Báo cáo tổng hợp NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG I 131

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ BỆNH VIÊN NỘI TIẾT TW CHƢƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG KC 10/16-20 -*** - BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG I 131 Mã số KC.10.03/16-20 Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Trần Ngọc Lƣơng Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, Bộ Y tế HÀ NỘI - 2019 DANH SÁCH CÁN BỘ THAM GIA ĐỀ TÀI STT Họ tên, học hàm học vị Chức danh thực Tổ chức công tác PGS TS Trần Ngọc Lương Chủ nhiệm đề tài PGS.TS Lê Ngọc Hà Chủ nhiệm đề tài nhánh Bệnh viện TƯQĐ 108 ThS Phan Hoàng Hiệp Chủ nhiệm đề tài nhánh 2- BV Nội tiết TW Thư ký đề tài BV Nội tiết TW TS Hoàng Quốc Trường Chủ nhiệm đề tài nhánh Bệnh viện TƯQĐ 108 ThS Ngô Thị Minh Hạnh Đồng chủ nhiệm đề tài nhánh Bệnh viện TƯQĐ 108 TS Nguyễn Mạnh Hùng Chủ nhiệm đề tài nhánh BV Nội tiết TW BS Mai Hồng Sơn Thành viên Bệnh viện TƯQĐ 108 ThS, BSCKII Nguyễn Thanh Thành viên Hướng Bệnh viện TƯQĐ 108 PGS.TS Phan Quốc Hoàn Thành viên Bệnh viện TƯQĐ 108 10 ThS Trần Đồn Kết Thành viên BV Nội tiết TW 11 TS Trần Ngọc Tuấn Thành viên BV Nội tiết TW 12 Thành viên BV Nội tiết TW ThS Phạm Bá Tuân THÔNG TIN CHUNG VỀ NHIỆM VỤ 1/Bối cảnh chung: Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh ác tính thường gặp với tỷ lệ 90% số ung thư tuyến nội tiết Tại Việt Nam, UTTG đứng hàng thứ loại ung thư phụ nữ với tần suất mắc theo tuổi nữ giới 5,6/100.000 dân nam giới 1,8/100.000 dân UTTG biệt hóa (Differentiated Thyroid Carcinoma: DTC) chiếm khoảng 90% bệnh nhân UTTG thường có tiên lượng tốt bệnh tiến triển chậm, phẫu thuật triệt đáp ứng với điều trị I-131 Tuy nhiên, nghiên cứu gần giới thấy có khoảng từ đến 15 % số trường hợp UTTG thể biệt hóa khơng đáp ứng với I-131 Chưa có giải pháp lâm sàng hữu hiệu nhóm bệnh nhân ung thư cịn thiếu phương pháp xác định tiên lượng BN UTTG thể biệt hóa kháng I-131 Những BN thường có tiên lượng xấu, ung thư thường tái phát chỗ, xâm lấn, di căn, khơng cịn đáp ứng với I-131 nên tỉ lệ tử vong cao Việc nghiên cứu nhóm bệnh nhân góp phần làm sáng tỏ chế bệnh sinh UTTG thể biệt hóa kháng I-131, qua đưa quy trình chẩn đoán lâm sàng, giải phẫu bệnh đặc biệt y học hạt nhân, sinh học phân tử phát bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng I-131 mở hướng điều trị có triển vọng cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hố kháng I-131vốn có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao 2/ Thông tin đề tài Tên đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật y học hạt nhân sinh học phân tử chẩn đoán điều trị bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131” Mã số: KC.10.03/16-20 Được phê duyệt theo Quyết định số 3603/QĐ-BKHCN ngày 22/11/2016 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ việc phê duyệt tổ chức chủ trì, cá nhân chủ nhiệm, kinh phí, phương thức khoán chi thời gian thực nhiệm vụ khoa học - công nghệ cấp quốc gia năm 2016, thuộc Chương trình “Nghiên cứu ứng dụng phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng”, mã số