu.
- Can thiệp nội mạch điều trị TAAs đã được tiến hành tại nhiều nơi trên thế giới và đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn.
Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân TAAs được TEVAR tại khoa Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy
Bệnh nhân TAAs được TEVAR tại khoa Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy
1 Khám lâm sàng: tiền sử, bệnh sử, thực thể
2 Cận lâm sàng: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
Nhóm bệnh nhân không cần chuyển vị các nhánh động mạch trên quai
Nhóm bệnh nhân được chuyển vị các nhánh động mạch trên quai Đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ ngực
Kết quả sau can thiệp, kết quả sớm và kết quả trung hạn
1 Kết quả sau can thiệp
2 Kết quả cận lâm sàng
4 Liên quan tỷ lệ sống và tử vong sau can thiệp
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BÀN LUẬN
Kết quả sau đặt ống ghép nội mạch điều trị TAAs
Phân loại phẫu thuật cho thấy 80% bệnh nhân vào viện can thiệp nội mạch theo chương trình, trong khi chỉ 20% là cấp cứu Theo y văn, những trường hợp cấp cứu liên quan đến phình động mạch chủ (TAAs) thường là bệnh nhân có nguy cơ vỡ hoặc đã vỡ, với đường kính túi phình lớn (≥ 6 cm) Tỷ lệ tử vong trong các trường hợp TAAs vỡ rất cao, lên tới 90% Do đó, bệnh viện chúng tôi ưu tiên cấp cứu cho những bệnh nhân có TAAs dọa vỡ hoặc túi phình lớn, nhằm tăng cường tỷ lệ can thiệp nội mạch cấp cứu, đồng thời giảm nguy cơ tử vong và tỷ lệ biến chứng.
Biến chứng vỡ động mạch chủ (TAAs) có tỷ lệ tử vong cao, và trước đây, phẫu thuật thường gặp nhiều rủi ro Nghiên cứu của Philip P.G cho thấy tỷ lệ sống còn giữa phẫu thuật mở và TEVAR, với 12.573 bệnh nhân phẫu thuật mở và 2.732 bệnh nhân can thiệp nội mạch Kết quả cho thấy tử vong chu phẫu của TEVAR thấp hơn phẫu thuật mở ở cả nhóm phình chưa vỡ (6,1% so với 7,1%) và phình đã vỡ (28% so với 46%) Điều này chỉ ra rằng phẫu thuật cấp cứu có tiên lượng tử vong cao hơn nhiều so với phẫu thuật chương trình Trong nhóm TEVAR, tỷ lệ tử vong của can thiệp cấp cứu cao gấp 4,6 lần so với can thiệp chương trình Do đó, chúng tôi ưu tiên can thiệp chương trình cho những bệnh nhân ổn định nhằm tối ưu hóa điều trị và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
Biểu đồ 4.2 So sánh tỉ lệ tử vong TEVAR và phẫu thuật TAAs
* Nguồn: theo Philip P.G và cộng sự (2011) [114]
Trong lô nghiên cứu, có hai phương pháp vô cảm chính được áp dụng là mê nội khí quản và gây tê tại chỗ kết hợp tiền mê, mỗi phương pháp mang lại những lợi ích riêng Theo biểu đồ 3.8, 80% bệnh nhân được gây mê nội khí quản, trong khi 20% được gây tê tại chỗ Tỷ lệ gây mê nội khí quản cao hơn do những ưu điểm vượt trội của phương pháp này.
Chúng tôi đã thu thập số liệu từ khi bắt đầu áp dụng kỹ thuật TEVAR tại bệnh viện Chợ Rẫy Ban đầu, tất cả bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản để đảm bảo kiểm soát hô hấp và huyết động tốt Sau này, chúng tôi đã thực hiện gây tê tại chỗ cho những trường hợp không cần chuyển vị và đặt ống ghép khu trú ở động mạch chủ ngực hoặc che động mạch dưới đòn trái.
+ Các trường hợp cấp cứu: để kiểm soát tốt và nhanh chóng, chúng tôi thực hiện mê nội khí quản cho các bệnh nhân cấp cứu.
Chúng tôi đã thực hiện 43 ca phẫu thuật chuyển vị các nhánh của động mạch chủ, chiếm 53,8% tổng số ca phẫu thuật Tất cả các trường hợp này đều yêu cầu gây mê nội khí quản để tiến hành phẫu thuật.
Nghiên cứu của tác giả Gan H và cộng sự tại bệnh viện St Thomas, London, đã đánh giá hiệu quả các phương pháp vô cảm trong TEVAR trên 304 bệnh nhân điều trị phình ĐMC Kết quả cho thấy 71% bệnh nhân được gây tê tại chỗ, 24% gây mê và 5% gây tê tủy sống Mặc dù tỉ lệ biến chứng không khác biệt giữa các nhóm, nhưng tỉ lệ tử vong sớm ở nhóm gây tê tại chỗ (5,1%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây mê (13,5%, p = 0,03) Ngoài ra, tỉ lệ tai biến mạch máu não và số ngày nằm viện có xu hướng giảm ở nhóm gây tê tại chỗ, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
Năm 2016, nghiên cứu của tác giả Martijn V.D và cộng sự tại Bỉ đã đánh giá hiệu quả của gây tê tại chỗ cho TEVAR với 34 bệnh nhân tham gia, không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê Tỉ lệ tai biến liên quan đến động mạch đường vào chỉ là 3% Kết luận cho thấy gây tê tại chỗ là phương pháp an toàn và hiệu quả cho TEVAR, với lợi thế lớn là khả năng phát hiện sớm tai biến thần kinh nhờ bệnh nhân tỉnh táo, giúp cảnh báo kịp thời.
