BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, Năm 2020 BỘ GIÁO[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, Năm 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Quyết Tiến PGS.TS Nguyễn Trường Giang HÀ NỘI, Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tácgiả luận án Lâm Triều Phát MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC HÌNH .ii DANH MỤC CÁC BẢNG ii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ii MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu động mạch chủ ngực .2 1.1.1 Động mạch chủ ngực lên quai động mạch chủ 1.1.2 Động mạch chủ ngực xuống 1.2 Bệnh phình động mạch chủ ngực 1.2.1 Sinh bệnh học phình động mạch chủ ngực .2 1.2.2 Diễn tiến tự nhiên phình ĐMC ngực 1.2.3 Chẩn đốn phình động mạch chủ ngực 1.3 Điều trị nội khoa phẫu thuật phình ĐMC ngực 1.3.1 Điều trị nội khoa .2 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 1.4 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR) 1.4.1 Lịch sử đời TEVAR .2 1.4.2 Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực 1.4.3 Các điều kiện giải phẫu học .2 1.4.4 Lên kế hoạch trước can thiệp vùng hạ đặt 1.4.5 Phẫu thuật chuyển vị nhánh quai động mạch chủ .2 1.4.6 Các loại ống ghép có thị trường .2 1.4.7 Kĩ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực 1.4.8 Các loại rò nội mạch cách xử lý 1.4.9 Các biến chứng can thiệp nội mạch 1.5 Tình hình nghiên cứu 1.5.1 Tình hình nghiên cứu giới 1.5.2 Tình hình Việt Nam CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .2 2.1 Thiết kế nghiên cứu .2 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu 2.2.2 Dân số chọn mẫu .2 2.2.3 Cỡ mẫu 2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu 2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu .2 2.3.1 Quy trình thực nghiên cứu .2 2.3.2 Chuẩn bị tiền phẫu 2.3.3 Đo đạc lên kế hoạch can thiệp 2.3.4 Các thông số phẫu thuật 2.3.5 Qui trình phẫu thuật 2.4 Định nghĩa biến số 2.4.1 Biến số .2 2.4.2 Nhóm biến số độc lập .2 2.4.3 Nhóm biến số phụ thuộc 2.5 Đánh giá kết 2.5.1 Đánh giá kết sớm 2.5.2 So sánh đặc điểm mổ sau mổ sớm nhóm có chuyển vị khơng có chuyển vị nhánh ni não 2.5.3 Theo dõi định kì sau mổ 2.5.4 Đánh giá kết trung hạn .2 2.6 Xử lý số liệu 2.7 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương giải phẫu 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3 Đặc điểm túi phình động mạch liên quan trước mổ 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 3.2.1 Phương pháp vô cảm .2 3.2.2 Thời điểm phẫu thuật 3.2.3 Đặc điểm động mạch đường vào .2 3.2.4 Đặc điểm phẫu thuật chuyển vị nhánh động mạch chủ .2 3.2.5 Đặc điểm ống ghép 3.2.6 Các đặc điểm khác 3.2.7 Thành công mặt kĩ thuật .2 3.2.8 Đường cong học tập 3.3 Đặc điểm hậu phẫu sớm 3.4 So sánh đặc điểm phẫu thuật hậu phẫu nhóm bệnh nhân có chuyển vị khơng có chuyển vị nhánh ni não 3.5 Đặc điểm hậu phẫu trung hạn CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân 4.1.1 Đặc điểm trước mổ 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.3 Đặc điểm túi phình động mạch liên quan .2 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 4.2.1 Phương pháp vô cảm .2 4.2.2 Thời điểm phẫu thuật 4.2.3 Đặc điểm phẫu thuật chuyển vị nhánh động mạch chủ .2 4.2.4 Đặc điểm ống ghép 4.2.5 Biến chứng rò nội mạch 4.2.6 Các đặc điểm khác 4.2.7 Đường cong học tập 4.3 Đặc điểm hậu phẫu sớm 4.4 Kết trung hạn KẾT LUẬN HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT CLVT TEVAR ĐMC MRI DSA MPR HR Cắt lớp vi tính Can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ ngực (Thoracic Endovascular Aneurysm Repair) Động mạch chủ Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Chụp động mạch số hóa xóa (Digital Subtracting Angiography) Dựng hình đa mặt phẳng (Multiplanar Reconstruction) Tỉ số rủi ro (Hazard ratio) DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ .5 Hình 1.2: Bốn loại giải phẫu quai động mạch chủ Hình 1.3 Động mạch Adamkiewicz xác tươi Hình 1.4 Phân loại phình ĐMC theo hình dạng 14 Hình 1.5 Phình động mạch chủ ngực lên phim X quang ngực thẳng 16 Hình 1.6 Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống 17 Hình 1.7 Phẫu thuật Hybrid điều trị phình quai động mạch chủ lan đến động mạch chủ ngực xuống .21 Hình 1.8 Các vùng động mạch chủ ngực can thiệp nội mạch .26 Hình 1.9 Kĩ thuật ống khói có khơng có chuyển vị nhánh quai ĐMC 29 Hình 1.10 Tái tạo hoàn toàn quai động mạch chủ TEVAR vùng 31 Hình 1.11 Chuyển vị ĐM cảnh chung phải – cảnh chung trái – đòn trái 31 Hình 1.12 Chuyển vị động mạch cảnh chung trái – địn trái 32 Hình 1.13 Ống ghép Gore Tag .34 Hình 1.14 Ống ghép Cook Zenith TX2 35 Hình 1.15 Hệ thống ống ghép Medtronic Valiant Navion 36 Hình 1.16 Ống ghép Bolton relay có khơng có stent trần đầu ống 36 Hình 1.17 Các loại rị nội mạch can thiệp động mạch chủ ngực 39 Hình 1.18 Biểu đồ Kaplan Meier sống chung TEVAR so với phẫu thuật hở không tử vong liên quan đến túi phình 42 Hình 2.1 Sơ đồ đo đạc phình động mạch chủ ngực 51 Hình 2.2 Minh họa bước bung ống ghép 56 Hình 3.1 Đường cong học tập can thiệp động mạch chủ ngực .88 Hình 4.1 Tỉ số số chênh đái tháo đường phình động mạch chủ ngực .106 Hình 4.2 Tỉ lệ tử vong chu phẫu TEVAR phẫu thuật mở điều trị phình động mạch chủ ngực .116 Hình 4.3 Điều trị rị nội mạch loại I kĩ thuật ống khói .126 Hình 4.4 Điều trị rị nội mạch loại II sau TEVAR Onyx 128 Hình 4.5 Tỉ lệ sống suy thận trung hạn nhóm bệnh nhân: Khơng tổn thương thận, tổn thương thận cản quang, suy thận cấp 129 Hình 4.6 Biểu đồ Kaplan Meier khơng tử vong liên quan động mạch chủ TEVAR phẫu thuật mở 136 Hình 4.7 Kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật lai phẫu thuật mở quai động mạch chủ .137 Hình 4.8 Biểu đồ Kaplan Meier sống TEVAR phẫu thuật mở nhóm phình động mạch chủ chưa vỡ vỡ .138 Hình 4.9 Biểu đồ Kaplan Meier khơng can thiệp lại TEVAR 139 Hình 4.10 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại theo loại bệnh lý .140