KC.10/16-20 Thời gian thực hiện: 36 tháng, từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2019 Tổng kinh phí thực hiện: 8.775 triệu đồng Tổ chức chủ trì: Bệnh viện Nội tiết Trung ương Cơ quan chủ trì đề tài: Bộ Khoa học Cơng nghệ 3/ Thành viên thực đề tài STT Họ tên, học hàm học vị Tổ chức công tác Chức danh thực đề tài PGS TS Trần Ngọc Lương Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chủ nhiệm đề tài PGS.TS Lê Ngọc Hà Bệnh viện TƯQĐ 108 Chủ nhiệm đề tài nhánh ThS Phan Hoàng Hiệp Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 2Thư ký đề tài TS Hồng Quốc Trường Bệnh viện TƯQĐ 108 ThS Ngơ Thị Minh Hạnh Bệnh viện TƯQĐ 108 TS Nguyễn Mạnh Hùng Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh BS Mai Hồng Sơn Bệnh viện TƯQĐ 108 Thành viên ThS, BSCKII Nguyễn Thanh Hướng Bệnh viện TƯQĐ 108 Thành viên PGS.TS Phan Quốc Hoàn Bệnh viện TƯQĐ 108 Thành viên Chủ nhiệm đề tài nhánh Đồng chủ nhiệm đề tài nhánh 10 ThS Trần Đoàn Kết Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Thành viên 11 TS Trần Ngọc Tuấn Bệnh viện Nội tiết TW Thành viên 12 ThS Phạm Bá Tuân Bệnh viện Nội tiết TW Thành viên 4/ Mục tiêu đề tài (1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hố kháng I-131 (2) Xây dựng quy trình chẩn đốn bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (3) Xây dựng quy trình đánh giá biến đổi gen bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (4) Xây dựng qui trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (5) Xây dựng quy trình chế tạo sinh phẩm phát đột biến gen, chuyển đoạn nhiễm sắc thể phục vụ chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 5/ Sản phẩm đề tài a/ Sản phẩm dạng II (1) Bản báo cáo đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (2) Quy trình chẩn đốn bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (3) Quy trình đánh giá mức độ biến đổi gen bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (4) Quy trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá kháng I-131 b/ Sản phẩm dạng III (1) báo lâm sàng, mô bệnh học, y học hạt nhân bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 (2) báo Giá trị đột biến gen chuyển đoạn nhiễm sắc thể chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 c/ Kết tham gia đào tạo - Tiến sỹ y học: 02 - Bác sỹ Chuyên khoa cấp II: 01 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: (American Joint Committee on Cancer) Liên Uỷ ban Ung thư Mỹ Anti-Tg: Kháng thể kháng thyroglobulin ATA: (American Thyroid Association) Hiệp hội tuyến giáp Mỹ BN: Bệnh nhân BRAF V600E: (B-type Raf kinase) Gen BRAF V600E CT: (Computed Tomography) Chụp cắt lớp vi tính GPB: Giải phẫu bệnh 18 18 FDG: F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose FNA: (Fine Needle Aspiration) Chọc hút tế bào kim nhỏ HE: Hematoxylin - Eosin KN: Kháng nguyên KT: Kháng thể M: (Metastasis) Di MBH: Mô bệnh học MRI: (Manignent Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ N: Hạch (Node) NIS: (Sodium/Iodine Sympoter) Bơm Na+ I- PET: (Positron Emission Tomograpgy) Chụp cắt lớp positron PET/CT: (Positron Emission Tomograpgy/ Computed Tomography) Chụp