Theo nghiên cứu, gây tê tại chỗ có nhiều ưu điểm hơn gây mê trong các trường hợp TEVAR chương trình Do đó, chúng tôi ưu tiên sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê nội khí quản, chỉ định gây mê cho những bệnh nhân hợp tác kém hoặc cần phẫu thuật chuyển vị nhánh của động mạch chủ.
Phẫu thuật chuyển vị các nhánh của động mạch chủ là một giải pháp ít xâm lấn, giúp khắc phục những cản trở trước đây của TEVAR, đặc biệt là khi các nhánh động mạch nuôi não quan trọng như động mạch thân tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái xuất phát từ quai ĐMC Phẫu thuật lai kết hợp can thiệp nội mạch không cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, mang lại lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ cao Trong nghiên cứu, 53,75% bệnh nhân đã thực hiện chuyển vị các nhánh nuôi não, trong đó chuyển vị vùng 1 chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là chuyển vị vùng 0 với 20,93% Ngoài ra, có 2 trường hợp chuyển vị động mạch cảnh chung trái - động mạch dưới đòn trái và 1 trường hợp chuyển vị động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
Phẫu thuật chuyển vị có nguy cơ tai biến mạch máu não cao, chủ yếu do thuyên tắc hoặc thiếu máu não khi kẹp động mạch cảnh chung Tai biến này có thể dẫn đến tàn phế cho bệnh nhân và gia tăng chi phí điều trị Nghiên cứu của Akihiro Y và cộng sự từ năm 2011 đến 2015 đã đánh giá tai biến mạch máu não sau phẫu thuật chuyển vị quai ĐMC với 74 bệnh nhân tham gia Trong đó, có 23 trường hợp chuyển vị vùng 0, 28 trường hợp vùng 1, 23 trường hợp vùng 2, và 27 trường hợp bít tắc động mạch dưới đòn trái bằng dụng cụ can thiệp nội mạch Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong tại viện là 4,1%.
Có 7 trường hợp bị tai biến mạch máu não (9,5%) trong đó 4 bệnh nhân chuyển vị vùng 0, 2 bệnh nhân chuyển vị vùng 1 và 1 bệnh nhân chuyển vị vùng 2 Theo phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ cho tai biến mạch máu não bao gồm mảng xơ vữa trong lòng mạch cảnh (p = 0,001), bệnh nhân đã có can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước đây (p 0,002), thời gian phẫu thuật kéo dài (p = 0,001) Tỉ lệ sống còn sau 1 năm và
2 năm ở những bệnh nhân có tai biến mạch máu não là 68,6% và 22,9%, thấp hơn nhiều so với nhóm không có biến chứng này (87,3% và 77,0%) [118].
Nghiên cứu của Nikolaos K và cộng sự về chuyển vị các nhánh quai ĐMC trước TEVAR đã thu hút 201 bệnh nhân, với độ tuổi trung bình là 67,7 ± 10,7 năm Kết quả cho thấy 78,7% bệnh nhân có chuyển vị ở vùng 1, 17% ở vùng 2, và 13,3% sử dụng phương pháp phối hợp Tỉ lệ tử vong chu phẫu ghi nhận là 7,6%, trong khi tỉ lệ tai biến mạch máu não lớn là 4,3%.
Tai biến mạch máu não có liên quan đến thời gian phẫu thuật kéo dài (OR 1,006; p = 0,045), chỉ số khối cơ thể cao (OR 1,195; p = 0,039) [119].
Như vậy, biến chứng tai biến mạch máu não xuất hiện trong khoảng từ
Tỉ lệ tai biến mạch máu não ở nhóm bệnh nhân có chuyển vị các nhánh quai ĐMC là 9,3%, tương đương với các báo cáo trước đó Để bảo vệ não trong quá trình chuyển vị quai, đặc biệt trong giai đoạn kẹp các nhánh động mạch cảnh, việc theo dõi độ bão hòa oxy não là rất quan trọng Hệ thống INVOS, được thực hiện theo quy trình của Gholamreza M và cộng sự, sử dụng hai điện cực đặt ở hai bên trán để thu nhận tín hiệu độ bão hòa oxy, gián tiếp phản ánh tình trạng oxy của não Trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật, cần đảm bảo độ bão hòa oxy trên 60% để ngăn ngừa thiếu máu não.
Độ bão hòa oxy não mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng tồn tại những giới hạn cần được nhận thức Việc hiểu rõ về chỉ số này là cần thiết để tránh sự phụ thuộc hoàn toàn vào nó trong các quyết định y tế.
Hệ thống INVOS chỉ dự báo sự giảm lưu lượng máu ở thùy trán phía trước, và nếu giảm lưu lượng là toàn bộ do kẹp động mạch cảnh, thùy trán có thể phản ánh tình trạng của toàn bộ bán cầu não ở một bên Tuy nhiên, trong trường hợp thiếu máu não vùng hố sau hoặc do thuyên tắc mạch ở các vùng khác của thùy trán, INVOS có thể hiển thị chỉ số bình thường, dẫn đến nguy cơ cho bệnh nhân khi bác sĩ chủ quan cho rằng tình trạng ổn định trong khi tổn thương não vẫn đang diễn ra Nghiên cứu của Stilo F và cộng sự cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của độ bão hòa Oxy não đo bằng INVOS chỉ đạt 60% và 25% trong việc dự đoán thiếu máu não ở bệnh nhân phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Do đó, cần chú ý đến các yếu tố khác để bảo vệ não tối đa trong quá trình kẹp động mạch cảnh nhằm tránh tai biến mạch máu não.