cắt lớp positrion/Chụp cắt lớp vi tính UTBMTG: Ung thư biểu mơ tuyến giáp UTBMTGBH: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá SD: (Standard deviation) Độ lệch chuẩn T: (Tumor) Khối u Tg: Thyroglobulin TSH: (Thyroid - stimulating hormone) Hooc mơn kích thích tuyến giáp XHTT: Xạ hình tồn thân WHO: (World heath organization) Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu UTBMTGBH kháng I-131 1.2 Chẩn đoán ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố kháng I-131 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán UTBMTGBH kháng I-131 1.2.3 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hố kháng I-131 12 1.3 Mơ bệnh học hố mơ miễn dịch chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố kháng I-131 13 1.3.1 Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hố 14 1.3.2 Hố mơ miễn dịch ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố15 1.4 Tổng quan biến đổi di truyền thường gặp ung thư tuyến giáp 16 1.4.1 Đột biến gen 17 1.4.2 Chuyển vị gen 19 1.4.3 Con đường truyền tín hiệu MAPK (Mitogen acticated protein kinase) ung thư biểu mô tuyến giáp 20 1.4.4 Vai trị NIS ung thư biểu mơ tuyến giáp 23 1.4.5 Tần suất đột biến gen ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 27 1.5 Các phương pháp điều trị UTBMTGBH tái phát di kháng I-131 32 1.5.1 Điều trị hormone tuyến giáp 34 1.5.2 Điều trị phẫu thuật 37 1.5.3 Điều trị I-131 40 1.5.4 Các phương pháp điều trị chỗ 43 1.5.5 Xạ trị 44 1.5.6 Điều trị hoá chất 45 1.5.7 Điều trị đích 45 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 51 2.1 Đối tượng nghiên cứu 51 2.1.1 Mục tiêu 51 2.1.2 Mục tiêu 51 2.2 Địa điểm nghiên cứu 52 2.3 Thời gian nghiên cứu 52 2.4 Phương pháp nghiên cứu 52 2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 – mục tiêu 52 2.4.2 Xây dựng quy trình chẩn đốn bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 – mục tiêu 56 2.4.3 Xây dựng quy trình đánh giá biến đổi gen bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 - mục tiêu 57 2.4.4 Xây dựng qui trình điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 - mục tiêu 58 2.4.5 Xây dựng quy trình chế tạo sinh phẩm phát đột biến gen, chuyển đoạn nhiễm sắc thể phục vụ chẩn đoán bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 64 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 66 KẾT QUẢ 67 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá kháng I-131 67 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 67 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 71 3.1.3 Đặc điểm mơ bệnh học hố mơ miễn dịch 72 3.1.4 Đặc điểm nhuộm hoá mô miễn dịch 76 3.1.5 Mối liên quan biến thể UTBMTGBH kháng I-131 với dấu ấn HMMD 80 3.1.6 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học UTBMTGBH kháng I-13181 3.2 Phân tích đột biến gen mẫu bệnh phẩm UTTG BH kháng I-131 82 3.3 Phân tích chuyển đoạn nhiễm sắc thể RET/PTC & AX8/PPAR8 85 3.4 Kết phẫu thuật điều trị UTTG thể biệt hóa kháng I-131 85 3.4.1 Cách thức phẫu thuật 85 3.4.2 Đánh giá xâm lấn u hạch phẫu thuật 86 3.4.3 Các tai biến mổ 86 3.4.4 Các biến chứng phẫu thuật 87 3.4.5 Đánh giá sau phẫu thuật 88 3.5 Kết điều trị đích Sorafenib 89 3.5.1 Đáp ứng điều trị với sorafenib BN UTTGBH kháng I-131 89 3.5.2 Tác dụng không mong muốn sorafenib bệnh nhân UTTG biệt hoá kháng I-131 97 3.5.3 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển sau điều trị sorafenib101 3.6 Kết tạo dòng đoạn gen mang đột biến chuyển đoạn nhiễm sắc thể 103 3.6.1 Kết tách dòng 104 3.6.2 Kết giải trình tự gen chứa đột biến/gen lai 108 BÀN LUẬN 111 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh, mô bệnh học hố mơ miễn dịch ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố kháng I-131 111 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTBMTGBH kháng I-131 111 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng UTBMTGBH kháng I-131 119 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học HMMD UTBMTGBH kháng I-131 121 4.1.4 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E mối liên quan BRAF V600E với số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học UTBMTGBH kháng I-131 127 4.2 Các phương pháp chẩn đoán phát tái phát di ung thư biểu mô tuyến giáp kháng I-131 129 4.2.1 Siêu âm vùng cổ 129 4.2.2 Chụp xạ hình i-ốt phóng xạ tồn thân 133 đông lần đầu trữ đông sử dụng Chỉ rã đông đủ lượng cần thiết Không tái trữ đông hỗn hợp phản ứng sau sử dụng Fusion Gene Detection Primer Mix Bảo quản hỗn hợp mồi/đầu dũ điều kiện tránh sáng hoàn toàn để tránh việc ánh sáng làm màu huỳnh quang Sau rã đông, nên bảo quản hỗn hợp mồi/đầu dũ 4°C sử dụng vòng tháng Để sử dụng thời gian lâu hơn, khuyến cáo chia nhỏ hỗn hợp sau lần rã đông để bảo quản.Các phần nhỏ sau chia trữ -20oC để bảo quản lâu dài Hỗn hợp mồi/đầu dũ đơng/rã đơng tối đa lần  Tính ổn định Sản phẩm thành phần trì hoạt động ngày hết hạn in nhãn ống thực điều kiện bảo quản vận chuyển mô tả  Kiểm soát chất lượng Các thành phần sản phẩm sản xuất theo tiêu chuẩn cGMP (current Good Manufacturing Practice) CGMP yêu cầu xác nhận hợp lệ lập hồ sơ quy trình sản xuất để đảm bảo chất lượng sản xuất cao Mỗi lô thử nghiệm ABI Prismđ 7500 Chứng nhận phân tích cho lơ cung cấp theo u cầu  Cảnh báo phòng ngừa Khuếch đại PCR dễ lây nhiễm chéo Điều quan trọng phải thực bước trước khuếch đại (tách chiết RNA, chuẩn bị phản ứng PCR) khu vực riêng biệt, phịng riêng với hệ thống thơng gió tách biệt Điều đặc biệt quan trọng chuẩn bị phản ứng PCR thực phòng áp lực dương (hoặc tủ hút) Các biện pháp phòng ngừa bổ sung cần thiết xử lý thuốc thử RNA PCR để tránh nhiễm mẫu /thuốc thử: ● Lau nơi làm việc với cồ ● Lau pipet thiết bị để sử dụng khu vực với cồn 70% ● Cẩn thận mở ống sau vortex/ trộn tránh chạm vào bên nắp vỡ có giọt chất lỏng bên nắp ● Sử dụng tip lọc cho tất bước hút để tránh nhiễm chéo ● Thay tip tất lần chuyển dung dịch ● Luôn mang găng tay xử lý với RNA/ thuốc thử thay găng tay bước chuẩn bị khuếch đại đặt phản ứng khuếch đại ● Các ống, khay, pipet thiết bị khác sử dụng từ bước chuẩn bị khuếch đại đến bước đặt phản ứng khuếch đại không quay ngược lại  Thiết bị Thiết bị cần thiết để thực xét nghiệm ● Thiết bị Real-Time PCR ● Găng tay không bột dựng lần ● Pipette điều chỉnh thể tích ● Đầu tip tiệt trùng có lọc ● Máy vortex ● Máy ly tâm ống 0.2 ml 2.0 ml ● Đĩa PCR 96 giếng ● Film dán đĩa PCR ● Ống ly tâm 0.2 ml 2.0 ml An toàn - Sử dụng trang phục bảo hộ nhằm đảm bảo an toàn cho thực Các bƣớc thực  Tách chiết ARN Sử dụng sinh phẩm thương mạ Mini Kit Quy trình tách chiết thực theo hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Thử nghiệm yêu cầu tối thiểu 50 ng tối đa 200 ng RNA tổng số cho phản ứng, tổng cộng 150 ng đến 600 ng mẫu Sử dụng máy quang phổ (Nanodrop máy quang phổ UV) để đo nồng độ RNA để tránh phản ứng tải/dưới tải Sự tải gây độ nhạy dẫn đến kết âm tính giả, tải gây dương tính giả  Chuẩn bị thuốc thử ● Rã đông hỗn hợp mồi/đầu dũ, chứng âm hỗn hợp dung dịch phản ứng 5X ● Trữ tất thuốc thử đá lạnh ● Ly tâm ống thuốc thử 10 giây, 2000 rpm nhiệt độ phòng Các phản ứng thiết lập với tổng thể tích 20 µl/hỗn hợp mồi Hỗn hợp phản ứng cho nhiều mẫu (cũng mẫu đối chứng) nên pha trước master mix với lượng thể tích dư 5-10 % để bù cho thất thao tác Mỗi 20 µl phản ứng chứa thành phần sau: Thành phần 5X enzyme mix Manganese Acetate Thể tích (µl) 1.2 Primer mix Mẫu RNA Nước (sạch RNase/DNase) 6.8 Chuẩn bị master mix riêng biệt với hỗn hợp mồi cho số lượng n mẫu (dư 5%): Thuốc thử 5X Reaction Mix Thể tích n mẫu 4µl x n x 1.05 Manganese Acetate 1.2µl x n x 1.05 Primer Mix 3µl x n x 1.05 Nước (sạch RNase/DNase) 6.8µl x n x 1.05 Vortex ly tâm 10 giây, 2000 rpm nhiệt độ phịng Chia 15 µl master mix/mỗi giếng đặt vào cột đơn Thêm µl PC, nước, mẫu vào giếng phản ứng Lưu ý: mẫu thiết lập phản ứng Cách bố trí đĩa đề xuất theo hình bên trái Một đĩa 96 giếng chạy lờn tới 30 mẫu Hút nhả vài lần để trộn mẫu Dán kín đĩa film dỏn Ly tâm nhẹ đĩa để làm rơi giọt dung dịch bên thành giếng  Cài đặt thiết bị Thêm Detector sau vào thử nghiệm Tên Fluorophore Quencher IC VIC/HEX None Fluorescent (NFQ) FG FAM None Fluorescent (NFQ) Nhập PC cho tên hỗn hợp chứng dương, NTC cho chứng âm mẫu (nước) tên mẫu Thêm mẫu chất phát vào đĩa kiến nghị Cài đặt “Passive Reference Dye” (chỉ máy ABI) chế độ “NONE” Thiết lập phương pháp chạy với thông số bên dưới, lắp đĩa vào máy bắt đầu chạy Nhiệt độ Thời gian Chu kỳ 55oC phút 60oC phút 65oC phút 95oC 10 giây 60oC 45 giây 40 Thu nhận liệu FAM, VIC Phân tích liệu Sử dụng phần mềm thiết bị real-time để phân tích kết Cài đặt ngưỡng chế độ Manual đường Auto a Chọn giếng chứng dương (PC) cho tất phản ứng điều chỉnh ngưỡng đường tín hiệu để nằm pha tăng trưởng tuyến tính đồ thị khuếch đại b Nếu PC phản ứng khơng có tín hiệu FAM, phản ứng thất bại phải chạy lại Khơng cần tiếp tục phân tích kết khác Chọn tất giếng xét đường tín hiệu IC (VIC) a Trừ NTC, tất giếng phải có tín hiệu IC với giá trị Ct < 30 Tiếp tục bước để phân tích đột biến b Giếng phản ứng mẫu khơng có tín hiệu IC � kết khơng đạt cần phải chạy lại Không cần tiếp tục phân tích kết c Phản ứng cho mẫu xuất tín hiệu IC � 30 nên lặp lại với nhiều mẫu Điều chứng tỏ lượng mẫu không đủ để khuếch đại đo nồng độ mẫu thấp, RNA bị phân hủy có diện nhân tố ức chế PCR Chọn kênh tín hiệu đồng đáp ứng với đột biến a Đường cong khuếch đại cắt đường ngưỡng: dương tính với đột biến Mẫu thật dương tính có đường cong khuếch đại xuất rõ ràng với hình dạng sigma b Các giếng mẫu khơng có đường tín hiệu cắt đường ngưỡng: âm tính với đột biến c Các phản ứng có giá trị Ct kênh FAM > 38 nên chạy lại với lượng RNA cao (khoảng 5-10 lần) Nếu giá trị Ct kênh FAM lần chạy lặp lại thay đổi nhỏ giá trị ban đầu 2-4 chu kỳ, mẫu dương tính Nếu khơng thay đổi, tín hiệu dương tính giả Phụ lục 4: Quy trình điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 Mục đích: Điều trị tái phát, di xa ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố kháng I131 với mục đích sau đây: - Cải thiện Tỷ lệ sống thêm liên quan đáp ứng với liệu pháp điều trị trực tiếp (phẫu thuật, xạ trị ngoài….) điều trị i-ốt phóng xạ - Trong trường hợp tiên lượng xấu, việc can thiệp định thực làm giảm nhẹ giảm tình trạng bệnh Phƣơng tiện dụng cụ: - Các phương tiện dùng phẫu thuật, điều trị chỗ - Các phương tiện điều trị I131, điều trị Đích Lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng với điều trị I-131 phải thỏa mãn đặc điểm sau: - Bệnh nhân ung thư tuyến giáp có tổ chức ác tính di khơng bắt giữ I-131 xạ hình tồn thân vị trí di biết - Tổ chức ung thư bị khả bắt giữ I-131 tổn thương bắt giữ I-131 trước - I-131 phóng xạ tập trung số tổn thương ác tính số tổn thương khác không tập trung I-131 - Tổn thương di tiến triển có bắt giữ I-131 điều trị I-131 Phẫu thuật điều trị tái phát, di 4.1 Chỉ định Những trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp kháng I131 tái phát hạch vùng cổ + Hạch khoang trung tâm : Kích thước lớn ≥ 0.8 cm + Hạch khoang bên : Kích thước lớn ≥ 1cm 4.2 Chống định - Các bệnh nội khoa kèm theo chống định phẫu thuật gây mê - Ung thư tuyến giáp thể kháng I131 thâm nhiễm cấu trúc quan trọng, di xa, rộng phẫu thuật 4.3 Chuẩn bị a Ngƣời thực (Số người mổ: 08) - Bác sĩ phẫu thuật - Bác sĩ gây mê - bác sĩ phụ mổ - Kỹ thuật viên gây mê - Điều dưỡng dụng cụ - Điều dưỡng - Hộ lý b Phƣơng tiện + Máy gây mê + Dao điện + Dao siêu âm + Dụng cụ mổ c Ngƣời bệnh - Khám lâm sàng, cận lâm sàng: Chọn bệnh nhân theo định - Giải thích bệnh phương pháp mổ cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân, ký cam kết trước mổ d Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu qui định chung Bộ Y tế 4.4 Các bƣớc tiến hành a Kiểm tra hồ sơ b Kiểm tra ngƣời bệnh c Thực kỹ thuật - Gây mê: Gây mê tồn thân có đặt nội khí quản - Tư người bệnh: + Nằm ngửa + Hai tay để dạng + Cổ ưỡn + Độn gối vai - Vị trí phẫu thuật viên phụ: + Phẫu thuật viên: Đứng bên với khối tái phát cần phẫu thuật + Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên + Phụ 2: Đứng phụ + Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên - Đường rạch da: Rạch da theo đường sẹo mổ cũ kéo dài sang hai bên từ 2-3cm - Các phẫu thuật: Thì – Rạch da: - Rạch da qua lớp bám da cổ, phía tĩnh mạch cổ trước lớp nông cân cổ sâu - Tách vạt da: theo lớp vô mạch + Lên tới sụn giáp + Xuống tới hõm ức Thì – Xử lý thƣơng tổn: Nạo vét hạch - Tách bó địn ức địn chũm phía ngồi, lên đến góc hàm, phía tới bờ xương địn, phía sau đến cổ - Khoang trung tâm: Giới hạn trục khí – Thực quản giới hạn động mạch cảnh trong, giới hạn sụn giáp, giới hạn trung thất + Tách dọc theo đường dây thần kinh quặt ngược + Lấy bỏ toàn hạch gồm tổ chức mỡ từ xuống bao gồm hạch trước, cạnh bên khí quản - Khoang bên: Giới hạn phía ngồi động mạch cảnh + Lấy bỏ toàn tổ chức mỡ hạch bảo tồn ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh X dây tủy sống + Chú ý bên trái bảo tồn ống ngực - Bên đối diện làm tương tự Thì – Đóng vết mổ khâu da: Đặt dẫn lưu khoang nạo vét hạch, dẫn lưu Không cần khâu lại Tổ chức da khâu lại mũi rời tiêu (vicryle 3/0) Da khâu luồn tự tiêu da 4.5 Theo dõi sau mổ a.Chảy máu: Xử trí: Nhanh chóng đưa BN vào phịng mổ, gây mê nội khí quản, dùng dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa nước muối sinh lý, tìm vị trí chảy máu, đốt cầm máu dao siêu âm b.Nói khàn: Xử trí: Kháng sinh, chống phù nề, chống viêm, chống co thắt, bổ thần kinh Chiếu đèn hồng ngoại vùng cổ c.Suy hô hấp sau mổ Xử trí: Cấp cứu theo nguyên nhân - Nếu phù nề môn ứ đọng đường thở phải dùng thuốc chống phù nề, hút đờm dãi, đặt nội khí quản mở khí quản có hơ hấp hỗ trợ, oxy liệu pháp - Nếu chảy máu dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu để giải phóng chèn ép d Hạ canxi huyết Xử trí: Cắt cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau bổ xung canxi uống, vitamin D, magie B6… Nếu thiếu máu ni dưỡng phù nề, chấn thương động mạch ni sau 3-5 ngày tự hết e.Nhiễm trùng Xử trí: Dùng kháng sinh tồn thân, mở rộng vết mổ dẫn lưu thay băng hàng ngà 4.6 XỬ TRÍ TAI BIẾN a.Chảy máu: Xử trí: hút bộc lộ vị trí chảy máu, đốt cầm máu dao siêu âm Khơng cầm chuyển mổ mở b.Thủng khí quản: Xử trí: Khâu lại dùng kẹp clip, hút áp lực âm tính liên tục sau mổ c.Đứt dây thần kinh quản quặt ngƣợc: Xử trí: Khâu nối d.Đứt mạch nuôi dƣỡng tuyến cận giáp: Xử trí: Cấy tuyến vào ức địn chũm nội soi e Dị dƣỡng chấp sau mổ Xử trí: Nhịn ăn+ dinh dưỡng tĩnh mạch ngày, Mổ lại khâu ống ngực khơng cải thiên Quy trình điều trị đích bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp biệt hoá kháng I-131 5.1 Định nghĩa: Sorafenib FDA phê duyệt cuối năm 2013 điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại trong điều trị với I-131 Đích điều trị Sorafenib hai đường truyền tín hiệu tế bào RAS/RAF/MAPK PI3K/AKT 5.2 Chỉ định: Chỉ định điều trị đích bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 bao gồm: - Bệnh đe dọa xâm lấn cấu trúc sống còn, đe dọa tử vong vòng tháng: tổn thương di phổi, di hạch tiến triển nhanh xâm lấn đường thở, gây khó thở, tắc nghẽn phế quản - Bệnh gây triệu chứng: khó thở gắng sức, đau chèn ép mà điều trị biện pháp điều trị chỗ - Bệnh tổn thương lan tỏa, tiến triển nhanh: tổn thương phổi lan tỏa 5.3 Chống định: Chống định điều trị đích bệnh nhân UTTG biệt hóa kháng I-131 bệnh nhân có bệnh lý sau: - Viêm đường tiêu hóa cấp tính có tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa trước điều trị đích - Bệnh lý gan – mật - Chảy máu đường tiêu hóa rối loạn đông máu - Bệnh nhồi máu tim đột quỵ não - Đã xạ trị vùng khí quản có nguy rị khí quản điều trị đích - Thể trạng yếu, kiệt quệ, thiếu cân - Khơng kiểm sốt huyết áp - Rối loạn nhịp tim - Di não không điều trị - Bệnh tâm thần 5.4 Chuẩn bị: Bệnh nhân điều trị đích gặp gỡ giải thích hiệu quả, tiên lượng, nguy tác dụng phụ điều trị sorafenib 5.5 Các bƣớc tiến hành: Bệnh nhân lựa chọn định điều trị đích thơng qua tiểu ban ung thư (tumor board) Liều lượng sorafenib khuyến cao sử dụng cho bệnh nhân Việt Nam 600-800mg sorafenib/ngày/bệnh nhân Điều trị đích với sorafenib tiếp diễn bệnh không đáp ứng, có tiến triển khơng thể dung nạp thuốc độc tính bệnh nhân bỏ dở điều trị, khơng thể hợp tác q trình điều trị Đánh giá đáp ứng điều trị thực sau 1,5, 03, 06, 12 18 tháng Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng (thay đổi triệu chứng trước sau điều trị), đáp ứng sinh học (sự biến đổi Tg trước sau điều trị), đáp ứng chuyển hóa hình ảnh PET/CT (tiêu chuẩn PERCIST 1.0) đáp ứng hình ảnh CT chẩn đốn (tiêu chuẩn modified RECIST) Độc tính sorafenib theo dõi 01 tháng sau điều trị 03 tháng theo tiêu chuẩn đánh giá hiệp hội ung thư, thuật ngữ tác dụng phụ quốc tế phiên 4.3 (CTCAE 4.3) - Đánh giá đáp ứng lâm sàng dựa vào biến triệu chứng: đau, khó thở, sút cân, mệt mỏi, chán ăn, ngủ, buồn nôn Đánh giá đáp ứng sinh học theo biến đối Tg sau: bệnh đáp ứng phần Tg sau điều trị giảm > 25% so với ban đầu, bệnh ổn định Tg giảm < 25% so với ban đầu, bệnh tiến triển Tg tăng > 25% so với ban đầu - Đánh giá đáp ứng PET theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 xác định sau: Đáp ứng hồn tồn PET: khơng cịn tổn thương tăng chuyển hóa FDG bất thường, khu trú xạ hình PET/CT (SUVmax < 2,5), đáp ứng phần PET: giảm số lượng, kích thước chuyển hóa FDG (SUL peak giảm > 25%) tổn thương xạ hình PET/CT, đồng thời khơng xuất tổn thương tăng chuyển hóa FDG (SUVmax ≥ 2,5) Bệnh ổn định: tổn thương không thay đổi rõ rệt số lượng, kích thước chuyển hóa FDG sau điều trị (SULpeak giảm < 25%) Bệnh tiến triển: xuất tổn thương tăng chuyển hóa FDG bất thường, khu trú xạ hình PET/CT - Đánh giá đáp ứng điều trị hình thái dựa hình ảnh PET/CT theo RECIST 1.1 theo tiêu chuẩn sau: Đáp ứng hoàn toàn tổn thương biến hoàn toàn sau điều trị, bệnh đáp ứng phần kích thước tổn thương giảm < 30% so với ban đầu, bệnh tiến triển tổn thương đích có kích thước tăng > 20 % so với ban đầu, kích thước tổn thương đích phải tăng mm, bệnh ổn định không rơi vào tiêu chuẩn nói S đồ hướng xử trí UTTG biệt hóa tái phát, di kháng 131I Trong q trình điều trị đích bệnh nhân cân nhắc điều trị bổ trợ I-131 kết xét nghiệm sinh học phân tử cho thấy có dấu hiệu phục hồi gene NIS 5.5 Đánh giá tác dụng phụ - Đánh giá tác dụng phụ thuốc sorafenib theo triệu chứng mức độ từ đến Tác dụng phụ mức độ – coi dung nạp thuốc, mức độ 3- coi độc tính khơng khuyến cáo tiêp tục sử dụng thuốc Các triệu trứng cần theo dõi phân độ từ 1- Mức độ Triệu chứng Mức độ Mức độ Mức độ Nổi mề đay Ỉa chảy Rụng tóc Ngứa Mệt mỏi Sút cân Tăng huyết áp Chán ăn Viêm niêm mạc miệng Buồn nôn Đau đầu Ho Táo bón Khó thở Đánh giá tác dụng phụ theo phân độ điều chỉnh liều điều trị sorafenib Sorafenib Mức độ Mức độ Điều chỉnh liều Không cần chỉnh liều Mức độ Mức độ 400mg/ngày 200mg/ngày x x